Una auditoría de eventos significativos (SEA), también conocida como análisis de eventos significativos , es un método para evaluar formalmente eventos significativos, particularmente en la atención primaria en el Reino Unido, con el fin de mejorar la atención y los servicios al paciente. Para ser eficaz, la EAE con frecuencia busca contribuciones de todos los miembros del equipo de atención médica e implica una discusión posterior para responder por qué sucedió el incidente y qué lecciones se pueden aprender. Los eventos que desencadenan una EAE pueden ser diversos, incluyen tanto eventos adversos como críticos, así como buenas prácticas. Se requiere con mayor frecuencia para la evaluación , revalidación y desarrollo profesional continuo . [1] [2] [3]
Definición
El concepto de SEA se estableció con la ayuda del artículo ocasional de Mike Pringle sobre el tema en 1995, donde definió SEA como;
un proceso en el que se analizan episodios individuales, de forma sistemática y detallada para determinar qué se puede aprender sobre la calidad general de la atención e indicar cambios que podrían conducir a mejoras. [4]
No implica necesariamente un resultado no deseado y puede reflejar buenas o malas prácticas. [2] El Medical Defense Union (MDU) define SEA como "una forma de analizar formalmente los incidentes con implicaciones para la atención al paciente con el fin de mejorar los servicios". [1] A los efectos de la tasación y la revalidación, una EAE es "cualquier evento no intencionado o inesperado que podría causar o causó un daño". [5] Esto se refleja en la definición del Consejo Médico General (GMC), que no es la misma que se utiliza con frecuencia en la atención primaria. El GMC describe un SEA como;
un incidente adverso o crítico ... que ... es cualquier evento no intencionado o inesperado, que podría causar o causó daño a uno o más pacientes. Esto incluye incidentes que no causaron daño pero que podrían haberlo hecho, o donde el evento debería haberse evitado. [6]
Sinónimos
SEA también puede denominarse incidente adverso grave, incidente de seguridad del paciente, [5] auditoría de evento crítico, análisis de incidente crítico, análisis de caso estructurado o discusión de caso facilitada. [1]
Usar
La EAE es principalmente un concepto del Reino Unido, [7] [8] donde los miembros del equipo se reúnen para revisar de manera constructiva un evento que ha ocurrido, lo que en términos generales equivale a hacer un estudio de caso . [4] Se utiliza preferentemente en situaciones de atención primaria y tiene algunas comparaciones con el análisis de la causa raíz . [9] Se requiere con mayor frecuencia para la evaluación , la revalidación y el desarrollo profesional continuo , [10] y, a diferencia de la auditoría clínica , la EAE es cualitativa [2] y se considera una forma de actividad de mejora de la calidad, como ocurre con frecuencia en los eventos de EAE en la atención primaria . no alcanzar el umbral de daño. [11]
También se puede utilizar como parte del registro de aprendizaje de un médico en formación . [12] El valor de utilizar SEA se destacó en la publicación del contrato GP de 2004, y se convirtió en parte del contrato GP en el Reino Unido, con prácticas que requieren haber completado 12 SEA cada tres años. [4]
La EAE como técnica de gestión de riesgos cuenta con el respaldo de la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente . [4]
Eventos
Los eventos que desencadenan una EAE pueden ser diversos, incluyen eventos adversos y críticos, así como buenas prácticas, y son una forma estructurada de revisar un suceso que causó daño, un cuasi accidente o un riesgo identificado, o un motivo de celebración. Con el objetivo de ser un desarrollo positivo, puede abarcar tanto áreas clínicas como administrativas. [3] [13]
Los ejemplos pueden incluir:
Prevención
- casos de infección infantil [3]
- diagnóstico de un nuevo cáncer [3]
- embarazo no planeado [3]
- embarazo menor de edad [2]
- nuevo infarto [3]
- nuevo trazo [3]
- fractura osteoporótica [3]
- ingreso evitable al hospital [3]
- convulsión [3]
- muerte súbita inesperada o ingreso hospitalario [3] [13]
- registrar a una persona diabética con discapacidad visual. [2]
Servicio
- quejas [3]
- cumplidos [3]
- cuestión de confidencialidad [13]
- confusión entre los nombres de los pacientes [9]
- un problema de personal [13]
Administración
- falta información médica [3]
- tiempos de espera [3] [12]
- referencia no enviada [3] [12]
- visita domiciliaria perdida [3]
- solicitud no atendida [9]
Gestión de riesgos
- reacciones adversas a medicamentos [3]
- seguimiento de medicamentos, por ejemplo, warfarina [3]
- ataque violento al personal [9]
- arrebato de ira [9]
Objetivos
- Identificar eventos individuales, ya sean beneficiosos o perjudiciales, y mejorar la calidad de la atención al paciente a partir de las lecciones aprendidas.
- Fomentar la apertura, en lugar de la culpa o la autocrítica.
- Fomentar la formación de equipos.
- Identificar buenas prácticas, además de malas prácticas.
- Ser útil para el desarrollo profesional continuo.
- Compartir SEA entre equipos dentro del NHS. [2]
Se elabora un cronograma de la EAE con los hechos recopilados a través de registros médicos y cuentas personales y entrevistas. Esto puede luego analizarse más a fondo. [2]
La reunión
La EAE se establece con frecuencia como un tema de la agenda dentro de una reunión de grupo más amplia, pero también se puede organizar una reunión separada ad hoc si es necesario. [4] Los asistentes suelen ser unos pocos o varios de los siguientes; [3] [14]
- GPS
- Gerente de practica
- enfermeras - práctica y / o comunidad
- recepcionistas
- secretarias
- profesiones de la salud aliadas
- pacientes, cuidadores
En la reunión, los involucrados en el evento presentan lo sucedido en el caso, seguido de un interrogatorio y una discusión en grupo sobre cómo se manejó la situación. Pueden ser necesarias acciones y una reunión de seguimiento con un acuerdo y el proceso se registra como un resumen. Luego, la EAE se documenta en un formulario que con frecuencia se adapta a la práctica. [3] [4]
Plantilla de auditoría de eventos significativos | |
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Título | |
Fecha del evento | |
Fecha de la reunión SEA | |
Plomo (s) SEA | |
Miembros del equipo presentes | |
¿Qué sucedió? | Descripción detallada de lo que realmente sucedió. |
¿Por qué sucedió? | Factores que contribuyen a por qué ocurrió el evento. |
¿Qué se ha aprendido? | Demuestre reflexión y aprendizaje. |
¿Qué ha cambiado? | Acción acordada y mostrar cómo se implementa. |
Resultados
La discusión puede conducir a una serie de resultados que incluyen;
- Celebración [3]
- Cambio inmediato [3]
- Auditoría [3]
- Sin acción [3]
- Una revisión de la literatura o las guías y un informe [7]
- Un análisis de la causa raíz y un informe [7]
No hay un punto final fijo, por lo tanto, los resultados se pueden reevaluar a intervalos predeterminados. [2]
Reportando
Las agencias externas que pueden requerir acceso a los documentos de la SEA incluyen pacientes y cuidadores, evaluadores de médicos de cabecera, comités de gobernanza clínica, grupos de comisión clínica (CCG) y el (GMC). [2]
Ahora se anima a los médicos de cabecera a informar y compartir las EAE a través de su gobernanza clínica local de CCG . Otros sistemas de notificación incluyen el Sistema de Tarjeta Amarilla de la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) para eventos médicos adversos. [2]
Dificultades
Las restricciones debidas al tiempo necesario para realizar la EAE pueden causar dificultades en el proceso. Otras restricciones pueden incluir la resistencia a la honestidad, el proceso emocionalmente exigente e incómodo y la falta de motivación. El liderazgo y la dinámica del grupo pueden variar y puede haber conflictos de intereses entre el personal. [2]
Historia
El método de SEA, que se centra en el equipo más que en el individuo, se basa en la Técnica de Incidentes Críticos , desarrollada durante la Segunda Guerra Mundial por el psicólogo de aviación John C. Flanagan , para identificar aspectos exitosos y adversos del "liderazgo de combate". Su aplicación ahora se extiende a los negocios, la psicología organizacional, la educación y la atención médica. [2]
Dentro del NHS , se analizaron sucesos gravemente desfavorables a través de varios métodos que incluían grandes rondas , reuniones clínico-patológicas y consultas confidenciales. [2]
En 1995, dos médicos generales , Mike Pringle y Colin Bradley , publicaron un artículo "innovador" sobre la EAE. [15] Ayudaron a instigar y convertir la EAE en atención primaria en el Reino Unido. [9] Tras la publicación de Un servicio de primera clase , la gobernanza clínica se estableció en abril de 1999 y, posteriormente, dos documentos más promovieron aún más la SEA como una forma de ofrecer gobernanza clínica. [2]
Referencias
- ^ a b c "¿Qué es una auditoría de eventos significativos? - La MDU" . www.themdu.com . 25 de mayo de 2018 . Consultado el 26 de junio de 2019 .
- ^ a b c d e f g h yo j k l m n Henderson, Roger (29 de agosto de 2014). "Auditoría de Eventos Significativos. Información sobre SEA" . paciente.info . Consultado el 7 de julio de 2019 .
- ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y Chambers, Ruth; Wakley, Gill (2016). "2. Métodos de auditoría" . Auditoría clínica en atención primaria: demostración de calidad y resultados . Seattle: Radcliffe Publishing Oxford. págs. 28–35. ISBN 9781498799850.
- ^ a b c d e f Ashmore, Stephen; Johnson, Tracy (1 de agosto de 2006). "Guía para la auditoría de eventos significativos" . Revista farmacéutica . Consultado el 29 de junio de 2019 .
- ^ a b "Hechos significativos" . GP Tasaciones y Revalidación . Consultado el 2 de julio de 2019 .
- ^ "Eventos significativos; Mito: los eventos significativos de GMC son los mismos que los eventos significativos de GP" . www.rcgp.org.uk . Consultado el 30 de junio de 2019 .
- ^ a b c Pringle, Mike (2009). "Capítulo 14. Auditoría de eventos significativos y análisis de la causa raíz" . En Hurwitz, Brian; Jeque, Aziz (eds.). Errores de atención médica y seguridad del paciente . John Wiley e hijos. ISBN 978-1-4051-4643-2.
- ^ "Sitio web de auditoría de eventos significativos" . proyectos.exeter.ac.uk . Consultado el 2 de julio de 2019 .
- ^ a b c d e f Fisher, Melanie; Scott, Margaret (2013). Seguridad del paciente y gestión de riesgos en enfermería . El aprendizaje importa. pag. 45. ISBN 9781446266878.
- ^ Jones, Robert; Jenkins, Fiona (2011). Herramientas y técnicas clave en la gestión y el liderazgo de las profesiones sanitarias afines . Publicaciones Radcliffe. pag. 116. ISBN 9781846195327.
- ^ "Su información de apoyo - eventos importantes" . www.gmc-uk.org . Consultado el 3 de julio de 2019 .
- ^ a b c Naidoo, Prashini (4 de enero de 2017). "Reflexionando sobre eventos importantes durante el entrenamiento de GP | GPonline" . www.gponline.com . Consultado el 7 de julio de 2019 .
- ^ a b c d "Cirugía de Nigel 3: análisis de eventos significativos (SEA) | Comisión de calidad de la atención" . www.cqc.org.uk . Consultado el 30 de junio de 2019 .
- ^ Pringle, Mike (2000). "12. Auditoría de eventos significativos" . En Harrison, Jamie; van Zwanenberg, Tim (eds.). Gobernanza clínica en Atención Primaria . Publicaciones Radcliffe. págs. 151-158. ISBN 1857758617.
- ^ Swanick, Tim; Jackson, Neil (2018). El viaje de la práctica general: el futuro de la gestión educativa en la atención primaria . Prensa CRC. ISBN 9781315344881.
Otras lecturas
- “Auditoría de eventos significativos; Una guía para los equipos de atención primaria ” , Paul Bowie y Mike Pringle, Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (2008)