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Cirugía del sueño
Otros nombrescirugía de apnea del sueño

La cirugía del sueño es una cirugía que se realiza para tratar los trastornos respiratorios del sueño. Los trastornos respiratorios del sueño son un espectro de trastornos que incluyen ronquidos , síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores y apnea obstructiva del sueño . Estas cirugías son realizadas por cirujanos capacitados en otorrinolaringología, cirugía oral maxilofacial y cirugía craneofacial.

Definiciones [ editar ]

La apnea obstructiva del sueño o apnea del sueño se define como el cese de la respiración (apnea) durante 10 segundos o una disminución de la respiración normal (hipopnea) con una desaturación asociada de oxígeno y un despertar durante el sueño que dura al menos 10 segundos. En los adultos, es típico tener hasta 4,9 eventos por hora. En la apnea obstructiva del sueño, las personas afectadas se clasifican según la cantidad de apneas o hipopneas ( índice de apnea-hipopnea o IAH) o eventos que tienen por hora.

  • Normal: <5 eventos por hora
  • Leve: 5 a <15 eventos por hora
  • Moderado: 15 a 30 eventos por hora
  • Grave:> 30 eventos por hora

El Wisconsin Sleep Cohort Study, un estudio longitudinal de la historia natural de la apnea obstructiva del sueño (AOS), encontró que de una muestra aleatoria (602 hombres y mujeres empleados, de 30 a 60 años de edad) la prevalencia de AOS (5 o más eventos / h) fue del 9% para las mujeres y del 24% para los hombres. Sin embargo, el estudio encontró que entre los pacientes somnolientos de este grupo, el 2% de las mujeres y el 4% de los hombres cumplían los criterios para el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Aquellos que roncaban habitualmente, tenían más probabilidades de tener un IAH de 15 o más. [1]

Sin obstrucción de las vías respiratorias durante el sueño.
Obstrucción de las vías respiratorias durante el sueño.

Resultados clínicos [ editar ]

La mayoría de las personas que padecen apnea obstructiva del sueño tienen múltiples puntos de obstrucción en sus vías respiratorias y, por lo tanto, requieren una cirugía del sueño en varios niveles para maximizar la eficacia del tratamiento. Una revisión sistemática de la literatura y un metanálisis mostró que la cirugía multinivel del sueño logra una reducción del índice de apnea hipopnea (IAH) del 60,3%. [2] Esta reducción en la gravedad de la apnea del sueño a través de medios quirúrgicos se compara bien con la reducción del AHI para los pacientes con CPAP en el mejor de los casos, donde se logró una reducción general del AHI del 66%. [3] Incluso la intervención quirúrgica de un solo nivel en la apnea del sueño, que demuestra un menor grado de reducción del IAH, mostró un beneficio de supervivencia del 31% en comparación con las que utilizan CPAP como terapia. [4]

En niños [ editar ]

Los niños con apnea obstructiva del sueño suelen tener amígdalas y tejido adenoide agrandados. La cirugía en niños tiene más del 80% de éxito simplemente realizando una adenoidectomía y amigdalectomía . Los que tienen menos probabilidades de beneficiarse de una adenoamigdalectomía son los niños obesos y los que tienen otros problemas médicos, como el síndrome de Down . [5]

Un subgrupo de niños puede tener laringomalacia oculta, donde el tejido directamente encima de las cuerdas vocales ( epiglotis , aritenoides ) colapsa en las vías respiratorias durante el sueño. [6] Estos niños pueden beneficiarse de una supraglotoplastia para ayudar a prevenir que el tejido colapse en las vías respiratorias.

Procedimientos quirúrgicos [ editar ]

En los adultos, varias cirugías tratan causas específicas del paladar nasal y blando.

La obstrucción en adultos suele ser de varios niveles, por lo que las cirugías más exitosas implican una cirugía de varios niveles. [ cita requerida ]

Amigdalectomía y / o adenoidectomía [ editar ]

Algunos adultos con amígdalas grandes pueden ser candidatos para la extirpación de amígdalas y / o adenoides, ya sea solos o en combinación con otros procedimientos, como uvulopalatofaringoplastia (UPPP) o cirugía nasal.

Uvulopalatofaringoplastia (UPPP) [ editar ]

Artículo principal: Uvulopalatofaringoplastia

El procedimiento que se realiza con más frecuencia para la apnea del sueño es la uvulopalatofaringoplastia (UPPP). Esto implica la extirpación de las amígdalas, si aún están presentes, y un procedimiento palatino posterior. Los pilares de las amígdalas a menudo se suturan para cerrarlos y la úvula se recorta, corta, dobla, reforma o sutura al paladar blando. [7]

Uvulopalatofaringoplastia. A) preoperatorio, B) UPPP original, C) UPPP modificado y D) UPPP mínimo.

Suspensión del hioides [ editar ]

Artículo principal: suspensión hioides

La suspensión hioides , también conocida como miotomía y suspensión hioides o avance hioides, es un procedimiento quirúrgico en el que el hueso hioides y sus uniones musculares a la lengua y las vías respiratorias se empujan hacia adelante para aumentar el tamaño de las vías respiratorias y mejorar la estabilidad de las vías respiratorias detrás y debajo de la base de la lengua (región retrolingual e hipofaríngea). [ cita requerida ]

Avance de Genioglossus [ editar ]

Artículo principal: avance de Genioglossus

El avance del geniogloso (GA), también conocido como avance del tubérculo genial (GTA) , es un procedimiento que tira de la base de la lengua hacia adelante, generalmente para aumentar el tamaño de las vías respiratorias debido a una deformidad o un trastorno de la respiración durante el sueño. Este procedimiento se realiza con frecuencia con cirugías de uvulopalatofaringoplastia o de avance maxilomandibular.

Vía aérea antes del avance del geniogloso.
Avance del geniogloso después de la cirugía.

Los músculos de la lengua ( geniogloso , geniohioideo y otros) están unidos a la mandíbula inferior debajo de los dientes. Durante un procedimiento de avance del geniogloso, el cirujano corta una pequeña ventana o corte de hueso en la parte frontal de la mandíbula inferior al nivel del geniotubérculo donde se inserta el músculo geniogloso. Este trozo de hueso, junto con el accesorio para la lengua (tubérculo genial) se tira hacia adelante y posteriormente se fija a la mandíbula inferior, generalmente con un solo tornillo o con una placa y tornillos.

Este procedimiento a menudo se combina con otras cirugías como uvulopalatofaringoplastias o cirugías de avance maxilomandibular. Es raro que este procedimiento se realice como el único tratamiento quirúrgico para la apnea del sueño, ya que la obstrucción en la apnea del sueño ocurre con mayor frecuencia en múltiples niveles (nariz, paladar, lengua, etc.).

Avance maxilomandibular [ editar ]

Artículo principal: Avance maxilomandibular

El avance maxilomandibular (MMA) o cirugía ortognática , a veces también llamado avance bimaxilar ( bi-max ) u osteotomía maxilomandibular (MMO) , es un procedimiento que mueve la mandíbula superior ( maxilar ) y la mandíbula inferior ( mandíbula ) hacia adelante. El procedimiento se utilizó por primera vez para corregir deformidades del esqueleto facial, incluida la maloclusión . A fines de la década de 1970, el avance de la mandíbula inferior (avance mandibular) mejoró la somnolencia en tres pacientes. [ cita requerida ] Posteriormente, se utilizó el avance maxilomandibular para pacientes con apnea obstructiva del sueño .

Avance maxilomadibular.

Actualmente, los cirujanos a menudo realizan la cirugía de avance maxilomandibular simultáneamente con el avance del geniogloso (avance de la lengua). El avance del geniogloso tira de la lengua hacia adelante para disminuir la cantidad de bloqueo de la lengua durante el sueño. La MMA es uno de los tratamientos quirúrgicos más efectivos para la apnea del sueño, con una alta tasa de éxito. No obstante, el procedimiento se utiliza a menudo después de que han fallado otras formas de tratamiento (cirugías nasales, amigdalectomía, uvulopalatofaringoplastia, cirugías de reducción de lengua). Hay una recuperación más prolongada en comparación con otras cirugías de apnea del sueño, ya que los huesos de la cara tienen que curarse en su nueva posición. [8]

Traqueotomía [ editar ]

Artículo principal: traqueotomía

La traqueotomía es el único procedimiento quirúrgico que evita por completo las vías respiratorias superiores. Este procedimiento se realizó comúnmente en la década de 1960-1980 para la apnea obstructiva del sueño, hasta que otros procedimientos como la uvulopalatofaringoplastia , la suspensión del hioides , el avance del geniogloso y las cirugías de avance maxilomandibular se describieron como modalidades quirúrgicas alternativas para la AOS.

Traqueotomía, evitando el área de obstrucción de las vías respiratorias durante el sueño.

Alternativas de terapia [ editar ]

Presión positiva continua en las vías respiratorias [ editar ]

Artículo principal: presión positiva continua en las vías respiratorias

En 1981, el Dr. Sullivan y sus colegas introdujeron la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), que reemplazó a la traqueotomía como el tratamiento estándar de oro para la apnea obstructiva del sueño. Las máquinas CPAP están especialmente diseñadas para proporcionar un flujo o presión constante. Algunas máquinas CPAP también tienen otras características, como humidificadores térmicos. La CPAP es el tratamiento más eficaz para la apnea obstructiva del sueño , en el que la presión de la CPAP evita que las vías respiratorias colapsen o se bloqueen. [9]

Paciente usando una máquina CPAP. Hay muchos modelos de mascarillas CPAP.

Dispositivo de avance mandibular [ editar ]

Artículo principal: férula de avance mandibular

Se puede utilizar un dispositivo de avance mandibular o una férula de avance mandibular en pacientes seleccionados como tratamiento para la AOS leve o moderada. En su caso, se consideran una buena opción terapéutica, ya que no son invasivos, son fácilmente reversibles, silenciosos y, en general, bien aceptados por el paciente. El objetivo de la mejora en el diseño del aparato es reducir el volumen, permitir el movimiento libre de la mandíbula (es decir, bostezar, hablar y beber) y permitir que el usuario respire por la boca (los primeros dispositivos del tipo "protector de encías soldado" impedían la respiración oral) .

Durante la última década, ha habido una expansión significativa en la base de evidencia que respalda el uso de dispositivos orales en el tratamiento de la AOS. [10] Los estudios sólidos que demuestran su eficacia han sido respaldados por el creciente reconocimiento de la importancia de la anatomía de las vías respiratorias superiores en la fisiopatología de la AOS. [11] Se ha demostrado que los dispositivos orales tienen un efecto beneficioso al dirigirse a varios puntos finales clínicos importantes. Estos incluyen los índices polisomnográficos de AOS, medidas subjetivas y objetivas de somnolencia, presión arterial, aspectos del funcionamiento neuropsicológico y calidad de vida. El esclarecimiento del mecanismo de acción de los dispositivos orales ha proporcionado información sobre los factores que predicen la respuesta al tratamiento y puede mejorar la selección de pacientes para estemodalidad de tratamiento . [12] Un estudio adicional realizado por el Dr. Edmund Rose, Universidad de Freiburg (2004), trató con éxito ( IAH <5) al 88% de los pacientes con MAS y propone una selección óptima de pacientes para incluir IAH <25, IMC <30 y buena dentición . [13]

Otro estudio publicado en Sleep (2008) sobre la influencia de la resistencia nasal (NAR) en el resultado del tratamiento con dispositivos orales en la AOS demuestra la necesidad de un enfoque interdisciplinario entre los cirujanos ORL y los médicos del sueño para tratar la AOS. El estudio sugiere que niveles más altos de NAR pueden afectar negativamente el resultado con MAS [14] y, posteriormente, los métodos para reducir la resistencia nasal pueden mejorar el resultado del tratamiento con dispositivos orales.

Una férula de avance mandibular para el tratamiento de la apnea del sueño .
Un estilo diferente de férula de avance mandibular.

Dispositivo de retención de la lengua [ editar ]

Los dispositivos de retención de la lengua son dispositivos que se pueden colocar de manera que la lengua se mantenga en una posición hacia adelante. Estos dispositivos se han utilizado para roncar y apnea obstructiva del sueño. [15]

Dispositivo de retención de la lengua

Los dispositivos de retención de la lengua mantienen la lengua en su lugar mediante succión, una barra fija o una impresión dental personalizada. Los dispositivos híbridos combinan el avance mandibular con la restricción de la lengua. [16] Los dispositivos de retención de la lengua no han sido bien recibidos como opción terapéutica, ya que son invasivos y el período de aclimatación es largo. [17] Los dispositivos han mostrado altas tasas de éxito para la terapia en estudios publicados en Behavior Research and Therapy [18] y el Journal of Clinical Sleep Medicine . [19]

Referencias [ editar ]

  1. ^ Joven, T; Palta, M ; Dempsey, J; Skatrud, J; Weber, S; Badr, S (1993). "La aparición de trastornos respiratorios del sueño entre adultos de mediana edad" . La Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 328 (17): 1230-1235. doi : 10.1056 / nejm199304293281704 . PMID  8464434 .
  2. ^ Lin, HC; Friedman, M; Chang, HW; Gurpinar, B (mayo de 2008). "La eficacia de la cirugía multinivel de la vía aérea superior en adultos con síndrome de apnea / hipopnea obstructiva del sueño". Laringoscopio . 118 (5): 902–8. doi : 10.1097 / MLG.0b013e31816422ea . PMID 18300704 . 
  3. ^ Atascado, BA; Leitzbach, S; Maurer, JT (junio de 2012). "Efectos de la presión positiva continua en las vías respiratorias sobre el índice de apnea-hipopnea en la apnea obstructiva del sueño basado en el cumplimiento a largo plazo". Respiración del sueño . 16 (2): 467–71. doi : 10.1007 / s11325-011-0527-8 . PMID 21590521 . 
  4. ^ Weaver, EM; Maynard, C; Yueh, B (2004). "Supervivencia de los veteranos con apnea del sueño: presión positiva continua en las vías respiratorias versus cirugía". Cirugía de cabeza y cuello de otorrinolaringol . 130 (6): 659–65. doi : 10.1016 / j.otohns.2003.12.012 . PMID 15195049 . 
  5. ^ Chan, DK; Jan, TA; Koltai, PJ (2012). "Efecto de la obesidad y las comorbilidades médicas en los resultados después de la cirugía adjunta para la apnea obstructiva del sueño en casos de falla de adenoamigdalectomía" . Archivos de Otorrinolaringología – Cirugía de Cabeza y Cuello . 138 (10): 891–896. doi : 10.1001 / 2013.jamaoto.197 . PMID 23069817 . 
  6. ^ Chan, DK; Truong, MT; Koltai, PJ (2012). "Supraglotoplastia para laringomalacia oculta para mejorar el síndrome de apnea obstructiva del sueño" . Archivos de Otorrinolaringología – Cirugía de Cabeza y Cuello . 138 (1): 50–54. doi : 10.1001 / archoto.2011.233 . PMID 22249629 . 
  7. ^ Yousuf, Aamir (2013). "Predictores clínicos para el éxito de la uvulopalatofaringoplastia en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño" . Revista Internacional de Otorrinolaringología . 2013 : 290265. doi : 10.1155 / 2013/290265 . PMC 3793315 . PMID 24171001 .  
  8. ^ Liu, Stanley Yung-Chuan (2015). "La tensión de la pared faríngea lateral después del avance maxilomandibular para la apnea obstructiva del sueño es un marcador de éxito quirúrgico: observaciones de la endoscopia del sueño inducida por fármacos". Revista de Cirugía Oral y Maxilofacial . 73 (8): 1575–82. doi : 10.1016 / j.joms.2015.01.028 . PMID 25843814 . 
  9. ^ "Información general sobre las máquinas de apnea del sueño" . Cpap-machine-reviews.com . Consultado el 3 de noviembre de 2014 .
  10. ^ "SomnoMed - el líder en terapia continua de vías respiratorias abiertas" . SomnoMed . Consultado el 3 de noviembre de 2014 .
  11. ^ Chan, A; Lee, R; Cistulli, PA (agosto de 2007). "Aparatos orales para la apnea obstructiva del sueño" . Pecho . 132 (2): 693–9. doi : 10.1378 / cofre.06-2038 . PMID 17699143 . 
  12. ^ Chan, A; Lee, R; Cistulli, PA (agosto de 2007). "Aparatos orales para la apnea obstructiva del sueño" . Pecho . 132 (2): 693–9. doi : 10.1378 / cofre.06-2038 . PMID 17699143 . 
  13. ^ Rose, E (2004). "Identificación del candidato ideal para aparatos bucales". Revista de ortopedia orofacial . 65 : 6.
  14. ^ Zeng, B; Ng, AT; Qian, J; Petocz, P; Darendeliler, MAS; Cistulli, PA (2008). "Influencia de la resistencia nasal en el resultado del tratamiento de aparatos bucales en la apnea obstructiva del sueño" . Dormir . 31 (4): 543–547. doi : 10.1093 / sleep / 31.4.543 . PMC 2279749 . PMID 18457242 .  
  15. ^ Lazard DS, Blumen M, Levy P, Chauvin P, Fragny D, Buchet I, Chabolle F. El dispositivo de retención de la lengua: eficacia y efectos secundarios en el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Revista de Medicina Clínica del Sueño. 15 de octubre de 2009; 5 (5): 431-8.
  16. ^ "La mejor boquilla para ronquidos dentales: tipos y opciones" . Centro de Educación SomnoSure . Consultado el 30 de enero de 2018 .
  17. ^ "¿Funcionan los dispositivos de retención de la lengua para disminuir los ronquidos?" . SnoreNation . Consultado el 30 de enero de 2018 .
  18. ^ Cartwright, Rosalind; Stefoski, Dusan; Caldarelli, David; Kravitz, Howard; Caballero, Sara; Lloyd, Stephen; Samelson, Charles (1988). "Hacia una lógica de tratamiento para la apnea del sueño: el lugar del dispositivo de retención de la lengua". Investigación y terapia del comportamiento . 26 (2): 121-126. doi : 10.1016 / 0005-7967 (88) 90111-8 . PMID 3365202 . 
  19. ^ Lazard, Diane S .; Blumen, Marc; Levy, Pierre; Chauvin, Pierre; Fragny, Dorothee; Buchet, Isabelle; Chabolle, Frederic (15 de octubre de 2009). "El dispositivo de retención de la lengua: eficacia y efectos secundarios en el síndrome de apnea obstructiva del sueño" . Revista de Medicina Clínica del Sueño . 5 (5): 431–438. PMC 2762714 . PMID 19961027 .