El enfoque GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) es un método para evaluar la certeza en la evidencia (también conocido como calidad de la evidencia o confianza en las estimaciones del efecto) y la fuerza de las recomendaciones en el cuidado de la salud. [1] Proporciona una evaluación estructurada y transparente de la importancia de los resultados de las estrategias de manejo alternativas, el reconocimiento de los pacientes y los valores y preferencias del público, y criterios integrales para degradar y mejorar la certeza en la evidencia. Tiene implicaciones importantes para quienes resumen la evidencia para revisiones sistemáticas , evaluaciones de tecnología de la salud y guías de práctica clínica , así como para otros tomadores de decisiones. [2]
Antecedentes e historia
GRADE comenzó en el año 2000 como una colaboración de metodólogos, desarrolladores de guías, bioestadísticos, clínicos, científicos de salud pública y otros miembros interesados. GRADE desarrolló e implementó un enfoque común, transparente y sensato para calificar la calidad de la evidencia (también conocida como certeza en la evidencia o confianza en las estimaciones del efecto) y la fuerza de las recomendaciones en el cuidado de la salud [3] [4]
Componentes GRADE
El enfoque GRADE separa las recomendaciones siguientes de una evaluación de la evidencia como fuerte o débil. Las recomendaciones para usar o no usar una opción (por ejemplo, una intervención) deben basarse en las compensaciones entre las consecuencias deseables de seguir una recomendación, por un lado, y las consecuencias indeseables, por el otro. Si las consecuencias deseables superan a las indeseables, los responsables de la toma de decisiones recomendarán una opción y viceversa. La incertidumbre asociada con la compensación entre las consecuencias deseables e indeseables determinará la fuerza de las recomendaciones. [5] Los criterios que determinan este equilibrio de consecuencias se enumeran en la Tabla 2. Además, proporciona a los tomadores de decisiones (por ejemplo, médicos, otros proveedores de atención médica, pacientes y formuladores de políticas) una guía para usar esas recomendaciones en la práctica clínica, el público salud y política. Para lograr la simplicidad, el enfoque GRADE clasifica la calidad de la evidencia en uno de cuatro niveles: alta, moderada, baja y muy baja:
Calidad de la evidencia
GRADE califica la calidad de la evidencia de la siguiente manera: [6] [7]
Elevado | Hay mucha confianza en que el efecto real se aproxima al del efecto estimado. |
Moderar | Existe una confianza moderada en el efecto estimado: es probable que el efecto real se acerque al efecto estimado, pero existe la posibilidad de que sea sustancialmente diferente. |
Bajo | Hay un efecto limitado en el efecto estimado: el efecto real podría ser sustancialmente diferente del efecto estimado. |
Muy bajo | Hay muy poca confianza en el efecto estimado: es probable que el efecto real sea sustancialmente diferente del efecto estimado. |
El grupo de trabajo GRADE ha desarrollado una aplicación de software que facilita el uso del enfoque, permite el desarrollo de tablas resumen y contiene el manual GRADE. El software es gratuito para organizaciones sin fines de lucro y está disponible en línea. [8] El enfoque GRADE para evaluar la certeza en la evidencia es ampliamente aplicable, incluso a preguntas sobre diagnóstico, [9] [10] pronóstico, [11] [12] metanálisis en red [13] y salud pública. [14]
Fuerza de recomendación
Factores y criterios que determinan la dirección y fuerza de una recomendación:
Factor y criterio * | Cómo influye el factor en la dirección y la fuerza de una recomendación |
---|---|
Problema Este factor puede integrarse con el equilibrio de los beneficios y los daños y la carga. | El problema está determinado por la importancia y la frecuencia del problema de atención de la salud que se aborda (carga de enfermedad, prevalencia o riesgo inicial). Si el problema es de gran importancia, es más probable una recomendación firme. |
Valores y preferencias | Esto describe cuán importantes son los resultados de salud para los afectados, cuán variables son y si existe incertidumbre al respecto. Cuanto menor sea la variabilidad o la incertidumbre sobre los valores y las preferencias por los resultados críticos o importantes, más probable será una recomendación sólida. |
Calidad de la evidencia | La confianza en cualquier estimación de los criterios que determinan la dirección y la fuerza de la recomendación determinará si se ofrece una recomendación fuerte o condicional. Sin embargo, la calidad general que se asigna a la recomendación es la de la evidencia sobre los efectos sobre los resultados importantes para la población. Cuanto mayor sea la calidad de la evidencia, más probable será una recomendación sólida. |
Beneficios, daños y cargas | Esto requiere una evaluación de los efectos absolutos tanto de los beneficios como de los daños y su importancia. Cuanto mayor sea el beneficio neto o el daño neto, más probable es una recomendación fuerte a favor o en contra de la opción. |
Implicaciones de recursos | Describe la intensidad de los recursos de una opción, si es rentable y si hay un beneficio incremental. Cuanto más ventajosas o claramente desventajosas sean estas implicaciones de recursos, más probable será una recomendación fuerte. |
Capital Este factor a menudo se aborda en las preferencias de valores y, con frecuencia, también incluye consideraciones de recursos. | Cuanto mayor sea la probabilidad de reducir las desigualdades o aumentar la equidad y cuanto más accesible sea una opción, más probable será una recomendación sólida. |
Aceptabilidad Este factor puede integrarse con el equilibrio de los beneficios y los daños y la carga. | Cuanto mayor sea la aceptabilidad de una opción para todos o la mayoría de las partes interesadas, más probable será una recomendación sólida. |
Factibilidad Este factor incluye consideraciones sobre valores y preferencias e implicaciones de recursos. | Cuanto mayor sea la aceptabilidad de una opción para todos o la mayoría de las partes interesadas, más probable será una recomendación sólida. |
- Los factores para los que se describe la superposición a menudo no se muestran por separado en una tabla de decisiones.
Uso
Más de 100 organizaciones (incluida la Organización Mundial de la Salud , el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido, el Grupo de Trabajo Canadiense para la Atención Preventiva de la Salud, el Ministerio de Salud de Colombia, entre otras) han respaldado y / o están utilizando GRADE para evaluar la calidad de la evidencia y la solidez de las recomendaciones de atención médica. (Vea ejemplos de guías de práctica clínica que utilizan GRADE en línea). [15] [16]
Referencias
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