La tromboelastografía ( TEG ) es un método para probar la eficacia de la coagulación sanguínea . Es una prueba que se utiliza principalmente en cirugía y anestesiología , aunque cada vez más se utiliza en reanimaciones en servicios de urgencias, unidades de cuidados intensivos y salas de trabajo de parto y parto. Las pruebas más comunes de coagulación sanguínea incluyen el tiempo de protrombina (PT) y el tiempo de tromboplastina parcial (aPTT) que miden la función del factor de coagulación, pero la TEG también puede evaluar la función plaquetaria, la fuerza de los coágulos y la fibrinólisis que estas otras pruebas no pueden. [1] [2]
Tromboelastografía | |
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Malla | D013916 |
LOINC | 67790-6 . Io |
La tromboelastometría (TEM), anteriormente denominada tromboelastografía rotacional (ROTEG) o tromboelastometría rotacional (ROTEM), es otra versión de TEG en la que es el eje del sensor, en lugar de la copa, el que gira.
Mecánica
Se toma una pequeña muestra de sangre de la persona seleccionada y se gira suavemente 4º 45 ', seis veces por minuto, para imitar el flujo venoso lento y activar la coagulación. Se usa una sonda de alambre delgado para medir alrededor de qué se forma el coágulo. La velocidad y la fuerza de la formación del coágulo se miden de varias formas, generalmente por computadora. La velocidad a la que se coagula la muestra depende de la actividad del sistema de coagulación del plasma , la función plaquetaria , la fibrinólisis y otros factores que pueden verse afectados por la genética, las enfermedades, el medio ambiente y los medicamentos. Los patrones de cambios en la fuerza y la elasticidad del coágulo brindan información sobre qué tan bien la sangre puede realizar la hemostasia y qué tan bien o mal los diferentes factores contribuyen a la formación del coágulo. [2]
Esta prueba determina cuatro valores que representan la formación de coágulos: el tiempo de reacción (valor R), el valor K, el ángulo y la amplitud máxima (MA). El valor R representa el tiempo hasta que se detecta la primera evidencia de un coágulo. El valor de K es el tiempo desde el final de R hasta que el coágulo alcanza los 20 mm y esto representa la velocidad de formación del coágulo. El ángulo es la tangente de la curva que se forma cuando se alcanza K y ofrece información similar a K. El MA es un reflejo de la fuerza del coágulo. Se puede utilizar una fórmula matemática determinada por el fabricante para determinar un índice de coagulación (IC) (o una evaluación general de la coagulabilidad) que tiene en cuenta la contribución relativa de cada uno de estos 4 valores en una ecuación. El valor G es una derivación logarítmica del MA y también representa la fuerza del coágulo usando dinas / seg como sus unidades. Hay algunos estudios que sugieren que un valor G elevado se asocia con un estado de hipercoagulabilidad y, por lo tanto, aumenta el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa. Sin embargo, no hay estudios de dosificación de productos profilácticos con heparina basados en el valor G. TEG también mide la lisis del coágulo que se informa tanto como el porcentaje de lisis estimado (EPL) como el porcentaje de coágulo que se ha lisado realmente después de 30 minutos (LY 30,%). Aunque un EPL normal puede ser tan alto como el 15% y un LY 30 normal puede ser tan alto como el 8%, algunos estudios en la población de traumatismos sugieren que un LY30 superior al 3% está asociado con el riesgo de hemorragia. [2] [3]
La tromboelastometría (TEM), anteriormente denominada tromboelastografía rotacional (ROTEG) o tromboelastometría rotacional (ROTEM), es otra versión de TEG en la que es el eje del sensor, en lugar de la copa, el que gira. Se coloca sangre (300 µl, anticoagulada con citrato ) en la cubeta desechable utilizando una pipeta electrónica. Un alfiler desechable está conectado a un eje que está conectado con un resorte delgado (el equivalente al alambre de torsión de Hartert en tromboelastografía) y oscila lentamente hacia adelante y hacia atrás. La señal de la clavija suspendida en la muestra de sangre se transmite a través de un sistema detector óptico. La prueba se inicia agregando los reactivos apropiados. El instrumento mide y muestra gráficamente los cambios de elasticidad en todas las etapas del coágulo en desarrollo y resolución. La temperatura de prueba típica es 37 ° C, pero se pueden seleccionar diferentes temperaturas, por ejemplo, para pacientes con hipotermia. [4]
Sonoclot es la última versión de tromboelastografía que tiene en cuenta los cambios de viscosidad iniciales (que suelen ocurrir antes de la polimerización de fibrina) y más tarde los cambios elásticos del coágulo desarrollado.
Tipos de ensayo
Hay varios tipos de ensayos que se pueden ejecutar con TEG: estándar (caolín), RapidTEG, heparinasa, fibrinógeno funcional y mapeo de plaquetas. Un TEG estándar es la prueba solicitada con más frecuencia e incluye los parámetros indicados anteriormente. Un RapidTEG utiliza factor tisular además del caolín, lo que acelera aún más la reacción. En este ensayo, el valor R se reemplaza por el valor TEG-ACT que se mide en segundos en lugar de minutos. El resto de los parámetros de TEG no difieren entre un estándar y RapidTEG. Se usa un TEG con heparinasa para evaluar la anticoagulación asociada a la heparina como la causa de la hemorragia. Se usa más comúnmente después de procedimientos de derivación cardiopulmonar en los que la heparina se invierte usando protamina intraoperatoriamente. En los casos en los que un paciente presenta sangrado debido a una coagulopatía recurrente (generalmente poco después de su llegada a la UCI), la heparinasa TEG puede ayudar a distinguir rápidamente a los pacientes que pueden ser tratados con una dosis adicional de protamina frente a aquellos que necesitan ser devueltos al quirófano para una nueva exploración. En este ensayo, se ejecuta un TEG estándar dos veces: una vez usando solo la sangre del paciente y otra vez usando la sangre del paciente más heparinasa agregada. Si los dos gráficos son casi iguales, la causa del sangrado no está relacionada con el rebote de heparina. Sin embargo, si el tiempo R asociado con la muestra con heparinasa agregada es significativamente más corto que el tiempo R de la sangre del paciente sin heparinasa agregada, es probable que el sangrado se deba al rebote de la heparina y debería responder a la administración de protamina. Por último, el mapa de plaquetas TEG tiene como objetivo determinar en qué grado se puede inhibir la función plaquetaria debido a la inhibición farmacológica de las vías del ácido araquidónico (AA) o del difosfato de adenosina (ADP). La aspirina inhibe la función plaquetaria a través de la vía AA, mientras que el clopidogrel inhibe la función plaquetaria a través de la vía ADP; por lo tanto, esta prueba puede usarse para determinar el grado en que un paciente está anticoagulado debido a cualquiera de los medicamentos. En este ensayo, se ejecuta un TEG estándar utilizando sangre completa del paciente. Luego, se realizan análisis separados usando la sangre del paciente con AA o ADP agregado. La contribución de fibrina al MA se resta mediante una fórmula matemática. Esto permite la determinación de MA (AA) y MA (ADP), respectivamente. La diferencia entre el resultado de sangre total del paciente y los resultados agregados de AA / ADP se utilizan para calcular el porcentaje de inhibición.
Uso en tratamiento
Debido a que el valor R en el TEG representa el tiempo que tarda en comenzar la formación del coágulo, es un reflejo de la actividad del factor de coagulación. Los factores de coagulación son esencialmente enzimas que impulsan la formación de coágulos. Por tanto, un tiempo R significativamente prolongado podría tratarse con plasma congelado. El ángulo alfa representa el estallido de trombina y la conversión de fibrinógeno en fibrina. Por tanto, un ángulo alfa deprimido podría tratarse con crioprecipitado . El 80% del MA se deriva de la función plaquetaria, mientras que el 20% restante se deriva de la fibrina. Por lo tanto, un MA significativamente deprimido podría tratarse con transfusión de plaquetas o medicamentos que mejoren la función plaquetaria, como DDAVP. Un EPL o LY30 elevado sugiere fibrinólisis y puede tratarse con un antifibrinolítico, como ácido tranexámico o ácido aminocaproico, en el contexto clínico apropiado. Un único ensayo de TEG modificado con activador de plasminógeno tisular (tPA) exógeno demostró una eficacia notable para desenmascarar el riesgo inminente de los pacientes de sufrir una transfusión masiva en pacientes traumatizados. [5]
Los estudios clínicos de tromboelastografía durante cirugía electiva (cirugía cardíaca y hepática) y reanimación de emergencia han mostrado mejoras en los resultados clínicos. [6] En la cirugía electiva hubo una menor necesidad de productos sanguíneos (plaquetas y plasma) y una reducción de la duración de la estancia en el quirófano, así como la duración del ingreso en cuidados intensivos y las tasas de hemorragia; la mortalidad no se vio afectada. En situaciones de emergencia, la mortalidad se redujo con una disminución asociada en la necesidad de plaquetas y plasma. [6]
Estudios adicionales muestran que la tromboelastografía se puede utilizar para caracterizar la coagulopatía asociada a COVID-19. La TEG con mapeo de plaquetas se puede utilizar para guiar el uso de medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios. Cuando se utiliza una estrategia guiada por TEG, la duración de la estancia hospitalaria, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, la mortalidad, la lesión renal aguda, los ingresos a la unidad de cuidados intensivos y la necesidad de ventilación mecánica pueden reducirse. [7]
Referencias
- ^ Da Luz, Luis Teodoro; Nascimento, Bartolomeu; Rizoli, Sandro (2013). "Trombelastografía (TEG®): consideraciones prácticas sobre su uso clínico en reanimación traumatológica" . Revista escandinava de trauma, reanimación y medicina de emergencia . 21 : 29. doi : 10.1186 / 1757-7241-21-29 . PMC 3637505 . PMID 23587157 .
- ^ a b c Hartmann, Jan; Walsh, Mark; Grisoli, Anne; Thomas, Anthony V .; Shariff, Faisal; McCauley, Ross; Vande Lune, Stefani; Zackariya, Nuha; Patel, Shivani; Farrell, Michael S .; Sixta, Jerez; March, Robert; Evans, Edward; Tracy, Rebecca; Campello, Elena; Scărlătescu, Ecaterina; Agostini, Vanessa; Dias, João; Greve, Sarah; Thomas, Scott (marzo de 2020). "Diagnóstico y tratamiento de la coagulopatía inducida por traumatismos por viscoelastografía". Seminarios de Trombosis y Hemostasia . 46 (02): 134-146. doi : 10.1055 / s-0040-1702171 . PMID 32160640 .
- ^ Donahue SM, Otto CM, Tromboelastografía: una herramienta para medir la hipercoagulabilidad, hipocoagulabilidad y fibrinólisis, Journal of Veterinary Emergency and Critical Care: 15 (1), marzo de 2005, páginas: 9-16
- ^ Dirkmann D, Hanke AA, Görlinger K, Peters J. La hipotermia y la acidosis alteran sinérgicamente la coagulación en sangre completa humana. Anesth Analg. 2008; 106: 1627-32
- ^ Moore, Hunter B .; Moore, Ernest E .; Chapman, Michael P .; Huebner, Benjamin R .; Einersen, Peter M .; Oushy, Solimon; Silliman, Christopher C .; Banerjee, Anirban; Sauaia, Angela (julio de 2017). "Desafío del activador de plasminógeno de tejido viscoelástico predice una transfusión masiva en 15 minutos" . Revista del Colegio Americano de Cirujanos . 225 (1): 138-147. doi : 10.1016 / j.jamcollsurg.2017.02.018 . ISSN 1879-1190 . PMC 5527680 . PMID 28522144 .
- ^ a b Dias, João D .; Sauaia, Angela; Achneck, Hardean E .; Hartmann, Jan; Moore, Ernest E. (4 de abril de 2019). "La terapia guiada por tromboelastografía mejora el manejo de la sangre del paciente y ciertos resultados clínicos en la cirugía electiva cardíaca y hepática y la reanimación de emergencia: una revisión y un análisis sistemáticos" . Revista de trombosis y hemostasia . En línea primero (6): 984–994. doi : 10.1111 / jth.14447 . PMC 6852204 . PMID 30947389 .
- ^ Hranjec T, Estreicher M, Rogers B, et al. Uso integral de tromboelastografía con mapeo de plaquetas para guiar el tratamiento adecuado, evitar complicaciones y mejorar la supervivencia de pacientes con coagulopatía relacionada con la enfermedad por coronavirus 2019. Crit Care Explor. 2020; 2 (12): e0287. Publicado el 21 de diciembre de 2020 doi: 10.1097 / CCE.0000000000000287 PMCID: PMC7769351 PMID: 33381763