Prevención de trombosis

Tratamiento médico

Este artículo trata sobre la prevención de los coágulos de sangre. Para saber cómo se forman los coágulos de sangre, consulte Trombosis . Para obtener información sobre los coágulos de sangre en las piernas, consulte Trombosis venosa profunda .

Prevención de trombosis
un coágulo de sangre que bloquea un vaso sanguíneo
Otros nombres	Profilaxis de trombosis
ICD-10-PCS	I80 - I82
ICD-9-CM	437,6 , 453 , 671,5 , 671,9
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La prevención de la trombosis o tromboprofilaxis es un tratamiento médico para prevenir el desarrollo de trombosis (coágulos de sangre dentro de los vasos sanguíneos) en aquellos considerados en riesgo de desarrollar trombosis. ^[1] Algunas personas tienen un mayor riesgo de formación de coágulos sanguíneos que otras. Las medidas o intervenciones de prevención generalmente se inician después de la cirugía, ya que las personas corren un mayor riesgo debido a la inmovilidad.

Las personas que se someten a una cirugía con cáncer tienen un mayor riesgo de presentar coágulos de sangre. Los anticoagulantes se utilizan para prevenir los coágulos, estos anticoagulantes tienen diferentes perfiles de eficacia y seguridad. La investigación ^[2] encontró 20 estudios que incluyeron a 9771 personas con cáncer. La evidencia no identificó ninguna diferencia entre los efectos de los diferentes anticoagulantes sobre la muerte, el desarrollo de un coágulo o el sangrado. Algunos presentaron menos hematomas después de la cirugía, mientras que otros pueden haber reducido el riesgo de tener un coágulo de sangre, pero la confiabilidad de la evidencia varió de baja a moderada.

Los datos de cinco estudios con 422 participantes ^[3] sugirieron que el efecto de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) sobre la muerte en comparación con la heparina no fraccionada era incierto.

Hay intervenciones basadas en medicamentos e intervenciones no basadas en medicamentos. ^[4] El riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos puede modificarse mediante modificaciones en el estilo de vida, la interrupción de los anticonceptivos orales y la pérdida de peso . En aquellos con alto riesgo, se utilizan a menudo ambas intervenciones. ^[1] Los tratamientos para prevenir la formación de coágulos sanguíneos se equilibran con el riesgo de hemorragia. ^[5]

Uno de los objetivos de la prevención de los coágulos de sangre es limitar la estasis venosa, ya que es un factor de riesgo importante para la formación de coágulos de sangre en las venas profundas de las piernas. ^[6] La estasis venosa puede ocurrir durante los largos períodos de inactividad . También se recomienda la prevención de la trombosis durante los viajes en avión. ^{[7] La} profilaxis de la trombosis es eficaz para prevenir la formación de coágulos de sangre, su alojamiento en las venas y su desarrollo en tromboemboli que pueden viajar a través del sistema circulatorio para causar bloqueo y muerte de tejido subsiguiente en otros órganos . ^[1] Clarence Crafoord se le atribuye el primer uso de la profilaxis de la trombosis en la década de 1930.

Fisiopatología de la prevención de coágulos sanguíneos

El desarrollo de coágulos de sangre puede interrumpirse y prevenirse mediante el uso de medicamentos, el cambio de factores de riesgo y otras intervenciones. Algunos factores de riesgo pueden modificarse. Estos serían la pérdida de peso, el aumento del ejercicio y el cese de los anticonceptivos orales. Moverse durante los períodos de viaje es un comportamiento modificable. La prevención de los coágulos de sangre incluye el uso de medicamentos que interrumpen la compleja cascada de coagulación y cambian las proteínas necesarias para la coagulación. Los fármacos antiplaquetarios también tienen un efecto en la prevención de la formación de coágulos. ^{[ cita requerida ]}

Si ya se ha formado un coágulo de sangre en un vaso sanguíneo, el tratamiento diferirá significativamente de la prevención de coágulos. Se utilizan medicamentos hemolíticos . Estos son medicamentos que ayudarán a disolver el coágulo. Las intervenciones físicas luego se contraindican debido al riesgo de que el coágulo migre a lugares distantes como el corazón , el cerebro y los pulmones. Una vez que se ha formado un coágulo, a la persona se le recetará reposo en cama y permanecerá relativamente inmóvil hasta que el coágulo sea indetectable. ^{[ cita requerida ]}

Tratamientos médicos

La profilaxis de la trombosis no solo se usa para la prevención de la trombosis venosa profunda , sino que puede iniciarse para prevenir la formación de coágulos de sangre en otros órganos y circunstancias no relacionadas con la trombosis venosa profunda: ^{[ cita requerida ]}

• complicaciones cerebrales
• aborto
• embarazo ectópico
• embarazo molar
• el embarazo
• parto y puerperio
• coronario
• trombosis de la vena porta
• intracraneal, apiogénico
• intraespinal, no piogénico
• mesentérico
• pulmonar ^{[8] [9]}

Epidemiología del desarrollo de coágulos sanguíneos.

El riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda o embolia pulmonar es diferente al riesgo total de formación de coágulos sanguíneos. Esto se debe a la observación de que no todos los coágulos de sangre se forman en la parte inferior de las piernas. La mayoría de los pacientes médicos hospitalizados tienen al menos un factor de riesgo de trombosis que progresa a tromboembolismo y este riesgo persiste semanas después del alta. Aquellos que permanecen sin diagnosticar y sin tratamiento profiláctico tienen un 26% de posibilidades de sufrir una embolia fatal. Otro 26% desarrolla otra embolia. Entre el 5% y el 10% de todas las muertes hospitalarias se deben a embolia pulmonar (como consecuencia de la trombosis). Las estimaciones de la incidencia de embolia pulmonar en los EE. UU. Es de 0,1% personas / año. Las admisiones hospitalarias en los EE. UU. Por embolia pulmonar son de 200.000 a 300.000 al año. ^[10]La trombosis que se convierte en TVP afectará a 900.000 personas y matará hasta 100.000 en los EE. UU. En promedio, 28,726 adultos hospitalizados de 18 años o más con un diagnóstico de coágulo sanguíneo de TEV mueren cada año. ^{[11] El} riesgo de trombosis está relacionado con la hospitalización. En 2005, el Comité Selecto de Salud Parlamentaria del Reino Unido determinó que la tasa anual de muerte por trombosis era de 25.000, y al menos el 50% eran de origen hospitalario. ^[12]

El tipo de cirugía realizada antes de la formación de coágulos sanguíneos influye en el riesgo. Sin intervenciones profilácticas, la incidencia calculada de formación de coágulos en las venas de la parte inferior de la pierna después de la cirugía es:

• 22% para neurocirugía
• 26% para cirugía abdominal
• 45% para 60% en cirugía ortopédica
• 14% para cirugía ginecológica ^[13]

A medida que la población de los EE. UU. Envejece, el desarrollo de coágulos de sangre se vuelve más común. ^[14]

Riesgos generales e indicaciones para la prevención de coágulos sanguíneos.

Algunos factores de riesgo para desarrollar coágulos de sangre se consideran más altos que otros. Un sistema de puntuación analiza la probabilidad de formación de coágulos asignando un sistema de valor de puntos a los factores de riesgo importantes. ^[15] Es posible que el beneficio de tratar a quienes tienen un riesgo bajo de desarrollar coágulos sanguíneos no supere los riesgos más altos de hemorragia significativa. ^[dieciséis]

Factores de riesgo para el desarrollo de coágulos de sangre que se evalúan antes de los tratamientos.

Factor de riesgo Notas Referencias Episodios previos de trombosis también es un factor de riesgo para la formación de embolia [17] [18] [19] Historia familiar de trombosis venosa profunda [20] [14] Género y raza no establecido firmemente aumento de la prevalencia en mujeres durante la edad fértil [14] De fumar modificable, difícil [19] [21] Diabetes [18] Arteriosclerosis [18] Enfermedad renal "Estado de hipercoagulabilidad" [18] [18] Vasoconstricción [22] Infarto de miocardio y otros tipos de enfermedades cardíacas. Ataque cardíaco, angina inestable Arritmias Insuficiencia cardíaca [23] [20] [22] [18] Flujo sanguíneo lento o turbulento modificable con ejercicio [22] [23] [24] Carrera heparinas contraindicadas [24] [18] [24] Estilo de vida sedentario modificable con ejercicio [22] [19] [14] Yeso transitorio [18] Deshidración modificable también relacionado con actividades atléticas y deportivas [22] [20] Insuficiencia respiratoria aguda [18] Arritmias [22] [23] Choque [22] Obesidad modificable [15] [25] [1] [22] [18] [23] [19] Embarazo y puerperio "Estado de hipercoagulabilidad" [18] [15] [1] [22] [20] [14] Venas varicosas [18] Cirugía duración del procedimiento quirúrgico tipo de operación cirugía de cadera o rodilla [14] relacionada con el estado subsiguiente de hipercoagulabilidad [13] [15] [1] [25] [19] [20] [21] Enfermedad pulmonar [20] Trauma relacionado con la inmovilidad [15] [1] [18] [23] [14] Anticonceptivo oral a base de estrógenos la interrupción reduce el riesgo relacionado con el progestágeno y el etinilestradiol [26] [15] [1] [22] [20] [26] [14] [21] Terapia de reemplazamiento de hormonas la discontinuación reduce el riesgo [15] Terapia de hiperestimulación ovárica para tratar la infertilidad [15] Compresión de una vena o arteria por anomalía, tumor , hematoma [15] Cables de marcapasos [1] Daño venoso local, válvulas incompetentes [1] [22] Catéteres venosos centrales [1] [23] Catéteres de diálisis [1] [23] Lesión por movimientos repetitivos [1] Inmovilidad asociado con viajes aéreos, largos tiempos de viaje y riesgo posquirúrgico modificable [1] [18] [23] [19] [14] [21] [13] Lesión de la médula espinal [1] La edad [1] [15] [22] [18] Cánceres [1] [20] [14] Septicemia [1] Policitemia heparinas contraindicadas [24] [1] deficiencias genéticas o trastornos autoinmunes , Proteína C y / o S deficiencia congénito; asociado con necrosis por warfarina , heparinas contraindicadas [24] [1] [27] [21] Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos coagulación alterada; heparinas contraindicadas [24] [1] Defecto del factor V Leiden coagulación alterada [1] Defecto de protrombina G20210A coagulación alterada; heparinas contraindicadas [24] [1] Hiperhomocisteinimia coagulación alterada; heparinas contraindicadas [24] [1] Factores elevados II , VIII , IX , XI coagulación alterada; heparinas contraindicadas [24] [1] [14] Deficiencia de antitrobin III coagulación alterada; heparinas contraindicadas [24] [1] [14] Caídas y fractura de cadera relacionado con la inmovilidad [1] [19] Moduladores selectivos del receptor de estrógeno [15] Agentes estimulantes de la eritropoyesis [15] Enfermedad médica aguda [15] [14] Enfermedad inflamatoria intestinal [15] Síndrome nefrótico [15] Trastornos mieloproliferativos [15] Hemoglobinuria paroxística nocturna [15] Trombofilias heparinas contraindicadas [24] [15] [14] Terapia de reemplazo hormonal posmenopáusica la discontinuación reduce el riesgo [15] Insuficiencia cardíaca derecha [22] Inflamación venosa / flebitis cuando se forma un trombo, es tromboflebitis [22] Enfermedad de célula falciforme Válvulas cardíacas artificiales [24]

Estimación de la probabilidad y el riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos

Riesgo mayor (= 1 punto)	Riesgo menor (= 2 puntos)
Cáncer	Antecedentes familiares de trombosis venosa profunda
Inmovilidad	Hospitalización en los últimos 6 meses
Hinchazón de la pantorrilla	dilatación de las venas superficiales
Cirugía mayor reciente	enrojecimiento del área
Edema o hinchazón de una sola pierna.	Traumatismo reciente en la pierna
Sensibilidad en la pantorrilla y / o muslo

Puntuación de los riesgos asociados con la formación de coágulos sanguíneos

Determinación y puntuación de probabilidad
Puntuación de alta probabilidad (12 a 7 puntos
3 puntos mayores O 2 puntos mayores Y> 2 puntos menores
Puntuación de baja probabilidad (3-5 puntos)
0 puntos mayores Y> 2 puntos menores 1 punto mayor Y> 2 puntos menores 0 puntos mayores y> 3 puntos menores 1 punto mayor y más de un punto menor
Puntuación de probabilidad moderada (varía)
todas las demás combinaciones de riesgos

Riesgo de coágulos sanguíneos posteriores

Es más probable que se formen coágulos de sangre después del primer episodio. La evaluación e intervención de riesgos para aquellos con uno o más episodios de trombosis venosa profunda o coágulos de sangre en las venas utiliza la prueba de Well. Varios editores lo han modificado de manera incoherente y los resultados se enumeran a continuación: ^[28]

Calificación de riesgo de Well y Well modificada

Well's y puntuación de Well modificada

Hallazgo	puntos	referencias
Dímero D anormal un mes después de suspender los anticoagulantes	2	[28]
Edad> o = hasta 50	1	[28]
masculino	1	[28]
uso de hormonas al inicio de la TVP	1	[28]

Adaptado para urgencias

puntuación de Well modificada

Hallazgo	puntos	referencias
Malignidad	1	[29]
Edad> o = hasta 50	1	[29]
yeso en la parte inferior de la pierna / Parálisis / paresia /	1	[29]
Cirugía o inmovilidad reciente	1	[29]
ternura sobre la vena profunda	1	[29]
toda la pierna hinchada	1	[29]
diferencia de 3 cm entre piernas	1	[29]
edema con fóvea de la pierna afectada	1	[29]
Venas superficiales colaterales	1	[29]
otro diagnóstico más probable que la TVP	-2	[29]

Puntuación:

• menos de 2 puntos - riesgo bajo (3%)
• 2-6 puntos riesgo moderado (17%)
• > 6 puntos de alto riesgo (75%) ^[29]

Intervenciones generales

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades han publicado pautas generales que describen las intervenciones que se pueden tomar para reducir el riesgo de formación de coágulos de sangre:

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan lo siguiente:

• Muévase lo antes posible después de haber estado confinado a la cama, como después de una cirugía, enfermedad o lesión.
• Si tiene riesgo de TVP, hable con su médico sobre:
• Medias de compresión graduada (a veces llamadas "medias de compresión médica")
• Medicamentos (anticoagulantes) para prevenir la TVP.
• Cuando esté sentado durante largos períodos de tiempo, como cuando viaje más de cuatro horas:
• Levántese y camine cada 2 o 3 horas.
• Ejercita tus piernas mientras estás sentado:
• Subir y bajar los talones manteniendo los dedos de los pies en el suelo
• Subir y bajar los dedos de los pies manteniendo los talones en el suelo
• Tensar y relajar los músculos de las piernas
• Use ropa holgada.
• Puede reducir su riesgo manteniendo un peso saludable, evitando un estilo de vida sedentario y siguiendo las recomendaciones de su médico según sus factores de riesgo individuales. ^[7]

^{una vena de la parte inferior de la pierna con buen flujo: se produciría un estado de sangre si esta vena se comprimiera y el flujo sanguíneo disminuyera o se detuviera}

Intervenciones durante el viaje

La presión en el borde del asiento de un avión en el área poplítea puede contribuir al daño de la pared del vaso, así como a la estasis venosa . La activación de la coagulación puede resultar de una interacción entre las condiciones de la cabina (como la hipoxia hipobárica ) y los factores de riesgo individuales para la formación de coágulos sanguíneos. Los estudios de los mecanismos fisiopatológicos del aumento del riesgo de embolia por trombosis venosa o TEV después de un viaje de larga distancia no han producido resultados consistentes, pero la estasis venosa parece desempeñar un papel importante; Otros factores específicos de los viajes en avión pueden aumentar la activación de la coagulación, particularmente en pasajeros con factores de riesgo individuales de TEV. ^[30]

Intervenciones para los hospitalizados

Dispositivos de compresión

El uso de dispositivos de compresión neumática intermitente instalados antes, durante y después de los procedimientos es otra forma de hacerlo. Consiste en una bomba de aire y compartimentos auxiliares inflables que se inflan y desinflan secuencialmente para proporcionar una 'bomba' externa que devuelve la sangre venosa hacia el corazón. ^[31] El uso de compresión neumática intermitente es común. ^{[31] [19] [5]} Estos dispositivos también se colocan en un paciente quirúrgico en la sala de operaciones (el período intraquirúrgico) y permanecen en la persona mientras se recupera de la cirugía. ^[32]

La aplicación de medias antiembolismo ( medias TED) se puede utilizar para prevenir la trombosis. El uso correcto y las medias de compresión graduadas que se ajustan adecuadamente pueden reducir la tasa de trombosis en un 50%. ^{[15] [19] : 745–46} Las contraindicaciones para el uso de medias antiembolismo incluyen la presencia de enfermedad arterial periférica y obstructiva avanzada, flebitis séptica, insuficiencia cardíaca, heridas abiertas, dermatitis y neuropatía periférica. ^[33] Existen diferencias entre el uso de medias de compresión hasta los muslos y tipos más cortos para prevenir los coágulos de sangre, pero siguen siendo inconsistentes. ^[5]

Evaluación

Ha habido cierto éxito en la prevención de coágulos de sangre mediante una evaluación temprana del riesgo al momento de la admisión al hospital, que es una estrategia reconocida por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Los hospitales que han participado en este esfuerzo para reducir la incidencia de trombosis encontraron que las tasas de TVP disminuyeron en algunos casos. ^[34] Algunos de los hospitales desarrollaron una evaluación obligatoria que cuantifica el riesgo de desarrollar coágulos de sangre y un plan de atención desarrollado a partir de la evaluación. El riesgo de la persona de desarrollar coágulos de sangre se ingresa en su registro, "siguiéndola" a través de su régimen de tratamiento. Si la estadía en el hospital excedía los tres días, se reevaluaba el riesgo de la persona. Luego, los médicos pudieron aplicar protocolos de prevención basados ​​en las mejores prácticas clínicas. ^[35][36]

Intervenciones para tratar la inmovilidad

La vena poplítica puede ser un sitio de estasis venosa en la parte inferior de la pierna. La obstrucción de esta vena durante el viaje contribuye al statis.

La inmovilidad es un factor de riesgo significativo en el desarrollo de trombosis. ^{[37] [38] [22] [25]}Las intervenciones posquirúrgicas inmediatas, como las órdenes para salir de la cama (OOB), suelen ser ordenadas por el médico para prevenir la trombosis. Estas órdenes, generalmente delegadas a una enfermera, pero pueden incluir la participación de un fisioterapeuta y otras personas capacitadas para realizar la intervención, son para realizar actividades de rango de movimiento (ROM) que incluyen: contracciones musculares de la parte inferior de las piernas para aquellos que son muy débil, moviendo los pies, moviendo los dedos de los pies, doblando las rodillas, levantando y bajando las piernas. Además, los cambios de posición evitan la inmovilidad y desplazan las áreas de estasis venosa. Si la persona está demasiado débil para realizar estas actividades preventivas, el personal del hospital realizará estos movimientos de forma independiente. El ejercicio de las extremidades inferiores es un método de profilaxis posoperatorio.El personal de enfermería a menudo realizará ejercicios de rango de movimiento y alentará el movimiento frecuente de piernas, pies y tobillos. Cambios de posición frecuentes e ingesta adecuada de líquidos. Después de un procedimiento quirúrgico, la deambulación lo antes posible es profiláctica para prevenir la formación de coágulos de sangre.^{[38] [22] [25]}

La deambulación temprana también previene la estasis venosa y los médicos ordenan actividades OOB el mismo día de la cirugía. Esto se logra en incrementos. La progresión del aumento de la movilidad procede de: levantar la cabecera de la cama, sentarse en la cama, moverse hasta el borde de la cama, colgar las piernas de la cama y luego caminar hasta una silla cercana. ^{[19] [25]}

La educación y el cumplimiento del paciente reducen el riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos. Estos ejercicios y el uso de equipo y el seguimiento por parte de los médicos reducen el riesgo de desarrollar coágulos de sangre. ^[25]

Tenga en cuenta que si ya se ha formado un coágulo de sangre en las venas profundas de la pierna, generalmente se prescribe reposo en cama y el tratamiento para prevenir la aparición de sangre con intervención física está contraindicado . ^{[ cita requerida ]}

Medicamento

Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios

La tromboprofilaxis, como los anticoagulantes o la heparina preoperatoria de bajo peso molecular , es eficaz para los pacientes hospitalizados con riesgo de TEV. ^[39] Factores de riesgo adicionales como obesidad, enfermedades, tumores malignos, cirugías prolongadas e inmovilidad pueden influir en la dosis prescrita. Los medicamentos anticoagulantes previenen la formación de coágulos de sangre en personas que tienen un alto riesgo de desarrollo. El tratamiento de los coágulos de sangre que ya se han formado se controla mediante el uso de antihemolíticos ("destructores de coágulos"). A pesar de su eficacia, el uso de tromboprofilaxis sigue estando infrautilizado, aunque las alertas (informáticas o humanas) en los hospitales se asocian con un aumento de la prescripción y una reducción de la TEV sintomática. ^[39]La siguiente lista describe algunos de los medicamentos más comunes que se usan para prevenir los coágulos de sangre. ^[24] Tenga en cuenta que, en general, dado que se inhibe la coagulación de la sangre, un efecto secundario suele ser el sangrado, aunque puede revertirse administrando un medicamento que detiene el sangrado o interrumpiendo el medicamento en sí. La administración de anticoagulantes a menudo se administra antes del inicio de la operación. Existe preocupación por el potencial de un mayor riesgo de hemorragia y muchos cirujanos comienzan a administrar anticoagulantes las primeras 6 horas después de la cirugía. ^[25] Los medicamentos que inhiben la formación de coágulos de sangre incluyen:

Medicamentos utilizados para prevenir los coágulos de sangre.

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Heparinas

Profilaxis con heparina

nombre	acción	estructura	referencias
Heparina de bajo peso molecular (ejemplo: Reviparin )			[47] [48] [49] [50] [51]

La interrupción de los anticonceptivos también previene la formación de coágulos de sangre. ^[15]

Interacciones a base de hierbas

La valeriana puede reducir los efectos terapéuticos de la warfarina . Los anticoagulantes pueden verse afectados por la manzanilla . El dong quai , el ajo , el jengibre , el ginkgo biloba , el arándano y la matricaria pueden aumentar el tiempo de sangrado. Estos mismos suplementos herbales tomados con warfarina aumentaron el tiempo de protrombina . ^[24]

Interacciones dietéticas

Al contener un contenido significativo de vitamina K , algunos alimentos actúan como antagonistas de los medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes; estos incluyen vegetales de hojas verdes, como espinacas , legumbres y brócoli . ^[24]

Contraindicaciones

La prevención de la formación de coágulos de sangre con medicamentos no se considera segura en las siguientes circunstancias:

• paciente que no coopera
• parto reciente
• hemorragia gastrointestinal
• 
  sangrado del sistema reproductivo
• 
  hemorragia del sistema genitourinario
• discrasias sanguíneas hemorrágicas
• úlceras pépticas
• alcoholismo
• infección
• Cirujía de ojo
• cirugía cerebral
• cirugía de la médula espinal
• hemorragia cerebrovascular reciente ^{[1] : 877}

Agregar heparina al uso de medias de compresión puede prevenir la trombosis. ^[52]

Investigar

Se está utilizando un registro internacional y una calculadora de evaluación de riesgos para centralizar los datos sobre la trombosis venosa posquirúrgica y su prevención. ^{[53] Los} hospitales están implementando un enfoque multidisciplinario para prevenir la formación de coágulos de sangre. Esto incluye una evaluación adecuada de los riesgos, un seguimiento de las dosis omitidas de medicación y el establecimiento de un enfoque "centrado en el paciente" respaldado por la Comisión Conjunta . ^{[34] Las} recomendaciones con respecto a la prevención de coágulos sanguíneos varían ampliamente entre los médicos y las instalaciones de tratamiento. La investigación continúa aclarando estas discrepancias. ^[5]Se están desarrollando las pruebas del estado metabólico de hipercoagulabilidad (la tendencia a formar coágulos de sangre). Estos incluyen la evaluación de los complejos trombina-antitrombina (TAT), niveles bajos de los anticoagulantes ATIII y proteína C, pero estas pruebas aún no están ampliamente disponibles. ^[13]

Referencias

Uso de Wikipedia para la investigación

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