El yeso de contacto total (TCC) es un yeso especialmente diseñado para quitar peso del pie (descarga) en pacientes con úlceras del pie diabético (UPD). La reducción de la presión sobre la herida al quitar peso del pie ha demostrado ser muy eficaz en el tratamiento de la UPD. Las UPD son un factor importante que conduce a las amputaciones de la parte inferior de las piernas entre la población diabética en los EE. UU. El 85% de las amputaciones en diabéticos están precedidas por una UPD. [1] Además, la tasa de mortalidad de 5 años después de la amputación entre los diabéticos se estima en alrededor del 45% para aquellos que sufren de UPD neuropáticas. [2]
El TCC se ha utilizado para descargar DFU en los EE. UU. Desde mediados de la década de 1960 y muchos profesionales lo consideran el "estándar de referencia" para descargar la superficie inferior (planta) del pie. [3]
El TCC implica encerrar el pie completo del paciente, incluidos los dedos de los pies, y la parte inferior de la pierna con un yeso especializado que redistribuye el peso y la presión en la parte inferior de la pierna y el pie durante los movimientos diarios. Esto redistribuye la presión del pie a la pierna, que es más capaz de soportar peso, para proteger la herida, dejándola regenerar el tejido y curar. [4] El TCC también evita que el tobillo gire al caminar, lo que evita las fuerzas de cizallamiento y torsión que pueden dañar aún más la herida. [5]
La descarga efectiva es una modalidad de tratamiento clave para las UPD, particularmente aquellas en las que hay daño en los nervios de los pies ( neuropatía periférica ). Junto con el manejo de infecciones y la evaluación vascular , el TCC es un aspecto vital para el manejo efectivo de las UPD. [6] TCC es el método más eficaz y fiable para descargar DFU. [7] [8] [9]
Historia de uso clínico
El uso de TCC para las úlceras del pie resultantes de la lepra (enfermedad de Hansen) fue informado por Joseph Khan en la India en la década de 1930. [10] La investigación realizada por Paul W. Brand, MD, en las décadas de 1940 y 1950, también en India, demostró que las heridas en los pies fueron causadas por daño nervioso (neuropatía) más que por infección, como se pensaba anteriormente. En su uso de TCC para eliminar el peso y la presión sobre las úlceras, observó la curación de las úlceras que habían estado presentes durante mucho tiempo. Estas observaciones fundamentales dieron como resultado el desarrollo de tratamientos para controlar las úlceras neuropáticas del pie, que son útiles para los pacientes con diabetes . [11]
En 1965, el Dr. Brand introdujo la TCC en los Estados Unidos, entonces en el Centro Nacional de Enfermedades de Hansen en Carville, Louisiana. El objetivo de TCC era distribuir el peso sobre todo el pie y la parte inferior de la pierna. [12] Con el tiempo, el personal del Hospital Carver perfeccionó el método para reducir el desarrollo de otras heridas que ocurren en parte debido al problema inicial con el pie (ulceración secundaria).
Los materiales han cambiado a lo largo de los años, desde un yeso de París sin modificar , a formulaciones que contienen fibra de vidrio. Sin embargo, los yesos de yeso tardan demasiado en secarse por completo y limitan la movilidad del paciente hasta por 74 horas; si el paciente camina sobre el yeso durante este tiempo, la forma cambiará y el yeso no protegerá el pie ni la herida correctamente. [13] Las escayolas de fibra de vidrio se introdujeron en los años 1980 o 1990. El tiempo de curado de un yeso de fibra de vidrio es mucho más corto que el del yeso de Paris, lo que permite que el paciente camine con una bota exterior dentro de una hora de la aplicación. Debido a que los yesos hechos de fibra de vidrio tienen una tasa de rotura más baja y no impiden la movilidad del paciente, este material se ha convertido en la opción para TCC. [14] [15]
En 2003, se desarrolló el primer sistema de fundición de TCC que contenía todos los materiales en un paquete (sistema de fundición de contacto total MedE-Kast®). Esta innovación ayudó a estandarizar la aplicación de TCC. Se han realizado otros avances para hacer que el yeso sea más fácil de aprender, más fácil de aplicar y menos tiempo.
En 2008, el sistema de fundición por contacto total TCC-EZ® estuvo disponible. Además de los beneficios establecidos del TCC tradicional, TCC-EZ® también proporcionó un calcetín de yeso fácil de aplicar. El diseño tejido de una sola pieza, enrollable, simplificó el proceso de aplicación. Este yeso se puede colocar en menos de 10 minutos. La facilidad de uso de TCC EZ® ha sido un impulsor del crecimiento del uso de TCC y ha ayudado a aumentar la accesibilidad y la administración de una descarga eficaz. [dieciséis]
Sin embargo, a pesar de la disponibilidad de kits especializados, todavía existe una gran "brecha en la práctica" entre el estándar de oro aceptado de la atención y el número de pacientes actualmente tratados con este estándar de atención. Los datos del Registro de Heridas de EE. UU. (USWR) de 2007-2013 muestran que, de 11 784 pacientes tratados por UPD, solo el 16% recibió TCC. [17]
Descripción general de la úlcera del pie diabético
Las UPD neuropáticas son heridas crónicas que resultan de una combinación de factores. Algunos de los principales factores que resultan en UPD incluyen (Figura 1):
- Presión directa excesiva (por ejemplo, el peso en los pies que resulta naturalmente de estar de pie)
- Cizalla (generalmente fuerzas de torsión entre la piel y el calzado)
- Estrés repetitivo (por ejemplo, al caminar)
- Neuropatía periférica (daño a los nervios de los pies). [18]
Estos factores rara vez causan problemas en personas sanas, pero la neuropatía que los acompaña significa que el "ciclo de retroalimentación del dolor" que induce a los humanos a cojear o mantener el peso de una lesión ya no funciona correctamente en los pacientes diabéticos. [19] El resultado es que las lesiones por presión y abrasión, como hematomas y ampollas causadas por un calzado deficiente, no se notan y a menudo se ignoran, y el uso continuo de la extremidad interrumpe y daña el proceso de curación.
La curación de las UPD requiere muchas semanas y los pacientes deben descargarse eficazmente durante este tiempo. Una publicación reciente sobre el tratamiento de las UPD identificó que la mejora potencial más grande en la atención de las UPD se lograría mediante la adopción de técnicas efectivas de descarga. [20]
Explicación de las técnicas de descarga.
La descarga efectiva no es simple, especialmente debido al extenso tiempo de curación que a menudo se requiere. La mayoría de los pacientes necesitan mantenerse en movimiento para continuar con su vida diaria, por lo tanto, el reposo en cama restringido forzado o la sedación no son métodos convenientes ni recomendados para lograr una descarga eficaz. En cambio, se utilizan varios métodos de descarga no restrictivos, desde reposo en cama, muletas y sillas de ruedas, hasta complejas botas fijas y extraíbles para permitir que el paciente continúe moviéndose. [21]
Aparte del reposo en cama, sillas de ruedas y muletas, ninguno de los cuales está respaldado por evidencia clínica publicada como métodos efectivos, [22] los dispositivos de descarga (Figura 2) pueden clasificarse funcionalmente en dos grupos:
- Dispositivos extraíbles, que permiten al paciente controlar la cantidad de uso; y
- Dispositivos inamovibles, que no pueden ser removidos por el paciente y deben ser removidos o cambiados por profesionales de la salud.
Una revisión reciente de Cochrane de los dispositivos de descarga encontró que los yesos reductores de presión no removibles eran los dispositivos de descarga más efectivos para las UPD. [23] Aunque otra revisión reciente de la eficacia de diferentes técnicas y dispositivos de descarga destacó la escasez de evidencia clínica para muchos. [24]
La presión es un problema importante para los pacientes con diabetes y un desafío aún mayor para aquellos que también son obesos, porque cada paso que se da aumenta la presión del peso corporal en cada pie de 2 a 2,5 veces. [25] Por lo tanto, es necesario ralentizar el ritmo y la velocidad de la marcha del paciente y reducir la tasa de tensión (definida como la fuerza dividida por el tiempo). [26]
La inmovilización de la articulación del tobillo reduce la presión en el antepié y las regiones plantar de la fase de propulsión de la marcha, que se produce durante el movimiento hacia adelante. Tanto los TCC como los andadores con yeso removible pueden inmovilizar el tobillo, pero el TCC asegura un uso constante por parte del paciente. [27]
TCC reduce la longitud de la zancada, lo que ralentiza el pie y reduce la fuerza aplicada al pie. [28] Se ha demostrado que la TCC reduce la presión plantar en un 32%, 63% y 69% en las cabezas del quinto, cuarto y primer metatarsiano, respectivamente; 65% en el dedo gordo del pie; y 45% en el talón. [29] El TCC se puede utilizar para descargar el talón, pero un panel de expertos estuvo de acuerdo en que este enfoque podría no ser tan efectivo como para descargar las úlceras del antepié. [30]
Evidencia clínica para el yeso de contacto total
El uso de TCC como el método de descarga más eficaz está fuertemente respaldado por evidencia clínica. Los ensayos clínicos aleatorizados proporcionan pruebas sólidas de un tiempo de curación reducido y un mayor número de UPD curadas para TCC en comparación con otros métodos. [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38]
Lavery y col. (2014) mostró que la TCC tenía una tasa de cierre de heridas del 88,9%, en comparación con el 50% de la sandalia curativa y el 40% de la bota para caminar con reducción de cizallamiento. También demostraron que la mediana del tiempo de curación de la TCC fue de 5.4 semanas, en comparación con las 8.9 semanas de una sandalia curativa y las 6.7 semanas de una bota de caminar reductora.
Armstrong y col. (2001) determinaron que el TCC tuvo una tasa de curación del 88,9%, en comparación con el 65% de un andador con yeso extraíble y el 58,3% de un medio zapato, y el tiempo de curación fue mínimo para el TCC a las 4,8 semanas, en comparación con las 7,2 semanas del andador de yeso extraíble y 8,7 semanas para el medio zapato. Lavery reiteró estos datos casi 14 años después en un estudio más reciente (Figura 3). [39]
Nueva tecnología
Actualmente hay cuatro opciones disponibles para la transmisión total de contactos.
Los sistemas más nuevos del mercado actual. Dermasciences TCC-EZ ayuda a superar la barrera de la "aplicación" (no la barrera del precio / reembolso) para utilizar un tratamiento estándar de oro comprobado. TCC-EZ ofrece un diseño de tejido enrollado de una pieza que simplifica el proceso de aplicación en comparación con un molde de contacto total tradicional. El resultado de esta tecnología es un yeso de contacto total que se puede aplicar en menos de 10 minutos al tiempo que proporciona una mayor comodidad al paciente.
Otro sistema nuevo, TrueKast tiene una sierra incorporada para facilitar la extracción. Esto puede evitar el cumplimiento forzado por parte del paciente y también es riesgoso. A muchos médicos experimentados les preocupa colocar una hoja de sierra entre la piel del paciente y una capa endurecida de fibra de vidrio. Muchos pacientes con UPD tienen neuropatía periférica y representan un riesgo potencial grave.
BSN Cutimed es un sistema de fundición de contacto total de fibra de vidrio tradicional que utiliza cinta de fundición BSN de primera línea. Un médico favorito en TCC tradicional. Talla única para todos.
M-Medical proporciona un sistema tradicional de yeso de contacto total de fibra de vidrio con protección de acolchado patentada que previene lesiones iatrogénicas. Talla única para todos.
Varias opciones disponibles para facilitar el uso de TCC.
Complicaciones
El yeso de contacto total está contraindicado en presencia de infección u osteomielitis no tratada y en pacientes con enfermedad arterial periférica grave . Debe usarse con precaución en heridas profundas o con mucho drenaje y en pacientes atáxicos , ciegos o con obesidad severa. El cumplimiento del paciente también es necesario para minimizar las complicaciones. Los pacientes pueden necesitar ayuda con las actividades de la vida diaria, como bañarse y dormir. Un TCC también puede interferir con el funcionamiento de un vehículo motorizado, y se debe aconsejar a los pacientes que no conduzcan si el yeso está en la pierna derecha. Además, es posible que cualquier terapia complementaria avanzada para la cicatrización de heridas que requiera aplicaciones diarias no sea adecuada para su uso con pacientes que utilizan un dispositivo no extraíble, como el TCC. [41] Además, el TCC puede causar o exacerbar las uñas de los pies deformadas, isquemia , infección por hongos, dermatitis y claustrofobia. [42] [43] En situaciones que requieren un yeso prolongado, se han documentado rigidez articular y atrofia muscular . También se debe advertir al paciente que ciertos diseños de TCC pueden exacerbar la inestabilidad postural. [44]
En general, la evidencia clínica respalda firmemente el uso de TCC en el tratamiento de las UPD, y la alta eficacia de TCC conlleva un bajo riesgo de complicaciones importantes. Por lo tanto, el TCC debe seguir siendo el estándar de oro para el tratamiento de las UPD. [45]
Referencias
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