El vuelo 222 de TransAsia Airways era un vuelo de pasajeros nacional programado operado por TransAsia Airways desde Kaohsiung , Taiwán, a Magong , isla Penghu. El 23 de julio de 2014, el ATR 72-500 biturbohélice que operaba la ruta se estrelló contra edificios durante la aproximación a tierra con mal tiempo en el aeropuerto de Magong . Entre las 58 personas a bordo, solo 10 sobrevivieron.
Accidente | |
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Fecha | 23 de julio de 2014 |
Resumen | Vuelo controlado al terreno debido a un error del piloto. |
Sitio | Cerca de la aldea de Xixi, Huxi , Penghu , Taiwán 23.585 ° N 119.639 ° E 23 ° 35′06 ″ N 119 ° 38′20 ″ E / Coordenadas : 23 ° 35′06 ″ N 119 ° 38′20 ″ E / 23.585 ° N 119.639 ° E |
Total de muertes | 48 |
Lesiones totales | 15 |
Aeronave | |
Tipo de aeronave | ATR 72-500 |
Operador | TransAsia Airways |
Vuelo IATA No. | GE222 |
Vuelo de la OACI No. | TNA222 |
Señal de llamada | TRANSASIA 222 |
Registro | B-22810 |
Origen del vuelo | Aeropuerto internacional de Kaohsiung , Taiwán |
Destino | Aeropuerto de Magong , Taiwán |
Ocupantes | 58 |
Pasajeros | 54 |
Tripulación | 4 |
Muertes | 48 |
Lesiones | 10 |
Supervivientes | 10 |
Bajas terrestres | |
Muertes en tierra | 0 |
Lesiones en el suelo | 5 |
Una investigación realizada por el Consejo de Seguridad de la Aviación de Taiwán encontró que los pilotos descendieron intencionalmente por debajo de la altitud mínima de descenso y que el capitán estaba demasiado confiado, lo que resultó en un error del piloto. [1]
Accidente
El vuelo 222 estaba programado para salir de Kaohsiung a las 16:00 hora de Taiwán (08:00 UTC ), pero se retrasó por el mal tiempo y despegó a las 17:43. [2]
El vuelo transcurrió sin incidentes hasta la aproximación final. El clima en el aeropuerto de Magong era inclemente y la visibilidad era pobre, lo que dificultaba a los pilotos ver la pista. El Control de Aproximación de Kaohsiung luego dio instrucciones al Vuelo 222 de permanecer en un patrón de espera con otros tres aviones. Luego, la tripulación de vuelo solicitó autorización para aterrizar en la pista 20. Mientras esperaban su autorización de aproximación, Kaohsiung Approach informó al vuelo 222 que la visibilidad había mejorado en el aeropuerto de Magong. Inmediatamente después de eso, la tripulación solicitó una autorización de aterrizaje para Magong. A continuación, Kaohsiung Approach asignó el vuelo a una altitud y un vector de radar inferiores. [3] ( págs . 2-3 )
A las 18:55 se autorizó el aterrizaje de la aeronave. El vuelo 222 descendió y mantuvo su altitud a 2000 pies, luego descendió de 2000 pies a su altitud asignada de 400 pies. Luego, la tripulación estableció su altitud asignada a 300 pies, por debajo de la altitud mínima de descenso de 330 pies. Después de descender 344 pies, la tripulación luego estableció la altitud en 200 pies. [3] ( p4 )
A las 19:05, la tripulación desactivó el piloto automático y el amortiguador de guiñada. Luego, la tripulación intentó localizar la pista, sin saber que se habían desviado hacia la izquierda mientras descendían. En el momento en que el primer oficial y el capitán pidieron una vuelta, la aeronave tenía una altitud de solo 72 pies, por lo que la colisión con el suelo era inevitable. El avión cortó árboles por varios cientos de pies en un pequeño bosque. El impacto provocó que algunas partes del ATR 72 se despegaran de su cuerpo. [3] ( págs . 3-4 )
El vuelo 222 salió volando del bosque y entró en la aldea Xixi. Luego, la aeronave impactó y destruyó varias casas en el pueblo. La fuerza del impacto dañó gravemente la aeronave, separando el ala derecha exterior, el estabilizador vertical y el empenaje. La fuerza del impacto desgarró el centro del fuselaje. Posteriormente, el avión explotó y estalló en llamas. Los cadáveres cubrían la calle de Xixi Village. [3] ( p147 )
La mayoría de los supervivientes que salieron arrastrándose de los restos del avión se refugiaron en casas cercanas. Los residentes de Xixi Village ofrecieron su ayuda a los sobrevivientes y algunos de ellos trataron sus heridas. Algunos de los supervivientes tenían heridas cortadas y quemaduras. [4] 10 de las 58 personas a bordo del vuelo 222 sobrevivieron. Cinco personas en el suelo resultaron heridas. [5]
Aeronave
La aeronave involucrada en el accidente era un ATR 72-500 , matrícula B-22810, MSN 642. Voló por primera vez el 14 de junio de 2000 [6] y se entregó a TransAsia Airways el 20 de julio de 2000. [7] [8] La aeronave estaba propulsado por dos motores Pratt & Whitney Canada PW127F . [9]
Pasajeros y tripulación
Había 54 pasajeros a bordo (cuatro de los cuales, según los informes, eran niños) y una tripulación de cuatro. [10] El capitán era Lee Yi-liang, [a] de 60 años, y el primer oficial era Chiang Kuan-hsing, [b] 39. [11] Lee había registrado 22.994 horas de vuelo (incluidas 19.069 horas en el ATR 42 / 72) y Chiang 2.392 horas, de las cuales 2.083 en el ATR 42/72. [12]
Dos ciudadanos franceses y 46 taiwaneses (incluidos todos los miembros de la tripulación) murieron en el accidente. [4] [13] [14] Entre las víctimas se encontraba el maestro carpintero taiwanés Yeh Ken-chuang . [15]
Nacionalidad | Pasajeros | Tripulación | Muertes | Supervivientes | Total |
---|---|---|---|---|---|
Taiwán | 52 | 4 | 46 | 10 | 56 |
Francia | 2 | - | 2 | - | 2 |
Total | 54 | 4 | 48 | 10 | 58 |
Secuelas
Taiwan News informó que "las primeras sospechas insinuaban" que el accidente podría estar relacionado con el tifón Matmo , [2] que había pasado sobre Taiwán y Penghu ese mismo día; Las imágenes de radar mostraron fuertes lluvias sobre el área en el momento del accidente. [dieciséis]
El gerente general de TransAsia Airways, Chooi Yee-choong [c] [17], se disculpó por el accidente en una conferencia de prensa celebrada el 23 de julio. [18] El 30 de julio, TransAsia Airways anunció que había realizado cambios en sus procedimientos operativos estándar para vuelos nacionales y que, en adelante, exigiría que la visibilidad en el aeropuerto de llegada fuera un 50% superior al mínimo publicado antes de intentar un aterrizaje, y que el máximo de retención tiempo de espera para el tiempo para borrar antes de tener que ser el desvío de treinta minutos. [19] El 25 de agosto, la aerolínea anunció una compensación de NT $ 14,9 millones por cada una de las 48 víctimas del accidente, la tarifa más alta que una aerolínea taiwanesa ha pagado a las víctimas del accidente desde el vuelo 611 de China Airlines en 2002. [20]
Investigación
Se inició una investigación oficial dirigida por el Consejo de Seguridad Aérea (ASC) de Taiwán. [21] [22] Los registradores de vuelo de la aeronave se recuperaron y se han leído. [23] [24] Algunos hallazgos de los registradores de vuelo se dieron a conocer el 1 de agosto de 2014. [25] Se reveló que los pilotos anunciaron un aborto y una vuelta a las 7:06 pm, durante la aproximación final. En ese momento, las RPM del motor número 1 (lado izquierdo del piloto) disminuyeron, mientras que la grabadora de voz de la cabina de pilotaje grababa sonidos inusuales . Se consideró que estos sonidos eran consistentes con una hélice batiendo los árboles, una interpretación respaldada por el descubrimiento de restos de ramas de árboles en un motor. [26]
Tifón Matmo
Inicialmente, se culpó al tifón Matmo por la causa del accidente, ya que Matmo había tocado tierra más temprano ese día. El Centro de Taipei había prohibido a los pilotos volar, con el tifón Matmo todavía sobre Taiwán. El tifón dañó edificios en Taiwán e hirió a 10 personas. Cuando Matmo pasó la mayor parte de Taiwán, el Centro de Taipei autorizó a los pilotos a volar en el espacio aéreo taiwanés, pero aún advirtió a los pilotos que el clima en la isla Penghu y sus alrededores seguiría siendo inclemente. El centro de Matmo estaba a solo 23 millas náuticas de la isla Penghu. La imagen infrarroja del satélite de la Agencia Meteorológica de Japón mostró que el área que rodea a Penghu estaba coloreada "magenta" a las 18:57, lo que significa que el clima en Penghu era severo. Según los relatos de los sobrevivientes, mientras se acercaba a Penghu, la aeronave entró en varias instancias de turbulencia con truenos y relámpagos. A las 19:00, el Capitán Lee les dijo a los pasajeros que se prepararan para el aterrizaje, y la aeronave se estrelló y explotó. Los investigadores entrevistaron a la tripulación en la torre, quienes afirmaron que la visibilidad en Magong se había reducido considerablemente debido al tifón Matmo, aunque varios minutos después, la visibilidad mejoró significativamente. [3] ( págs . 19–32 )
Matmo afectó al aeropuerto de Magong, pero solo desde su banda exterior. Los investigadores recuperaron las imágenes de radar en Magong y descubrieron que dos bandas de lluvia pasaron por el aeropuerto de Magong antes y después del accidente. Estas bandas de lluvia podrían causar cambios significativos en la dirección del viento y la intensidad de la lluvia. Según los datos del radar en el aeropuerto de Magong, la intensidad de la lluvia entre las 18:03 y las 19:00 fue moderada. Esta fue la primera banda de lluvia que pasó por el aeropuerto. La intensidad disminuyó en algún momento entre las 18:35 y las 19:00, pero cuando la segunda banda de lluvia pasó por el aeropuerto, la lluvia se intensificó y la visibilidad se redujo rápidamente. [3] ( pág . 71 )
Análisis del registrador de vuelo del GE222
Después de recuperar los dos registradores de vuelo del vuelo 222, los investigadores examinaron su contenido. El examen inicial de la grabadora de voz de la cabina reveló que la tripulación de vuelo no realizó una sesión informativa de aproximación ni una lista de verificación de descenso / aproximación después de que Magong Tower autorizara el vuelo para aterrizar. Esto era contrario al Procedimiento operativo estándar de la empresa. Aunque la tripulación de vuelo no informó ni discutió formalmente los detalles en la tabla de aproximación, el primer oficial le recordó al capitán sobre varias cosas importantes, incluida la altura de la aeronave y los requisitos de distancia. A medida que continuaba el examen, se reveló que la tripulación ya sabía lo que necesitaban saber para la aproximación. Ellos ya sabían que la Altitud Mínima de Descenso era de 330 pies; sin embargo, durante la aproximación, la tripulación de vuelo siguió descendiendo la aeronave muy por debajo de 330 pies e incluso tan bajo como 200 pies. El CVR también mostró que no hubo discusión entre la tripulación sobre si las referencias visuales requeridas se habían obtenido como El capitán Lee todavía puso la aeronave en descenso muy por debajo de la altitud mínima de descenso. El primer oficial Chiang no intervino para señalar el error del capitán Lee, sino que se coordinó con la decisión de Lee de descender por debajo de la altitud mínima de descenso, en contra del procedimiento operativo estándar. [3] ( págs . 139–146 )
En un intento de ver la pista, la tripulación mantuvo el vuelo 222 a 200 pies. La tripulación de vuelo desactivó el piloto automático y el amortiguador de guiñada. El capitán Lee le preguntó al primer oficial Chiang si había visto la pista. En lugar de comenzar una aproximación frustrada, ambos pilotos pasaron aproximadamente 13 segundos intentando localizar la pista. Durante su búsqueda de la pista, la actividad de fuertes lluvias tormentosas se intensificó con una precipitación máxima de 1.8 mm por minuto. Esto redujo aún más la visibilidad a 500 metros. Después de desconectar el piloto automático, la altitud y el rumbo de la aeronave cambiaron. El Capitán Lee desvió intencionalmente el avión hacia la izquierda, desde el nivel de las alas hasta un balanceo de 19 hacia la izquierda, y posteriormente lo redujo a 4 hacia la izquierda. El ángulo de cabeceo de la aeronave también había comenzado a disminuir desde 0,4 morro hasta 9 morro abajo, y posteriormente cambió a 5,4 morro abajo. Esto hizo que la aeronave perdiera su altitud y descendiera de 179 pies a 72 pies. [3] ( págs . 139–146 )
TransAsia Airways
Sabiendo que se violaron varios procedimientos operativos estándar en el vuelo 222, especialmente al descender por debajo de la altitud mínima de descenso, los investigadores intentaron identificar si los problemas provenían de la propia TransAsia Airways. Las entrevistas con algunos de los pilotos de TransAsia Airways encontraron que las violaciones de rutina del Procedimiento Operativo Estándar eran normales. En particular, se sabía que la tripulación de vuelo descendía por debajo del mínimo antes de adquirir las referencias visuales requeridas. La AIC taiwanesa había sabido de estas violaciones de rutina en TransAsia Airways antes, ya que ya habían investigado incidentes relacionados con TransAsia Airways antes del vuelo 222. En respuesta a la investigación anterior, la aerolínea implementó varias acciones de seguridad para eliminar las violaciones del Procedimiento Operativo Estándar. Las acciones de seguridad implementadas por TransAsia Airways fueron inadecuadas e ineficaces, por lo que las violaciones del Procedimiento Operativo Estándar continuaron como de costumbre. Si bien había un supervisor para la Sección de Normas y Capacitación, los altos tiempos de vuelo y la carga de trabajo de instrucción de los pilotos de verificación y capacitación asignados para ayudarlo eran tales que no tenían suficiente tiempo disponible para realizar tareas de apoyo, como revisar la capacitación de procedimientos operativos estándar, auditorías. y evaluaciones de riesgos de seguridad operacional. Además, la escasez de pilotos de normas puede haber sido otra razón por la que los procedimientos operativos estándar no fueron tan eficaces como podrían haber sido. [3] ( págs . 148-151 )
Luego, los investigadores revelaron que TransAsia Airways toleraba la falta de disciplina de sus pilotos. La AIC también reveló que había muchos problemas con el sistema de gestión de TransAsia Airways. [3] ( págs . 148-151 )
Fatiga del piloto
Luego, la ASC de Taiwán examinó el tiempo de la lista de pilotos de TransAsia y los tiempos de vuelo. De mayo a julio de 2014, más de la mitad de los pilotos de TransAsia Airways habían acumulado más de 270 horas de vuelo. Su número fue significativamente mayor en comparación con la temporada alta de verano en 2013, en la que solo el 27% de los pilotos acumuló más de 270 horas de vuelo. El número de sectores diarios sobrevolados también había aumentado hasta un máximo de 8, lo que a muchos tripulantes les resultaba agotador. La mayoría de los pilotos entrevistados por los investigadores estuvieron de acuerdo en que la mayoría de las violaciones de los Procedimientos operativos estándar ocurrieron cuando se sentían fatigados, particularmente cuando operaban un vuelo más tarde en el día. Los pilotos protestaron en varias ocasiones, pero la dirección de TransAsia Airways aparentemente ignoró las quejas. Ni siquiera realizó una evaluación de riesgos de seguridad al respecto. [3] ( págs . 141–142 )
Ha habido muchos accidentes de avión que involucran la fatiga del piloto, uno de los más famosos ocurrió en los Estados Unidos en 2009 cuando el vuelo 3407 de Colgan Air se estrelló contra una casa en Buffalo, Nueva York, y el más mortal ocurrió en 1997 cuando el vuelo 801 de Korean Air se estrelló en Colina Nimitz en Asan-Maina, Guam . Luego, el AIC examinó si el capitán Lee estaba fatigado en el momento del accidente. Si lo fue, entonces esto podría explicar por qué desvió intencionalmente la aeronave de su curso de aproximación. Los investigadores descubrieron que Lee no estaba intoxicado y tampoco se vio afectado ni por medicamentos ni por problemas de salud física. Los investigadores no pudieron determinar si los pilotos habían dormido lo suficiente antes del vuelo, ya que no pudieron recuperar los datos del total de horas de sueño que la tripulación había tomado antes del vuelo. El examen del Sistema de Evaluación de Fatiga de la Tripulación Aérea (SAFE) de la tripulación del Vuelo 222 reveló que el Capitán Lee se sentía un poco cansado, pero que el Primer Oficial Chiang no estaba fatigado en absoluto. Esto fue evidenciado por el bostezo del Capitán Lee, que se pudo escuchar en el CVR. También dijo que estaba muy cansado. Se reveló que se habían producido varias acciones incorrectas del Capitán Lee a la torre durante el vuelo. [3] ( pág. 11 )
La tripulación eran pilotos regionales locales de corta distancia. Sus listas indicaron un factor común que produce fatiga en los inicios tempranos y / o finales tardíos, donde los pilotos de corta distancia tenían la tendencia a perder progresivamente más horas de sueño en un ciclo de lista dado. [3] ( págs . 141–142 )
El ASC concluyó que el Capitán Lee estaba realmente fatigado en el momento del accidente, citando su desempeño degradado. [3] ( pp171,212 ) El ASC también declaró que si TransAsia Airways implementara un sistema de gestión del riesgo de fatiga (FRMS) o un sistema similar, la tripulación se habría sentido menos fatigada. Sin embargo, estos procedimientos no eran obligatorios. [3] ( págs . 171 )
Fallo de CRM
Entre las explicaciones plausibles de la causa del accidente se encuentra una falla en la gestión de recursos de la tripulación (CRM). Un gradiente pronunciado de autoridad trans-cabina puede haber significado que el Primer Oficial no desafió, intervino o corrigió los errores del Capitán. Esto puede haber ocurrido debido a la comparación de habilidades. Otros accidentes de aeronaves que han sido explicados en parte por una autoridad trans-cabina empinada incluyen el vuelo 202 de Airblue y el vuelo 8968 de Merpati Nusantara Airlines . En el vuelo 222, el primer oficial Chiang no desafió ninguno de los errores del capitán Lee. No expresó ninguna preocupación por las acciones que tomó el Capitán Lee. También habría aumentado la probabilidad de que el capitán Lee tomara decisiones sin consultar al primer oficial. El impacto de la aeronave con el terreno fue una consecuencia directa de que el capitán descendió la aeronave por debajo de la altitud mínima de descenso publicada para el procedimiento de aproximación VOR de la pista 20 . Además, también fue el resultado de una mala planificación por parte de la tripulación. Durante la aproximación al aterrizaje, las acciones de la tripulación de vuelo aumentaron progresivamente el riesgo de un vuelo controlado al terreno (CFIT). La tripulación parecía no darse cuenta de que un impacto con el terreno era casi seguro hasta los últimos dos segundos. [3] ( págs . 152-153 )
El exceso de confianza del capitán Lee
Las entrevistas realizadas por el AIC revelaron que el Capitán Lee tenía buenas habilidades de vuelo, y además declaró que él, el Capitán Lee, había aterrizado con éxito en un aeropuerto anteriormente en condiciones climáticas adversas debido a su competencia donde algunos pilotos podrían haber iniciado una aproximación frustrada. [ cita requerida ] Los pilotos declararon que el Capitán Lee estaba bastante seguro de sus habilidades de vuelo. [3] ( pp168 ) Este podría ser uno de los factores [ cita requerida ] que explicaron por qué el capitán voló intencionalmente por debajo de la altitud mínima de descenso y trató de localizar visualmente la pista manteniendo 200 pies. [3] ( pp154-155 )
Conclusión
El informe final se publicó en enero de 2016. [27] La investigación encontró que se trataba de un accidente de vuelo controlado al terreno . La tripulación tenía un conocimiento limitado de la proximidad de la aeronave al terreno. Continuaron la aproximación por debajo de la altitud mínima de descenso cuando no eran visibles con el entorno de la pista. El Capitán no estaba cumpliendo con las políticas, los procedimientos y los reglamentos (y los despreció por completo). Este tipo de actitud peligrosa se caracteriza como "Anti-Autoridad". [3]
El informe final llegó a la siguiente conclusión final:
El suceso fue el resultado de un vuelo controlado al terreno, es decir, una aeronave en condiciones de volar bajo el control de la tripulación de vuelo voló involuntariamente hacia el terreno con una conciencia limitada por parte de la tripulación de la proximidad de la aeronave al terreno. La tripulación continuó la aproximación por debajo de la altitud mínima de descenso (MDA) cuando no eran visibles con el entorno de la pista en contra de los procedimientos operativos estándar. El informe de investigación identificó una serie de factores de seguridad contribuyentes y otros relacionados con la tripulación de vuelo de la aeronave, las operaciones de vuelo de TransAsia y los procesos de gestión de la seguridad, la comunicación de información meteorológica a la tripulación de vuelo, problemas de coordinación en el aeropuerto de uso conjunto civil / militar, y la supervisión regulatoria de TransAsia por parte de la Administración de Aeronáutica Civil (CAA).
Dramatización
El accidente apareció en el segundo episodio de la temporada 18 de Mayday ( Air Crash Investigation ). El episodio se titula "Blown Away".
Ver también
- Vuelo 235 de TransAsia Airways : un segundo ATR 72 de TransAsia perdido en un accidente siete meses después
- Vuelo 1145 de Sosoliso Airlines : un DC-9 que también se estrelló durante un intento de dar una vuelta con mal tiempo
- Vuelo 3597 de Crossair : otro vuelo que se estrelló en condiciones casi idénticas cerca del aeropuerto de Zúrich
Notas
- ^ Lee Yi-liang chino :李義良; pinyin : Lǐ Yìliáng
- ^ Chino de Chiang Kuan-hsing:江冠興; pinyin : Jiāng Guānxīng
- ^ Chino Chooi Yee-choong:徐 以 聰; pinyin : Xú Yǐcōng
Referencias
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enlaces externos
- TransAsia Airways
- "復興 航空 說明 稿" [Revival Aviation Draft] (en chino)
- "復興 航空 說明 稿 2014.07.23 [Revival Aviation Draft 2014.07.23] ( Archivo ) (en chino)
- Notice.html ( Archivo ) (en chino)
- Consejo de seguridad de la aviación
- Incidencia de TransAsia Airways GE222
- Informe final del incidente del vuelo GE 222 de TransAsia Airways
- Página en chino (en chino) : la versión china es la versión original y la versión de referencia
- Informe final de la ocurrencia del vuelo GE 222 de TransAsia Airways versión en chino (en chino)
- Informe inicial de incidencia del vuelo GE 222 de TransAsia Airways
- Incidencia de TransAsia Airways GE222
- Declaración de ATR sobre el vuelo GE222 de TransAsia ( archivo ), ATR Aircraft , 23 de julio de 2014.
- " Vuelo GE 222 el 23 de julio de 2014 - ATR 72-212A (ATR 72-500) " ( Archivo ). Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile