Los nódulos de las cuerdas vocales son masas blancas benignas de simetría bilateral que se forman en el punto medio de las cuerdas vocales . [1] Aunque el diagnóstico implica un examen físico de la cabeza y el cuello , así como medidas de percepción de la voz, la visualización de los nódulos vocales mediante endoscopia laríngea sigue siendo el método de diagnóstico principal. [2] [3] Los nódulos de las cuerdas vocales interfieren con las características vibratorias de las cuerdas vocales aumentando la masa de las cuerdas vocales y cambiando la configuración del patrón de cierre de las cuerdas vocales. [1] [2] [4]Debido a estos cambios, la calidad de la voz puede verse afectada. [1] Como tal, los principales signos de percepción de los nódulos de las cuerdas vocales incluyen ronquera y respiración. [4] [5] Otros síntomas comunes incluyen fatiga vocal, molestias o dolor lateral a la laringe y reducción del rango de frecuencia e intensidad. [1] [4] [5] Los niveles de flujo de aire durante el habla también pueden aumentar. [1] Se cree que los nódulos de las cuerdas vocales son el resultado de un trauma en el tejido de las cuerdas vocales causado por un estrés mecánico excesivo, incluido el uso excesivo, abuso o uso indebido repetido o crónico de las cuerdas vocales. [1] [2] [5] Los factores predisponentes incluyen profesión, sexo, deshidratación, infección respiratoria y otros factores inflamatorios. [1] [2]
Nódulo de voz vocal | |
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Otros nombres | Nódulos de las cuerdas vocales , Nódulos vocales |
Especialidad | Otorrinolaringología |
Para los usuarios profesionales de la voz, así como para las personas que experimentan ronquera con frecuencia , se recomiendan prácticas de higiene vocal para la prevención de los nódulos de las cuerdas vocales y otros trastornos de la voz. [6] Las prácticas de higiene vocal incluyen tres componentes: regular la cantidad y calidad del uso de la voz, mejorar la hidratación de las cuerdas vocales y reducir los comportamientos que ponen en peligro la salud vocal. [6] Aproximadamente el 10% de los nódulos se resuelven por sí solos, lo que es más probable si son más pequeños y el inicio más reciente. [7] El tratamiento de los nódulos de las cuerdas vocales generalmente implica una terapia de intervención conductual administrada por un patólogo del habla y el lenguaje . En casos graves, se recomienda la cirugía para extirpar las lesiones para un mejor pronóstico . [8] [9] En los niños, los nódulos de las cuerdas vocales son más comunes en los hombres; en los adultos, son más comunes en las mujeres. [10] [5]
Signos y síntomas
Uno de los principales signos de percepción de los nódulos de las cuerdas vocales es un cambio en la calidad de la voz. [1] La voz puede percibirse como ronca, [4] [5] debido a vibraciones aperiódicas de las cuerdas vocales, [5] y también puede percibirse como entrecortada, [4] [5] debido a un cierre incompleto de las cuerdas vocales pliegues vocales en la fonación . [1] [4] El grado de ronquera y respiración percibida puede variar en severidad. Esta variabilidad puede deberse al tamaño y firmeza de los nódulos. [4] Otros síntomas comunes incluyen dificultad para producir tonos vocales en el rango más alto, [1] [4] [5] mayor esfuerzo fonatorio, [1] y fatiga vocal. [1] [5] Puede haber una sensación de dolor en el cuello, lateral a la laringe , [1] [4] que generalmente ocurre debido al mayor esfuerzo necesario para producir la voz. [1]
Señales acústicas
Los principales signos acústicos de los nódulos de las cuerdas vocales implican cambios en la frecuencia y la intensidad de la voz. La frecuencia fundamental, una medida acústica del tono de la voz, puede ser normal. Sin embargo, el rango de tonos que el individuo es capaz de producir puede reducirse, [1] [4] y puede ser especialmente difícil producir tonos en el rango más alto. [1] [4] [5] La intensidad de la voz, una medida acústica de amplitud o volumen, también puede ser normal. [1] Sin embargo, el rango de amplitud del individuo también puede reducirse. [1] [4] Las perturbaciones o variaciones en la frecuencia, conocidas como jitter , y en la amplitud, conocidas como shimmer, pueden aumentar. [4]
Señales aerodinámicas
Si los nódulos afectan el cierre de las cuerdas vocales, los niveles de flujo de aire durante el habla pueden aumentar en comparación con los niveles habituales del hablante. Sin embargo, los niveles de flujo de aire aún pueden caer dentro de los límites superiores del rango normal. [1] El grado en el que aumentan los niveles de flujo de aire de un individuo parece depender de la gravedad de la lesión. La presión subglótica, la presión del aire que está disponible debajo de la glotis y en la tráquea para producir el habla, también puede aumentar. [4]
Causas
Se cree que los nódulos de las cuerdas vocales son el resultado de un traumatismo del tejido de las cuerdas vocales causado por un estrés mecánico excesivo . [1] [2] [5] Durante la fonación, las cuerdas vocales sufren muchas formas de estrés mecánico. Un ejemplo de tal estrés es el estrés de impacto causado por la colisión entre las superficies de las cuerdas vocales izquierda y derecha durante la vibración. [2] Se cree que este estrés alcanza su máximo en la región membranosa media de las cuerdas vocales, en la unión del 1/3 anterior y el 2/3 posterior, el sitio más común de formación de nódulos. [2] [5] El uso excesivo de la voz (hablar durante períodos prolongados), el abuso (gritos) o el mal uso (hiperfunción) pueden producir cantidades excesivas de estrés mecánico al aumentar la velocidad y / o la fuerza con la que chocan las cuerdas vocales. Esto puede conducir a un traumatismo que se focaliza en el pliegue vocal membranoso medio [5] y la posterior formación de heridas. [2] Se cree que el estrés mecánico repetido o crónico conduce a la remodelación de la capa superficial de la lámina propia . [5] Es este proceso de remodelación tisular el que da como resultado la formación de lesiones benignas de las cuerdas vocales, como los nódulos. [2] [5]
Hay varios factores que pueden predisponer a un individuo a desarrollar nódulos en las cuerdas vocales. Las actividades o profesiones que pueden contribuir a comportamientos fonotraumáticos incluyen animar, cantar sin entrenamiento, hablar por encima del ruido y enseñar sin amplificación de voz, ya que aumentan el estrés mecánico y el posterior trauma de las cuerdas vocales. [1] El sexo puede ser otro factor predisponente, ya que los nódulos de las cuerdas vocales ocurren con mayor frecuencia en las mujeres. [5] La presencia de deshidratación , infección respiratoria y factores inflamatorios también pueden actuar como factores predisponentes o agravantes. Los factores inflamatorios pueden incluir alergias , consumo de tabaco y alcohol, reflujo laringofaríngeo y otras influencias ambientales. [1]
Fisiopatología
Los nódulos de las cuerdas vocales a menudo alteran las propiedades mecánicas de las cuerdas vocales, lo que puede interferir con sus características vibratorias. [1] [4] Los nódulos pueden aumentar la masa de las cuerdas vocales, especialmente a lo largo del borde medial donde se encuentran típicamente. Este aumento de masa puede resultar en una vibración aperiódica o irregular, la percepción de mayores perturbaciones de tono y sonoridad y un aumento de la ronquera. [4] Los nódulos también pueden afectar la onda mucosa de las cuerdas vocales al cambiar la configuración del patrón de cierre de las cuerdas vocales. A menudo causan un cierre incompleto de las cuerdas vocales, lo que resulta en una configuración de reloj de arena. [1] [2] [4] El cierre incompleto permite que escape más aire a través de las cuerdas vocales, lo que a menudo resulta en la percepción de la respiración. [1] [2] El grado en que los nódulos afectarán la onda de la mucosa y las características vibratorias de las cuerdas vocales depende en gran medida del tamaño del nódulo. [1] [2] Los nódulos más pequeños aún pueden permitir que las cuerdas vocales logren un cierre completo. [1]
Diagnóstico
El diagnóstico de los nódulos de las cuerdas vocales generalmente incluye un análisis completo de los antecedentes médicos y de la voz, un examen físico de la cabeza y el cuello, una evaluación de la percepción de la voz y la visualización de las cuerdas vocales. [11] Se considera que la visualización es el principal método de diagnóstico, ya que la evaluación perceptiva, que incluye medidas acústicas y aerodinámicas, por sí sola es insuficiente. [12] La videostroboscopia laríngea, una técnica de imágenes, se usa comúnmente para ver las cuerdas vocales: este procedimiento se puede realizar por vía nasal u oral. [11] Los nódulos de las cuerdas vocales se caracterizan con mayor frecuencia como masas blanquecinas simétricas bilateralmente, [11] y tienden a formarse en el punto medio de las cuerdas vocales. [12]
Los nódulos pueden prevenir el cierre completo de la glotis , también conocido como cierre glotal, y su presencia puede conducir a un cierre glotal en forma de reloj de arena. [11] Los problemas de voz pueden resultar de la presencia de nódulos en las cuerdas vocales. [13] Se diagnostican con base en la presencia de características perceptivas no explicables por otras causas. [13] Dichos síntomas incluyen: fatiga vocal, dificultad para respirar, pérdida de notas agudas, falta de control vocal o mayor esfuerzo fonatorio (es decir, mayor esfuerzo para producir el habla). [13]
Prevención
Regular el uso de la voz
Para las personas que trabajan con su voz (por ejemplo, cantantes, actores, maestros, corredores de bolsa), el entrenamiento de la voz que incluye ejercicios de función vocal (VFE) puede ayudar a reducir la tensión vocal indebida. [14] Además, las recomendaciones para los profesionales de la voz incluyen ejercicios de calentamiento y enfriamiento de la voz para reducir la tensión. [14] Además, se recomienda el uso de dispositivos de amplificación, como altavoces o micrófonos, para las personas que hablan en grupos grandes e incluso pequeños o en presencia de ruido de fondo. [6]
Hidratación
Mantenerse hidratado disminuye la presión que las cuerdas vocales ejercen entre sí al garantizar una lubricación suficiente por parte de la mucosa , aumentar la eficiencia de la oscilación de las cuerdas vocales durante el habla y promover una calidad de voz saludable . [15] El consumo de cafeína en grandes cantidades deshidrata y, por lo tanto, está implicado en un mayor riesgo de nódulos en las cuerdas vocales. [14]
Cambios en el estilo de vida
Los comportamientos como el carraspeo frecuente, los gritos, el hablar con ruido de fondo y el llanto fuerte se asocian con un mayor riesgo de desarrollar nódulos y otras patologías vocales . [14] Además, las prácticas de voz no convencionales, como hablar en el registro de falsete , provocan una tensión excesiva y pueden dar lugar a nódulos. [16] Evitar conductas vocales dañinas puede prevenir la formación de nódulos. El tabaco , el alcohol , ciertos medicamentos y las drogas recreativas también se han relacionado con patologías de las cuerdas vocales. [14] Se ha demostrado que reducir la exposición a estas sustancias reduce el riesgo de desarrollar nódulos. Otros comportamientos que están implicados en los nódulos de las cuerdas vocales incluyen malos hábitos de sueño y mala nutrición. [14]
Tratamiento
Los dos métodos principales para tratar los nódulos de las cuerdas vocales son la terapia de la voz (un tratamiento conductual ) y la microcirugía laríngea (un tratamiento quirúrgico ). [17] Debido a los riesgos generales de la cirugía (p. Ej., Formación de cicatrices o las planteadas por la anestesia general [17] ), generalmente se recomienda primero el tratamiento conductual. [17]
Tratamiento conductual
La terapia conductual de la voz generalmente la llevan a cabo patólogos del habla y el lenguaje . [18] Si bien los métodos de tratamiento conductual varían mucho, generalmente son efectivos para mejorar la calidad vocal y disminuir el tamaño de los nódulos de las cuerdas vocales. [17] [6] La resolución completa de los nódulos mediante el tratamiento conductual es posible [17] pero poco probable. [6]
Las técnicas de comportamiento pueden ser indirectas o directas. [17] Los enfoques indirectos se centran en mejorar la higiene vocal, introduciendo y / o manteniendo prácticas de voz seguras (reduciendo así las oportunidades de fonotrauma) y, ocasionalmente, implementando el descanso vocal . [5] Los enfoques directos implican reducir la tensión fisiológica en el sistema vocal mientras se utiliza la voz (por ejemplo, al hablar o cantar), por ejemplo, reduciendo las fuerzas de colisión entre las cuerdas vocales, asegurando suficiente apoyo pulmonar al hablar (por ejemplo, cambiando la patrón de respiración del individuo) y optimizar la resonancia de la laringe y otras estructuras del aparato vocal . [6]
Los tratamientos conductuales también varían en el modelo de administración. [17] La distribución de la terapia tradicional (por ejemplo, ocho sesiones en ocho semanas), los enfoques más intensivos (por ejemplo, ocho sesiones en tres semanas) y la terapia remota (es decir, telesalud ) han demostrado ser eficaces en el tratamiento de los nódulos de las cuerdas vocales. [17]
La evaluación de los resultados de los tratamientos conductuales también varía mucho. [17] Los efectos se pueden medir visualmente [17] (p. Ej., Mediante los mismos métodos que se utilizan normalmente para confirmar la presencia de nódulos de las cuerdas vocales: videoendoscopia y videoestroboscopia [17] ), aerodinámicamente [17] (p. Ej., Midiendo parámetros como transglottal presión y la forma de onda del flujo de aire glotal [19] ), perceptualmente [17] (por ejemplo, calificando la voz en términos de dimensiones como aspereza, respiración, estetenia y tensión [17] ), en términos de efecto sobre las medidas de calidad de vida, [ 17] o usando cualquier combinación de los anteriores. [17]
Finalmente, la recurrencia de los nódulos de las cuerdas vocales después del tratamiento conductual es siempre una posibilidad, particularmente si los nódulos no se resolvieron por completo o si las habilidades adquiridas durante el tratamiento no se trasladaron fuera de las sesiones de terapia o se mantuvieron después de los bloqueos de la terapia. [17]
Cirugía
Cuando los tratamientos conductuales se consideran ineficaces para un usuario de voz, a menudo se considera la intervención quirúrgica . [17] Los tratamientos quirúrgicos se consideran en casos de disfonía no resuelta que impacta negativamente en la calidad de vida del paciente . [7] La extirpación de los nódulos de las cuerdas vocales es una cirugía menor y relativamente segura [ cita requerida ] . Sin embargo, aquellos que cantan profesionalmente o de otra manera deben considerar seriamente antes de someterse a una cirugía, ya que puede afectar la capacidad de mantener la fonación , así como alterar el rango vocal . [20] Mientras el paciente está sometido a anestesia general, se pueden usar tijeras largas y delgadas y bisturíes o láseres quirúrgicos de CO2 para extirpar los nódulos. [20] A veces se utilizan micro suturas para cerrar la incisión . [20] Se recomienda reposo vocal durante un período de 4 a 14 días después de la cirugía para facilitar la curación. [2]
Pronóstico
Los nódulos de las cuerdas vocales suelen responder bien a las técnicas de tratamiento no quirúrgicas / conductuales, como las descritas en la sección "Tratamiento". Por lo tanto, si el paciente es capaz de aplicar estas técnicas de modificación de la conducta, el pronóstico es bueno (aunque no se dispone de datos exactos). [1] Si las lesiones siguen presentes después de métodos de tratamiento no quirúrgicos, es probable que se trate de otra forma de lesión benigna de las cuerdas vocales ( pólipo , masa fibrosa, quiste o seudoquiste ). El pronóstico de requerir cirugía solo ocurriría después de que se haya aplicado un intento exhaustivo de técnicas de terapia no quirúrgica. [7]
Epidemiología
La investigación sobre la epidemiología de los nódulos de las cuerdas vocales en los niños ha sugerido que los nódulos son más comunes en los niños (2: 1), en particular en los niños que están activos y gritan con más frecuencia. [10] [21] Sin embargo, en la edad adulta, las mujeres tienen más probabilidades de tener nódulos y es más probable que tengan una personalidad extrovertida o cantan con frecuencia. [14] Se desconoce la prevalencia exacta de los nódulos de las cuerdas vocales, pero se informó que el 23,4% de los niños que acudieron a una clínica de otorrinolaringología por ronquera de voz , el 6% de los asistentes a la clínica foniatrica y el 43% de los maestros con disfonía tenían nódulos. [1]
Referencias
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enlaces externos
- Cómo un nódulo de cuerdas vocales no tratado afectó a una persona en The Guardian
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