La queratitis por Acanthamoeba es una enfermedad rara en la que las amebas del género Acanthamoeba invaden la parte clara de la parte frontal ( córnea ) del ojo y afecta aproximadamente a 100 personas en los Estados Unidos cada año. [2] Las acanthamoeba son protozoos que se encuentran casi en todas partes en el suelo y el agua y pueden causar infecciones de la piel, los ojos y el sistema nervioso central. [3] La infección de la córnea por Acanthamoeba es difícil de tratar con medicamentos convencionales, y AcanthamoebaLa queratitis (QA) puede causar discapacidad visual permanente o ceguera, debido a daños en la córnea o por daños a otras estructuras importantes para la visión. [4] [5] Recientemente, la AK ha sido reconocida como una enfermedad huérfana y un proyecto financiado, enfermedades huérfanas queratitis por Acanthamoeba (ODAK), ha probado los efectos de una amplia gama de fármacos y biocidas sobre la AK. [6]
Queratitis por Acanthamoeba | |
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Observación con fluoresceína de un ojo con queratitis por Acanthamoeba | |
Especialidad | Oftalmología , enfermedad infecciosa |
Complicaciones | Discapacidad visual, ceguera |
Factores de riesgo | Usuario de lentes de contacto, suministro de agua contaminada, nivel socioeconómico bajo |
Tratamiento | Medicamentos tópicos, desbridamiento quirúrgico , trasplante de córnea |
Frecuencia | 1,2–3 millones de personas por año; 1 por cada 10.000 usuarios de contactos [1] |
Patogénesis
En los Estados Unidos, la queratitis por Acanthamoeba casi siempre se asocia con el uso de lentes de contacto blandas . [7] Acanthamoeba spp. se introduce más comúnmente en el ojo a través de lentes de contacto que han estado expuestos al organismo mediante el uso de una solución para lentes contaminada, usando una solución salina casera o agua del grifo, o por usar lentes de contacto mientras se baña o nada. [8] [9] Sin embargo, también puede introducirse en el ojo por exposición al suelo o vegetación, o por trauma. [2] De hecho, el primer caso descrito de queratitis por Acanthamoeba se debió a un traumatismo ocular. [2] Una vez en la lente de contacto, Acanthamoeba puede sobrevivir en el espacio entre la lente de contacto y la superficie del ojo. [9] [10] [11] Los lentes de contacto blandos se adhieren más a la superficie de la córnea que los lentes duros, lo que permite que el organismo Acanthamoeba se una a las glucoproteínas manosiladas de la superficie de la córnea. [12] La expresión de estas proteínas en la superficie corneal aumenta con el uso de lentes de contacto. [11] Este aumento en el contenido de glicoproteínas, junto con el microtraumatismo en la superficie del epitelio corneal debido al uso de lentes de contacto, aumenta el riesgo de infección. [12] [13] Una vez que el organismo ha obtenido acceso a la superficie del ojo, puede invadir a través del epitelio y la capa de Bowman . En algunos casos, la infección puede agruparse alrededor de los nervios corneales, produciendo depósitos radiales (queratoneuritis radial) y provocando un dolor extremo. Estas son características que también se observan en la queratitis viral y bacteriana y pueden ser engañosas. [14] [12] [11] El organismo también es capaz de invadir más profundamente la córnea; utilizando metaloproteasas , puede penetrar profundamente en el estroma de la córnea. [12] A medida que la enfermedad progresa, puede penetrar a través de la córnea, pero muy raramente causa una infección dentro del ojo ( endoftalmitis ) debido a una fuerte respuesta de los neutrófilos en la cámara anterior . [12] [11]
Si bien la gran mayoría de los casos de queratitis por Acanthamoeba ocurren en usuarios de lentes de contacto, se han descrito muchos casos de Acanthamoeba en personas que no usan lentes de contacto, especialmente fuera de los Estados Unidos. [15] [16] En las personas que no usan lentes de contacto, los mayores riesgos de desarrollar la infección por Acanthamoeba son el trauma y la exposición a agua contaminada. [17] Otros factores predisponentes incluyen el suministro de agua domiciliaria contaminada y un nivel socioeconómico bajo. La infección también se observa con mayor frecuencia en climas tropicales o subtropicales. [17]
Más allá de la vía de inoculación en el ojo y los factores de riesgo externos, es probable que los factores del huésped también desempeñen un papel importante en el desarrollo de la queratitis por Acanthamoeba . De hecho, estudios de usuarios de lentes de contacto en el Reino Unido, Japón y Nueva Zelanda encontraron que entre 400 y 800 de cada 10,000 usuarios de lentes de contacto asintomáticos tenían cajas de almacenamiento de lentes contaminadas con Acanthamoeba spp. [4] Sin embargo, la tasa de queratitis por Acanthamoeba entre estos pacientes fue sólo de 0,01 a 1,49 por cada 10.000 usuarios de lentes de contacto. [4] Aunque los factores exactos del hospedador no se han descrito completamente, es probable que los defectos del epitelio corneal, la composición de la película lagrimal, el pH de la superficie del ojo y el nivel de anticuerpos IgA anti- Acanthamoeba en la película lagrimal desempeñen un papel en el desarrollo de Queratitis por Acanthamoeba . [7] [4]
Ciclo vital
Las especies del género Acanthamoeba son generalmente trofozoítos de vida libre . Estos trofozoítos son relativamente ubicuos y pueden vivir, pero no se limitan a, agua del grifo, lagos de agua dulce, ríos y suelo. [18] Además de la etapa de trofozoíto, el organismo también puede formar un quiste de doble pared que también puede estar presente en el medio ambiente y puede ser muy difícil de erradicar mediante tratamiento médico. Ambas etapas generalmente no están nucleadas y se reproducen mediante fisión binaria . [19]
Diagnóstico
Debido a la relativa rareza de la queratitis por Acanthamoeba (QA) en comparación con otras causas de queratitis (bacteriana, viral, etc.), a menudo se diagnostica erróneamente, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad. [20] La QA debe considerarse en todos los pacientes que usan lentes de contacto y después de abrasiones o traumatismos corneales. Se debe obtener un historial completo, especialmente en relación con el uso de lentes de contacto y cualquier cambio reciente en la solución de los lentes de contacto, la exposición de los ojos al agua u objetos extraños y los síntomas que está experimentando el paciente. Los síntomas que se atribuyen clásicamente a la QA incluyen visión borrosa o disminuida, sensibilidad a la luz ( fotofobia ), enrojecimiento del ojo ( hiperemia conjuntival ) y dolor desproporcionado con los hallazgos del examen físico. [15] [7] Otra característica clínica que puede distinguir a Acanthamoeba de las causas bacterianas de queratitis es la falta de secreción del ojo. [12] [4]
En el examen físico, los hallazgos dependerán del estadio de la enfermedad. Las primeras manifestaciones en la córnea pueden verse como queratopatía puntiforme, pseudodendritas y depósitos corneales epiteliales o subepiteliales. [11] Estas características pueden llevar al examinador a confundir la QA con una queratitis viral, como la causada por el virus de la varicela zóster o el virus del herpes simple . [20] A medida que la enfermedad progresa y se infiltra en el estroma corneal, puede haber un "infiltrado en anillo" clásico en el examen (aunque esto solo se observa en alrededor del 50% de los casos). [11] [12] La ulceración corneal , o en casos severos, perforación , también puede ocurrir y puede estar acompañada de hipopión . [12] [21]
En los casos de queratitis, el diagnóstico se logra típicamente mediante la evaluación de raspados corneales. Los raspados se toman de la córnea y se colocan en agar para cultivo, y también se pueden teñir con tinción de Gram y tinción de Giemsa para diferenciar entre queratitis bacteriana y QA. Para cultivar Acanthamoeba, los raspados se colocan en una placa de agar salino no nutritivo sembrada con una bacteria gramnegativa como E. coli . Si hay Acanthamoeba , se reproducirán fácilmente y serán visibles en la placa con un objetivo de 10 a 20 veces en un microscopio invertido. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se puede utilizar para confirmar un diagnóstico de queratitis por Acanthamoeba , especialmente cuando no se trata de lentes de contacto. [22] La microscopía confocal es una técnica no invasiva que permite la visualización de Acanthamoeba in vivo en los casos en los que el raspado, el cultivo y la citología de la córnea no arrojan un diagnóstico. [23]
Tratamiento
Una vez que se diagnostica la queratitis por Acanthamoeba , el inicio de un tratamiento oportuno y apropiado tendrá un impacto significativo en los resultados visuales. La terapia médica tiene como objetivo erradicar el trofozoíto y las formas quísticas de Acanthamoeba y también controlar la respuesta inflamatoria. [ cita requerida ]
Terapia medica
Se ha descubierto que múltiples clases de fármacos son eficaces para matar la forma trofozoíto de Acanthamoeba , incluidos agentes antibacterianos, antifúngicos, antiprotozoarios y antineoplásicos. Sin embargo, no se ha encontrado una terapia única que elimine tanto el trofozoíto como las formas quísticas y erradique la infección corneal. [4] [15] [12]
Una clase de medicamentos utilizados en el tratamiento son las biguanidas, que incluyen gotas de polihexametilen biguanida (PHMB) al 0.02% al 0.06% y gotas de clorhexidina al 0.02 al 0.2%. [12] [4] [21] Estos medicamentos alteran la pared celular del organismo trofozoíto y provocan su muerte. Sin embargo, estos agentes han mostrado una eficacia limitada contra las formas quísticas. [12] [24] Debido a la eficacia de estos medicamentos contra Acanthamoeba, así como a su baja toxicidad para la córnea, se usan comúnmente como medicamentos de primera línea en el tratamiento de la QA. [12] [21] También se ha encontrado que las biguanidas actúan sinérgicamente cuando se usan en combinación con diamidinas, siendo el isetionato de propamidina y la hexamidina los más utilizados. [25] Una limitación del uso de diamidina es la toxicidad corneal relativa con el uso a largo plazo. [12] También se ha sugerido un régimen combinado de propamidina , nitrato de miconazol y neomicina . [26] [27] [28] Debido al potencial de resultados visuales negativos a largo plazo con la QA, la terapia generalmente se inicia con una combinación de una biguanida y una diamidina. El uso temprano de la terapia dual en dosis altas ayuda a eliminar las formas de trofozoíto y quiste del organismo, mientras que también previene la penetración profunda de quistes en el estroma corneal. Los quistes que no se erradican de la córnea causarán recurrencia. [4] [15] [12] El tratamiento a menudo se inicia instilando gotas en la superficie del ojo cada hora, las 24 horas del día, durante al menos las primeras 48 a 72 horas. Si se obtiene una respuesta adecuada a la terapia, esta se puede reducir a administraciones por horas durante el día únicamente, que se continúa durante varias semanas o meses. [4] [12]
Más allá de las terapias anti-amebianas, los esteroides tópicos de los medicamentos antiinflamatorios también tienen un papel en el tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba . Durante la infección, la inflamación severa en la córnea y la cámara anterior puede causar síntomas más severos que incluyen dolor y alteraciones visuales. [12] Se pueden usar esteroides tópicos para reducir esta inflamación y así aliviar los síntomas. [12] [21] Sin embargo, la función de los esteroides es típicamente muy limitada, porque su atenuación de la respuesta inmunitaria puede conducir a un empeoramiento de la infección. [4] [21] Además, los esteroides pueden aumentar la cantidad de trofozoítos en la córnea al inducir la excitación. [29] Por lo tanto, generalmente se recomienda que los esteroides se usen brevemente para ayudar en la resolución de los síntomas, y que se usen agentes anti-amebianos durante y durante varias semanas después del uso de esteroides tópicos. [15]
Tratamiento quirúrgico
El desbridamiento quirúrgico de una córnea infectada también se puede utilizar para reducir la carga de organismos y extirpar el tejido desvitalizado de la córnea. También puede mejorar la eficacia de la terapia médica al promover la penetración de la medicación en capas más profundas de la córnea. [4] [12] En casos de ulceración o perforación de la córnea, o si la cicatrización de la córnea es grave, es posible que se requiera un trasplante de córnea . [24] [25] Por lo general, esto implica un trasplante de córnea de espesor total de un ojo de donante sano. El tamaño del injerto debe mantenerse lo más pequeño posible, ya que los injertos más grandes conllevan un gran riesgo de rechazo del huésped y debido a la posibilidad de una cirugía de revisión del injerto. Si bien la cirugía es capaz de restaurar la visión reemplazando una córnea dañada, también conlleva riesgos de infección recurrente por Acanthamoeba o falla del injerto. Por esta razón, los medicamentos anti-amebianos deben iniciarse antes de la cirugía y continuarse durante varias semanas después. Si hay sospecha o evidencia de infección recurrente, se deben enviar cultivos. Si los cultivos son positivos, se debe continuar la terapia antimibiana durante 6 meses. [4] [12] [20]
Los resultados después de la cirugía suelen ser mucho mejores para los pacientes que se someten a cirugía para mejorar la visión después de la resolución de la infección y, por lo tanto, se deben hacer todos los esfuerzos para maximizar el tratamiento médico antes de intentar la cirugía. [12]
Epidemiología
Un estudio en Austria informó un total de 154 casos de queratitis por Acanthamoeba durante un período de 20 años. La edad de las personas con QA osciló entre 8 y 82 años y el 58% de las personas eran mujeres. Los datos mostraron que el 89% de los pacientes infectados usaban lentes de contacto, casi todos los casos ocurrieron solo en un ojo y el 19% requirió un trasplante de córnea. [30]
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enlaces externos
- Queratitis por Acanthamoeba - Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
- Imagen de referencia del ciclo de vida de Acanthamoeba
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Recursos externos |
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