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La American Health Care Act de 2017 (a menudo abreviada como AHCA o apodada Trumpcare ) fue un proyecto de ley en el 115 ° Congreso de los Estados Unidos . El proyecto de ley, que fue aprobado por la Cámara de Representantes de los Estados Unidos pero no por el Senado de los Estados Unidos , habría derogado parcialmente la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).
Los líderes del Partido Republicano habían hecho campaña para la derogación de la ACA desde su aprobación en 2010, y las elecciones de 2016 dieron a los republicanos un control unificado del Congreso y la presidencia por primera vez desde que entró en vigor la ACA. Al comienzo del 115º Congreso, los republicanos del Congreso buscaron aprobar una derogación parcial de la ACA utilizando el proceso de reconciliación , que permite que la legislación eluda el obstruccionismo del Senado y se apruebe con una mayoría simple en el Senado. Con el apoyo del presidente Donald Trump, Los republicanos de la Cámara presentaron la AHCA a principios de 2017, y el proyecto de ley fue aprobado por la Cámara en una votación cerrada el 4 de mayo de 2017. Todos los demócratas de la Cámara, junto con varios miembros del centrista Tuesday Group y algunos otros republicanos de la Cámara, votaron en contra de la AHCA. El proyecto de ley habría derogado el mandato individual y el mandato del empleador , recortado drásticamente el gasto y la elegibilidad de Medicaid , eliminado los créditos fiscales para los costos de atención médica, abolido algunos impuestos sobre las personas con altos ingresos y alterado las reglas sobre condiciones preexistentes y beneficios de salud esenciales .
Los republicanos del Senado inicialmente buscaron aprobar la Ley de Reconciliación de Mejor Cuidado de 2017 (BCRA), un proyecto de ley de salud que contiene disposiciones muy similares a las de la AHCA. El BCRA nunca fue votado en su forma original debido a la oposición de varios senadores republicanos. En cambio, el líder de la mayoría del Senado, Mitch McConnell, buscó aprobar la Ley de Libertad de Atención Médica (HCFA) , que se conoce coloquialmente como una "derogación mínima ", ya que solo derogaría el mandato individual y el mandato del empleador. El 27 de julio, el Senado rechazó la HCFA en una votación de 51 a 49, con los senadores republicanos Susan Collins , Lisa Murkowski y John McCain.uniéndose a todos los demócratas del Senado para votar en contra. En septiembre de 2017, algunos senadores republicanos impulsaron un renovado esfuerzo para derogar la ACA, pero su proyecto de ley nunca recibió una votación en el Senado. El 115 ° Congreso finalmente no aprobó un proyecto de ley de derogación de la ACA, aunque sí aprobó la Ley de Reducción de Impuestos y Empleos de 2017 , que derogó el mandato individual. La AHCA fue un tema importante en las elecciones de mitad de período del año siguiente , que vieron la elección de una mayoría demócrata en la Cámara y la derrota de varios de los partidarios del proyecto de ley para la reelección. Los miembros del Congreso que votaron por la AHCA tenían más probabilidades de perder sus ofertas de reelección. [1]
La Oficina de Presupuesto del Congreso no partidista proyectó que la AHCA habría aumentado el número de personas sin seguro en 23 millones durante 10 años, pero habría disminuido el déficit presupuestario federal en $ 119 mil millones durante el mismo período. Las encuestas mostraron consistentemente que la AHCA era profundamente impopular entre la población estadounidense durante y después de sus evaluaciones en el Congreso. Business Insider declaró que la AHCA fue "el proyecto de ley importante menos popular en décadas", y las principales organizaciones médicas, incluidas la Asociación Médica Estadounidense y la Academia Estadounidense de Pediatría , condenaron enérgicamente el proyecto de ley y criticaron a sus partidarios en el Congreso. [2] [3] [4]
Antecedentes [ editar ]
La ACA (coloquialmente llamada "Obamacare"), una importante reforma de la atención médica en los Estados Unidos , fue aprobada en 2010 por el 111º Congreso y firmada por el presidente Barack Obama en 2010 después de casi un año de debate bipartidista. [5] La ACA se basa en muchas ideas conservadoras propuestas por la Heritage Foundation en las décadas de 1980 y 1990, que incluían un mandato de que todos tuvieran cobertura (para evitar " usuarios gratuitos "), créditos fiscales de subsidio y reforma de Medicaid . [6] Heritage propuso los costos del programa de financiación al gravar las primas de seguro médico pagadas por los empleadores en nombre de los trabajadores (actualmente exentos de ingresos), [6]lo que habría afectado a todos los trabajadores cubiertos por los empleadores, mientras que ACA se basó principalmente en aumentos de las tasas impositivas en aproximadamente el 5% superior de los hogares. [7]
Desde la toma de posesión de Obama en enero de 2009 hasta las elecciones de noviembre de 2010 , ambas cámaras del Congreso y la presidencia estuvieron controladas por el Partido Demócrata. Durante las elecciones presidenciales de 2012 , el candidato republicano Mitt Romney , que se postuló contra Obama, prometió derogar la ACA, a pesar de su similitud con Romneycare . [8] Después de la derrota de Romney, la ACA permaneció en vigor durante la presidencia de Obama a pesar de los esfuerzos republicanos por revocarla . En el Congreso número 114 , los republicanos aprobaron una ley que habría derogado gran parte de la ACA, pero el proyecto de ley fue vetado por Obama. [9]Después de ganar las elecciones presidenciales de 2016 , el presidente Donald Trump prometió "derogar y reemplazar" la ACA con una nueva ley. [10] Las elecciones de 2016 dejaron a los republicanos en control de las ramas ejecutiva y legislativa del gobierno de EE. UU., Pero con 52 escaños en el Senado de 100 miembros, los republicanos aún tendrían que depender de al menos algunos demócratas del Senado para superar un obstruccionismo . [11] Sin embargo, las reglas del Senado prevén una regla presupuestaria especial llamada reconciliación , que permite que ciertos proyectos de ley relacionados con el presupuesto eludan el obstruccionismo y se promulguen con una mayoría simple de votos. [11]Los líderes republicanos buscaban pasar la AHCA por el Senado utilizando la regla de reconciliación. [11] [12]
En 2015, los costos de atención médica en EE. UU. Fueron de aproximadamente $ 3.2 billones, o casi $ 10,000 por persona en promedio. Las principales categorías de gastos incluyen atención hospitalaria (32%), servicios médicos y clínicos (20%) y medicamentos recetados (10%). [13] Los costos de EE. UU. En 2016 fueron sustancialmente más altos que en otros países de la OCDE, con un 17.2% del PIB frente al 12.4% del PIB del siguiente país más caro (Suiza). [14]A escala, una diferencia del 5% en el PIB representa alrededor de $ 1 billón o $ 3,000 por persona. Algunas de las muchas razones citadas para el diferencial de costos con otros países incluyen: Costos administrativos más altos de un sistema privado con múltiples procesos de pago; mayores costos por los mismos productos y servicios; volumen / combinación de servicios más costoso con un mayor uso de especialistas más costosos; tratamiento agresivo de ancianos muy enfermos versus cuidados paliativos; menor uso de la intervención del gobierno en la fijación de precios; y mayores niveles de ingresos que impulsan una mayor demanda de atención médica. [15] [16] [17]Los costos de la atención médica son un factor fundamental de los costos del seguro médico, lo que genera desafíos de asequibilidad de la cobertura para millones de familias. Existe un debate en curso sobre si la ley actual (ACA / Obamacare) y las alternativas republicanas (AHCA y BCRA) hacen lo suficiente para abordar el desafío de los costos. [18]
Resumen [ editar ]
Tanto los proyectos de ley AHCA de la Cámara Republicana como el BCRA del Senado han propuesto reformas importantes en relación con la ley actual (ACA) que reducirían sustancialmente el número de personas cubiertas, reducirían moderadamente el déficit presupuestario durante una década, revertirían los aumentos de impuestos en el 5% superior (principalmente el 1% superior), recortó drásticamente los pagos de Medicaid (25-35%) que benefician a las personas de bajos ingresos y amplía las opciones al permitir que se compren seguros de menor calidad a precios más bajos para los jóvenes y los de mediana edad. [19] [20] [21]
Las disposiciones clave del BCRA del Senado Republicano entrarán en vigor durante varios años e incluyen:
- Eliminar los mandatos del empleador e individuales y las sanciones relacionadas, sustituyendo un aumento único de la prima del 30% para las personas que no tenían cobertura anteriormente durante un período de tiempo específico (63 días).
- Los estados tendrían más flexibilidad para establecer beneficios de salud esenciales (es decir, el contenido de la póliza de seguro).
- Cambiar las fórmulas de subsidio / crédito fiscal que se utilizan para ayudar a pagar las primas de seguro (inicialmente basadas en la edad, luego modificadas a basadas en los ingresos) y eliminar un "subsidio de participación en los costos" que redujo los gastos de bolsillo.
- Proporcionar financiamiento a las aseguradoras de salud para estabilizar las primas y promover la participación en el mercado, a través de un "Programa de Estabilidad e Innovación Estatal a Largo Plazo" con características análogas a un grupo de alto riesgo.
- Reducir el límite de ingresos utilizado para la elegibilidad de Medicaid y sustituir un crédito fiscal por aquellos que están por debajo del 100% del umbral de pobreza.
- Reducir los pagos de Medicaid en relación con la ley actual, limitando el crecimiento de los pagos por afiliado para niños y adultos sin discapacidades, mediante el uso de un índice de inflación más bajo.
- Derogar los impuestos a las personas de ingresos altos establecidos bajo ACA / Obamacare, derogar la tarifa anual de los proveedores de seguros de salud y retrasar el impuesto especial sobre los planes de salud de alta prima (el llamado "impuesto Cadillac").
- Permitir que las aseguradoras cobren primas hasta cinco veces más a las personas mayores que a los jóvenes, en lugar de tres veces, a menos que el estado establezca un límite diferente.
- Eliminar el tope federal sobre la parte de las primas que pueden ir a los costos administrativos y las ganancias de las aseguradoras (el "índice mínimo de pérdidas médicas"). [21] [22]
La opinión pública con respecto a los proyectos de ley de la Cámara Republicana (AHCA) y el Senado (BCRA) fue muy negativa (es decir, opuesta), con índices de aprobación entre 12 y 38%, y índices de desaprobación entre 41% y 62%, medidos entre marzo y junio de 2017 ( consulte la tabla "Resultados específicos de la encuesta" a continuación para conocer las fuentes). Las opiniones se dividieron a lo largo de líneas partidistas. Por ejemplo, la encuesta mensual de seguimiento de la salud de la Kaiser Family Foundation de mayo de 2017 indicó que:
- Más ven a la AHCA republicana desfavorablemente (55%) que favorablemente (31%).
- Las opiniones están divididas a lo largo de las líneas partidistas, con% a favor de AHCA: demócratas 8%, independientes 30%, republicanos 67%.
- Aunque históricamente más personas veían la ley actual (ACA / "Obamacare") desfavorablemente que favorablemente, en mayo de 2017 más tenían una opinión favorable (49%) que desfavorable (42%).
- Considere más favorablemente la ACA / Obamacare (49%) que la AHCA republicana (31%). [23]
Los expertos en atención médica de todo el espectro político (liberal, moderado y conservador) coincidieron en que el proyecto de ley de atención médica republicana de la Cámara de Representantes era inviable y adolecía de fallas fatales, aunque las objeciones específicas variaban según la perspectiva ideológica. [24] Los expertos estuvieron de acuerdo en que el proyecto de ley no cumplió con los objetivos establecidos por el presidente Donald Trump durante su campaña de 2016 - "Cobertura asequible para todos; deducibles y costos de atención médica más bajos; mejor atención; y cero recortes a Medicaid" - porque el El proyecto de ley era (1) "casi seguro" para reducir la cobertura de atención médica general y aumentar los deducibles y (2) eliminaría gradualmente la expansión de Medicaid. [24] Entre las preocupaciones clave identificadas por los expertos en atención médica se encuentran que (1) los créditos fiscales financiados al nivel propuesto en el proyecto de ley son insuficientes para pagar un seguro individual y podrían llevar a que los estadounidenses abandonen el mercado de la atención médica; [25] [26] (2) la eliminación del proyecto de ley de la disposición de calificación comunitaria de la ACA (que prohíbe a las compañías de seguros cobrar a las personas mayores más de tres veces lo que cobran a los más jóvenes) aumentaría las disparidades de costos entre los grupos de edad y aumentaría más las primas para los estadounidenses propenso a las enfermedades; [26] (3) la eliminación de personas sanas del mercado de seguros de salud ( selección adversa [24] ) podría conducir a "espirales de muerte" de las aseguradoraseso disminuiría las opciones; y (4) es probable que la eliminación gradual de la expansión de Medicaid resulte en una pérdida de atención médica para los estadounidenses más pobres. [26]
Impacto estimado de la AHCA y el BCRA republicanos [ editar ]
La Oficina de Presupuesto del Congreso no partidista ha evaluado ("calificado") la AHCA (inicial y revisada) y el BCRA con respecto a la cobertura del seguro médico, el impacto en el déficit presupuestario anual, el costo del seguro y la calidad del seguro (es decir, el valor actuarial, o porcentaje de los costos que se espera que cubra una póliza determinada). Otros grupos han evaluado algunos de estos elementos, así como el impacto distributivo de los cambios tributarios por nivel de ingresos e impacto en la creación de empleo. Los resultados de estos análisis son los siguientes:
Cobertura de seguro médico [ editar ]
De acuerdo con cada uno de los puntajes de la CBO, la aprobación de los proyectos de ley republicanos resultaría en una reducción dramática en el número de personas con seguro médico, en relación con la ley actual. [19] [28]
- Las personas con cobertura de seguro médico se reducirían en 14 millones en 2018, 21 millones en 2020 y 24 millones en 2026 en relación con la ley actual.
- En 2018, la mayor parte de la reducción vendría provocada por la eliminación de las sanciones por mandato individual, tanto directa como indirectamente. Las reducciones posteriores se deberían a reducciones en la inscripción de Medicaid, eliminación de la multa por mandato individual, reducción de subsidios y costos más altos para algunas personas.
- Para el 2026, se estima que 49 millones de personas estarían sin seguro bajo el BCRA del Senado, frente a 28 millones bajo la ley actual. [21]
Estimaciones de cobertura no CBO [ editar ]
- Según un informe visto por Politico , el propio análisis de la Oficina de Administración y Presupuesto de la Casa Blanca sobre la AHCA estimó que 26 millones de personas bajo la AHCA perderían cobertura durante la próxima década. [29] Según el director de comunicaciones de la Casa Blanca, Michael Dubke, el análisis intentó utilizar una metodología similar a la de la CBO. [29]
- Otras personas y organizaciones como Brookings Institution y S&P estimaron pérdidas de cobertura considerables debido a la AHCA. [30] [26]
- Según un informe publicado por el Centro de Prioridades Presupuestarias y Políticas , la legislación llevaría a que 3 millones más de niños (definidos como personas menores de 18 años) perdieran la cobertura de atención médica. [31]
Déficit presupuestario [ editar ]
CBO ha evaluado el impacto sobre el déficit presupuestario en cada una de sus puntuaciones, encontrando generalmente una reducción moderada en relación con la ley actual:
- CBO AHCA 13 de marzo: La AHCA reduciría el déficit en relación con la ley actual en $ 337 mil millones durante una década. Aproximadamente $ 1.2 billones menos se gastarían durante ese tiempo, mientras que se recaudarían $ 900 mil millones menos en ingresos fiscales. El gasto de Medicaid se reduciría considerablemente. Los impuestos sobre aproximadamente el 5% superior de los perceptores de ingresos según la ley actual bajarían considerablemente. [19]
- CBO AHCA Revisada el 24 de marzo: En las negociaciones posteriores al informe inicial, la ley fue modificada de manera que la CBO estimó que la reducción del déficit totalizaría alrededor de $ 150 mil millones durante una década. [20]
- CBO BCRA 26 de junio: una reducción de $ 321 mil millones en una década. [21]
Para la escala, CBO ha estimado que EE. UU. Agregará aproximadamente $ 9.4 billones al total de la deuda durante el período 2018-2027, según las leyes vigentes en enero de 2017. Por lo tanto, los $ 321 mil millones representan una reducción de aproximadamente el 3.5% de la deuda total. aumentar durante la década, mientras que los $ 150 mil millones es aproximadamente el 1,6%. [32]
Costos y calidad del seguro [ editar ]
Hay muchas variables que afectan las primas, los deducibles y los montos de desembolso personal, que incluyen (entre otros) la edad y la salud de los participantes del plan, la disponibilidad de subsidios, la financiación para grupos de alto riesgo, los elementos de cobertura de seguro requeridos, los límites de por vida, el máximo relación de los precios cobrados a las personas mayores frente a los más jóvenes, y la calidad del seguro ofrecido. En cuanto a la calidad, el "valor actuarial" es una estimación del porcentaje del costo total que se espera que cubra un plan de seguro en particular. CBO informó que:
- CBO AHCA 13 de marzo: Las primas de seguros aumentarían inicialmente en relación con la ley actual, pero se reducirían moderadamente en el futuro: "A partir de 2020, el aumento en las primas promedio por derogar las sanciones por mandato individual sería más que compensado por la combinación de varios factores que disminuirían esas primas: subvenciones a los estados del Fondo de Estabilidad del Paciente y del Estado (que CBO y JCT esperan que los estados utilicen en gran medida para limitar los costos para las aseguradoras de los afiliados con reclamaciones muy elevadas); la eliminación del requisito de las aseguradoras para ofrecer planes que cubran ciertos porcentajes del costo de los beneficios cubiertos; y una combinación más joven de afiliados. Para el 2026, las primas promedio para los asegurados solteros en el mercado no grupal bajo la legislación serían aproximadamente un 10 por ciento más bajas que bajo la ley actual ... "[19]
- CBO AHCA 13 de marzo: Los cambios en las primas variarían significativamente según la edad: "Según la legislación, las aseguradoras generalmente podrían cobrar cinco veces más a los afiliados mayores que a los más jóvenes en lugar de tres veces más como lo establece la ley actual, lo que reduciría sustancialmente las primas para los adultos jóvenes. y aumentar sustancialmente las primas para las personas mayores ". Esto daría lugar a una combinación de afiliados más jóvenes, una de las razones de las primas generales más bajas a largo plazo. [19]
- CBO BCRA 26 de junio: "En 2020, las primas promedio de los planes de referencia para personas solteras serían aproximadamente un 30 por ciento más bajas que según la ley actual. Una combinación de factores conduciría a esa disminución; lo más importante, la menor proporción de beneficios pagados por el planes de referencia y fondos federales proporcionados para reducir directamente las primas. Esa parte de los servicios cubiertos por el seguro sería menor porque el plan de referencia según esta legislación tendría un valor actuarial del 58 por ciento a partir de 2020. Ese valor está ligeramente por debajo del valor actuarial de 60 por ciento para los planes "bronce" que se ofrecen actualmente en los mercados ". [21]
- CBO BCRA 26 de junio: "Según esta legislación, a partir de 2020, la prima de un plan plateado normalmente sería un porcentaje relativamente alto de los ingresos para las personas de bajos ingresos. El deducible para un plan con un valor actuarial del 58 por ciento sería un porcentaje de ingresos significativamente más alto, lo que también hace que un plan de este tipo sea poco atractivo, pero por una razón diferente. Como resultado, a pesar de ser elegible para créditos fiscales para las primas, pocas personas de bajos ingresos comprarían cualquier plan ... "
- CBO BCRA 26 de junio: CBO ha proporcionado un resumen (tabla # 5 en la página 48) que compara las primas bajo la ley actual (ACA) con el BCRA, para diferentes edades y niveles de ingresos, para planes bronce y plata. Por ejemplo, una sola persona de 40 años con un ingreso anual de $ 56,800 (375% del nivel de pobreza) pagaría $ 5,000 por un plan bronce según el BCRA frente a $ 5,500 según la ley actual, pero recibe un plan de menor valor actuarial de 58 frente a 60. Para Para esa persona, los planes plateados serían básicamente idénticos en términos de costo y calidad. En relación con la ley actual, las personas de 64 años pagarían considerablemente más por un plan bronce o plata bajo el BCRA, mientras que un joven de 21 años pagaría considerablemente menos bajo el BCRA, debido en parte a la relajación de las reglas sobre cuánto más personas mayores pueden Se cobrará en relación con los más jóvenes. [21]
Estimaciones de costos que no pertenecen a CBO [ editar ]
- El Actuario Jefe de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid del Departamento de Salud y Servicios Humanos publicó un informe el 13 de junio de 2017 que proporciona sus estimaciones del impacto de la legislación. Estimaron que las primas brutas disminuirían en un 13%, pero las primas netas, la cantidad pagada por los consumidores después de los subsidios federales, aumentarían en un 5% para 2026. [33]
Tributación y desigualdad de ingresos [ editar ]
La ley actual (ACA) estableció dos impuestos sobre las personas de altos ingresos (definidos como ingresos superiores a $ 200,000 para individuos o $ 250,000 para parejas, aproximadamente el 6% superior de los asalariados), a través de una sobretasa de nómina de Medicare del 0,9% sobre las ganancias por encima de ese umbral y un Impuesto del 3,8% sobre la renta neta de inversiones. Este último impuesto es muy progresivo, y el 1% superior paga el 90% del impuesto, ya que los ingresos por inversiones están muy concentrados en los ricos. La ACA también estableció un impuesto de penalización (relacionado con el mandato individual) para las personas sin un seguro adecuado, un impuesto especial para los empleadores con 50 o más trabajadores que ofrecen cobertura insuficiente, tarifas anuales para los proveedores de seguros de salud y el "impuesto Cadillac" (aún que se implementará a partir de 2017) en los generosos planes de salud patrocinados por el empleador. Combinado con los subsidios que benefician principalmente a los hogares de bajos ingresos,la ley redujo significativamente la desigualdad de ingresos después de impuestos y transferencias.[34]
Los proyectos de ley republicanos (AHCA y BCRA) esencialmente derogan todos los impuestos, multas y tarifas y posponen aún más el "impuesto Cadillac". El Centro de Política Fiscalestimó en marzo de 2017 que la AHCA reduciría significativamente los impuestos para los ricos, con aquellas unidades tributarias del IRS (una aproximación para las familias) que ganan más de $ 200,000 por año (el 6% superior) recibiendo el 70.6% del beneficio o una reducción de $ 5,680 en impuestos en promedio. Aquellos con ingresos superiores a $ 1 millón (el 0,4% superior) verían una disminución de impuestos de $ 51,410 en promedio, recibiendo el 46% del beneficio. En general, aquellos con ingresos superiores a $ 50,000 verían un recorte de impuestos, mientras que aquellos con ingresos por debajo de $ 50,000 verían un aumento de impuestos. Aquellos con ingresos inferiores a $ 10,000 también verían un recorte de impuestos, pero este beneficio se compensaría en general con reducciones en la disponibilidad de Medicaid. Los efectos en general empeorarían la desigualdad de ingresos . [35]
El Centro de Prioridades Presupuestarias y Políticas (CBPP) informó que "el proyecto de ley de la Cámara representaría la mayor transferencia en la historia moderna de los Estados Unidos de personas de ingresos bajos y moderados a personas muy ricas". CBPP también escribió: "Los millonarios ganarían aproximadamente $ 40 mil millones en recortes de impuestos anualmente ... aproximadamente equivalente a los $ 38 mil millones que 32 millones de hogares en la pobreza perderían por recortes en sus créditos fiscales y Medicaid". [36]
Medicaid [ editar ]
Medicaid es el programa estadounidense para niños, adultos, ancianos y personas con discapacidades de bajos ingresos, que cubre a uno de cada cinco estadounidenses. Es el pagador principal de la atención en un hogar de ancianos. La ACA (ley actual) amplió la elegibilidad para Medicaid; 31 estados y el Distrito de Columbia implementaron la expansión. [37] Aproximadamente el 41% de los afiliados a Medicaid son blancos, el 25% son hispanos y el 22% son negros. La proporción de destinatarios blancos en los estados cambiantes clave es del 67% en Ohio, el 59% en Michigan y el 58% en Pensilvania. Aproximadamente el 48% de los beneficiarios son niños (18 años o menos). [38]
La mayoría de los ahorros de costos (reducción del déficit) bajo AHCA y BCRA se deben a las reducciones en el gasto y la cobertura de Medicaid en relación con la ley actual. CBO estimó que habría 15 millones menos de afiliados a Medicaid en relación con la ley actual para 2026, el componente más grande de la cobertura reducida discutida anteriormente. CBO estimó que el gasto de Medicaid bajo BCRA sería un 26% menor en 2026 y un 35% menor en 2036 en relación con la ley actual. Esto reduciría el gasto de Medicaid en 2036 del 2,4% del PIB según la ley actual al 1,6% del PIB. Las reducciones son impulsadas por la reducción de fondos para los estados para aquellos que quedaron cubiertos por la expansión de Medicaid en la ley actual (ACA), reduciendo el índice de inflación utilizado para calcular los pagos por inscrito a los estados y eliminando los mandatos de cobertura. [39]Si bien los montos de gasto nominal continúan aumentando, pero a un ritmo más lento, ajustados por inflación, los montos en realidad se reducen moderadamente en relación con los niveles de 2017. [40]
Trabajos [ editar ]
Según los investigadores de la Escuela de Salud Pública del Instituto Milken de la Universidad George Washington , la legislación AHCA conduciría a una pérdida de 924.000 puestos de trabajo para 2026. [41] El grupo también estudió el BCRA, que costaría aproximadamente 1,45 millones de puestos de trabajo para 2026. , incluidos más de 900.000 en atención médica. Los efectos del estímulo de los recortes de impuestos inicialmente crearían empleos, pero serían compensados por las mayores caídas en el gasto a medida que entren en vigencia las diversas partes de la ley. Además, los productos estatales brutos serían $ 162 mil millones más bajos en 2026. Los estados que expandieron Medicaid serían los más afectados por el impacto económico, ya que los fondos gubernamentales se reducirían de manera más significativa. [42]
Estabilidad de intercambio [ editar ]
Según la ACA (ley actual) y la AHCA, CBO informó que los mercados de intercambio de salud se mantendrían estables (es decir, sin "espiral de muerte"). [19] El profesor de la Facultad de Derecho de Yale, Abbe R. Gluck, director del Centro Salomón de leyes y políticas de salud, escribe que los funcionarios electos republicanos han tomado una variedad de pasos para "sabotear" la ACA, creando una incertidumbre que probablemente ha impactado negativamente en la inscripción. y participación de la aseguradora, y luego insistir en que los intercambios están en dificultades como argumento para derogar la ACA. [43] El columnista del Washington Post Dana Milbank ha presentado el mismo argumento. [44] La escritora de seguros de salud Louise Norris afirma que los republicanos sabotearon la ACA a través de:
- Demandas, tanto exitosas (expansión de Medicaid limitada) como no exitosas (mandatos y subsidios de seguro mantenidos).
- Demandas pendientes, como si se deben pagar los subsidios de costos compartidos. El presidente Trump amenaza con no pagar estos subsidios.
- Prevención de los créditos para la financiación transitoria ("corredores de riesgo") para estabilizar los mercados de seguros, lo que provocó la quiebra de muchas cooperativas que ofrecen seguros. [45]
- Debilitamiento del mandato individual a través de órdenes ejecutivas relacionadas con el IRS para limitar el cobro de multas.
- Reducción de la financiación para publicidad para el período de inscripción al intercambio de 2017.
- Insistencia continua, a pesar de las afirmaciones de la CBO en sentido contrario, de que los intercambios son inestables o están en una "espiral de muerte". [46]
Otro impacto [ editar ]
- Los gastos del Seguro Social disminuirían debido a la mortalidad temprana: "CBO también estima que los desembolsos para los beneficios del Seguro Social disminuirían en aproximadamente $ 3 mil millones durante el período 2017-2026". [19]
- Los gastos de Medicaid aumentarían debido a la reducción del acceso a los métodos anticonceptivos. "Según las estimaciones de CBO, en el período de un año en el que los fondos federales para Planned Parenthood estarían prohibidos por la legislación, el número de nacimientos en el programa Medicaid aumentaría en varios miles, aumentando el gasto directo para Medicaid en $ 21 millones en 2017 y en 77 millones de dólares durante el período 2017-2026 ". [19]
- Dos informes del Center for Budget and Policy Priorities concluyeron que la ACHA habría transferido $ 370 mil millones en costos de Medicaid a los estados, que luego se habrían visto obligados a recortar la cobertura y los servicios, [47] y haría que el seguro médico fuera mucho menos asequible en estados de alto costo, en particular 11 estados en los que el crédito fiscal se habría reducido a la mitad. [48]
- Cada año, uno de cada 830 estadounidenses no asegurados muere de una manera que podría haberse evitado con una mejor atención médica. Un informe de la Oficina de Presupuesto del Congreso sugiere que 16 millones de personas adicionales quedarían sin seguro, lo que provocaría 19,277 muertes evitables. Otras personas sin seguro desarrollarían afecciones crónicas dolorosas o discapacidades permanentes que podrían haberse evitado con un seguro médico. [49]
Otras disposiciones [ editar ]
Los proyectos de ley permitirían a los estados continuar inscribiendo personas en la expansión de ACA Medicaid hasta el 1 de enero de 2020 y no permitirían más inscripciones después de esa fecha. [50] La AHCA incluirá créditos fiscales basados en la edad para aquellos que ganan menos de $ 75,000, o $ 150,000 para contribuyentes conjuntos. [50] El proyecto de ley habría requerido que las compañías de seguros cubrieran las condiciones preexistentes. La AHCA usó un estándar de 'cobertura continua', definido por una brecha de cobertura de 63 días, donde una persona que actualmente tiene seguro y está cambiando de aseguradora no pagará una tasa más alta con su nueva aseguradora. Las personas que deseaban comprar un seguro pero estaban fuera de la brecha de cobertura habrían pagado un recargo de prima del 30 por ciento durante un año y luego volverían a las tarifas estándar. [51]Tanto los sanos como los enfermos debían pagar el recargo, lo que puede haber provocado que las personas más sanas permanecieran fuera del mercado, lo que provocó un aumento de los costos generales de atención médica (ver selección adversa , grupo de riesgo ). [51] [52]
Precisión de las previsiones de cobertura de CBO [ editar ]
En general, CBO ha sido más precisa que otras entidades de pronóstico importantes con respecto al impacto de cobertura de ACA / Obamacare. Ha sido muy preciso con respecto a pronosticar el número de personas sin seguro y el cambio en no asegurados, pero ha sido muy diferente al pronosticar el número de personas que se inscribirían en los intercambios. En cambio, muchas más personas retuvieron su plan basado en el empleador de lo que había anticipado la CBO. [53] [54] CBO revisa anualmente sus previsiones de cobertura de seguro médico debido a la ley actual (ACA / Obamacare). [55]
- CBO pronosticó en febrero de 2010 que habría 31 millones menos sin seguro en 2017 debido a ACA; la previsión de 2016 para 2017 fue de 24 millones (7 millones o 23% de diferencia). La Kaiser Family Foundation estimó en octubre de 2015 que 3,1 millones de personas adicionales no estaban cubiertas debido a que 19 estados rechazaron la expansión de Medicaid a raíz de una decisión de la Corte Suprema de 2012 que preservó su financiamiento existente de Medicaid ya sea que expandieran o no la cobertura. [56] Este evento de 2012 explica gran parte de la diferencia; CBO redujo su pronóstico de expansión de cobertura de Medicaid para el año 2017 en 5 millones entre 2010 y 2013. [55]
- CBO pronosticó en febrero de 2013 que habría 29 millones sin seguro en 2017; la previsión para 2017 es de 27 millones (2 millones o 7% de diferencia).
- CBO pronosticó en febrero de 2013 que habría 11 millones de personas adicionales cubiertas por Medicaid en 2017; la previsión para 2017 es de 12 millones (1 millón o 9% de diferencia).
- CBO pronosticó en febrero de 2013 que habría 26 millones de personas adicionales cubiertas por los intercambios en 2017; la previsión para 2017 es de 10 millones (16 millones o 62% de diferencia). Con respecto a la inexactitud de su pronóstico de intercambio, CBO explicó que una de sus suposiciones era que más empleadores elegirían abandonar su cobertura a favor de los intercambios de lo que realmente ha ocurrido. CBO escribió en marzo de 2017 que: "... la mayoría de las personas que ya no se prevé que obtengan un seguro a través de los mercados estarán cubiertas por un seguro basado en el empleo". [55]
Historia [ editar ]
Versión inicial [ editar ]
Los dos proyectos de ley que constituían la AHCA se presentaron en el Comité de Energía y Comercio de la Cámara y en el Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara el 8 de marzo de 2017 [57] y fueron aprobados por ambos comités al día siguiente. [58] [59] Ambos comités aprobaron la AHCA en una votación de la línea del partido sin un informe de la CBO, lo que provocó críticas de los demócratas. [60] [61] La líder de la minoría de la Cámara de Representantes, Nancy Pelosi, argumentó que el proyecto de ley no debería pasar por el Congreso hasta que la CBO complete su análisis del proyecto de ley. [61] Representante Richard Neal , el miembro demócrata de mayor rango.del Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes, declaró: "Considerar un proyecto de ley de esta magnitud sin una puntuación CBO no solo es desconcertante y preocupante, sino también irresponsable". [60] Funcionarios de la administración Trump, incluido el director de presupuesto Mick Mulvaney y el asesor económico Gary Cohn , atacaron preventivamente a la CBO, y Cohn dijo que la puntuación de la CBO sería "sin sentido". [62] [63] Estas críticas de la Casa Blanca son inusuales: las administraciones anteriores de ambos partidos se habían abstenido de cuestionar la credibilidad de la CBO, y muchos miembros del Congreso respetan a la CBO como un organismo neutral. [62]
El proyecto de ley fue luego al Comité de Presupuesto de la Cámara , que lo aprobó el 16 de marzo por 19 a 17 votos, y tres republicanos del conservador Freedom Caucus se unieron a los demócratas en la oposición. [64] Luego fue al Comité de Reglas , que establece los términos del debate antes de que un proyecto de ley llegue al pleno de la Cámara. [65] [66] Inicialmente se programó una votación en la Cámara para el 23 de marzo, pero se retrasó al menos un día después de que los líderes republicanos no pudieron encontrar suficientes votos para su aprobación. [67]El 24 de marzo, con legisladores republicanos moderados y de extrema derecha que se oponían al proyecto de ley, el presidente Ryan y el presidente Trump optaron por retirar el proyecto de ley de la consideración en lugar de aprobarlo con una votación en la Cámara completa que habría fracasado. [68]
El movimiento legislativo comparativamente "rápido como un rayo" para la AHCA a través de la Cámara contrastaba con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, que tomó meses de negociaciones, marcado del comité y debate antes de su aprobación en 2010. [69] El proceso rápido provocó quejas de los demócratas ". que los republicanos se apresuraron a aprobar un proyecto de ley derogación sin escuchar a los consumidores, proveedores de atención médica, compañías de seguros o funcionarios estatales, y sin tener estimaciones del costo o el impacto en la cobertura de la Oficina de Presupuesto del Congreso ". [69]
En los comités de la Cámara, los representantes demócratas ofrecieron más de 100 enmiendas a la legislación, incluidas enmiendas que "habrían requerido que la ley garantizara que nadie perdería el seguro, los hospitales no verían un aumento en la atención no compensada, el déficit no aumentaría, los impuestos no subir a las personas que ganan menos de $ 250,000, y que las personas mayores de 55 años no perderían los beneficios ni pagarían costos de bolsillo más altos ". [70] El representante demócrata Joe Crowley de Nueva York ofreció una enmienda que durante el debate de la Ley de Cuidado de Salud Asequible de 2010 había sido propuesta por el representante republicano Kevin Brady de Texas, requiriendo "que el proyecto de ley se publique en línea durante 72 horas antes de que se votara ,y que cada miembro ponga una declaración en elRegistro del Congreso que indica que él o ella había leído el proyecto de ley ". [70] Todas estas enmiendas demócratas fueron rechazadas, ya que Brady (el presidente del Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara ) dictaminó que las enmiendas" no guardaban relación "con el proyecto de ley, y la mayoría republicana confirmó repetidamente estos fallos [70].
División entre los republicanos de la Cámara [ editar ]
En los días previos a la votación, que originalmente estaba programada para el 23 de marzo de 2017, hubo una mayor división entre los republicanos de la Cámara sobre el reemplazo, lo que generó preocupación entre los líderes del Partido Republicano por tener los votos necesarios para aprobar el proyecto de ley. Entre los desertores republicanos del proyecto de ley, la oposición más grande provino de miembros del Grupo de la Libertad de la Cámara , que consiste en algunos de los miembros más conservadores de la Cámara. [71] [72] Los miembros de Freedom Caucus, entre sus principales objeciones al proyecto de ley, no estaban convencidos de que el reemplazo de la atención médica aboliera efectivamente algunos elementos de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, principalmente los beneficios de salud esenciales . [73]Para lograr el éxito en la Cámara, los republicanos no podían permitirse que más de veintiún miembros de su propio partido votaran en contra del proyecto de ley, y varios días antes de la votación, la disidencia dentro del partido, en gran parte del Freedom Caucus, era una amenaza significativa para su gobierno. paso. [74] Más allá de los miembros conservadores del Freedom Caucus, hubo una continua oposición al proyecto de ley por parte de los republicanos más moderados en la Cámara, como los miembros del Grupo de los martes de centroderecha , donde había preocupaciones sobre la pérdida de cobertura y el potencial del aumento de los costos de los seguros. [73]
En medio de la división entre los republicanos, el liderazgo del partido, encabezado por el presidente de la Cámara de Representantes, Paul Ryan , intentó aliviar las preocupaciones entre el Freedom Caucus y otros. [75] El presidente Trump también celebró numerosas reuniones con los republicanos en la Cámara antes de la votación, aunque después de las negociaciones con el Freedom Caucus sobre los beneficios de salud esenciales de la ACA, todavía había una considerable oposición de los moderados y miembros del Freedom Caucus. similar. [75]El día de la votación programada, que coincidió con el séptimo aniversario de la promulgación de la ley de la ACA, el liderazgo del partido continuó luchando para obtener los votos requeridos para el proyecto de ley, y la votación se reprogramó para el día siguiente, 24 de marzo. 2017, según lo solicitado por la Casa Blanca. [76] [77]
Retiro antes de la votación [ editar ]
La noche antes de la votación reprogramada, Trump, en un esfuerzo final por negociar con los que se oponen al proyecto de ley, anunció a los republicanos de la Cámara que la votación del día siguiente sería su única oportunidad de derogar la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, un objetivo buscado durante mucho tiempo por Republicanos en el Congreso. [78] [79] A la mañana siguiente, el proyecto de ley fue llevado al piso de la Cámara después de ser aprobado por el Comité de Reglas de la Cámara durante cuatro horas de debate antes de la votación, que se esperaba para la tarde. [80] Se informó que un par de horas antes de la votación esperada, Ryan hizo una visita repentina a la Casa Blanca para reunirse con Trump, en la que Ryan le dijo a Trump que el proyecto de ley no tenía suficientes votos para ser aprobado en la Cámara. [81]Poco después del momento de la votación esperada, se anunció que los republicanos retiraban la AHCA de la consideración, una decisión tomada después de que Ryan se reuniera con Trump. [82] [83] Tras la retirada, Ryan declaró en una conferencia de prensa que el país "va a vivir con Obamacare en el futuro previsible", mientras que Trump dijo que era difícil aprobar el proyecto de ley sin el apoyo de los demócratas; Tanto Ryan como Trump dijeron que iban a avanzar en otros temas de política. [82]
Versión revisada [ editar ]
A través de las diversas versiones del proyecto de ley, ha sido apodado de diversas formas como Trumpcare , [84] Ryancare , [85] Republicare , [86] y peyorativamente como Obamacare-Lite , [87] y Wealthcare . [88] [89]
Enmienda MacArthur [ editar ]
En abril de 2017, los republicanos de la Cámara intentaron reconciliar sus divisiones con la propuesta de Enmienda MacArthur. La Enmienda MacArthur, desarrollada por el Representante Tom MacArthur del Tuesday Group (que representa a los republicanos más moderados) y el Representante Mark Meadows del House Freedom Caucus (que representa a la derecha de línea dura). [91] [92] [93] El lenguaje de la enmienda propuesta estuvo disponible el 25 de abril de 2017. [94]La enmienda permite a las aseguradoras cobrar a los afiliados de 50 y 60 años más que a los afiliados más jóvenes. También permite a los estados renunciar a los beneficios de salud esenciales y ciertas secciones del programa de calificación de la comunidad. Según lo revisado por la Enmienda MacArthur, la ACHA debilita las protecciones para pacientes con condiciones preexistentes; Según esta versión del proyecto de ley, las aseguradoras podrían cobrar a las personas significativamente más si tuvieran una afección preexistente. [95]
Pasaje en casa [ editar ]
El 3 de mayo, los republicanos de la Cámara de Representantes anunciaron que tenían suficientes votos para aprobar el proyecto de ley, después de enmendarlo para incluir $ 8 mil millones adicionales durante cinco años para subsidiar el seguro para personas con afecciones preexistentes. [96] [97] El 4 de mayo de 2017, la Cámara de Representantes votó a favor de derogar la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible y aprobar la Ley de Atención Médica Estadounidense con un voto estrecho de 217 a 213. [98] [99] [100] Tras la aprobación del proyecto de ley, los republicanos del Congreso se apresuraron a ir a la Casa Blanca para una celebración televisada. 217 congresistas republicanos votaron a favor del proyecto de ley, mientras que los 193 demócratas y 20 republicanos votaron en contra. [101]La mayoría de los republicanos que votaron en contra del proyecto de ley son miembros del centrista Tuesday Group, y solo un miembro del Freedom Caucus votó en contra del proyecto de ley. [101]
Proyectos de ley del Senado [ editar ]
El Senado desarrolló varias enmiendas / proyectos de ley para modificar el proyecto de ley de AHCA que había sido aprobado en la Cámara, pero ninguno había recibido suficientes votos en el Senado para aprobarse hasta el 28 de julio de 2017. Estos incluyeron:
- La Ley de Reconciliación de Mejor Cuidado de 2017 (BCRA), que no fue votada en su forma inicial, pero modificada en base a los cambios liderados por el Senador Ted Cruz, fue derrotada en una votación de 43 a 57.
- Obamacare Repeal Reconciliation Act de 2017 (ORRA), que esencialmente habría derogado Obamacare, y fue derrotado en una votación de 45 a 55.
- Ley de Libertad de Atención Médica de 2017 (HCFA) o "derogación mínima", que habría derogado el mandato individual pero no la expansión de Medicaid, y fue derrotada en una votación de 49 a 51. [102]
Según los diversos proyectos de ley del Senado, la CBO estimó que, en relación con la ley actual, millones más estarían sin seguro médico y el déficit presupuestario se reduciría moderadamente (aproximadamente un 5% o menos en una década). El efecto sobre las primas de seguros variaría ampliamente en los mercados de cambio (el mercado de no empleadores creado por Obamacare) dependiendo de la legislación específica.
Ley de Reconciliación de Better Care de 2017 (BCRA) [ editar ]
En el Senado, el líder de la mayoría, Mitch McConnell, nombró a un grupo de 13 senadores republicanos para preparar un proyecto de ley. Los demócratas, independientes y otros republicanos fueron excluidos del proceso y no se les dio información hasta que se publicó el nuevo proyecto de ley el 22 de junio de 2017. El proyecto de ley del Senado se llama Ley de Reconciliación de Mejor Cuidado de 2017. Las diferencias entre el proyecto de ley y el de la Cámara reflejaban divergencias opiniones dentro del caucus republicano. La eliminación gradual de la expansión de Medicaid se haría más gradual, pero se reducirían los fondos para Medicaid tal como estaba antes de la ACA. Se restringiría la elegibilidad para los subsidios de primas para los beneficiarios de clase media, pero parte de la ayuda se extendería a los afiliados por debajo del nivel de pobreza en los estados que no expandieron Medicaid. [103]
Un tema de atención médica es el problema de que las personas sanas se quedarán sin seguro y luego comprarán cobertura solo si la necesitan, como después de un accidente o un diagnóstico de enfermedad grave. Las aseguradoras que deben cubrir a esas personas tienen que cobrar primas elevadas a todos para poder hacer frente a esos gastos. La ACA abordó este problema al exigir a todos que compraran un seguro e imponer una multa fiscal a quienes no lo hicieran. Este mandato individual era una de las partes más impopulares de la ACA, por lo que los republicanos querían derogarlo. La AHCA lo reemplazaría con una disposición según la cual, si alguien se quedara sin cobertura durante 63 días o más, una aseguradora podría agregar un recargo del 30 por ciento a la prima. El borrador original del BCRA habría derogado el mandato individual de la ACA, pero no incluía la disposición de cobertura continua de la AHCA.Por lo tanto, unos días después de la publicación del borrador, se enmendó para establecer que alguien que se quedara sin cobertura durante 63 días o más tendría que esperar seis meses para obtener una nueva cobertura.[104]
Ley de reconciliación de revocación de Obamacare de 2017 (ORRA) [ editar ]
La CBO evaluó el proyecto de ley y concluyó que, en relación con la ley actual, reduciría el déficit presupuestario en $ 473 mil millones en 10 años (aproximadamente un 5%), aumentaría el número de personas sin seguro en 17 millones en 2018 y 27 millones en 2020, y aumentaría las primas promedio. en los mercados (no grupales / no basados en empleadores) en aproximadamente un 25% en 2018 y en un 50% en 2020. Aproximadamente la mitad de la población de EE. UU. viviría en áreas sin aseguradoras participando en los mercados. [105]
Ley de Libertad de Atención Médica de 2017 (HCFA) [ editar ]
El 14 de julio, el senador John McCain se sometió a una cirugía para extraer un coágulo de sangre . Al día siguiente, McConnell anunció que la votación sobre el procedimiento para considerar el proyecto de ley se aplazaría hasta que McCain regresara de su período de recuperación. [106] Los demócratas del Senado instaron a los líderes republicanos a "usar este tiempo adicional para celebrar audiencias públicas ... sobre las políticas del proyecto de ley, especialmente la propuesta radicalmente conservadora de Cruz / Lee que se dio a conocer al público hace solo cinco días". [107] El 17 de julio, los senadores Mike Lee (R-UT) y Jerry Moran (R-KS) se opusieron al proyecto de ley, uniéndose a Rand Paul y Susan Collins.que ya se opuso a ella, haciendo imposible que los republicanos solos la aprobaran. Más tarde se reveló que a John McCain le diagnosticaron cáncer de cerebro , que se descubrió durante su cirugía.
El 25 de julio, los republicanos del Senado publicaron una versión significativamente simplificada del proyecto de ley de salud, que contiene solo disposiciones fundamentales de la derogación que todos los republicanos acordaron, diseñada para aprobar solo la moción para proceder al debate en el piso, permitiendo que se agreguen más enmiendas. en el suelo antes del paso final. [108] [109] La moción para proceder con esta versión del proyecto de ley se aprobó en una votación de 51 a 50, con un voto de desempate emitido por el vicepresidente Mike Pence; Las senadoras Susan Collins y Lisa Murkowski se apartaron de su partido y votaron en contra de la medida. [108] [109] El senador John McCain viajó a Washington para la votación y regresó al Senado por primera vez desde su diagnóstico de cáncer.[108] [109]
Después de varias votaciones fallidas dentro de las 24 horas posteriores a la aprobación del proyecto de ley para el debate de la sala, incluida una derogación sin reemplazo, el liderazgo del Senado republicano intentó aprobar la Ley de Libertad de Atención Médica (HCFA), conocida como una "derogación mínima". La derogación delgada, que aún se estaba redactando el 27 de julio, solo deroga algunas disposiciones de la ACA , entre ellas el mandato individual , que requiere que todos los estadounidenses compren un seguro o paguen una multa fiscal, y partes del mandato del empleador , que requiere que los empleadores con más de 50 empleados para pagar la atención médica de sus empleados. [110] [111]El proyecto de ley fue sometido a votación en el piso y la votación alcanzó el 49–50 previsto, siendo la mayoría a favor de mantener la ACA como está. Un empate habría permitido al vicepresidente Mike Pence emitir un voto final de desempate. El voto final sería McCain, quien caminó hasta el suelo en casi silencio y le tendió la mano. En un momento muy culminante, dio un pulgar hacia abajo y el proyecto de ley fue rechazado 49–51, con otros dos senadores republicanos, Susan Collins y Lisa Murkowski , del lado de todos los demócratas e independientes. [112]
Graham-Cassidy [ editar ]
El 13 de septiembre de 2017, los senadores Graham , Cassidy , Heller y Johnson publicaron un borrador de enmienda al proyecto de ley [113] que "deroga la estructura y arquitectura de Obamacare y lo reemplaza con una subvención en bloque otorgada anualmente a los estados". [114] Sin embargo, no se votó debido a la falta de apoyo. El 12 de octubre de 2017, debido a que el Congreso no aprobó una derogación, el presidente Donald Trump emitió la Orden ejecutiva 13813, titulada Orden ejecutiva para promover la elección y la competencia en la atención médica . [115]
Reacción [ editar ]
Versión inicial [ editar ]
El presidente Trump respaldó el proyecto de ley después de su publicación, llamándolo "nuestro nuevo y maravilloso proyecto de ley de salud" en Twitter. [116] El presidente de la Cámara de Representantes, Paul Ryan, se refirió al proyecto de ley como una "lista de deseos conservadores" que proporcionaría una "reforma conservadora monumental y emocionante". [117] El economista Douglas Holtz-Eakin describió la AHCA como "un buen comienzo". [118]
Pero los miembros conservadores del Partido Republicano rápidamente levantaron escepticismo sobre la reforma propuesta, ya que preferirían una derogación completa de la PPACA. La Casa Blanca envió a Mick Mulvaney , ejecutivo de la Oficina de Administración y Presupuesto , para convencer a los miembros del House Freedom Caucus de que apoyaran la legislación. Según numerosos informes, Mulvaney no tuvo éxito. Poco después de la reunión, el presidente del caucus, Mark Meadows , dijo: "No hay un nuevo cargo esta noche. Nuestra posición es la misma. Creemos que tenemos que hacer un proyecto de ley de derogación limpio". [119]
Varios grupos conservadores también han criticado el proyecto de ley por no ser suficiente derogación, llamándolo "Obamacare 2.0". [120] Las organizaciones estadounidenses por la prosperidad y Freedom Partners apoyadas por los hermanos Koch han indicado su intención de armar un fondo multimillonario en apoyo de las campañas de reelección de los legisladores conservadores que se oponen al proyecto de ley. [121]
La AARP emitió un comunicado oponiéndose al proyecto de ley. Afirmando: "Además del considerable aumento de las primas para los consumidores, las grandes compañías farmacéuticas y otros intereses especiales obtienen un trato excelente". [122] La Asociación Médica Estadounidense emitió una declaración en contra del proyecto de ley. [123] America's Essential Hospitals , American Hospital Association , Association of American Medical Colleges , Catholic Health Association of the United States , Children's Hospital Association , Federation of American Hospitals y National Association of Psychiatric Health SystemsTambién manifestó su oposición en una carta conjunta. [124] Los grupos conservadores, incluidos Heritage Action , el Cato Institute , Americans for Prosperity , FreedomWorks y Tea Party Patriots, se oponen al proyecto de ley. [125]
Los grupos progresistas, incluidos MoveOn.org , American Bridge , el Center for American Progress y Our Revolution , se opusieron resueltamente al proyecto de ley, como se esperaba. [125] El columnista Paul Krugman, economista y del New York Times , declaró que el "horror del proyecto de ley es casi surrealista", y escribió que lo que se le ocurrió a los líderes republicanos del Congreso "fue un desayuno de perros que los conservadores, con algo de justicia, llaman Obamacare 2.0. Pero una mejor designación sería Obamacare 0.5, porque es un plan a medias que acepta la lógica y el esquema general de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio al tiempo que debilita catastróficamente las disposiciones clave ". [126]El 23 de marzo de 2017 (el séptimo aniversario de la ACA y un día antes de la votación sobre la Ley de Atención Médica Estadounidense), el ex presidente Obama elogió los éxitos de la Ley de Atención Médica Asequible, incluidos 20 millones más de estadounidenses asegurados, con afecciones preexistentes cubiertas, jóvenes las personas que permanecen en los planes de sus padres hasta los 26, redujeron los costos de la atención médica de la mujer y la atención preventiva gratuita. [127] [128]
Versiones posteriores [ editar ]
Después de que la Cámara aprobara la AHCA, pero antes de que se aprobara cualquier legislación en el Senado, los congresistas republicanos se reunieron con Trump para celebrar en el Rose Garden . [129] En su discurso, Trump describió el proyecto de ley como "increíblemente bien elaborado". [130] Los senadores republicanos expresaron menos entusiasmo por el proyecto de ley y optaron por redactar su propio proyecto de ley en lugar de adoptar la versión de la Cámara. Los demócratas del Congreso y los grupos de interés, como la AARP , la Asociación Médica Estadounidense , la ACLU y Planned Parenthood , expresaron su oposición al proyecto de ley. [131]
En un almuerzo con los republicanos del Senado en junio de 2017, según los informes, Trump llamó a la AHCA "mala, mala, mala" y un "hijo de puta". [132] [133] Según los informes, imploró a los senadores que hicieran su versión del proyecto de ley "más generosa, más amable". [134] Más tarde ese mes, Trump confirmó que había usado el término "malvado" para describir el proyecto de ley. [135]
El 16 de junio de 2017, un grupo bipartidista de siete gobernadores actuales envió una carta a los líderes de la mayoría y minorías del Senado, Mitch McConnell y Chuck Schumer, criticando la legislación de la Cámara y solicitando un esfuerzo bipartidista en el Senado para reformar la atención médica. Los signatarios incluyen a los gobernadores John Kasich ( Ohio ), Steve Bullock ( Montana ), Brian Sandoval ( Nevada ), John Bel Edwards ( Louisiana ), John Hickenlooper ( Colorado ), Charlie Baker (Massachusetts ) y Tom Wolf ( Pensilvania ). [136] [137]
Cuando se publicó el texto del proyecto de ley del Senado (BCRA), cuatro senadores republicanos conservadores, Ted Cruz , Ron Johnson , Mike Lee y Rand Paul , emitieron una declaración conjunta diciendo que no votarían por el proyecto de ley de esa forma. Esto fue visto como un intento de mover el proyecto de ley hacia la derecha presionando a McConnell. [138] Al día siguiente, el senador Dean Heller de Nevada anunció su oposición. Hizo hincapié en el efecto sobre Medicaid, y señaló que los recortes del proyecto de ley a Medicaid "tirarían de la alfombra" a muchos residentes de Nevada. [139]
Opinión pública [ editar ]
Un análisis de las encuestas nacionales por el MIT politólogo Christopher Warshaw y Stanford economista David Broockman mostró que la AHCA "es la pieza más impopular de la legislación importante Congreso ha considerado en décadas" más que Troubled legislación Programa de Alivio de Activos ( "el rescate bancario" ) y mucho más impopular que la ACA. [140] Sus estimaciones de los resultados de la encuesta indican que no hay un apoyo mayoritario para el proyecto de ley en ningún estado. [140]
Las encuestas de opinión pública muestran altos niveles de oposición pública a las propuestas republicanas de salud (la AHCA en la Cámara y el BCRA en el Senado). Las calificaciones de aprobación varían entre el 12 y el 38%, y las calificaciones de desaprobación entre el 41% y el 62%, medidas entre marzo y junio de 2017 (consulte la tabla "Resultados específicos de la encuesta" a continuación para conocer las fuentes). Las opiniones se dividieron en líneas partidarias. Por ejemplo, la encuesta mensual de seguimiento de la salud de la Kaiser Family Foundation de mayo de 2017 indicó que:
- Más ven a la AHCA republicana desfavorablemente (55%) que favorablemente (31%).
- Las opiniones están divididas a lo largo de las líneas partidistas, con% a favor de AHCA: demócratas 8%, independientes 30%, republicanos 67%.
- Aunque históricamente más personas veían la ley actual (ACA / "Obamacare") desfavorablemente que favorablemente, en mayo de 2017 más tenían una opinión favorable (49%) que desfavorable (42%).
- Considere más favorablemente la ACA / Obamacare (49%) que la AHCA republicana (31%). [23]
Resultados específicos de la encuesta [ editar ]
Los siguientes son los resultados de las encuestas de opinión pública sobre la AHCA. [141]
| Fuente de la encuesta | Trabajo de campo | Apoyar / Aprobar | Oponerse / Desaprobar | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Comienzo | Final | |||||
| Noticias CBS | 21 de septiembre | 24 de septiembre | 20% | 52% | ||
| Encuestas de políticas públicas | 20 de septiembre | 21 de septiembre | 24% | 50% | ||
| Encuestas de políticas públicas | 18 de agosto | 21 de agosto | 25% | 57% | ||
| El economista / YouGov | 31 de Julio | Agosto 1 | 23% | 53% | ||
| Universidad de Quinnipiac | 27 de julio | Agosto 1 | 25% | 64% | ||
| CBS News / YouGov | 26 de julio | 28 de julio | 11% | 41% | ||
| Fox News | 16 de julio | 18 de julio | 25% | 55% | ||
| El economista / YouGov | 15 de julio | 18 de julio | 28% | 48% | ||
| Encuestas de políticas públicas | 14 de julio | 17 de julio | 20% | 57% | ||
| Associated Press-NORC | 13 de julio | 17 de julio | 22% | 51% | ||
| Universidad de Monmouth | 13 de julio | 16 de julio | 27% | 56% | ||
| HuffPost / YouGov | 12 de julio | 14 de julio | 18% | 44% | ||
| HuffPost / YouGov | 12 de julio | 14 de julio | dieciséis% | 45% | ||
| Morning Consult / Politico | 07 de julio | 9 de julio | 40% | 47% | ||
| Fundación de la familia Kaiser | 5 de julio | 10 de julio | 28% | 61% | ||
| El economista / YouGov | 25 de junio | 27 de junio | 28% | 48% | ||
| Fox News | 25 de junio | 27 de junio | 27% | 54% | ||
| USA Today / Universidad de Suffolk | 24 de Junio | 27 de junio | 12% | 45% | ||
| Investor's Business Daily / TIPP | 23 de junio | 29 de junio | 33% | 62% | ||
| Universidad de Quinnipiac | 22 de junio | 27 de junio | dieciséis% | 58% | ||
| Morning Consult / Politico | 22 de junio | 24 de Junio | 38% | 45% | ||
| NPR / PBS NewsHour / Marista | junio 21 | 25 de junio | 17% | 55% | ||
| El economista / YouGov | 18 de junio | 20 de junio | 28% | 45% | ||
| NBC News / Wall Street Journal | 17 de junio | 20 de junio | dieciséis% | 48% | ||
| Morning Consult / Politico | 15 de Junio | 19 de junio | 35% | 50% | ||
| Noticias CBS | 15 de Junio | 18 de junio | 32% | 59% | ||
| Fundación de la familia Kaiser | 14 de junio | 19 de junio | 30% | 55% | ||
| HuffPost / YouGov | 13 de junio | 13 de junio | 24% | 45% | ||
| Reuters / Ipsos | 9 de junio | 13 de junio | 30% | 41% | ||
| Encuestas de políticas públicas | 9 de junio | Junio 11 | 24% | 55% | ||
| El economista / YouGov | 4 de junio | 6 de junio | 29% | 47% | ||
| Universidad de Quinnipiac | 31 de Mayo | 6 de junio | 17% | 62% | ||
| El economista / YouGov | 27 de mayo | 30 de mayo | 28% | 48% | ||
| Universidad de Quinnipiac | 17 de mayo | 23 de mayo | 20% | 57% | ||
| Fundación de la familia Kaiser | 16 de mayo | 22 de mayo | 31% | 55% | ||
| El economista / YouGov | Mayo 13 | 16 de mayo | 31% | 47% | ||
| Encuestas de políticas públicas | 12 de mayo | 14 de mayo | 25% | 52% | ||
| NBC News / Wall Street Journal | 11 de mayo | Mayo 13 | 23% | 48% | ||
| El economista / YouGov | 6 de mayo | 9 de mayo | 31% | 47% | ||
| HuffPost / YouGov | 6 de mayo | 6 de mayo | 31% | 44% | ||
| Universidad de Quinnipiac | Mayo 4 | 9 de mayo | 21% | 56% | ||
| Morning Consult / Politico | Mayo 4 | 6 de mayo | 38% | 42% | ||
| HuffPost / YouGov | 25 de marzo | 25 de marzo | 22% | 52% | ||
| El economista / YouGov | 19 de Marzo | 21 de Marzo | 31% | 45% | ||
| Universidad de Quinnipiac | 16 de marzo | 21 de Marzo | 17% | 56% | ||
| Morning Consult / Politico | 16 de marzo | 19 de Marzo | 40% | 37% | ||
| HuffPost / YouGov | 16 de marzo | Marzo 17 | 24% | 45% | ||
| CBS News / YouGov | 15 de marzo | Marzo 17 | 12% | 41% | ||
| Fox News | 12 de marzo | Marzo 14 | 34% | 54% | ||
| Mono encuesta | 10 de marzo | 13 de marzo | 42% | 55% | ||
| Encuestas de políticas públicas | 10 de marzo | 12 de marzo | 24% | 49% | ||
| Morning Consult / Politico | 9 de marzo | 13 de marzo | 46% | 35% | ||
Elecciones 2018 [ editar ]
El Centro Niskanen declaró que el apoyo del Partido Republicano a AHCA en 2017 fue un factor importante en las grandes pérdidas de la Cámara en las elecciones de mitad de período de 2018 , lo que le costó al partido su mayoría en la Cámara, y Snopes identificó públicamente a 33 republicanos de la Cámara que fueron eliminados del cargo en gran parte debido a sus votos a favor de AHCA, incluso en estados donde los republicanos controlan la mayoría de los escaños de la Cámara, como Kansas y Utah . [142] [143]
Comparación entre versiones [ editar ]
 | Esta sección debe actualizarse . ( Junio de 2017 ) |
Esta tabla describe las principales diferencias y similitudes entre la ACA, la AHCA considerada en la Cámara en marzo de 2017, la AHCA aprobada por la Cámara el 4 de mayo de 2017 y el BCRA. [144] [145] [146] [147] La Kaiser Family Foundation también ha resumido las diferencias en una tabla completa. [148]
| ACA | AHCA (marzo de 2017) | AHCA (mayo de 2017) | BCRA (junio de 2017) | BCRA (julio de 2017) | HCFA (julio de 2017) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Mandatos de seguros | Mandato individual y una multa de impuesto sobre la renta por no tener seguro Mandato del empleador sobre empresas más grandes | Ningún mandato individual o del empleador.Las aseguradoras pueden imponer un recargo anual del 30% a los consumidores con un lapso de cobertura de más de 63 días. | Sin mandato del empleador o del individuo Se puede exigir a un individuo con un lapso de cobertura de más de 63 días que espere seis meses antes de obtener una nueva cobertura | No hay mandato individual, sino incentivos y subsidios para quienes mantienen la cobertura Mandato del empleador para las empresas más grandes, pero las empresas más pequeñas que cumplen opcionalmente recibirán poco o ningún impuesto a las pequeñas empresas | Sin mandato individual o del empleador, pero los empleadores aún deben informar | |
| Ayudas para primas | Subsidios basados en los ingresos para las primas que limitan el costo posterior al subsidio a un porcentaje de los ingresos | Créditos fiscales reembolsables basados en la edad para las primas, eliminados para los ingresos más altos | Créditos fiscales reembolsables basados en los ingresos para las primas que limitan el costo después del subsidio a un porcentaje de los ingresos | Subsidios basados en los ingresos para las primas que limitan el costo posterior al subsidio a un porcentaje de los ingresos | ||
| Ayuda para gastos de bolsillo | Créditos fiscales por gastos de bolsillo | Sin créditos fiscales por gastos de bolsillo | Sin créditos fiscales por gastos de bolsillo después de 2019 | Créditos fiscales por gastos de bolsillo | ||
| Seguro de enfermedad | Emparejar fondos federales con los estados para cualquier persona que califique Elegibilidad ampliada al 138% del ingreso del nivel de pobreza | Fondos federales otorgados a los estados en base a un tope per cápita a partir de 2020 Los estados pueden optar por expandir la elegibilidad para Medicaid, pero recibirían menos apoyo federal para esas personas adicionales Permite que el estado imponga requisitos laborales a los beneficiarios de Medicaid | Los fondos federales otorgados a los estados en base a una subvención per cápita limitada o en bloque a partir de 2021 El gobierno federal pagaría una porción menor del costo en 2021 | Emparejar fondos federales con los estados para cualquier persona que califique Elegibilidad ampliada al 138% del ingreso del nivel de pobreza con financiamiento continuo e incentivos para expandir la cobertura por estado | Sin cambios | |
| Diferencias de edad premium | Las aseguradoras pueden cobrar a los clientes mayores hasta tres veces más que a los clientes más jóvenes | Las aseguradoras pueden cobrar a los clientes mayores hasta cinco veces más que a los clientes más jóvenes | Las aseguradoras pueden cobrar a los clientes mayores hasta cinco veces más que a los clientes más jóvenes; los estados pueden solicitar exenciones que eximan a las aseguradoras de este límite | Las aseguradoras pueden cobrar a los clientes mayores hasta cinco veces más que a los clientes más jóvenes; los estados pueden cambiar esta proporción | Las aseguradoras pueden cobrar a los clientes mayores hasta cuatro veces más que a los clientes más jóvenes; los estados pueden solicitar exenciones para reducir la proporción | |
| Cuentas de ahorro para la salud | Las personas pueden depositar $ 3,400 y las familias pueden depositar $ 6,750 en una cuenta de ahorros para la salud libre de impuestos | Las personas pueden depositar $ 6,550 y las familias pueden depositar $ 13,100 en una cuenta de ahorros para la salud libre de impuestos | Las personas pueden aportar hasta el máximo permitido para los gastos de bolsillo y los cónyuges pueden hacer contribuciones adicionales | Las personas con ingresos inferiores a $ 100.000 al año pueden ahorrar hasta $ 7.000 para las personas y $ 14.000 para las familias en una cuenta de ahorros para la salud libre de impuestos; los ingresos por encima de ese límite estarán sujetos a impuestos en una escala móvil | Las personas pueden depositar $ 6,550 y las familias pueden depositar $ 13,100 en planes de salud con deducible alto elegibles para HSA durante tres años, de 2018 a 2020 | |
| Impuesto " Cadillac " | Impuesto Cadillac sobre planes de empleadores de alto costo implementado en 2020 | Impuesto Cadillac sobre planes de empleadores de alto costo implementado en 2025 | Impuesto Cadillac sobre planes de empleadores de alto costo implementado en 2026 | Impuesto Cadillac sobre planes de empleadores de alto costo implementado en 2023 | ||
| Otros impuestos | Impuesto del 3,8% sobre la renta de las inversiones Impuesto del 0,9% sobre las personas con ingresos superiores a $ 200 000 o familias con ingresos superiores a $ 250 000 Tarifa de las empresas de los proveedores de seguros de salud según los planes 2.3% de impuestos sobre dispositivos médicos | Derogación de los cuatro impuestos | Impuesto del 3% sobre los ingresos por inversiones para empresas que no compran o contratan impuestos estadounidenses del 0,7% sobre individuos y familias con ingresos superiores a $ 275,000 | Moratoria en el impuesto a los dispositivos médicos extendida del 31 de diciembre de 2017 al 31 de diciembre de 2020 | ||
| Beneficios esenciales para la salud [149] | Las aseguradoras deben ofrecer diez beneficios de salud esenciales | Se requieren planes privados para ofrecer los diez beneficios de salud esenciales. Algunos planes de Medicaid no están obligados a ofrecer beneficios de salud mental y abuso de sustancias. | Los estados pueden solicitar exenciones que eximan a las aseguradoras del requisito de beneficios de salud esenciales | Los estados podrían determinar lo que califica como un beneficio de salud esencial Extinción de los beneficios de salud esenciales el 31 de diciembre de 2019 | Las aseguradoras deben ofrecer diez beneficios de salud esenciales | |
| Condiciones preexistentes | Las aseguradoras tienen prohibido denegar cobertura o cobrar más por enfermedades preexistentes [145] | Cada estado puede permitir que las aseguradoras aumenten las primas sobre la base de condiciones preexistentes después de una interrupción en la cobertura, si el estado establece un grupo de alto riesgo [144] [147] | Las aseguradoras tienen prohibido negar cobertura o cobrar más por condiciones preexistentes. | Los seguros tienen prohibido negar cobertura o cobrar más por condiciones preexistentes, pero recibirán fondos por pérdidas inesperadas debido a este requisito. | ||
| Dependientes que permanecen en el plan | Los dependientes pueden permanecer en el plan de seguro médico hasta los 26 años | |||||
| Límites anuales y de por vida | Las aseguradoras tienen prohibido establecer límites anuales y de por vida a la cobertura individual. | Las aseguradoras pueden establecer límites anuales y de por vida a la cobertura individual. [150] | Las aseguradoras tienen prohibido establecer límites anuales o de por vida en la cobertura individual. | |||
| Tratamiento de Planned Parenthood y organizaciones similares | Sin provisiones | Pagos federales bloqueados por un año | Sin provisiones | Pagos federales bloqueados por un año | ||
Ver también [ editar ]
- Propuestas de reemplazo de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2017
- El mejor plan de salud del mundo de 2017
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Enlaces externos [ editar ]
 | Wikimedia Commons tiene medios relacionados con la Ley Estadounidense de Atención Médica . |
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