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Reforma sanitaria en
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La reforma del sistema de salud en los Estados Unidos tiene una larga historia . A menudo se han propuesto reformas, pero rara vez se han logrado. En 2010, se aprobó una reforma histórica a través de dos estatutos federales promulgados en 2010: la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACA), firmada el 23 de marzo de 2010, [1] [2] y la Ley de Reconciliación de la Atención Médica y la Educación de 2010 ( HR 4872 ), que enmendó la PPACA y se convirtió en ley el 30 de marzo de 2010. [3] [4]

Se siguen proponiendo reformas futuras del sistema de atención médica estadounidense , con propuestas notables que incluyen un sistema de pagador único y una reducción en la atención médica de pago por servicio . [5] La PPACA incluye una nueva agencia, el Centro de Innovación de Medicare y Medicaid (Centro de Innovación de CMS), que tiene como objetivo investigar ideas de reforma a través de proyectos piloto.

Historia de los esfuerzos de reforma nacional [ editar ]

Artículo principal: Historia de la reforma del sistema de salud en los Estados Unidos

El siguiente es un resumen de los logros de la reforma a nivel nacional en los Estados Unidos. Para conocer los esfuerzos fallidos, los esfuerzos basados ​​en el estado, los servicios de las tribus nativas y más detalles, consulte el artículo sobre la historia de la reforma del sistema de salud en Estados Unidos .

  • 1965 El presidente Lyndon Johnson promulgó una legislación que introdujo Medicare , que cubre tanto el seguro hospitalario (Parte A) como el seguro médico suplementario (Parte B) para las personas mayores. La legislación también introdujo Medicaid , que permitió al gobierno federal financiar parcialmente un programa para los pobres, con el programa administrado y cofinanciado por los estados individuales. [6] [7]
  • 1985 La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación del Presupuesto de 1985 (COBRA) enmendó la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA) para dar a algunos empleados la capacidad de continuar la cobertura de seguro médico después de dejar el empleo. [8]
  • 1996 La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) no solo protege la cobertura del seguro médico para los trabajadores y sus familias cuando cambian o pierden sus trabajos, también hizo que las compañías de seguros médicos cubrieran condiciones preexistentes. Si dicha afección se había diagnosticado antes de comprar un seguro, las compañías de seguros deben cubrirla después de que el paciente tenga un año de cobertura continua. Si dicha condición ya estaba cubierta en su póliza actual, las nuevas pólizas de seguro debido a cambios de trabajo, etc ... tienen que cubrir la condición de inmediato. [9]
  • 1997 La Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 introdujo dos nuevos programas importantes de seguro médico federal, la Parte C de Medicare y el Programa Estatal de Seguro Médico para Niños , o SCHIP. La Parte C formalizó proyectos de demostración de "Medicare administrado" (HMO, etc.) de larga data y SCHIP se estableció para brindar seguro médico a los niños de familias en el 200 por ciento o por debajo del umbral de pobreza federal. Se realizaron muchos otros cambios y adiciones de "derechos" a las Partes A y B de la tarifa por servicio (FFS) de Medicare y Medicaid dentro de una ley general que también hizo cambios a los Cupones para Alimentos y otros programas federales. [10]
  • 2000 La Ley de Protección y Mejoramiento de Beneficios de Medicare, Medicaid y SCHIP (BIPA) revirtió efectivamente algunos de los recortes a los tres programas mencionados en la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 debido a la preocupación del Congreso de que los proveedores dejaran de brindar servicios.
  • 2003 La Ley de Mejora, Modernización y Mejora de Medicamentos Recetados de Medicare (también conocida como Ley de Modernización de Medicare o MMA) introdujo una cobertura opcional complementaria dentro de Medicare para medicamentos recetados autoadministrados y, como su nombre indica, también cambió las otras tres Partes existentes de la ley de Medicare.
  • 2010 La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible , llamado PPACA o ACA, sino también conocida como Obamacare, se promulgó, incluyendo las siguientes disposiciones: [3]
    • la introducción gradual durante varios años de un sistema integral de reformas obligatorias del seguro médico diseñado para eliminar "algunas de las peores prácticas de las compañías de seguros": detección de afecciones preexistentes y cargas de primas, cancelaciones de pólizas por tecnicismos cuando la enfermedad parece inminente, anual y límites de cobertura de por vida
    • creó mercados de seguros de salud con tres niveles de cobertura de seguro estándar para permitir comparaciones homogéneas por parte de los consumidores, y un intercambio de seguros de salud basado en la web donde los consumidores pueden comparar precios y comprar planes.
    • exige que las aseguradoras cubran completamente ciertos servicios preventivos
    • crearon grupos de alto riesgo para no asegurados
    • créditos fiscales para que las empresas proporcionen seguros a los empleados
    • creó un programa de revisión de tarifas para compañías de seguros
    • permitió que los dependientes permanecieran en su plan hasta el 26
    • También establece una tasa mínima de pérdidas médicas entre el gasto directo en atención médica y los ingresos por primas que crea competencia de precios
    • creó el Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente para estudiar la investigación de efectividad comparativa financiada por una tarifa a las aseguradoras por vida cubierta
    • permitió la aprobación de medicamentos biológicos genéricos y específicamente permite 12 años de uso exclusivo para medicamentos biológicos desarrollados recientemente
    • muchos cambios a las leyes de 1997, 2000 y 2003 que anteriormente habían cambiado Medicare y ampliado aún más la elegibilidad para Medicaid (esa expansión fue luego dictaminada por la Corte Suprema a discreción de los estados)
    • explora algunos programas destinados a aumentar los incentivos para brindar atención de calidad y colaborativa, como las organizaciones de atención responsable . El Centro de Innovación de Medicare y Medicaid se creó para financiar programas piloto que pueden reducir los costos; [11] los experimentos cubren casi todas las ideas que defienden los expertos en salud, excepto la reforma de negligencia / agravio . [12]
    • requiere reembolsos reducidos de Medicare para los hospitales con reingresos en exceso y, finalmente, vincula los reembolsos de Medicare a los médicos con las métricas de calidad de la atención.
  • 2015 La Ley de Reautorización de CHIP y Acceso a Medicare (MACRA) realizó cambios significativos en el proceso mediante el cual se reembolsan muchos servicios de la Parte B de Medicare y también se extiende el SCHIP
  • 2017 Donald Trump toma juramento como presidente, firma la Orden Ejecutiva 13765 en anticipación de una derogación de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible, una de sus promesas de campaña. La Ley de Atención Médica Estadounidense se introduce y se aprueba en la Cámara de Representantes y se presenta, pero no se vota en el Senado. El presidente Donald Trump firma la Orden Ejecutiva 13813 que permite a las compañías de seguros vender planes a corto plazo de bajo costo con menor cobertura, permite a las pequeñas empresas comprar colectivamente planes de salud de asociaciones y amplía las cuentas de ahorro para la salud.

Motivación [ editar ]

Artículo principal: Debate sobre la reforma sanitaria en Estados Unidos
Gráfico de barras que compara los costos de la atención médica como porcentaje del PIB en los países de la OCDE
Gasto en Medicare y Medicaid como% del PIB (datos de la CBO )
Gráfico que muestra la esperanza de vida al nacer y el gasto en atención médica per cápita para los países de la OCDE en 2015. Estados Unidos es un valor atípico, con un gasto mucho más alto pero por debajo de la esperanza de vida promedio. [13]
Gasto en salud per cápita, en US $ ajustado por PPA , comparado entre varias naciones del primer mundo.

Las comparaciones internacionales de la atención médica han encontrado que Estados Unidos gasta más per cápita que otras naciones desarrolladas de manera similar, pero está por debajo de países similares en varias métricas de salud, lo que sugiere ineficiencia y desperdicio. Además, los Estados Unidos tienen un seguro insuficiente significativo y pasivos no financiados importantes e inminentes debido a su envejecimiento demográfico y sus programas de seguro social Medicare y Medicaid (Medicaid brinda atención gratuita a largo plazo a los ancianos pobres). El impacto fiscal y humano de estos temas ha motivado propuestas de reforma.

Los costos de atención médica en EE. UU. Fueron de aproximadamente $ 3.2 billones o casi $ 10,000 por persona en promedio en 2015. Las principales categorías de gastos incluyen atención hospitalaria (32%), servicios médicos y clínicos (20%) y medicamentos recetados (10%). [14] Los costos de EE. UU. En 2016 fueron sustancialmente más altos que en otros países de la OCDE, con un 17.2% del PIB frente al 12.4% del PIB del siguiente país más caro (Suiza). [15]A escala, una diferencia del 5% en el PIB representa alrededor de $ 1 billón o $ 3,000 por persona. Algunas de las muchas razones citadas para el diferencial de costos con otros países incluyen: Costos administrativos más altos de un sistema privado con múltiples procesos de pago; mayores costos por los mismos productos y servicios; volumen / combinación de servicios más costoso con un mayor uso de especialistas más costosos; tratamiento agresivo de ancianos muy enfermos versus cuidados paliativos; menor uso de la intervención del gobierno en la fijación de precios; y niveles de ingresos más altos que impulsan una mayor demanda de atención médica. [16] [17] [18]Los costos de la atención médica son un factor fundamental de los costos del seguro médico, lo que genera desafíos de asequibilidad de la cobertura para millones de familias. Existe un debate en curso sobre si la ley actual (ACA / Obamacare) y las alternativas republicanas (AHCA y BCRA) hacen lo suficiente para abordar el desafío de los costos. [19]

Según las estadísticas del Banco Mundial de 2009, EE. UU. Tenía los costos de atención médica más altos en relación con el tamaño de la economía (PIB) del mundo, aunque se estima que 50 millones de ciudadanos (aproximadamente el 16% de la población estimada en septiembre de 2011 de 312 millones) carecían de seguro. [20] En marzo de 2010, el multimillonario Warren Buffett comentó que los altos costos que pagan las empresas estadounidenses por la atención médica de sus empleados los coloca en una desventaja competitiva. [21]

Esperanza de vida en comparación con el gasto en salud de 1970 a 2008, en los EE. UU. Y los siguientes 19 países más ricos por PIB total. [22]

Además, se estima que 77 millones de Baby Boomers están llegando a la edad de jubilación, lo que, combinado con aumentos anuales significativos en los costos de atención médica por persona, impondrá una enorme presión presupuestaria a los gobiernos estatales y federales de EE. UU., Particularmente a través de los gastos de Medicare y Medicaid (Medicaid brinda atención a largo plazo para los ancianos pobres). [23] El mantenimiento de la salud fiscal a largo plazo del gobierno federal de los EE. UU. Depende en gran medida de que se controlen los costos de la atención médica. [24]

Costo y disponibilidad del seguro [ editar ]

Más información: Cobertura de seguro médico en Estados Unidos

Además, el número de empleadores que ofrecen seguro médico ha disminuido y los costos del seguro médico pagado por el empleador están aumentando: de 2001 a 2007, las primas por cobertura familiar aumentaron un 78%, mientras que los salarios aumentaron un 19% y los precios aumentaron un 17%, según la Fundación de la Familia Kaiser . [25] Incluso para aquellos que están empleados, el seguro privado en los Estados Unidos varía mucho en su cobertura; un estudio del Commonwealth Fund publicado en Health Affairsestimó que 16 millones de adultos estadounidenses estaban subasegurados en 2003. Los subasegurados eran significativamente más propensos que aquellos con un seguro adecuado a renunciar a la atención médica, reportar estrés financiero debido a facturas médicas y experimentar brechas de cobertura para artículos como medicamentos recetados. El estudio encontró que el seguro insuficiente afecta de manera desproporcionada a las personas con ingresos más bajos: el 73% de los asegurados insuficientes de la población del estudio tenían ingresos anuales por debajo del 200% del nivel federal de pobreza. [26] Sin embargo, un estudio publicado por la Kaiser Family Foundation en 2008 encontró que el plan típico de la organización de proveedores preferidos (PPO) de los grandes empleadores en 2007 era más generoso que Medicare o elOpción estándar del programa de beneficios de salud para empleados federales . [27] Un indicador de las consecuencias de la cobertura de atención médica inconsistente de los estadounidenses es un estudio en Health Affairs que concluyó que la mitad de las bancarrotas personales involucran facturas médicas, [28] aunque otras fuentes lo disputan. [29]

Hay pérdidas de salud debido a un seguro médico insuficiente. Un estudio de Harvard de 2009 publicado en el American Journal of Public Health encontró más de 44,800 muertes en exceso anualmente en los Estados Unidos debido a que los estadounidenses carecen de seguro médico. [30] [31] En términos más generales, las estimaciones del número total de personas en los Estados Unidos, ya sean aseguradas o no, que mueren debido a la falta de atención médica se estimaron en un análisis de 1997 en casi 100.000 por año. [32] Un estudio de los efectos de la ley de atención médica universal de Massachusetts (que entró en vigencia en 2006) encontró una caída del 3% en la mortalidad entre las personas de 20 a 64 años: 1 muerte por cada 830 personas con seguro. Otros estudios, al igual que los que examinaron la distribución aleatoria del seguro de Medicaid a personas de bajos ingresos en Oregon en 2008, no encontraron cambios en la tasa de mortalidad. [33]

El costo del seguro ha sido una motivación principal en la reforma del sistema de salud de los Estados Unidos, y se han propuesto muchas explicaciones diferentes sobre las razones de los altos costos de los seguros y cómo remediarlos. Una crítica y motivación para la reforma del sistema de salud ha sido el desarrollo del complejo médico-industrial . Esto se relaciona con los argumentos morales a favor de la reforma del sistema de salud, enmarcando el cuidado de la salud como un bien social, uno que es fundamentalmente inmoral negar a las personas en función de su situación económica. [34] La motivación detrás de la reforma de salud en respuesta al complejo médico-industrial también se deriva de cuestiones de inequidad social, promoción de la medicina sobre la atención preventiva. [35]El complejo médico-industrial, definido como una red de compañías de seguros de salud, compañías farmacéuticas y similares, juega un papel en la complejidad del mercado de seguros de EE. UU. Y una delgada línea entre el gobierno y la industria dentro de él. [36] Asimismo, las críticas a los mercados de seguros que se llevan a cabo bajo un modelo capitalista de libre mercado también incluyen que se promuevan soluciones médicas, en contraposición a medidas preventivas de salud, para mantener este complejo médico-industrial. [36] Los argumentos a favor de un enfoque de mercado para el seguro de salud incluyen el modelo de Grossman, que se basa en un modelo competitivo ideal, pero otros han criticado esto, argumentando que fundamentalmente, esto significa que las personas en niveles socioeconómicos más altos recibirán una mejor calidad de la asistencia sanitaria.[35]

Tarifa sin seguro

Con la implementación de la ACA, el nivel de tarifas sin seguro disminuyó drásticamente en los EE. UU. Esto se debe a la expansión de las calificaciones para el acceso a medicaid, los seguros subsidiados, la prevención de la suscripción por parte de las compañías de seguros y el cumplimiento del mandato individual que exige a los ciudadanos para comprar un seguro médico o pagar una tarifa. En un estudio de investigación que se llevó a cabo comparando los efectos de la ACA antes y después de que se implementara por completo en 2014, se descubrió que las minorías raciales y étnicas se beneficiaron más que los blancos y muchas obtuvieron cobertura de seguro de la que carecían antes de permitir que muchas buscaran tratamiento. mejorar su salud en general. [37] En junio de 2014, Gallup–Healthways Well – Being realizó una encuesta y encontró que la tasa de personas sin seguro está disminuyendo con el 13 por ciento de los adultos estadounidenses sin seguro en 2014 en comparación con el 17 por ciento en enero de 2014 y se traduce en aproximadamente 10 a 11 millones de personas que obtuvieron cobertura. La encuesta también analizó los principales grupos demográficos y descubrió que cada uno está progresando hacia la obtención de un seguro médico. Sin embargo, los hispanos, que tienen la tasa más alta de personas sin seguro médico de cualquier grupo racial o étnico, están rezagados en su progreso. Bajo la nueva reforma de salud, se esperaba que los latinos fueran los principales beneficiarios de la nueva ley de salud. Gallup descubrió que la mayor caída en la tasa de personas sin seguro (3 puntos porcentuales) se produjo entre los hogares que ganan menos de $ 36,000 al año. [38] [39] [40]

Desperdicio y fraude [ editar ]

En diciembre de 2011, el administrador saliente de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Donald Berwick , afirmó que entre el 20% y el 30% del gasto en atención médica es un desperdicio. Enumeró cinco causas del desperdicio: (1) sobretratamiento de los pacientes, (2) la falta de coordinación de la atención, (3) la complejidad administrativa del sistema de atención médica , (4) reglas onerosas y (5) fraude. [41]

Se estima que entre el 3 y el 10% de todos los gastos de atención médica en los EE. UU. Son fraudulentos. En 2011, Medicare y Medicaid hicieron $ 65 mil millones en pagos indebidos (incluidos errores y fraudes). Los esfuerzos del gobierno para reducir el fraude incluyen $ 4 mil millones en pagos fraudulentos recuperados por el Departamento de Justicia y el FBI en 2012, sentencias de cárcel más largas especificadas por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Patrullas de Medicare para personas mayores: voluntarios capacitados para identificar y denunciar el fraude. [42]

En 2007, el Departamento de Justicia y Salud y Servicios Humanos formó la Fuerza de Ataque contra el Fraude de Medicare para combatir el fraude a través del análisis de datos y una mayor vigilancia comunitaria. En mayo de 2013, Strike Force ha cobrado a más de 1,500 personas por facturas falsas de más de $ 5 mil millones. El fraude a Medicare a menudo toma la forma de comisiones ilegales y lavado de dinero. Los esquemas de fraude a menudo toman la forma de facturación por servicios médicamente innecesarios o servicios no prestados. [43]

Calidad de la atención [ editar ]

Existe un importante debate sobre la calidad del sistema de salud de EE. UU. En relación con los de otros países. Aunque hay avances en la calidad de la atención en Estados Unidos debido al reconocimiento de varios temas relacionados con la salud, como cómo los planes de seguro ahora tienen el mandato de incluir cobertura para aquellos con trastornos de salud mental y abuso de sustancias, así como con la incapacidad de negar a una persona que tiene condiciones preexistentes a través de la ACA, [44] todavía hay mucho que mejorar. Dentro de los EE. UU., Aquellos que son una minoría racial / étnica junto con aquellos que tienen ingresos más bajos tienen mayores posibilidades de experimentar una atención de menor calidad a un costo más alto. A pesar de los avances de la ACA, esto puede disuadir a una persona de buscar tratamiento médico. [45] Médicos por un Programa Nacional de Salud , un sistema pro universal de pagador único de grupo de defensa de la atención médica , ha afirmado que una solución de libre mercado para la atención médica proporciona una atención de menor calidad, con tasas de mortalidad más altas, que los sistemas financiados con fondos públicos. [46] La calidad de las organizaciones de mantenimiento de la salud y la atención administrada también han sido criticadas por este mismo grupo. [47]

Según un estudio de 2000 de la Organización Mundial de la Salud , los sistemas financiados con fondos públicos de las naciones industrializadas gastan menos en atención médica, tanto como porcentaje de su PIB como per cápita, y disfrutan de resultados superiores de atención médica basados ​​en la población. [48] Sin embargo, el comentarista conservador David Gratzer y el Instituto Cato , un grupo de expertos libertario , han criticado el método de comparación de la OMS por ser parcial; el estudio de la OMS calificó a los países por tener tratamiento de salud privado o de pago y calificó a los países en comparación con su desempeño de atención médica esperado, en lugar de comparar objetivamente la calidad de la atención. [49] [50]

Algunos investigadores médicos dicen que las encuestas de satisfacción del paciente son una forma deficiente de evaluar la atención médica. Investigadores de RAND Corporation y el Departamento de Asuntos de Veteranos pidieron a 236 pacientes de edad avanzada en dos planes de atención administrada diferentes que calificaran su atención y luego examinaron la atención en los registros médicos, como se informa en Annals of Internal Medicine . No hubo correlación. "Las calificaciones de los pacientes sobre la atención médica son fáciles de obtener e informar, pero no miden con precisión la calidad técnica de la atención médica", dijo John T. Chang, UCLA , autor principal. [51] [52] [53]

Opinión pública [ editar ]

La edición de primavera de 2010 de la revista Ms. sobre la reforma de salud

Las encuestas de opinión pública han mostrado que la mayoría del público apoya varios niveles de participación del gobierno en la atención médica en los Estados Unidos, [54] con preferencias declaradas dependiendo de cómo se formule la pregunta. [55] Las encuestas de la Universidad de Harvard en 1988, [56] Los Angeles Times en 1990, [57] y The Wall Street Journal en 1991 [58] mostraron un fuerte apoyo a un sistema de salud en comparación con el sistema en Canadá. Más recientemente, sin embargo, el apoyo de las encuestas ha disminuido para ese tipo de sistema de atención médica, [54] [55] con una encuesta de Yahoo / AP de 2007 que muestra que el 54% de los encuestados se consideraban partidarios de la "atención médica de pagador único" [59].una mayoría a favor de una serie de reformas según una encuesta conjunta con Los Angeles Times y Bloomberg , [60] y una pluralidad de encuestados en una encuesta de 2009 para la revista Time mostró su apoyo a "un plan nacional de pagador único similar a Medicare para todos." [61] Las encuestas realizadas por Rasmussen Reports en 2011 [62] y 2012 [63] mostraron pluralidades opuestas a la atención médica de pagador único. Muchas otras encuestas muestran apoyo a varios niveles de participación del gobierno en la atención médica, incluidas las encuestas de New York Times / CBS News [64] [65] y Washington Post / ABC News ,[66] que muestra la preferencia por una forma de seguro médico nacional . La Kaiser Family Foundation [67] mostró un 58% a favor de un plan de salud nacional como Medicare para todos en 2009, con un apoyo cercano al mismo nivel desde 2017 hasta abril de 2019, cuando el 56% dijo que lo apoyaba. [68] [69] Unaencuesta de Quinnipiac en tres estados en 2008 encontró un apoyo mayoritario para que el gobierno asegurara "que todos en los Estados Unidos tengan una atención médica adecuada" entre los probables votantes primarios demócratas. [70]

Un artículo de 2001 en la revista de salud pública Health Affairs estudió cincuenta años de opinión pública estadounidense sobre varios planes de atención médica y concluyó que, si bien parece haber un apoyo general a un "plan nacional de atención médica," los encuestados "permanecen satisfechos con su actual arreglos médicos, no confíe en que el gobierno federal hará lo correcto y no favorezca un tipo de plan nacional de salud de pagador único ". [54] Politifact calificó una declaración de 2009 de Michael Moore."falso" cuando afirmó que "[l] a mayoría en realidad quiere atención médica de pagador único". Según Politifact, las respuestas a estas encuestas dependen en gran medida de la redacción. Por ejemplo, las personas responden de manera más favorable cuando se les pregunta si quieren un sistema "como Medicare". [55]

Los estadounidenses sin seguro, con las cifras que se muestran aquí de 1987 a 2008, son un importante impulsor de los esfuerzos de reforma.

Alternativas y direcciones de investigación [ editar ]

Existen alternativas al sistema de mercado basado en el intercambio que fue promulgado por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio que se han propuesto en el pasado y se siguen proponiendo, como un sistema de pagador único y que permite que el seguro de salud se regule en el nivel federal.

Además, la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010 contenía disposiciones que permiten a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emprender proyectos piloto que, si tienen éxito, podrían implementarse en el futuro.

Atención médica de pagador único [ editar ]

Más información: Atención médica de pagador único § Estados Unidos

Se han realizado varias propuestas para un sistema de salud universal de pagador único en los Estados Unidos, más recientemente la Ley Nacional de Atención de la Salud de los Estados Unidos (conocida popularmente como HR 676 o "Medicare para todos"), pero ninguna ha logrado más apoyo político copatrocinio del Congreso del 20%. Los defensores argumentan que los gastos de atención médica preventiva pueden ahorrar varios cientos de miles de millones de dólares por año porque la atención médica universal financiada con fondos públicos beneficiaría a empleadores y consumidores, que los empleadores se beneficiarían de un grupo más grande de clientes potenciales y que los empleadores probablemente pagarían menos, y lo harían evitarse los costos administrativos de los beneficios de atención médica. También se argumenta que se reducirían las desigualdades entre empleadores. [71] [72][73] Además, por ejemplo,es más probable que los pacientes con cáncer sean diagnosticados en la Etapa I, donde el tratamiento curativo suele ser unas pocas visitas ambulatorias, en lugar de en la Etapa III o más tarde en una sala de emergencias, donde el tratamiento puede implicar años de hospitalización y a menudo Terminal. [74] [75] Otros han estimado un ahorro a largo plazo que asciende al 40% de todos los gastos nacionales de salud debido a la atención médica preventiva , [76] aunque las estimaciones de la Oficina de Presupuesto del Congreso y The New England Journal of Medicine han encontrado que preventiva la atención es más cara. [77]

Cualquier sistema nacional se pagaría en parte a través de impuestos que reemplazan las primas de seguros, pero los defensores también creen que los ahorros se realizarían mediante la atención preventiva y la eliminación de los gastos generales de las compañías de seguros y los costos de facturación del hospital. [78] Un análisis de una factura de un solo pagador realizado por los Médicos para un Programa Nacional de Salud estimó los ahorros inmediatos en $ 350 mil millones por año. [79] El Commonwealth Fund cree que, si Estados Unidos adoptara un sistema de atención médica universal, la tasa de mortalidad mejoraría y el país ahorraría aproximadamente $ 570 mil millones al año. [80]

Las promulgaciones recientes de sistemas de pagador único en estados individuales, como en Vermont en 2011 , pueden servir como modelos vivos que respaldan la cobertura federal de pagador único. [81] Sin embargo, el plan en Vermont ha fracasado. [82]

El 1 de junio de 2017, a la luz de los recientes esfuerzos de la Administración Trump para derogar la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, el senador demócrata de California Ricardo Lara propuso un proyecto de ley para establecer la atención médica de pagador único en el estado de California (SB 562), pidiendo a sus compañeros senadores que actuar con rapidez en defensa de la asistencia sanitaria. La legislación implementaría “Medicare para todos”, poniendo todos los niveles de atención médica en manos del estado. El proyecto de ley propuesto al Senado de California por la senadora Lara carecía de un método de financiación necesario para financiar la política de 400.000 millones de dólares. A pesar de esta falta de previsión, el proyecto de ley obtuvo la aprobación del Senado y pasará a esperar la aprobación de la asamblea estatal. [83]

A raíz de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, el estado de California ha experimentado el mayor aumento de personas recién aseguradas en comparación con otros estados. Posteriormente, el número de médicos bajo MediCal no es suficiente para satisfacer la demanda, por lo tanto, el 25% de los médicos atienden al 80% de los pacientes que están cubiertos a través de MediCal [84].

En el pasado, California ha luchado por mantener la efectividad de la atención médica, debido en parte a su presupuesto inestable y regulaciones complejas. El estado cuenta con una política conocida como Límite de Gann, de otra manera titulada Proposición 98, que asegura que una parte de los fondos estatales se dirija hacia el sistema educativo. Este límite se excedería si California aumenta los impuestos para financiar el nuevo sistema que requeriría $ 100 mil millones en ingresos fiscales. Para evitar disputas legales, los votantes deberían enmendar la proposición 98 y eximir los fondos de atención médica de las contribuciones educativas requeridas. [85] El estado anunció el 1 de agosto de 2017 que la cobertura del seguro médico aumentará en un 12,5% el próximo año, amenazando la cobertura de 1,5 millones de personas [86]

Opción pública [ editar ]

Artículo principal: Opción de seguro médico público

En enero de 2013, el Representante Jan Schakowsky y otros 44 demócratas de la Cámara de Representantes de los Estados Unidos presentaron HR 261 , la "Ley de Reducción del Déficit de Opción Pública" que enmendaría la Ley de Cuidado de Salud Asequible de 2010 para crear una opción pública. El proyecto de ley establecería un plan de seguro médico administrado por el gobierno con primas entre un 5% y un 7% más bajas que las de los seguros privados. La Oficina de Presupuesto del Congreso estimó que reduciría la deuda pública de los Estados Unidos en $ 104 mil millones en 10 años. [87]

Equilibrio entre oferta y demanda de médicos [ editar ]

El programa de educación médica para graduados de Medicare regula el suministro de médicos en los EE . UU. [88] Al ajustar las tasas de reembolso para establecer una mayor igualdad de ingresos entre las profesiones médicas, se puede reducir el costo efectivo de la atención médica.

Pagos agrupados [ editar ]

Un proyecto clave es el que podría cambiar radicalmente la forma en que se paga a la profesión médica por los servicios de Medicare y Medicaid. El sistema actual, que también es el principal utilizado por las aseguradoras médicas, se conoce como pago por servicio.porque al médico se le paga solo por la realización de procedimientos médicos, lo que, según se argumenta, significa que los médicos tienen un incentivo financiero para realizar más pruebas (lo que genera más ingresos), lo que puede no redundar en el mejor interés de los pacientes a largo plazo. El sistema actual fomenta intervenciones médicas como cirugías y medicamentos recetados (todos los cuales conllevan algún riesgo para el paciente pero aumentan los ingresos para la industria de la atención médica) y no recompensa otras actividades como fomentar cambios de comportamiento como modificar hábitos dietéticos y dejar de fumar , o seguimientos respecto a los regímenes prescritos que podrían tener mejores resultados para el paciente a menor costo. El sistema actual de pago por servicio también recompensa a los malos hospitales por el mal servicio. Algunos [ ¿quién? ]han notado que los mejores hospitales tienen menos tasas de reingreso que otros, lo que beneficia a los pacientes, pero algunos de los peores hospitales tienen altas tasas de reingreso, lo cual es malo para los pacientes pero se recompensa perversamente bajo el sistema de pago por servicio.

Los proyectos de la CMS están examinando la posibilidad de recompensar a los proveedores de atención médica a través de un proceso conocido como " pagos combinados " [89] mediante el cual los médicos y hospitales locales en un área no recibirían una tarifa por servicio, sino un sistema de capitación vinculado a resultados. Las áreas con los mejores resultados obtendrían más. Este sistema, se argumenta, hace que los médicos se preocupen mucho más por concentrarse en actividades que brinden beneficios de salud reales a un costo menor para el sistema al eliminar las perversidades inherentes al sistema de pago por servicio.

Aunque apunta como un modelo para el cuidado de la salud financiado por CMS, si el proyecto tiene éxito, se cree que el modelo también podría ser seguido por la industria de seguros de salud comerciales.

Centros de Innovación de Medicare y Medicaid [ editar ]

Con la ACA mejorando la salud de muchos al aumentar el número de personas aseguradas, esta no es la etapa final de la ACA debido al impulso de una reforma de expansión de medicaid. Con los demócratas apoyando la expansión y los republicanos en contra, fue negada en la Corte Suprema en el juicio de NFIB vs Sebelius. La Corte dictaminó que implementar impuestos para pagar el seguro médico de todos los ciudadanos era un ejercicio inconstitucional del poder del Congreso bajo el Artículo I. [90] Si la expansión finalmente tiene éxito, Medicaid se convertiría en un programa completamente federal con nuevos estándares de elegibilidad federales. Esto aliviaría la responsabilidad de los gobiernos estatales de financiar Medicaid. [91]

Además de la reforma para la expansión de medicaid, hay reformas adicionales enfocadas en abordar los determinantes sociales en el sistema de salud a través de varios programas e iniciativas con el fin de reducir los gastos de salud y mejorar los resultados de salud.

Los programas e iniciativas que reconocen y abordan las necesidades sociales no médicas han surgido de varios sectores dentro de la atención médica, con esfuerzos emergentes realizados por iniciativas federales y estatales de múltiples pagadores, iniciativas de medicaid lideradas por estados o por planes de salud, así como acciones a nivel de proveedores. Iniciativas estatales y federales, principalmente patrocinado por CMMI (Centro de Innovación de Medicare y Medicaid), una división de CMS, buscan abordar las necesidades sociales básicas dentro del contexto del sistema de prestación de servicios de salud. Las iniciativas de CMMI como el modelo de 2016 "Comunidades de salud responsables" (AHC) se han creado para centrarse en conectar a los beneficiarios de Medicare y Medicaid con los servicios comunitarios para abordar las necesidades sociales relacionadas con la salud, al tiempo que proporcionan fondos a las organizaciones para que puedan identificar y abordar sistemáticamente las necesidades sociales relacionadas con la salud de los beneficiarios de Medicare y Medicaid a través de servicios de detección, derivación y navegación comunitaria. [92] El modelo se implementó oficialmente en 2017 y se evaluará por su capacidad para afectar el costo del gasto en atención médica y reducir la utilización de pacientes hospitalizados / ambulatorios en 2022. [92] [93]Bajo el modelo AHC, se han asignado fondos para desarrollar una herramienta de detección de 10 elementos para identificar 5 dominios diferentes de necesidades del paciente que se pueden abordar a través de recursos comunitarios (inestabilidad de la vivienda, inseguridad alimentaria, dificultades de transporte, necesidades de asistencia de servicios públicos y seguridad interpersonal). [94] Un número creciente de pruebas sugiere que abordar las necesidades sociales puede ayudar a detener sus efectos dañinos para la salud, pero la detección de necesidades sociales aún no es una práctica clínica estándar . La aplicación de esta herramienta en el modelo AHC ayudará a CMS a evaluar el impacto de las asociaciones locales entre los proveedores de atención médica y las organizaciones comunitarias para promover los objetivos de abordar el costo y la calidad de la atención médica en todos los entornos. [94]Las recomendaciones nacionales sobre el cribado multidimensional del riesgo social aún no están disponibles, ya que la base de pruebas para respaldar tales recomendaciones está muy poco desarrollada en la actualidad. Aún se necesita más investigación en esta área para poder demostrar si la detección del riesgo social, y especialmente de múltiples dominios de riesgo social, logrará cumplir con los criterios de detección de Wilson y Jungner. [95]

Iniciativas específicas del plan de salud [ editar ]

Debido a cómo son las nuevas iniciativas de CMMI, la evidencia que respalda la efectividad de sus diversas iniciativas para reducir el gasto en atención médica y mejorar los resultados de salud de los pacientes es relativamente pequeña, pero se espera que crezca en los próximos años, ya que muchos de los programas e iniciativas de CMMI estarán disponibles para su evaluación del desempeño programático. [93] Sin embargo, sigue habiendo más evidencia de iniciativas de menor escala en planes de salud / hospitales / clínicas individuales, ya que varios planes de salud, hospitales y clínicas han buscado abordar los determinantes sociales de la salud dentro de su alcance de atención . [95]

Transporte [ editar ]

El transporte es un determinante social clave que afecta los resultados de los pacientes con aproximadamente 3.6 millones de personas que no pueden recibir la atención médica necesaria debido a la barrera del transporte, según un estudio reciente. [96] Además, estos 3,6 millones experimentan múltiples condiciones a un ritmo mucho más alto que aquellos que tienen acceso estable al transporte. Sin embargo, muchas de las afecciones a las que se enfrentan pueden tratarse si se les brinda la atención adecuada. Para algunas afecciones, esta atención es rentable y genera ahorros en los costos de atención médica que superan los costos adicionales de transporte. [96]sin acceso a un transporte confiable, asequible y conveniente, los pacientes faltan a sus citas y terminan costando dinero a las clínicas. Según un análisis de estudios cruzados, las citas perdidas y los retrasos en la atención le cuestan a la industria de la salud $ 150 mil millones cada año. [97] Los pacientes sin transporte también tienen menos probabilidades de tomar los medicamentos según las indicaciones. [98] Un estudio encontró que el 65 por ciento de los pacientes sintieron que la asistencia con el transporte les permitiría surtir las recetas según las instrucciones después del alta. [98] Según un artículo reciente publicado en el Journal of the American Medical Association, los servicios de viajes compartidos como Lyft y Uber pueden mejorar esa disparidad en la atención médica y reducir los $ 2.7 millones que el gobierno federal gasta cada año en servicios de transporte médico que no son de emergencia. [99] Para recuperar ingresos y mejorar la calidad de la atención, algunos sistemas de salud como MedStar Health y Denver Health Medical Center se están asociando con Uber, Lyft y otras compañías de viajes compartidos para conectar a los pacientes con el transporte. [99]

Vivienda [ editar ]

El Hospital de la Universidad de Illinois, parte del Sistema de Ciencias de la Salud y Hospitales de la Universidad de Illinois, identificó que una gran parte de las personas con altas tasas de emergencia en el departamento de emergencias también estaban crónicamente sin hogar, y que estas personas se encontraban en el décimo decil del costo del paciente, con gastos anuales por paciente que oscilan entre $ 51 000 y $ 533 000. [100]La Universidad de Illinois se asoció con un grupo comunitario llamado Center for Housing and Health para iniciar la iniciativa Better Health Through Housing en 2015, una iniciativa que conectaba a las personas sin hogar crónicamente con viviendas de transición y administradores de casos. Al asociarse con el Centro de Vivienda y Salud, el Hospital de la Universidad de Illinois vio caer los costos de atención médica de los participantes en un 42 por ciento, y estudios más recientes han encontrado que los costos se redujeron en un 61 por ciento. El departamento de emergencias del hospital informó una reducción del 35% en el uso. [100]

Desnutrición [ editar ]

Algunos planes de salud han optado por abordar algunos SDOH dentro de sus propios medios mediante el establecimiento de programas que se ocupan directamente de un solo factor de riesgo. Los estudios muestran que la desnutrición puede generar mayores costos de atención y estados hospitalarios extendidos, con una estadía hospitalaria promedio que cuesta casi $ 2,000 por día. [101] Advocate Health Care, una organización de atención responsable en Chicago, Illinois, implementó un programa de atención nutricional en cuatro de sus hospitales del área de Chicago, una iniciativa que resultó en más de $ 4.8 millones en ahorros de costos en 6 meses debido a estados hospitalarios más cortos y tasas de readmisión más bajas (reducción de las tasas de readmisión de 30 días en un 27% y la estancia hospitalaria promedio en casi dos días). [101]

Esfuerzos de la administración Trump [ editar ]

Donald Trump fue elegido presidente en una plataforma que incluía el compromiso de "derogar y reemplazar" la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (comúnmente llamada Ley de Atención Médica Asequible u Obamacare). En lugar de hacer ajustes a la Ley de Atención Médica Asequible, el presidente Trump propone la Ley de Atención Médica Estadounidense (AHCA), que fue desarrollada por la Cámara de Representantes. Si se aprueba, esta nueva ley de atención médica haría que los seguros y la atención médica regresaran al mercado, lo que podría causar que 18 millones de estadounidenses se queden sin seguro. [102]Además de esto, el presidente Trump presionó por un cambio en las políticas con respecto a la "carga pública" que haría que los beneficios públicos como los programas de salud, nutrición y vivienda que antes estaban excluidos cuenten para considerar a una persona como una carga pública. La administración ha sugerido que la AHCA es solo una parte de sus esfuerzos de reforma. Otras propuestas incluyen permitir la competencia interestatal en el mercado de seguros de salud. [ cita requerida ]

Incentivar los arreglos de reembolso de salud es otro objetivo. [103]

Ver también [ editar ]

  • Comparación de los sistemas de salud en Canadá y Estados Unidos
  • La reforma de salud
  • Reformas sanitarias propuestas durante la administración Obama
  • Sistema de salud § Comparaciones internacionales
  • Economía de la Salud
  • Política de salud
  • Lista de grupos de defensa de la reforma de la salud en los Estados Unidos
  • Ley McCarran-Ferguson
  • Tasa de crecimiento sostenible de Medicare

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Lectura adicional [ editar ]

  • Christensen, Clayton Hwang, Jason, Grossman, Jerome, La receta del innovador , McGraw Hill, 2009. ISBN 978-0-07-159208-6 . 
  • Terry L. Leap, Facturación fantasma, recetas falsas y el alto costo de los medicamentos: fraude en la atención médica y qué hacer al respecto (Cornell University Press, 2011).
  • Mahar, Maggie, Medicina impulsada por el dinero: la verdadera razón por la que la atención médica cuesta tanto , HarperCollins, 2006. ISBN 978-0-06-076533-0 
  • Starr, Paul , The Social Transformation of American Medicine , Basic Books, 1982. ISBN 0-465-07934-2 
  • Reid, TR (2009). The Healing of America: Una búsqueda global para una atención médica mejor, más barata y más justa . Libros de pingüinos. ISBN 978-1-59420-234-6.

Enlaces externos [ editar ]

  • Reforma sanitaria en los Estados Unidos en Curlie