La amigdalotomía es una forma de psicocirugía que implica la extirpación quirúrgica o la destrucción de la amígdala o partes de la amígdala. Por lo general, es un tratamiento de último recurso para los trastornos conductuales agresivos graves y comportamientos similares, incluida la hiperexcitabilidad, los arrebatos violentos y la automutilación. [1] [2] [3] [4] La práctica de la amigdalotomía médica generalmente implica la administración de anestesia general y se logra mediante la aplicación de cirugía estereotáctica craneal en regiones diana de la amígdala para su destrucción quirúrgica. [3]Si bien algunos estudios han encontrado que la amigdalotomía estereotáctica en humanos es un tratamiento eficaz para los casos graves de comportamiento agresivo intratable que no ha respondido a los métodos de tratamiento estándar, [5] [6] [7] [8] otros estudios no son concluyentes. [9] [10] En la mayoría de los casos de amigdalotomía en humanos, no hay evidencia sustancial de deterioro en la función cognitiva general, incluida la inteligencia y la memoria de trabajo; sin embargo, se han observado déficits en áreas específicas de la memoria relacionadas con el reconocimiento y la interpretación emocional. de estímulos faciales. Esto se debe a que hay células especializadas en la amígdala que atienden los estímulos faciales.
Fondo
Se considera que la amígdala es una estructura subyacente importante en la respuesta de lucha o huida , que desempeña un papel mediador en la agresión tanto en humanos como en animales. [3] Los estudios clínicos han revelado que la estimulación de la amígdala produce un comportamiento rabioso o se acentúa en los animales. [4] La investigación también ha revelado que las lesiones de la amígdala tanto en humanos como en animales producen un efecto calmante sobre el comportamiento agresivo. [3] Con base en estos hallazgos, la amigdalotomía se desarrolló como un procedimiento neuroquirúrgico para mejorar la agresión al reducir los niveles de excitación en la amígdala. [3] [11]
Uso medico
Desde principios de la década de 1900 ha habido una acumulación de evidencia experimental para demostrar el papel del sistema límbico , específicamente el complejo de amígdala, en la mediación de las expresiones emocionales de miedo e ira. [11] [3] Los primeros estudios con primates han revelado que la estimulación química y eléctrica de la región de la amígdala acentúa el comportamiento agresivo. Por el contrario, la destrucción del núcleo de la amígdala da como resultado un efecto de domesticación de la ira normal y las respuestas de miedo en el comportamiento de los primates. De manera similar, los estudios clínicos en humanos han revelado el papel etiológico cercano de las estructuras del lóbulo temporal, particularmente el sistema límbico y la amígdala, en la mediación del miedo y la conducta rabiosa. [3] Estos hallazgos han sido fundamentales en el desarrollo de la amigdalotomía clínica como una forma de neurocirugía para producir efectos aplacadores sobre las conductas agresivas anormales. [11] [3] La amigdalotomía de procedimiento se utiliza como tratamiento de último recurso para la agresión intratable grave cuando se han agotado otras opciones, incluidos los tratamientos farmacológicos. La psicopatología de los pacientes con comportamiento agresivo severo en casos clínicos de amigdalotomía durante el último siglo XX varía, incluidos los epilépticos con convulsiones violentas, psicóticos con arrebatos violentos, individuos con trastornos de conducta inmanejables y pacientes con tendencias a automutilarse. La práctica clínica de la amigdalotomía en humanos se implementa comúnmente bajo el marco estereotáctico, con diversas técnicas utilizadas para destruir la amígdala, que van desde la radiofrecuencia , la destrucción mecánica y la inyección de aceite, cera y alcohol. [3] La zona diana preferida de la amígdala también varía desde los núcleos basal y lateral, hasta la región medial, el grupo de núcleos cortico-medial y el lecho de la estría terminal . [3] El tamaño de la lesión varía de un tercio a la mitad, a tres cuartos, en toda la región amigdalar. [3] A pesar de estas diferencias metodológicas, la mayoría de los informes publicados sobre amigdalotomía humana han indicado resultados beneficiosos en la reducción de la intensidad y frecuencia de los comportamientos agresivos. [3] [11]
Evolución histórica
Estudios con animales
Entre algunos de los primeros estudios realizados sobre la eliminación de la amígdala se encuentran los estudios en animales y primates. [11] [3] A principios de la década de 1890, Friedrich Goltz realizó experimentos sobre lobectomía temporal en perros, incluida la extirpación de la amígdala, y descubrió que los perros después de la cirugía experimentaron efectos de domesticación sobre los comportamientos agresivos. [11] Los estudios de estimulación cerebral profunda en animales revelaron que el lóbulo temporal está involucrado en la mediación de las expresiones de rabia y agresión. [11] Un análisis más detallado de regiones específicas del lóbulo temporal en animales reveló que el sistema límbico, específicamente el complejo de amígdala, está involucrado en la mediación del miedo y la agresión. [11] Algunos de los primeros estudios con primates sobre la amigdalotomía se llevaron a cabo en monos rhesus por Kluver y Bucy a finales de la década de 1930. [11] Los datos recopilados de estos estudios revelaron que la destrucción bilateral de la amígdala resultó en una reducción en la intensidad y frecuencia de las conductas de miedo y agresión.
Ensayos clínicos
La contraparte humana del papel de la amígdala se observó en el siglo XX en el apogeo de la psicocirugía. [11] El profesor Hirotaro Narabayashi y sus colegas fueron los primeros investigadores en realizar una amigdalotomía estereotáctica para el tratamiento de la agresión anormal y la hiperexcitabilidad en una serie de 60 pacientes con trastornos psicológicos. [3] [11] El procedimiento se realizó bajo un marco estereotáctico ideado por el profesor Narabayashi e implicó la administración de 0,6-0,8 ml de mezcla de aceite y cera para destruir los grupos laterales del núcleo de la amígdala, localizado mediante neumoencefalografía . [11] Los resultados clínicos revelaron una marcada reducción de los trastornos emocionales en el 85% de los casos. Tras el estudio de Narabayashi, se han informado más de 1000 casos de amigdalotomía en ensayos clínicos como tratamiento de último recurso para trastornos agresivos graves e intratables. [3] Casi al mismo tiempo, Hatai Chitanondh utilizó una técnica ligeramente diferente de amigdalotomía estereotáctica usando una inyección de una mezcla de aceite de oliva para inducir lesiones para bloquear mecánicamente las señales en la amígdala. Los resultados revelaron una mejora en la adaptabilidad social de los siete pacientes. [11] A finales de la década de 1960 y 1970, Balasubramaniam y Ramamurthi investigaron la serie de pacientes clínicos más grande que se sometió a amigdalotomía estereotáctica por conductas agresivas. El procedimiento se realizó a través de electrodos generadores de corriente de alta frecuencia insertados estereotácticamente para inducir varias lesiones térmicas pequeñas, creando un volumen total de lesión de 1800 mm, un tamaño que es más grande que la amígdala. [11] La mejora en la conducta desadaptativa de los pacientes, incluida la hiperexcitabilidad, la conducta rebelde y la conducta destructiva, varió de moderada a alta. [11] El desarrollo de la tecnología de resonancia magnética en el siglo XX ha permitido un proceso de amigdalotomía más preciso y eficiente, con una localización más fácil de las regiones de la amígdala durante la navegación neurológica, así como el uso de electrodos avanzados de generación de radiofrecuencia para inducir lesiones quirúrgicas. [11] A pesar de estos avances recientes en la tecnología, ha habido una disminución en los casos clínicos de amigdalotomía para el tratamiento de la conducta desadaptativa, con un escepticismo creciente en la comunidad médica sobre los costos-beneficios del procedimiento y en parte debido a una mayor dependencia de la farmacología. tratamientos [11] [12]
Efectividad clínica de la amigdalotomía
Resultados a corto plazo
Ha habido un consenso general entre muchos investigadores sobre la efectividad general de la amigdalotomía para reducir la agresión entre los pacientes con psicosis, epilepsia violenta y comportamiento de automutilación. [8] [7] [5] Un estudio diverso [8] sobre la amigdalotomía estereotáctica utilizada para tratar a 25 pacientes principalmente por comportamiento agresivo y epilepsia violenta, encontró que las anomalías del comportamiento se eliminaron por completo en 2 de los 20 pacientes, con una mejora significativa en otros 9 de los 20 pacientes con comportamiento agresivo se manifiesta. Las convulsiones también se eliminaron en 4 de los 21 pacientes, mientras que 12 de los pacientes experimentaron una disminución significativa en el número de convulsiones epilépticas. La rehabilitación de los pacientes también fue eficaz, ya que 2 de los 12 pacientes ingresados en instituciones psiquiátricas fueron dados de alta, mientras que 5 de los 8 pacientes en espera de institucionalización ya no se consideraron. Un proyecto multidisciplinario realizado sobre amigdalotomía en epilépticos con arrebatos violentos encontró que la amigdalotomía mostró resultados prometedores, con una disminución de los comportamientos violentos, agresivos y antisociales, así como una reducción entre los pacientes y una mejora en el funcionamiento ocupacional de algunos de los pacientes. los pacientes. [4] Sin embargo, los investigadores concluyeron que los resultados no se pueden generalizar a los no epilépticos. Otros estudios [5] [7] realizados en pacientes con trastorno de conducta, trastorno de personalidad, automutilación y esquizofrénicos con alucinaciones violentas encontraron que estos comportamientos desadaptativos también mejoraron en estos grupos de pacientes. Utilizando métodos de evaluación fiables y objetivos, Heimburger y sus colegas encontraron que en los pacientes que no respondían a la terapia no quirúrgica, la amigdalotomía era eficaz, y tanto las condiciones de trastorno de conducta incontrolado como las convulsiones parecían mejorar después de la cirugía. [7] La amigdalotomía estereotáxica realizada en 12 pacientes con esquizofrenia y automutilaciones frecuentes encontró que, en 11 de los 12 pacientes, la amigdalotomía resultó en la eliminación o reducción marcada de episodios agresivos. [5] Sin embargo, en dos de los pacientes con episodios frecuentes de automutilación y alucinaciones psicóticas reactivas, estos síntomas desaparecieron solo después de que se realizó una tractotomía basofrontal adicional.
Resultados a largo plazo
Hay una escasez de estudios a largo plazo sobre los efectos de seguimiento de la amigdalotomía clínica en humanos. [3] Entre los pocos estudios de seguimiento, se incluye un estudio de investigación [6] que comparó los resultados de la amigdalotomía clínica en 58 pacientes antes y después de la cirugía durante un promedio de 6 años utilizando análisis objetivos como entrevistas psiquiátricas, pruebas neuropsicológicas y El análisis de EEG y no encontró indicios de empeoramiento de los síntomas. Además, los investigadores encontraron alguna evidencia de la retención de resultados positivos en un tercio de los pacientes, que no se limitaron a mejoras en el comportamiento iracundo, sino que también incluyeron una disminución en la frecuencia general de convulsiones. Otro estudio de seguimiento [13] realizado por el profesor Narabayashi y sus colegas observó los efectos clínicos de la amigdalotomía en 40 casos de 3 a 5 años y encontró que 27 de los casos habían continuado con una mejora satisfactoria en los efectos calmantes y domesticadores de lo que antes era una agresión incontrolable, incluida Comportamiento destructivo y violento.
Riesgos y efectos secundarios.
En la mayoría de los casos de amigdalotomía en humanos, no hay evidencia sustancial de deterioro en la función cognitiva general, incluida la inteligencia y la memoria de trabajo. [10] [9] Sin embargo, se han observado déficits en áreas específicas de la memoria, particularmente áreas de la memoria relacionadas con el reconocimiento y la interpretación emocional de los estímulos faciales. [10] Estos hallazgos de deterioro del reconocimiento facial después de la amigdalotomía son de particular importancia debido a los datos neurofisiológicos recopilados sobre la importancia de las células de la amígdala que atienden específicamente los estímulos faciales tanto en humanos como en primates. [10] Un estudio de caso detallado de un paciente que se había sometido a una amigdalotomía bilateral encontró incidentes en los que el paciente mostraba un aprendizaje deficiente de las caras nuevas y un reconocimiento deficiente de las caras conocidas, en particular problemas para nombrar caras. [10] Además, el paciente también reveló más deficiencias en el procesamiento emocional de los estímulos faciales, lo que demuestra dificultad para identificar y combinar una variedad de expresiones faciales. Otro estudio de 15 pacientes no mostró una reducción en la inteligencia general, pero hubo un patrón similar de cambios en la atención y la memoria que involucran estímulos faciales. Este vínculo entre la amígdala y los trastornos sociales relacionados con el procesamiento de los estímulos faciales se ha investigado como un posible efecto secundario de la amigdalotomía en algunos pacientes [10] [9].
Referencias
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