Las infecciones anaeróbicas son causadas por bacterias anaeróbicas . Las bacterias necesariamente anaeróbicas no crecen en medios sólidos en el aire ambiente (0,04% de dióxido de carbono y 21% de oxígeno); bacterias facultativamente anaerobias pueden crecer en presencia o ausencia de aire. Las bacterias microaerófilas no crecen en absoluto aeróbicamente o crecen mal, pero crecen mejor bajo un 10% de dióxido de carbono o anaeróbicamente. Las bacterias anaeróbicas se pueden dividir en anaerobios estrictos que no pueden crecer en presencia de más de 0.5% de oxígeno y bacterias anaeróbicas moderadas que pueden crecer entre 2 y 8% de oxígeno. [1] Las bacterias anaeróbicas generalmente no poseen catalasa, pero algunas pueden generar superóxido dismutasa que las protege del oxígeno.
Los anaerobios clínicamente importantes en frecuencia decreciente son: [2] 1. Seis géneros de bacilos gramnegativos ( Bacteroides , Prevotella , Porphyromonas , Fusobacterium , Bilophila y Sutterella spp.); 2. Cocos grampositivos (principalmente Peptostreptococcus spp.); 3. Bacilos gram-positivos formadores de esporas ( Clostridium spp.) Y no formadores de esporas ( Actinomyces , Propionibacterium , Eubacterium , Lactobacillus y Bi fi dobacterium spp.); y 4. Cocos gramnegativos (principalmente Veillonella spp.).
La frecuencia de aislamiento de cepas de bacterias anaerobias varía en diferentes sitios infecciosos. [3] Las infecciones mixtas causadas por numerosas bacterias aeróbicas y anaeróbicas se observan a menudo en situaciones clínicas.
Las bacterias anaeróbicas son una causa común de infecciones, algunas de las cuales pueden ser graves y potencialmente mortales. Debido a que los anaerobios son los componentes predominantes de la flora normal de la piel y las membranas mucosas , son una causa común de infecciones de origen endógeno . [4] Debido a su naturaleza exigente , los anaerobios son difíciles de cultivar y aislar y, a menudo, no se recuperan de los sitios infectados. La administración de una terapia tardía o inapropiada contra estos organismos puede conducir a fracasos en la erradicación de estas infecciones. El aislamiento de bacterias anaerobias requiere métodos adecuados para la recolección, transporte y cultivo de muestras clínicas. [2] El manejo de la infección anaeróbica es a menudo difícil debido al lento crecimiento de los organismos anaeróbicos, que pueden retrasar su identificación por la frecuente naturaleza polimicrobiana de estas infecciones y por la creciente resistencia de las bacterias anaerobias a los antimicrobianos. [1]
Signos y síntomas
Se han encontrado anaerobios en infecciones en todo el cuerpo humano. [5] La frecuencia de la recuperación del huésped o del paciente depende del empleo de métodos adecuados de recolección de muestras, su transporte al laboratorio de microbiología y el cultivo. La recuperación de organismos depende del sitio de infección y está relacionada con la flora microbiana de las membranas mucosas adyacentes.
Sistema nervioso central
Los anaerobios pueden causar todo tipo de infecciones intracraneales. Estos a menudo causan empiema subdural y absceso cerebral y rara vez causan absceso epidural y meningitis. El origen del absceso cerebral es generalmente una infección crónica del oído, mastoides o de los senos paranasales [6] , orofaringe, dientes [7] o pulmones adyacentes . [8] Las infecciones mastoideas y del oído generalmente progresan hacia el lóbulo temporal o el cerebelo, mientras que la sinusitis facial comúnmente causa un absceso del lóbulo frontal. La diseminación hematógena de la infección al SNC a menudo ocurre después de una infección orofaríngea, dental o pulmonar. Con poca frecuencia, la bacteriemia que se origina en otro lugar o la endocarditis también pueden causar infección intracraneal.
La meningitis por bacterias anaerobias es poco frecuente y puede seguir a una infección del tracto respiratorio o complicar una derivación del líquido cefalorraquídeo. [9] Las infecciones de derivación neurológica a menudo son causadas por bacterias de la piel como Cutibacterium acnes , [10] o en casos de derivaciones ventriculoperitoneales que perforan el intestino, por anaerobios de origen entérico (es decir, Bacteroides fragilis ). [11] Clostridium perfringens puede causar abscesos cerebrales y meningitis después de una cirugía intracraneal o un traumatismo craneal.
Los anaerobios a menudo aislados de abscesos cerebrales que complican las infecciones respiratorias y dentales son bacilos gramnegativos anaerobios (AGNB, incluidos Prevotella , Porphyromonas , Bacteroides), Fusobacterium y Peptostreptococcus spp. A menudo también se aíslan estreptococos microaerófilos y otros. Los Actinomyces rara vez se aíslan.
En la etapa de encefalitis, la terapia antimicrobiana y la utilización de medidas para reducir el aumento de la presión intracraneal pueden prevenir la formación de un absceso intracraneal.Sin embargo, después de que ha surgido un absceso, puede ser necesaria la extirpación quirúrgica o el drenaje, junto con un ciclo prolongado de terapia antimicrobiana (4-8 semanas). Algunos abogan por el drenaje completo del absceso intracraneal, mientras que otros utilizan aspiraciones repetidas del absceso., [12] Las aspiraciones repetidas de un absceso son preferibles en aquellos con abscesos múltiples o cuando el absceso se localiza en un sitio predominante del cerebro. La administración de antimicrobianos en dosis altas durante un período prolongado puede ofrecer una estrategia de tratamiento alternativa en este tipo de pacientes y puede sustituir la evacuación quirúrgica de un absceso. [13]
Debido a la escasa penetración de muchos agentes antimicrobianos a través de la barrera hematoencefálica, hay pocos agentes disponibles para el tratamiento de infecciones intracraneales. Los antimicrobianos con buena penetración intracraneal son metronidazol , cloranfenicol , penicilinas y meropenem. De manera óptima, la selección de antimicrobianos se realiza de acuerdo con los aislados recuperados y sus susceptibilidades antimicrobianas. Se ha producido una mejora sustancial en la tasa de supervivencia de los pacientes después de la introducción de la tomografía computarizada (TC) y otras exploraciones y la utilización de la terapia con metronidazol .
Infecciones del tracto respiratorio superior y de la cabeza y el cuello
Los anaerobios se pueden aislar de la mayoría de los tipos de infecciones del tracto respiratorio superior y de la cabeza y el cuello, y son especialmente comunes en las crónicas. Estos incluyen amígdalas, [14] abscesos periamigdalinos y retrofaríngeos , otitis media crónica , sinusitis y mastoiditis , infecciones oculares), [15] todas las infecciones del espacio profundo del cuello, parotiditis , sialadenitis, tiroiditis, infecciones odontogénicas y cabeza y cuello posquirúrgicos y no quirúrgicos. heridas y abscesos., [16] Los organismos predominantes son de origen de la flora orofaríngea e incluyen AGNB, Fusobacterium [17] y Peptostreptococcus spp.
Los anaerobios involucran casi todas las infecciones dentales. Estos incluyen abscesos dentales , [18] pulpitis endodontal e infecciones periodontales ( gingivitis y periodontitis ) e infección del espacio perimandibular . [19] [20] La pulpitis puede conducir a la formación de abscesos y eventualmente extenderse a la mandíbula y otros espacios del cuello. Además de bacterias anaerobias estrictas, también pueden estar presentes estreptococos microaerófilos y Streptococcus salivarius .
Fusobacterium spp. y las espiroquetas anaeróbicas son a menudo la causa de la gingivitis ulcerosa necrotizante aguda (o angina de Vincent) que es una forma distinta de gingivitis ulcerosa.
Las infecciones profundas del cuello que se desarrollan como consecuencia de infecciones orales, dentales y faríngeas son generalmente de naturaleza polimicrobiana. Estos incluyen la extensión de la celulitis retrofaríngea o el absceso, la mediastinitis después de la perforación del esófago y el absceso dental o periodontal. [21]
Infecciones pulmonares
En los adultos, la fuente más común de neumonía por aspiración es la aspiración de secreciones orofaríngeas o contenido gástrico. En los niños, la causa más común es la aspiración de líquido amniótico infectado o secreciones vaginales. Las enfermedades periodontales o gingivales graves son factores de riesgo importantes para el establecimiento de una infección pleuropulmonar anaeróbica. Puede ocurrir una progresión de la infección de neumonitis a neumonía necrosante y absceso pulmonar, con o sin el desarrollo de empiema., [22] [23] La infección es a menudo de naturaleza polimicrobiana y aislados de infección adquirida en la comunidad (en 60-80% de casos) son aeróbicos y anaeróbicos pertenecientes a la flora orofaríngea del individuo. Las bacterias anaerobias comúnmente recuperadas son Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium y Peptostreptococcus spp., Y las bacterias aerobias son estreptococos beta-hemolíticos y microaerófilos. [24] También se pueden aislar bacterias anaeróbicas en aproximadamente el 35% de las personas que sufren de neumonía por aspiración adquirida nosocomial [25] y neumonía asociada con traqueotomía con y sin ventilación mecánica, [26] donde a menudo se aíslan junto con Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. y Staphylococcus aureus . Es importante que las muestras se obtengan con un método que evite su contaminación por la microflora oral.
Infecciones abdominales
La peritonitis secundaria y los abscesos intraabdominales, incluidos los abscesos esplénicos y hepáticos, ocurren generalmente debido a la entrada de microorganismos entéricos en la cavidad peritoneal a través de un defecto en la pared del intestino u otra víscera como resultado de obstrucción, infarto o traumatismo directo. La apendicitis perforada , la diverticulitis, la enfermedad inflamatoria intestinal con perforación y la cirugía gastrointestinal a menudo se asocian con infecciones polimicrobianas causadas por bacterias aeróbicas y anaerobias, donde el número de aislamientos puede promediar 12 (dos tercios son generalmente anaerobios). [27] Las bacterias aerobias y facultativas más comunes son Escherichia coli , Streptococcus spp. (incluyendo Enterococcus spp.), y las bacterias anaerobias aisladas con mayor frecuencia son el grupo B. fragilis , Peptostreptococcus spp. y Clostridium spp. [28]
Las infecciones abdominales son característicamente bifásicas: una etapa inicial de peritonitis generalizada asociada con sepsis por Escherichia coli y una etapa posterior, en la que surgen abscesos intraabdominales que albergan bacterias anaerobias (incluido el grupo B. fragilis ).
Las manifestaciones clínicas de la peritonitis secundaria son un reflejo del proceso patológico subyacente. Son frecuentes la fiebre, el dolor abdominal difuso, las náuseas y los vómitos. El examen físico generalmente muestra signos de inflamación peritoneal, como dolor de rebote, rigidez de la pared abdominal y disminución de los ruidos intestinales. Estos primeros hallazgos pueden ir seguidos de signos y síntomas de shock.
La infección del tracto biliar suele ser causada por E. coli, Klebsiella y Enterococcus spp. Los anaerobios (en su mayoría del grupo B. fragilis , y rara vez C. perfringens ) pueden recuperarse en infecciones complicadas asociadas con carcinoma, infección recurrente, obstrucción, cirugía o manipulación del tracto biliar. [29]
Los estudios de laboratorio muestran un recuento elevado de leucocitos en sangre y predominio de formas polimorfonucleares. Los estudios radiográficos pueden mostrar aire libre en la cavidad peritoneal, evidencia de íleo u obstrucción y obliteración de la sombra del psoas. La ecografía, el galio y la tomografía computarizada de diagnóstico pueden detectar abscesos apendiculares u otros abscesos intraabdominales. Pueden ocurrir infecciones polimicrobianas de heridas posoperatorias.
El tratamiento de las infecciones abdominales aeróbicas y anaeróbicas mixtas requiere la utilización de antimicrobianos eficaces contra ambos componentes de la infección, así como la corrección quirúrgica y el drenaje de pus. Los abscesos únicos y de fácil acceso pueden drenarse por vía percutánea. [28]
Infecciones genitales femeninas
Las infecciones del tracto genital femenino causadas por bacterias anaerobias son polimicrobianas e incluyen: abscesos de tejidos blandos perineales, vulvares y de las glándulas de Bartholin; vaginosis bacteriana; endometritis; piometra; salpingitis; absceso anexial; abscesos tubo-ováricos; infección asociada a dispositivos anticonceptivos intrauterinos; enfermedad inflamatoria pélvica , [30] que puede incluir celulitis pélvica y absceso; amnionitis; tromboflebitis pélvica séptica; aborto séptico; e infecciones obstétricas y ginecológicas posquirúrgicas., [31] [32] Es esencial obtener cultivos microbiológicos adecuados. Es importante evitar contaminar el cultivo con la flora genital normal. Los métodos que pueden garantizar cultivos adecuados son la laparoscopia, culdocentesis u obtención de cultivos endometriales cuantitativos con un catéter telescópico.
Los anaerobios que se recuperan a menudo incluyen Prevotella bivia, Prevotella disiens y Peptostreptococcus, Porphyromonas y Clostridium spp. El grupo de Bacteroides fragilis rara vez se recupera en estas infecciones en comparación con la infección intraabdominal. [33] Actinomyces spp. y Eubacterium nodatum a menudo se recuperan en infecciones asociadas con dispositivos intrauterinos. Mobiluncus spp. puede asociarse con vaginosis bacteriana . [34] Las bacterias aeróbicas que también se encuentran mezcladas con estas bacterias anaeróbicas incluyen Enterobacteriaceae, Streptococcus spp. (incluidos los grupos A y B), Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia spp. y Mycoplasma hominis . El gas libre en los tejidos, la formación de abscesos y la secreción maloliente se asocia comúnmente con la presencia de bacterias anaeróbicas. El tratamiento de estas infecciones incluye el uso de antimicrobianos activos contra todos los patógenos bacterianos aeróbicos y anaeróbicos potenciales. También deben administrarse antimicrobianos contra patógenos de transmisión sexual. [ especulación? ] [ cita requerida ]
Infecciones de piel y tejidos blandos
Las infecciones que frecuentemente involucran bacterias anaerobias incluyen infecciones superficiales, incluyendo paroniquia infectada, mordeduras de humanos o animales infectados, úlceras cutáneas, celulitis, pioderma e hidradenitis supurativa. [35] Los sitios infectados secundarios incluyen dermatitis del pañal infectada secundaria, heridas en el sitio de la gastrostomía o traqueostomía, sarna o infecciones por kerion, eccema, psoriasis, hiedra venenosa, dermatitis atópica, eccema herpético, quistes de inclusión o sebáceos subcutáneos infectados e infección de la herida posquirúrgica. [36]
La afectación de la piel en las infecciones del tejido subcutáneo incluye: abscesos cutáneos y subcutáneos, [37] absceso mamario, úlceras por decúbito, quiste o seno pilonidal infectado, úlceras diabéticas (vasculares o tróficas) infectadas con úlcera de Meleney, herida por mordedura, [38] celulitis anaeróbica y gangrena gaseosa , gangrena sinérgica bacteriana e infección de la herida por quemadura. [39] Las infecciones anaeróbicas más profundas de los tejidos blandos son la fascitis necrosante, la celulitis sinérgica necrosante, la gangrena gaseosa y la celulitis por crepitación. Estos pueden afectar tanto a la fascia como al músculo rodeado por la fascia, y también pueden inducir miositis y mionecrosis.
Los aislamientos que se encuentran en las infecciones de tejidos blandos pueden variar según el tipo de infección. La ubicación de la infección y las circunstancias que la provocan también pueden influir en la naturaleza de los microorganismos recuperados. Las bacterias que son miembros de la "flora normal" de la región de la infección a menudo también se aíslan de lesiones que involucran bacterias anaeróbicas.
Las muestras obtenidas de heridas e infecciones del tejido subcutáneo y abscesos en el área rectal (absceso perirrectal, úlcera de decúbito) o que son de origen de la flora intestinal (es decir, infección del pie diabético) a menudo producen organismos de la flora colónica. [40] Se trata generalmente del grupo B. fragilis , Clostridium spp., Enterobacteriaceae y Enterococcus spp. Por otro lado, las infecciones en y alrededor de la orofaringe, o las infecciones que se originan en ese lugar, contienen con frecuencia organismos de la flora oral (es decir, paroniquia, mordeduras, abscesos mamarios). Estas bacterias incluyen Prevotella y Porphyromonas pigmentadas , Fusobacterium y Peptostreptococcus spp. Los organismos de la flora cutánea como S. aureus y Streptococcus spp., O los microorganismos adquiridos nosocomialmente pueden recuperarse en todas las ubicaciones del cuerpo. Las infecciones por mordeduras humanas a menudo contienen Eikenella spp. y las mordeduras de animales albergan Pasteurella multocida además de la flora oral,
Las infecciones por anaerobios son a menudo de naturaleza polimicrobiana y, a veces (es decir, úlceras por decúbito, úlcera del pie diabético) se complican con bacteriemia u osteomielitis. [41] Las infecciones que se encuentran en los tejidos profundos (celulitis necrotizante, fascitis y miositis) a menudo incluyen Clostridium spp., S. pyogenes o combinaciones polimicrobianas de bacterias aeróbicas y anaerobias. En estas infecciones a menudo se encuentran gases en los tejidos y pus pútrido con una calidad gris fina, y con frecuencia se asocian con una bacteriemia y una alta tasa de mortalidad.
El tratamiento de las infecciones de tejidos blandos profundamente arraigadas incluye: manejo quirúrgico vigoroso que incluye desbridamiento quirúrgico y drenaje. Aunque no existen estudios controlados que apoyen este enfoque, la mejora de la oxigenación de los tejidos involucrados mediante la mejora del suministro de sangre y la administración de oxígeno hiperbárico , especialmente en la infección por clostridios, puede ser útil.
Osteomielitis y artritis séptica
Las bacterias anaerobias se encuentran a menudo en la oesteomielitis de los huesos largos, especialmente después de traumatismos y fracturas, osteomielitis asociada con enfermedad vascular periférica y úlceras por decúbito y osteomielitis de los huesos faciales y craneales. [42] Muchas de estas infecciones óseas son de naturaleza polimicrobiana.
La osteomielitis anaeróbica de los huesos craneales y faciales a menudo se origina por la propagación de la infección de una fuente contigua de tejido blando o de una infección dental, de los senos nasales o del oído. La alta concentración de bacterias anaerobias en la cavidad bucal explica su importancia en las infecciones óseas craneales y faciales. El alto número de anaerobios intestinales en la osteomielitis pélvica generalmente se debe a su diseminación desde los sitios de úlceras por decúbito. Los microorganismos anaerobios en la osteomielitis asociada con la enfermedad vascular periférica generalmente llegan al hueso desde las úlceras de tejidos blandos adyacentes. La osteomielitis de huesos largos a menudo es causada por un traumatismo, diseminación hematogénica o la presencia de un dispositivo protésico.
Peptostreptococcus y Bacteroides spp. son las cepas aisladas que se recuperan con más frecuencia en todas las infecciones óseas, incluidas las causadas por mordeduras e infecciones craneales. Prevotella pigmentada y Porphyromonas spp. son especialmente comunes en las infecciones por mordeduras y huesos del cráneo, mientras que los miembros del grupo B. fragilis se encuentran a menudo en enfermedades vasculares o neuropatías. Fusobacterium spp., Que pertenece a la microflora oral, se aísla con mayor frecuencia de mordeduras y de infecciones óseas craneales y faciales. Clostridium spp. se recuperan con frecuencia en infecciones de huesos largos, principalmente en asociación con heridas traumáticas. Debido a que Clostridium spp. colonizan el tracto gastrointestinal inferior, pueden contaminar fracturas compuestas de las extremidades inferiores.
La artritis séptica debida a bacterias anaerobias se asocia frecuentemente con diseminación de infecciones contiguas o hematógenas, articulaciones protésicas y traumatismos. La mayoría de los casos de artritis séptica causados por bacterias anaerobias son monomicrobianos. Las bacterias anaerobias predominantes aisladas son Peptostreptococcus spp. y P. acnes (que se encuentra con frecuencia en la infección de prótesis articulares), B. fragilis y Fusobacterium spp. (encontrado frecuentemente en infecciones de origen hematogénico) y Clostridium spp. (encontrado con frecuencia en infecciones después de un trauma).
Bacteriemia
La incidencia de bacterias anaerobias en la bacteriemia varía entre el 5% y el 15%, [41] La incidencia de bacteriemia anaeróbica en la década de 1990 se redujo a alrededor del 4% (0,5 a 12%) de todos los casos de bacteriemia. Recientemente se observó un resurgimiento de la bacteriemia por bacterias anaerobias. [43] Esto se explica por un mayor número de bacteriemia anaeróbica en pacientes con enfermedad subyacente compleja o en aquellos que están inmunosuprimidos. Los aislamientos más comunes son el grupo de B. fragilis (más del 75% de los aislamientos anaeróbicos), Clostridium spp. (10-20%), Peptostreptococcus spp. (10-15%), Fusobacterium spp. (10-15%) y P. acnes (2-5%).
El tipo de bacteria involucrada en la bacteriemia está muy influenciado por la puerta de entrada de la infección y la enfermedad subyacente. El aislamiento del grupo B. fragilis y Clostridium spp. se asocia a menudo con una fuente gastrointestinal, Prevotella pigmentada y Porphyromonas spp. y Fusobacterium spp. con orofaringe y sitios pulmonares, Fusobacterium spp. con las ubicaciones del tracto genital femenino, P. acnes con un cuerpo extraño, [44] y Peptostreptococcus spp. con todas las fuentes de infección, pero principalmente con localizaciones del tracto genital femenino, pulmonar y orofaríngeo. La asociación de estos organismos está relacionada con el origen de la infección inicial y la flora bacteriana endógena en ese sitio.
Los principales factores que predisponen a la bacteriemia anaeróbica son: trastornos hematológicos; trasplante de organo; cirugía gastrointestinal, obstétrica o ginecológica reciente; neoplasias malignas obstrucción intestinal; úlceras de decúbito; extracción dental ; enfermedad de célula falciforme; diabetes mellitus; posplenectomía; el recién nacido; y la administración de agentes citotóxicos o corticosteroides., [45] [2]
Las presentaciones clínicas de la bacteriemia anaeróbica no son diferentes de las observadas en la bacteriemia aeróbica, excepto por los signos de infección observados en la puerta de entrada de la infección. A menudo incluye fiebre, escalofríos, hipotensión, shock, leucocitosis, anemia y coagulación intravascular diseminada. Las manifestaciones clínicas características de la bacteriemia por anaerobios incluyen hiperbilirrubinemia, lesiones metastásicas y tromboflebitis supurativa. La tasa de mortalidad varía entre el 15% y el 30% y puede mejorarse en aquellos que son diagnosticados temprano y reciben la terapia antimicrobiana adecuada y su infección primaria cuando está presente se resuelve.
Infección neonatal
La exposición del recién nacido a la flora bacteriana vaginal materna que contiene flora bacteriana aeróbica y anaeróbica puede conducir al desarrollo de una infección bacteriana anaeróbica. Estas infecciones incluyen celulitis del sitio de monitoreo fetal (causada por Bacterodes spp.), Bacteriemia, neumonía por aspiración (causada por Bacterodes spp.), Conjuntivitis (causada por clostridios), onfalitis (causada por flora mixta) y botulismo infantil. [46] [47] Las especies de clostridios pueden desempeñar un papel en la enterocolitis necrotizante. [48] El manejo de estas infecciones requiere el tratamiento de las afecciones subyacentes cuando estén presentes y la administración de la terapia antimicrobiana adecuada.
Causas
Las condiciones que predisponen a las infecciones anaeróbicas incluyen: exposición de una ubicación corporal estéril a un alto inóculo de bacterias autóctonas de origen en la flora de las membranas mucosas, suministro de sangre inadecuado y necrosis tisular que reducen el potencial de oxidación y reducción que favorecen el crecimiento de anaerobios. Las condiciones que pueden disminuir el riego sanguíneo y predisponer a la infección anaeróbica son: trauma, cuerpo extraño, malignidad, cirugía, edema, shock, colitis y enfermedad vascular. Otras condiciones predisponentes incluyen esplenectomía, neutropenia, inmunosupresión, hipogammaglobinemia, leucemia, enfermedad vascular del colágeno y fármacos citotóxicos y diabetes mellitus . Una infección preexistente causada por organismos aerobios o facultativos puede alterar las condiciones de los tejidos locales y hacerlos más favorables para el crecimiento de anaerobios. El deterioro de los mecanismos de defensa debido a condiciones anaeróbicas también puede favorecer la infección anaeróbica. Estos incluyen la producción de leucotoxinas (por Fusobacterium spp.), Deficiencias en la muerte intracelular de la fagocitosis (a menudo causadas por anaerobios encapsulados) [49] y por ácido succínico (producido por Bacteroides spp.), Inhibición de la quimiotaxis (por Fusobacterium, Prevotella y Porphyromonas spp.) y degradación de proteasas de proteínas séricas (por Bacteroides spp.) y producción de leucotoxinas (por Fusobacterium spp.). [50]
Las características distintivas de la infección anaeróbica incluyen supuración, establecimiento de un absceso, tromboflebitis y destrucción gangrenosa de tejido con generación de gas. Las bacterias anaerobias se recuperan con mucha frecuencia en las infecciones crónicas y, a menudo, se encuentran después del fracaso del tratamiento con antimicrobianos que son ineficaces contra ellas, como trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), aminoglucósidos y las primeras quinolonas .
Es más probable que algunas infecciones sean causadas por bacterias anaeróbicas y, en la mayoría de los casos, se debe sospechar de ellas. Estas infecciones incluyen abscesos cerebrales , infecciones orales o dentales , mordeduras de seres humanos o animales , neumonía por aspiración y abscesos pulmonares, amnionitis, endometritis, abortos sépticos, abscesos tubo-ováricos, peritonitis y abscesos abdominales después de la perforación de la víscera, abscesos en y alrededor de la boca y el recto. áreas, infecciones necrotizantes formadoras de pus de tejidos blandos o músculos e infecciones posquirúrgicas que surgen después de procedimientos en el tracto oral o gastrointestinal o en el área pélvica femenina. [51] Algunos tumores malignos sólidos (colónicos, uterinos y broncogénicos, y tumores necróticos de cabeza y cuello) tienen más probabilidades de infectarse secundariamente con anaerobios. [52] La falta de oxígeno dentro del tumor que está próximo a la mucosa endógena adyacente La flora puede predisponer tales infecciones.
Gestión
La recuperación de una infección anaeróbica depende de un tratamiento rápido y adecuado. Los principios fundamentales del manejo de las infecciones anaeróbicas son neutralizar las toxinas producidas por las bacterias anaeróbicas, prevenir la proliferación local de estos organismos alterando el medio ambiente y previniendo su diseminación y diseminación a tejidos sanos.
La toxina puede ser neutralizada por antitoxinas específicas, principalmente en infecciones causadas por clostridios (tétanos y botulismo). El control del medio ambiente se puede lograr drenando el pus, desbridando quirúrgicamente el tejido necrótico, mejorando la circulación sanguínea, aliviando cualquier obstrucción y mejorando la oxigenación del tejido. La terapia con oxígeno hiperbárico (HBO) también puede ser útil. El principal objetivo de los antimicrobianos es restringir la propagación local y sistémica de los microorganismos.
Los antimicrobianos parenterales disponibles para la mayoría de las infecciones son metronidazol, clindamicina , cloranfenicol , cefoxitina , una penicilina (es decir, ticarcilina, ampicilina, piperacilina) y un inhibidor de la betalactamasa (es decir , ácido clavulánico , sulbactam, tazobactam) e imipenem , meropenem , doripenem , ertapenem ). [5] Generalmente se agrega un antimicrobiano eficaz contra bacilos entéricos gramnegativos (es decir, aminoglucósido) o una cefalosporina antipseudomonas (es decir, cefepima) al metronidazol y, en ocasiones, a la cefoxitina cuando se tratan infecciones intraabdominales para proporcionar cobertura para estos microorganismos. La clindamicina no debe usarse como agente único como terapia empírica para las infecciones abdominales. Se puede agregar penicilina al metronidazol en el tratamiento de infecciones intracraneales, pulmonares y dentales para brindar cobertura contra estreptococos microaerófilos y Actinomyces. [53]
Los agentes orales adecuados para las infecciones orales polimicrobianas incluyen las combinaciones de amoxicilina más clavulanato , clindamicina y metronidazol más un macrólido. La penicilina se puede agregar al metronidazol en el tratamiento de infecciones dentales e intracraneales para cubrir Actinomyces spp., Estreptococos microaerófilos y Arachnia spp. Se puede agregar un macrólido al metronidazol en el tratamiento de infecciones de las vías respiratorias superiores para cubrir S. aureus y estreptococos aeróbicos. Se puede agregar penicilina a la clindamicina para complementar su cobertura contra Peptostreptococcus spp. y otros organismos anaerobios grampositivos. [53]
La doxiciclina se agrega a la mayoría de los regímenes en el tratamiento de infecciones pélvicas para cubrir la clamidia y el micoplasma. La penicilina es eficaz para la bacteriemia causada por bacterias no productoras de beta lactamasa. Sin embargo, deben usarse otros agentes para el tratamiento de la bacteriemia causada por bacterias productoras de betalactamasa.
Debido a que la duración de la terapia para las infecciones anaeróbicas es generalmente más larga que para las infecciones debidas a bacterias aerobias y anaerobias facultativas, la terapia oral a menudo se sustituye por el tratamiento parenteral. Los agentes disponibles para la terapia oral son limitados e incluyen amoxacilina más clavulanato, clindamicina, cloranfenicol y metronidazol.
En 2010, la Surgical Infection Society y la Infectious Diseases Society of America actualizaron las pautas conjuntas para el tratamiento de las infecciones abdominales. [54] Las recomendaciones sugieren lo siguiente:
Para las infecciones adquiridas en la comunidad de leves a moderadas en adultos, los agentes recomendados para los regímenes empíricos son: ticarcilina-clavulanato, cefoxitina, ertapenem, moxifloxacina o tigeciclina como monoterapia o combinaciones de metronidazol con cefazolina, cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima. , levofloxacina o ciprofloxacina. Los agentes que ya no se recomiendan son: cefotetán y clindamicina (resistencia del grupo Bacteroides fragilis) y ampicilina-sulbactam (resistencia a E. coli) y ainoglucósidos (toxicidad).
Para las infecciones de alto riesgo adquiridas en la comunidad en adultos, los agentes recomendados para los regímenes empíricos son: meropenem, imipenem-cilastatina, doripenem, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacina o levofloxacina en combinación con metronidazol, o ceftazidima o cefepima en combinación con metronidazol. Las quinolonas no deben usarse a menos que las encuestas hospitalarias indiquen> 90% de susceptibilidad de E. coli a las quinolonas.
Aztreonam más metronidazol es una alternativa, pero se recomienda la adición de un agente eficaz contra los cocos grampositivos. No se recomienda el uso rutinario de un aminoglucósido u otro segundo agente eficaz contra bacilos gramnegativos facultativos y aerobios en ausencia de evidencia de que la infección sea causada por organismos resistentes que requieran tal terapia. Se recomienda el uso empírico de agentes efectivos contra enterococos y no se recomiendan agentes efectivos contra S. aureus resistente a meticilina (MRSA) o levaduras en ausencia de evidencia de infección debida a tales organismos.
La terapia antibiótica empírica para el tratamiento intraabdominal asociado a la atención médica debe basarse en los resultados microbiológicos locales. La cobertura empírica de posibles patógenos puede requerir regímenes de múltiples fármacos que incluyan agentes con espectros de actividad ampliados contra bacilos gramnegativos aerobios y facultativos. Estos incluyen meropenem, imipenem-cilastatina, doripenem, piperacilina-tazobactam o ceftazidima o cefepima en combinación con metronidazol. Es posible que se requieran aminoglucósidos o colistina.
Los regímenes antimicrobianos para niños incluyen un régimen a base de aminoglucósidos, un carbapenem (imipenem, meropenem o ertapenem), una combinación de betalactámico / betalactamasa-inhibidor (piperacilina-tazobactam o ticarcilina-clavulánico) o una cefalosporina de generación avanzada ( cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima o cefepima) con metronidazol.
El juicio clínico, la experiencia personal, la seguridad y el cumplimiento del paciente deben orientar al médico en la elección de los agentes antimicrobianos adecuados. La duración de la terapia generalmente varía entre 2 y 4 semanas, pero debe individualizarse según la respuesta. En algunos casos, el tratamiento puede ser necesario durante un período de hasta 6 a 8 semanas, pero a menudo se puede acortar con un drenaje quirúrgico adecuado.
Referencias
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Otras lecturas
- Brook, I .: "Diagnóstico y manejo de infecciones anaeróbicas". Un libro de texto. Informa Healthcare USA, Inc. Nueva York. 2007.
enlaces externos
- Infecciones por Bacteroides en Medicina E
- Infecciones por Peptostreptococcus en Medicina E