Medición de la presión arterial.

La presión arterial se mide más comúnmente a través de un esfigmomanómetro , que históricamente usaba la altura de una columna de mercurio para reflejar la presión circulante. [1] Los valores de presión arterial generalmente se informan en milímetros de mercurio (mmHg), aunque los dispositivos electrónicos y aneroides no contienen mercurio .

Medición de la presión arterial.
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Un estudiante de medicina que controla la presión arterial con un esfigmomanómetro y un estetoscopio.
Prueba dePresión sanguínea
Residencia enTécnica de descarga vascular CNAP
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Posición correcta para tomar la presión arterial.
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Monitor de presión arterial digital en uso

Para cada latido del corazón, la presión arterial varía entre las presiones sistólica y diastólica. La presión sistólica es la presión máxima en las arterias, que se produce cerca del final del ciclo cardíaco cuando los ventrículos se contraen. La presión diastólica es la presión mínima en las arterias, que ocurre cerca del comienzo del ciclo cardíaco cuando los ventrículos están llenos de sangre. Un ejemplo de valores medidos normales para un ser humano adulto sano en reposo es 120 mmHg sistólico y 80 mmHg diastólico (escrito como 120/80 mmHg, y hablado como "veinte sobre ochenta").

Las presiones arteriales sistólica y diastólica no son estáticas, sino que sufren variaciones naturales [2] de un latido a otro ya lo largo del día (en un ritmo circadiano ). También cambian en respuesta al estrés , factores nutricionales, medicamentos , enfermedades, ejercicio y momentáneamente al ponerse de pie . A veces, las variaciones son grandes. La hipertensión se refiere a que la presión arterial es anormalmente alta, a diferencia de la hipotensión , cuando es anormalmente baja. Junto con la temperatura corporal , la frecuencia respiratoria y la frecuencia del pulso , la presión arterial es uno de los cuatro signos vitales principales que controlan de forma rutinaria los profesionales médicos y los proveedores de atención médica. [3]

Medir la presión de forma invasiva , al penetrar la pared arterial para realizar la medición, es mucho menos común y, por lo general, se limita a un entorno hospitalario.

Las medidas auscultatorias y oscilométricas no invasivas son más sencillas y rápidas que las medidas invasivas, requieren menos experiencia, prácticamente no tienen complicaciones, son menos desagradables y menos dolorosas para el paciente. Sin embargo, los métodos no invasivos pueden producir una precisión algo menor y pequeñas diferencias sistemáticas en los resultados numéricos. Los métodos de medición no invasivos se utilizan con mayor frecuencia para los exámenes y el seguimiento de rutina. Las nuevas tecnologías no invasivas y continuas basadas en la técnica de descarga vascular CNAP están haciendo que la medición no invasiva de la presión arterial y otros parámetros hemodinámicos avanzados sean más aplicables en la anestesia general y la cirugía donde los períodos de hipotensión pueden perderse por mediciones intermitentes. [4]

Palpación

Un valor sistólico mínimo puede estimarse de forma aproximada mediante palpación , que se utiliza con mayor frecuencia en situaciones de emergencia , pero debe utilizarse con precaución. [5] Se ha estimado que, utilizando percentiles del 50% , los pulsos carotídeo, femoral y radial están presentes en pacientes con una presión arterial sistólica> 70 mmHg, pulsos carotideos y femorales solos en pacientes con presión arterial sistólica> 50 mmHg, y sólo pulso carotídeo en pacientes con presión arterial sistólica> 40 mmHg. [5]

Se puede obtener un valor más preciso de la presión arterial sistólica con un esfigmomanómetro y palpando el pulso radial. [6] Se han propuesto métodos que utilizan modelos constitutivos para medir la presión arterial a partir del pulso de la arteria radial. [7] Este método no puede estimar la presión arterial diastólica. La American Heart Association recomienda que se utilice la palpación para obtener una estimación antes de utilizar el método auscultatorio.

Auscultatorio

Método auscultatorio esfigmomanómetro aneroide con estetoscopio
Manómetro de mercurio

El método auscultatorio (de la palabra latina para "escuchar") utiliza un estetoscopio y un esfigmomanómetro . Este comprende un manguito inflable ( Riva-Rocci ) colocado alrededor de la parte superior del brazo aproximadamente a la misma altura vertical que el corazón, unido a un manómetro de mercurio o aneroide . El manómetro de mercurio, considerado el estándar de oro, mide la altura de una columna de mercurio, dando un resultado absoluto sin necesidad de calibración y, en consecuencia, no sujeto a los errores y desviaciones de la calibración que afectan a otros métodos. El uso de manómetros de mercurio a menudo se requiere en ensayos clínicos y para la medición clínica de la hipertensión en pacientes de alto riesgo, como mujeres embarazadas .

Se coloca un manguito del tamaño apropiado [8] de manera suave y también ajustada, luego se infla manualmente apretando repetidamente una perilla de goma hasta que la arteria esté completamente ocluida. Es importante que el tamaño del manguito sea el correcto: los manguitos de tamaño insuficiente registran una presión demasiado alta; los puños demasiado grandes pueden producir una presión demasiado baja. [9] Por lo general, deben estar disponibles tres o cuatro tamaños de manguitos para permitir medidas en brazos de diferentes tamaños. [9] Al escuchar con el estetoscopio la arteria braquial en el área antecubital del codo , el examinador libera lentamente la presión en el manguito. Cuando la sangre comienza a fluir en la arteria, el flujo turbulento crea un "silbido" o golpeteo (primer sonido de Korotkoff ). [10] La presión a la que se escucha este sonido por primera vez es la presión arterial sistólica. La presión del manguito se libera más hasta que no se oye ningún sonido (quinto sonido de Korotkoff), a la presión arterial diastólica.

El método auscultatorio es el método predominante de medición clínica. [11]

Oscilométrico

El método oscilométrico se demostró por primera vez en 1876 e implica la observación de oscilaciones en la presión del manguito del esfigmomanómetro [12] que son causadas por las oscilaciones del flujo sanguíneo , es decir, el pulso . [13] La versión electrónica de este método se utiliza a veces en mediciones a largo plazo y en la práctica general. El primer manguito oscilométrico de presión arterial totalmente automatizado llamado Dinamap 825, un acrónimo de "Dispositivo para la presión arterial media indirecta no invasiva", se puso a disposición en 1976. [14] Fue reemplazado en 1978 por el Dinamap 845 que también podía medir presión arterial sistólica y diastólica, así como frecuencia cardíaca. [15]

El método oscilométrico utiliza un manguito de esfigmomanómetro, como el método auscultatorio, pero con un sensor de presión electrónico ( transductor ) para observar las oscilaciones de presión del manguito, electrónica para interpretarlas automáticamente e inflado y desinflado automático del manguito. El sensor de presión debe calibrarse periódicamente para mantener la precisión. [16] La medición oscilométrica requiere menos habilidad que la técnica auscultatoria y puede ser adecuada para su uso por personal no capacitado y para la monitorización domiciliaria automatizada del paciente. En cuanto a la técnica de auscultación, es importante que el tamaño del manguito sea apropiado para el brazo. Hay algunos dispositivos de manguito único que pueden usarse para brazos de diferentes tamaños, aunque la experiencia con estos es limitada. [9]

El manguito se infla a una presión inicialmente superior a la presión arterial sistólica y luego se reduce por debajo de la presión diastólica durante un período de aproximadamente 30 segundos. Cuando el flujo sanguíneo es nulo (la presión del manguito excede la presión sistólica) o no está impedido (la presión del manguito está por debajo de la presión diastólica), la presión del manguito será esencialmente constante. Cuando el flujo sanguíneo está presente, pero restringido, la presión del manguito, que es monitoreada por el sensor de presión, variará periódicamente en sincronía con la expansión y contracción cíclicas de la arteria braquial, es decir, oscilará .

Durante el período de desinflado, la forma de onda de presión registrada forma una señal conocida como curva de desinflado del manguito. Se utiliza un filtro de paso de banda para extraer los pulsos oscilométricos de la curva de desinflado del manguito. Durante el período de deflación, los pulsos oscilométricos extraídos forman una señal conocida como forma de onda oscilométrica (OMW). La amplitud de los pulsos oscilométricos aumenta hasta un máximo y luego disminuye con una mayor deflación. Se pueden emplear una variedad de algoritmos de análisis para estimar la presión arterial sistólica, diastólica y media.

Los monitores oscilométricos pueden producir lecturas inexactas en pacientes con problemas cardíacos y circulatorios, que incluyen arteriosclerosis , arritmia , preeclampsia , pulso alterno y pulso paradójico . [9] [17]

En la práctica, los diferentes métodos no dan resultados idénticos; Se utiliza un algoritmo y coeficientes obtenidos experimentalmente para ajustar los resultados oscilométricos para dar lecturas que coincidan lo mejor posible con los resultados auscultatorios. Algunos equipos utilizan un análisis asistido por computadora de la forma de onda de presión arterial instantánea para determinar los puntos sistólico, medio y diastólico. Dado que muchos dispositivos oscilométricos no han sido validados, se debe tener precaución ya que la mayoría no son adecuados en entornos clínicos y de cuidados intensivos.

Recientemente, se han desarrollado varios algoritmos oscilométricos sin coeficientes para la estimación de la presión arterial. [16] Estos algoritmos no se basan en coeficientes obtenidos experimentalmente y se ha demostrado que proporcionan una estimación más precisa y sólida de la presión arterial. Estos algoritmos se basan en encontrar la relación fundamental entre la forma de onda oscilométrica y la presión arterial utilizando enfoques de modelado [18] y aprendizaje [19] . Las mediciones del tiempo de tránsito del pulso también se han utilizado para mejorar las estimaciones oscilométricas de la presión arterial. [20]

El término NIBP, para la presión arterial no invasiva, se utiliza a menudo para describir el equipo de monitorización oscilométrica.

Técnicas continuas no invasivas

La presión arterial continua no invasiva (CNAP) es el método para medir la presión arterial en tiempo real sin interrupciones y sin canular el cuerpo humano. CNAP combina las ventajas de los siguientes dos “estándares de oro” clínicos: mide la presión arterial de forma continua en tiempo real como el sistema de catéter arterial invasivo y no es invasivo como el esfigmomanómetro de brazo estándar . Los últimos desarrollos en este campo muestran resultados prometedores en términos de precisión, facilidad de uso y aceptación clínica. Un avanzado sistema de monitorización hemodinámica que incorpora el método CNAP es la tecnología NICCI de la empresa Pulsion Medical Systems . El sistema utiliza fotopletismografía para detectar el flujo sanguíneo en los dedos del paciente y los manguitos de presión para crear un flujo constante. La presión resultante en el sensor de dedo corresponde a la presión arterial real. Basada en la técnica de descarga vascular , la tecnología NICCI proporciona parámetros hemodinámicos continuos y no invasivos durante las cirugías. Los resultados de la medición son comparables a las mediciones de la línea arterial invasiva en términos de continuidad, precisión y dinámica de la forma de onda.

Velocidad de la onda de pulso

Desde la década de 1990 se ha desarrollado una nueva familia de técnicas basadas en el llamado principio de velocidad de la onda de pulso (PWV). Estas técnicas se basan en el hecho de que la velocidad a la que viaja un pulso de presión arterial a lo largo del árbol arterial depende, entre otras cosas, de la presión arterial subyacente. [21] En consecuencia, después de una maniobra de calibración, estas técnicas proporcionan estimaciones indirectas de la presión arterial al traducir los valores de PWV en valores de presión arterial. [22] La principal ventaja de estas técnicas es que es posible medir los valores de PWV de un sujeto de forma continua (latido a latido), sin supervisión médica y sin la necesidad de inflar continuamente los manguitos braquiales. [23]

Monitoreo ambulatorio y domiciliario

Los dispositivos de presión arterial ambulatoria toman lecturas con regularidad (por ejemplo, cada media hora durante el día y la noche). Se han utilizado para excluir problemas de medición como la hipertensión de bata blanca y proporcionar estimaciones más fiables de la presión arterial habitual y el riesgo cardiovascular. Las lecturas de presión arterial fuera de un entorno clínico suelen ser ligeramente más bajas en la mayoría de las personas; sin embargo, los estudios que cuantificaron los riesgos de la hipertensión y los beneficios de reducir la presión arterial se han basado principalmente en lecturas en un entorno clínico. El uso de medidas ambulatorias no está muy extendido, pero las directrices desarrolladas por el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido y la Sociedad Británica de Hipertensión recomendaron que se utilice la monitorización ambulatoria de la presión arterial las 24 horas para el diagnóstico de hipertensión. [24] El análisis económico de la salud sugirió que este enfoque sería rentable en comparación con las mediciones clínicas repetidas. [25] No todas las máquinas para medir la presión arterial en el hogar son precisas, [26] y las unidades de control de la presión arterial en el hogar de "amplio rango" (talla única) no tienen pruebas adecuadas para respaldar su uso. [27] Además, los profesionales de la salud recomiendan que las personas validen sus dispositivos domésticos antes de confiar en los resultados. [28]

La monitorización domiciliaria es una alternativa barata y sencilla a la monitorización ambulatoria de la presión arterial, aunque normalmente no permite evaluar la presión arterial durante el sueño, lo que puede ser una desventaja. [29] [30] Los monitores automáticos de presión arterial autónomos están disponibles a precios razonables, sin embargo, las mediciones pueden no ser precisas en pacientes con fibrilación auricular u otras arritmias, como latidos ectópicos frecuentes. [29] [30] El monitoreo en el hogar se puede usar para mejorar el manejo de la hipertensión y para monitorear los efectos de los cambios en el estilo de vida y los medicamentos relacionados con la presión arterial. [31] En comparación con las mediciones ambulatorias de la presión arterial, se ha descubierto que la monitorización domiciliaria es una alternativa eficaz y de menor costo, [29] [32] [33] pero la monitorización ambulatoria es más precisa que la monitorización clínica y domiciliaria para diagnosticar la hipertensión.

Cuando se mide la presión arterial en el hogar, una lectura precisa requiere que uno no beba café, fume cigarrillos o haga ejercicio vigoroso durante 30 minutos antes de tomar la lectura. Una vejiga llena puede tener un pequeño efecto en las lecturas de la presión arterial; si surge la necesidad de orinar, debe hacerlo antes de la lectura. Durante 5 minutos antes de la lectura, uno debe sentarse erguido en una silla con los pies apoyados en el piso y sin cruzar las extremidades. El brazalete de presión arterial debe estar siempre contra la piel desnuda, ya que las lecturas tomadas sobre la manga de una camisa son menos precisas. Se debe utilizar el mismo brazo para todas las mediciones. Durante la lectura, el brazo que se utiliza debe estar relajado y mantenido a la altura del corazón, por ejemplo, apoyándolo sobre una mesa. [34]

Dado que la presión arterial varía a lo largo del día, las mediciones en el hogar deben tomarse a la misma hora del día. Una declaración científica conjunta de la Asociación Estadounidense del Corazón, la Sociedad Estadounidense de Hipertensión y la Asociación de Enfermeras Cardiovasculares Preventivas sobre la monitorización domiciliaria en 2008 [30] recomendó que se tomen de 2 a 3 lecturas por la mañana (después de despertarse, antes de lavarse / vestirse, tomar desayuno / bebida o toma de medicamentos) y otras 2 a 3 lecturas por la noche, cada día durante un período de 1 semana. También se recomendó descartar las lecturas del primer día y utilizar un total de ≥12 lecturas (es decir, al menos dos lecturas por día durante los 6 días restantes de la semana) para tomar decisiones clínicas.

Error del observador

Hay muchos factores que pueden influir en la lectura de la presión arterial por parte del médico, como problemas de audición, percepción auditiva del médico. Karimi Hosseini et al evaluaron las diferencias interobservador entre especialistas sin ningún deterioro auditivo y reportaron que el 68% de los observadores registraron presión arterial sistólica en un rango de 9,4 mmHg, presión arterial diastólica en un rango de 20,5 mmHg y presión arterial media en un rango de 16,1 mmHg. [35] Neufeld et al informaron que las desviaciones estándar para las lecturas sistólica y diastólica eran aproximadamente de 3,5 a 5,5 mm Hg. En general, la desviación estándar de la presión diastólica sería mayor debido a la dificultad de juzgar cuándo desaparecen los sonidos. [36]

Hipertensión de bata blanca

Para algunos pacientes, las mediciones de la presión arterial tomadas en el consultorio de un médico pueden no caracterizar correctamente su presión arterial típica. [37] Hasta en un 25% de los pacientes, la medición del consultorio es más alta que su presión arterial típica. Este tipo de error se llama hipertensión de bata blanca (WCH) y puede resultar de la ansiedad relacionada con un examen realizado por un profesional de la salud. [38] La hipertensión de bata blanca también puede ocurrir porque, en un entorno clínico, los pacientes rara vez tienen la oportunidad de descansar durante cinco minutos antes de tomar las lecturas de la presión arterial. El diagnóstico erróneo de hipertensión para estos pacientes puede resultar en medicamentos innecesarios y posiblemente dañinos. La WCH se puede reducir (pero no eliminar) con mediciones automáticas de la presión arterial durante 15 a 20 minutos en una parte tranquila de la oficina o clínica. [39] En algunos casos, se produce una lectura de presión arterial más baja en el consultorio del médico; esto se ha denominado "hipertensión enmascarada". [40]

Se han propuesto entornos alternativos, como las farmacias, como alternativas a la presión arterial en el consultorio. El umbral para la presión arterial de las lecturas de la farmacia es 135/85 mmHg, lo que sugiere un efecto de bata blanca reducido, similar a las mediciones ambulatorias diurnas. [41] [ aclaración necesaria ]

La presión arterial se mide con mayor precisión de forma invasiva a través de una línea arterial . La medición de la presión arterial invasiva con cánulas intravasculares implica la medición directa de la presión arterial colocando una aguja de cánula en una arteria (generalmente radial , femoral , dorsal pedis o braquial ). La cánula se inserta mediante palpación o con el uso de guía ecográfica. [42]

La cánula debe estar conectada a un sistema estéril lleno de líquido, que está conectado a un transductor de presión electrónico. La ventaja de este sistema es que la presión se monitorea constantemente latido a latido y se puede mostrar una forma de onda (un gráfico de presión en función del tiempo). Esta técnica invasiva se emplea habitualmente en cuidados intensivos humanos y veterinarios , anestesiología y con fines de investigación.

La canulación para la monitorización invasiva de la presión vascular rara vez se asocia con complicaciones como trombosis , infección y hemorragia . Los pacientes con monitorización arterial invasiva requieren una supervisión muy estrecha, ya que existe el peligro de hemorragia grave si la vía se desconecta. Por lo general, se reserva para pacientes en los que se anticipan variaciones rápidas de la presión arterial.

Los monitores de presión vascular invasiva son sistemas de monitoreo de presión diseñados para adquirir información de presión para su visualización y procesamiento. Existe una variedad de monitores de presión vascular invasivos para aplicaciones de trauma, cuidados intensivos y quirófano . Estos incluyen presión simple, presión doble y multiparámetro (es decir, presión / temperatura). Los monitores se pueden utilizar para la medición y el seguimiento de las presiones arterial, venosa central, arterial pulmonar, aurícula izquierda, aurícula derecha, arterial femoral, venosa umbilical, arterial umbilical e intracraneal.

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