Los anticoagulantes , comúnmente conocidos como diluyentes de la sangre , son sustancias químicas que previenen o reducen la coagulación de la sangre , prolongando el tiempo de coagulación . [1] Algunos de ellos ocurren naturalmente en animales que comen sangre como sanguijuelas y mosquitos , donde ayudan a mantener el área de la picadura despejada el tiempo suficiente para que el animal obtenga algo de sangre. [2] [3] Como clase de medicamentos , los anticoagulantes se utilizan en la terapia de los trastornos trombóticos . [4] OralMuchas personas toman los anticoagulantes (ACO) en forma de píldoras o tabletas , y en los hospitales se utilizan varias formas de dosificación de anticoagulantes intravenosos . [5] [6] Algunos anticoagulantes se utilizan en equipos médicos, como tubos de muestra, bolsas de transfusión de sangre , máquinas de circulación extracorpórea y equipos de diálisis . [7] [8] Uno de los primeros anticoagulantes, la warfarina, fue inicialmente aprobado como raticida . [9]
Agentes antitrombóticos | |
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Clase de droga | |
Identificadores de clase | |
Código ATC | B01 |
enlaces externos | |
Malla | Clase D00534 |
En Wikidata |
Los anticoagulantes están estrechamente relacionados con los fármacos antiplaquetarios y los fármacos trombolíticos al manipular las diversas vías de coagulación sanguínea. [10] Específicamente, los fármacos antiplaquetarios inhiben la agregación plaquetaria (aglutinamiento), mientras que los anticoagulantes inhiben vías específicas de la cascada de la coagulación, que ocurre después de la agregación plaquetaria inicial y finalmente conduce a la formación de fibrina y productos plaquetarios agregados estables. [11] [12]
Los anticoagulantes comunes incluyen warfarina y heparina . [13]
Usos médicos
El uso de anticoagulantes es una decisión basada en los riesgos y beneficios de la anticoagulación. [14] El mayor riesgo de la terapia anticoagulante es el mayor riesgo de hemorragia. [15] En personas por lo demás sanas, el aumento del riesgo de hemorragia es mínimo, pero quienes se han sometido a una cirugía reciente, aneurismas cerebrales y otras afecciones pueden tener un riesgo demasiado alto de hemorragia. [16] [17] Generalmente, el beneficio de la anticoagulación es la prevención o la reducción de la progresión de una enfermedad tromboembólica. [18] Algunas indicaciones de la terapia anticoagulante que se sabe que se benefician de la terapia incluyen:
- Fibrilación auricular : comúnmente forma un coágulo de apéndice auricular [19]
- Enfermedad de las arterias coronarias [20]
- Trombosis venosa profunda : puede provocar embolia pulmonar [21]
- Accidente cerebrovascular isquémico [22]
- Estados de hipercoagulabilidad (p. Ej., Factor V Leiden ): pueden provocar trombosis venosa profunda [23]
- Válvulas cardíacas mecánicas [24]
- Infarto de miocardio [25]
- Embolia pulmonar [26]
- Reestenosis de stents [27]
- Bypass cardiopulmonar (o cualquier otra cirugía que requiera oclusión aórtica temporal) [28]
- Insuficiencia cardíaca [29]
En estos casos, la terapia de anticoagulación puede prevenir la formación de coágulos peligrosos o prevenir el crecimiento de coágulos. [30]
La decisión de comenzar la anticoagulación terapéutica a menudo implica el uso de herramientas de resultados predecibles de riesgo de hemorragia múltiple como estratificaciones previas a la prueba no invasivas debido a la posibilidad de hemorragias mientras se toman agentes anticoagulantes. [15] Entre estas herramientas se encuentran HAS-BLED , [31] ATRIA , [32] HEMORR2HAGES, [33] y CHA2DS2-VASc . [34] El riesgo de hemorragia mediante las herramientas de evaluación de riesgos antes mencionadas debe sopesarse contra el riesgo trombótico para determinar formalmente el beneficio general del paciente al iniciar la terapia de anticoagulación. [35]
Efectos adversos
El efecto secundario adverso más grave y común asociado con el anticoagulante es un mayor riesgo de hemorragia, tanto eventos hemorrágicos no mayores como mayores. [36] El riesgo de hemorragia depende de la clase de agente anticoagulante utilizado, la edad del paciente y las condiciones de salud preexistentes. La warfarina tiene una incidencia estimada de hemorragia del 15-20% por año y una tasa de hemorragia potencialmente mortal del 1-3% por año. [37] Los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K más nuevos parecen tener menos episodios hemorrágicos potencialmente mortales en comparación con la warfarina. [38] [39] Además, los pacientes de 80 años o más pueden ser especialmente susceptibles a complicaciones hemorrágicas, con una tasa de 13 hemorragias por 100 personas-año. [40] Es especialmente importante considerar el riesgo de hemorragia en pacientes con insuficiencia renal y tratamiento con NOAC debido al hecho de que todos los NOAC, hasta cierto punto, se excretan por los riñones. [41] Por lo tanto, los pacientes con insuficiencia renal pueden tener un riesgo más alto de aumento de la hemorragia. [42]
En personas con cáncer, una revisión sistemática encontró que la warfarina no tuvo ningún efecto sobre la tasa de mortalidad o el riesgo de coágulos sanguíneos. [43] Sin embargo, sí aumentó el riesgo de hemorragia mayor en 107 personas más por cada 1000 habitantes y de hemorragia leve en 167 personas más de cada 1000 habitantes. [43] El apixabán no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad, la recurrencia de coágulos sanguíneos en los vasos sanguíneos o hemorragia mayor o menor; sin embargo, este hallazgo proviene solo de un estudio. [43]
Los eventos adversos no hemorrágicos son menos comunes que los eventos adversos hemorrágicos, pero aún deben ser monitoreados de cerca. [38] Los eventos adversos no hemorrágicos de la warfarina incluyen necrosis cutánea , gangrena de las extremidades y síndrome del dedo morado. [44] La necrosis cutánea y la gangrena de las extremidades se observan con mayor frecuencia entre el tercer y el octavo día de tratamiento. [45] [46] La patogenia exacta de la necrosis cutánea y la gangrena de las extremidades no se comprende por completo, pero se cree que está relacionada con el efecto de la warfarina sobre la inhibición de la producción de proteína C y proteína S. [47] [48] El síndrome del dedo morado generalmente se desarrolla en tres hasta ocho semanas después del inicio de la terapia con warfarina. [49] [50] Otros efectos adversos de la warfarina se relacionan con la depleción de vitamina K, que puede conducir a la inhibición de las proteínas G1a y al gen 6 específico de detención del crecimiento, que puede aumentar el riesgo de calcificación arterial y válvula cardíaca, especialmente si demasiada vitamina D está presente. [51] [52] La interferencia de la warfarina en las proteínas G1a también se relacionó con anomalías en el desarrollo óseo fetal en madres que fueron tratadas con warfarina durante el embarazo. [53] [54] El uso prolongado de warfarina y heparina también se ha relacionado con la osteoporosis. [55] [44]
Otra complicación potencialmente grave asociada con el uso de heparina se llama trombocitopenia inducida por heparina (TIH). [56] Hay dos tipos distintos de HIT 1) mediada por el sistema inmunitario y 2) mediada por el sistema no inmunitario. [56] La TIH inmunomediada por lo general surge de cinco a diez días después de la exposición a la heparina. [57] Se cree que la patogenia de la TIH inmunomediada es causada por anticuerpos de inmunoglobulina dependientes de heparina que se unen a los complejos de factor 4 plaquetario / heparina en las plaquetas, lo que lleva a una activación plaquetaria muy extendida. [58]
Interacciones
Los alimentos y complementos alimenticios con efectos anticoagulantes incluyen nattoquinasa , lumbroquinasa , cerveza , arándano , apio , arándanos , aceite de pescado , ajo , jengibre , ginkgo , ginseng , té verde , castaño de indias , regaliz , niacina , cebolla , papaya , granada , rojo. trébol , soja , hierba de San Juan , cúrcuma , pasto de trigo y corteza de sauce . [59] [60] [61] Muchos suplementos de hierbas tienen propiedades anticoagulantes, como el danshen y la matricaria . [62] Las multivitaminas que no interactúan con la coagulación están disponibles para los pacientes que toman anticoagulantes. [63]
Sin embargo, algunos alimentos y suplementos estimulan la coagulación. [64] Estos incluyen alfalfa , aguacate , uña de gato , coenzima Q10 y verduras de hoja verde oscura como la espinaca . [65] [66] Se debe evitar la ingesta excesiva de los alimentos antes mencionados mientras se toman anticoagulantes o, si se está monitoreando la coagulabilidad, su ingesta debe mantenerse aproximadamente constante para que la dosis de anticoagulante pueda mantenerse a un nivel lo suficientemente alto como para contrarrestar este efecto sin fluctuaciones en coagulabilidad. [67] [68]
La toronja interfiere con algunos medicamentos anticoagulantes, lo que aumenta la cantidad de tiempo que tardan en metabolizarse fuera del cuerpo, por lo que debe consumirse con precaución cuando se toman medicamentos anticoagulantes. [69]
Los anticoagulantes se utilizan a menudo para tratar la trombosis venosa profunda aguda . [70] [71] Las personas que usan anticoagulantes para tratar esta afección deben evitar el reposo en cama como tratamiento complementario porque existen beneficios clínicos de continuar caminando y permanecer móvil mientras usan anticoagulantes de esta manera. [72] El reposo en cama mientras se usan anticoagulantes puede dañar a los pacientes en circunstancias en las que no es médicamente necesario. [72]
Tipos
Hay varios anticoagulantes disponibles. Los tradicionales (warfarina, otras cumarinas y heparinas) son de uso generalizado. [73] Desde la década de 2000, un número de agentes se han introducido que se hace referencia colectivamente como actúan directamente anticoagulantes orales ( DOACs ), nuevos anticoagulantes orales ( NOACs ), o no vitamina K antagonista anticoagulantes orales . [74] [75] [76] Estos agentes incluyen inhibidor directo de trombina ( dabigatran ) y el factor inhibidor de Xa ( rivaroxaban , apixaban , betrixabán y edoxabán ) y han demostrado ser tan bueno o posiblemente mejor que las cumarinas con secundarios menos graves efectos. [77] Los anticoagulantes más nuevos (NOAC / DOAC) son más costosos que los tradicionales y deben usarse con cuidado en pacientes con problemas renales. [78]
Cumarinas (antagonistas de la vitamina K)
Estos anticoagulantes orales se derivan de la cumarina , que se encuentra en muchas plantas. Un miembro destacado de esta clase es la warfarina (Coumadin) y se descubrió que es el anticoagulante dominante prescrito en una gran práctica de múltiples especialidades. [79] Se necesitan al menos 48 a 72 horas para que se desarrolle el efecto anticoagulante. Cuando se requiera un efecto inmediato, se debe administrar heparina de forma concomitante. Estos anticoagulantes se utilizan para tratar a pacientes con trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP) y para prevenir émbolos en pacientes con fibrilación auricular (FA) y válvulas cardíacas protésicas mecánicas . Otros ejemplos son acenocumarol , fenprocumón , atromentina y fenindiona .
Las cumarinas brodifacoum y difenacoum se utilizan como raticidas pero no se utilizan con fines médicos.
Heparina y sustancias derivadas
La heparina es el anticoagulante clínico intravenoso más utilizado en todo el mundo. [80] La heparina es un glicosaminoglicano natural . Hay tres categorías principales de heparina: heparina no fraccionada (UFH), heparina de bajo peso molecular (LMWH) y heparina de peso molecular ultrabajo (ULMWH). [81] La heparina no fraccionada suele derivarse de los intestinos de los cerdos y los pulmones de los bovinos. [82] La UFH se une al inhibidor de la enzima antitrombina III (AT), lo que provoca un cambio conformacional que da como resultado su activación. [83] El AT activado inactiva entonces el factor Xa , la trombina y otros factores de coagulación. [84] La heparina se puede usar in vivo (por inyección) y también in vitro para prevenir la coagulación de la sangre o el plasma dentro o sobre los dispositivos médicos. En la punción venosa , los tubos de extracción de sangre de la marca Vacutainer que contienen heparina suelen tener una tapa verde.
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) se produce mediante una despolimerización controlada de heparina no fraccionada. [81] La HBPM exhibe una relación de actividad anti-Xa / anti-IIa más alta y es útil ya que no requiere monitoreo del parámetro de coagulación APTT y tiene menos efectos secundarios. [81]
Inhibidores de pentasacáridos sintéticos del factor Xa
- El fondaparinux es un azúcar sintético compuesto por los cinco azúcares (pentasacárido) de la heparina que se unen a la antitrombina. Es una molécula más pequeña que la heparina de bajo peso molecular.
- Idraparinux
- Idrabiotaparinux
Oral de acción directa
Los anticoagulantes orales que actúan directamente (DOACs) se introdujeron en y después de 2008. [85] Hay cinco DOACs actualmente en el mercado: dabigatrán , rivaroxaban , apixaban , edoxabán y betrixabán . [86] También se los denominaba anticoagulantes orales (NOAC) "nuevos / novedosos" y "no antagonistas de la vitamina K". [87]
En comparación con la warfarina, los ACOD tienen una acción de inicio rápido y vidas medias relativamente cortas; por tanto, realizan su función de forma más rápida y eficaz y permiten que los fármacos reduzcan rápidamente sus efectos anticoagulantes. [88] La monitorización de rutina y los ajustes de dosis de los ACOD son menos importantes que para la warfarina, ya que tienen una actividad anticoagulante más predecible. [ cita requerida ]
Tanto los ACOD como la warfarina tienen una eficacia equivalente, pero en comparación con la warfarina, los ACOD tienen menos interacciones farmacológicas, no se conocen interacciones dietéticas, tienen un índice terapéutico más amplio y tienen una dosificación convencional que no requiere ajustes de dosis con un control constante. [89] [90] Sin embargo, actualmente no existe una contramedida para la mayoría de los ACOD a diferencia de la warfarina; no obstante, la corta vida media de los DOAC hará que sus efectos disminuyan rápidamente. Un agente de reversión del dabigatrán, idarucizumab , está actualmente disponible y aprobado para su uso por la FDA. Las tasas de adherencia a los ACOD son solo modestamente más altas que la adherencia a la warfarina entre los pacientes a los que se prescriben estos fármacos y, por lo tanto, la adherencia a la anticoagulación es universalmente baja, a pesar de las esperanzas de que los ACOD conduzcan a tasas de adherencia más altas.
Los DOAC son mucho más costosos que la warfarina, después de haber tenido en cuenta el costo de los análisis de sangre frecuentes asociados con la warfarina.
Inhibidores directos del factor Xa
Fármacos como rivaroxabán , apixabán y edoxabán actúan inhibiendo directamente el factor Xa (a diferencia de las heparinas y el fondaparinux, que actúan mediante la activación de la antitrombina). También betrixabán de Portola Pharmaceuticals, darexaban (YM150) de Astellas y, más recientemente, letaxaban (TAK-442) de Takeda y eribaxaban (PD0348292) de Pfizer. El betrixabán es importante ya que es el único inhibidor oral del factor Xa aprobado por la FDA para su uso en pacientes con enfermedades médicas agudas. [91] El desarrollo de darexabán se interrumpió en septiembre de 2011: en un ensayo para la prevención de las recurrencias del infarto de miocardio además de la terapia antiplaquetaria dual (DAPT), el fármaco no demostró eficacia y el riesgo de hemorragia aumentó en aproximadamente un 300% . [92] El desarrollo de letaxabán se interrumpió para el síndrome coronario agudo en mayo de 2011 tras los resultados negativos de un estudio de fase II. [93]
Inhibidores directos de la trombina
Otro tipo de anticoagulante es el inhibidor directo de la trombina . [94] Los miembros actuales de esta clase incluyen los fármacos bivalentes hirudina , lepirudina y bivalirudina ; y los fármacos monovalentes argatroban y dabigatrán . La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) denegó la aprobación de un inhibidor de trombina directo oral, el ximelagatrán (Exanta) en septiembre de 2004 [95] y fue retirado del mercado por completo en febrero de 2006 después de informes de daño hepático grave y ataques cardíacos. [96] En noviembre de 2010, la FDA aprobó el etexilato de dabigatrán para tratar la fibrilación auricular .
Relevancia para los tratamientos dentales
Como en cualquier procedimiento invasivo, los pacientes que reciben terapia de anticoagulación tienen un mayor riesgo de hemorragia y se debe tener precaución junto con los métodos de hemostasia local para minimizar el riesgo de hemorragia durante la operación, así como después de la operación. [97] Sin embargo, con respecto a los ACOD y los tratamientos dentales invasivos, no ha habido suficiente evidencia clínica y experiencia para probar efectos adversos confiables, relevancia o interacción entre estos dos. [98] Se necesitan más estudios prospectivos clínicos sobre los ACOD para investigar el riesgo de hemorragia y la hemostasia asociados a los procedimientos dentales quirúrgicos. [99]
Las recomendaciones de modificaciones al uso / dosis de los ACOD antes de los tratamientos dentales se basan en el equilibrio de la gravedad de cada procedimiento y también en los riesgos de hemorragia y la funcionalidad renal del individuo. [100] Con un riesgo de hemorragia bajo de los procedimientos dentales, se recomienda que el paciente siga tomando el medicamento DOAC como de costumbre, para evitar un aumento en el riesgo de un evento tromboembólico. [101] [102] Para procedimientos dentales con un riesgo más alto de complicaciones hemorrágicas (es decir, extracciones complejas, extracciones adyacentes que conducen a una herida grande o más de tres extracciones), la práctica recomendada es que el paciente omita o retrase una dosis de su ACOD antes tales procedimientos para minimizar el efecto sobre el riesgo de hemorragia. [103]
Terapéutica de la proteína antitrombina
La proteína antitrombina en sí se utiliza como proteína terapéutica que puede purificarse a partir de plasma humano [104] o producirse de forma recombinante (por ejemplo, Atryn, que se produce en la leche de cabras modificadas genéticamente [105] [106] ).
La antitrombina está aprobada por la FDA como anticoagulante para la prevención de coágulos antes, durante o después de la cirugía o el parto en pacientes con deficiencia hereditaria de antitrombina. [104] [106]
Otro
Existen muchos otros anticoagulantes, para uso en investigación y desarrollo , diagnóstico o como candidatos a fármacos.
- La batroxobina , una toxina del veneno de serpiente , coagula el plasma rico en plaquetas sin afectar las funciones plaquetarias (lisa el fibrinógeno ).
- La hementina es una proteasa anticoagulante de las glándulas salivales de la sanguijuela gigante del Amazonas, Haementeria ghilianii .
- Vitamina e
- Bebida alcohólica
Agentes de reversión
Con el creciente número de pacientes que reciben terapia de anticoagulación oral, los estudios sobre agentes de reversión están ganando un interés cada vez mayor debido a los eventos hemorrágicos importantes y la necesidad de una terapia de reversión anticoagulante urgente. [107] Los agentes de reversión de la warfarina se han estudiado más ampliamente y existen pautas establecidas para la reversión, debido a un historial más prolongado de uso de warfarina y a la capacidad de obtener una medición más precisa del efecto de anticoagulación en un paciente mediante la medición del INR (índice internacional normalizado) . [108] En general, la vitamina K se usa con mayor frecuencia para revertir el efecto de la warfarina en situaciones que no son urgentes. [109] Sin embargo, en situaciones de urgencia o en situaciones con INR extremadamente alto (INR> 20), se han utilizado agentes de reversión hemostática como plasma fresco congelado (PFC), factor VIIa recombinante y concentrado de complejo de protrombina (PCC) con resultados comprobados. eficacia. [110] Específicamente con warfarina, se ha demostrado que el PCC de cuatro factores (4F-PCC) tiene beneficios superiores en cuanto a seguridad y mortalidad en comparación con el FPP para reducir los niveles de INR. [107]
Aunque los antídotos específicos y los agentes de reversión para los ACOD no se han estudiado tan ampliamente, idarucizumab (para dabigatrán) y andexanet alfa (para inhibidores del factor Xa) se han utilizado en entornos clínicos con eficacia variable. [87] Idarucizumab es un anticuerpo monoclonal, aprobado por la FDA de EE. UU. En 2015, que revierte el efecto del dabigatrán al unirse al dabigatrán libre y unido a trombina. [111] [112] Andexanet alfa es un señuelo del factor Xa humano modificado recombinante que revierte el efecto de los inhibidores del factor Xa al unirse a los sitios activos del inhibidor del factor Xa y hacerlo catalíticamente inactivo. [113] [114] La andexanet alfa fue aprobada por la FDA de EE. UU. En 2018. [115] Otro fármaco llamado ciraparantag, un posible agente de reversión de los inhibidores directos del factor Xa, aún está bajo investigación. [116] Además, también se han utilizado agentes de reversión hemostática con eficacia variable para revertir los efectos de los ACOD. [117] [118]
Medición del inhibidor de la coagulación
Una unidad Bethesda ( UB ) es una medida de la actividad inhibidora de la coagulación sanguínea . Es la cantidad de inhibidor que inactivará la mitad de un coagulante durante el período de incubación. [119] Es la medida estándar utilizada en los Estados Unidos, y se llama así porque fue adoptada como estándar en una conferencia en Bethesda, Maryland . [120]
Uso de laboratorio
Los instrumentos de laboratorio , las bolsas de transfusión de sangre y el equipo médico y quirúrgico se obstruirán y dejarán de funcionar si se permite que la sangre se coagule. Además, a los tubos de ensayo que se utilizan para los análisis de sangre de laboratorio se les agregarán productos químicos para detener la coagulación de la sangre. Aparte de la heparina , la mayoría de estos productos químicos actúan uniendo los iones de calcio , evitando que las proteínas de la coagulación los utilicen.
- El ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) quela (une) fuerte e irreversiblemente los iones de calcio, evitando que la sangre se coagule.
- El citrato está en forma líquida en el tubo y se usa para pruebas de coagulación, así como en bolsas de transfusión de sangre. Se une al calcio, pero no con tanta fuerza como el EDTA. La proporción correcta de este anticoagulante en la sangre es crucial debido a la dilución y puede revertirse con la adición de calcio. Puede ser en forma de citrato de sodio o ácido-citrato-dextrosa .
- El oxalato tiene un mecanismo similar al del citrato. Es el anticoagulante que se usa en los tubos de oxalato de fluoruro que se usan para determinar los niveles de glucosa y lactato.
Consideraciones dentales para usuarios a largo plazo
Los odontólogos juegan un papel importante en la detección precoz de la sobredosis de anticoagulantes a través de manifestaciones orales ya que el paciente no presenta ningún síntoma. El tratamiento dental de pacientes que toman medicación anticoagulante o antiplaquetaria plantea problemas de seguridad en términos del riesgo potencial de complicaciones hemorrágicas después de procedimientos dentales invasivos. Por lo tanto, surge la necesidad de ciertas pautas para el cuidado dental de los pacientes que toman estos medicamentos.
Detectando una sobredosis
Una sobredosis de anticoagulantes suele ocurrir en personas que tienen problemas cardíacos y necesitan tomar anticoagulantes a largo plazo para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular debido a su presión arterial alta.
Se recomendaría una prueba de Razón Internacional Normalizada (INR) para confirmar la sobredosis y poder ajustar la dosis a un estándar aceptable. La prueba INR mide el tiempo que tarda en formarse un coágulo en una muestra de sangre, en relación con un estándar.
Un valor de INR de 1 indica un nivel de coagulación equivalente al de un paciente medio que no toma warfarina y los valores superiores a 1 indican un tiempo de coagulación más prolongado y, por tanto, un tiempo de sangrado más prolongado.
Evaluación del riesgo de hemorragia
Hay dos partes principales en la evaluación del riesgo de hemorragia:
- Evaluación del riesgo probable de sangrado asociado con el procedimiento dental requerido
- Evaluación del riesgo de hemorragia a nivel individual del paciente
Manejo del riesgo de hemorragia
Un paciente que está tomando anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios puede someterse a tratamientos dentales que probablemente no causen sangrado, como inyección de anestesia local, registro básico de encías, eliminación de placa, cálculos y manchas por encima del nivel de las encías, obturaciones directas o indirectas que están por encima de la encía. , tratamiento de conductos radiculares , toma de impresiones para dentaduras postizas o coronas y colocación o ajuste de aparatos de ortodoncia . Para todos estos procedimientos, se recomienda que el dentista trate al paciente siguiendo el procedimiento estándar normal y teniendo cuidado de evitar cualquier sangrado.
Para un paciente que necesita someterse a tratamientos dentales que tienen más probabilidades de causar sangrado, como extracciones simples de dientes (1-3 dientes con un tamaño de herida pequeño), drenaje de hinchazón dentro de la boca, cartografía periodontal, alisado radicular , empaste directo o indirecto que se extiende por debajo de la encía, el relleno complejo, el procedimiento de elevación del colgajo, el remodelado gingival y las biopsias, el dentista debe tomar precauciones adicionales además del procedimiento estándar. Las recomendaciones [121] son las siguientes:
- Si el paciente tiene otra afección médica o toma otros medicamentos que puedan aumentar el riesgo de hemorragia, consulte al médico de cabecera o al especialista.
- Si el paciente está en tratamiento anticoagulante o antiplaquetario de ciclo corto, posponga el procedimiento invasivo no urgente hasta que se suspenda el medicamento.
- planificar el tratamiento temprano en el día y la semana, cuando sea posible, para permitir tiempo para el manejo del sangrado prolongado o resangrado, si ocurre
- realizar el procedimiento de la forma más atraumática posible, utilizar las medidas locales adecuadas y dar de alta al paciente solo una vez que se haya confirmado la hemostasia
- Si el tiempo de viaje hasta la atención de emergencia es una preocupación, haga especial hincapié en el momento del tratamiento inicial en el uso de medidas para evitar complicaciones.
- Aconsejar al paciente que tome paracetamol , a menos que esté contraindicado, para aliviar el dolor en lugar de AINE como aspirina , ibuprofeno , diclofenaco o naproxeno.
- proporcionar al paciente consejos por escrito después del tratamiento y datos de contacto de emergencia
- seguir las recomendaciones y consejos específicos dados para el manejo de los pacientes que toman los diferentes anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios
Existe un acuerdo general en que, en la mayoría de los casos, los regímenes de tratamiento con anticoagulantes más antiguos (p. Ej., Warfarina) y agentes antiplaquetarios (p. Ej., Clopidogrel , ticlopidina , prasugrel , ticagrelor y / o aspirina) no deben modificarse antes de los procedimientos dentales. Los riesgos de suspender o reducir estos regímenes de medicación (es decir, tromboembolismo , accidente cerebrovascular , infarto de miocardio ) superan con creces las consecuencias de una hemorragia prolongada, que puede controlarse con medidas locales. En pacientes con otras afecciones médicas existentes que pueden aumentar el riesgo de hemorragia prolongada después del tratamiento dental o que están recibiendo otra terapia que puede aumentar el riesgo de hemorragia, los odontólogos pueden consultar al médico del paciente para determinar si la atención se puede brindar de manera segura en un centro de atención primaria. oficina de cuidados. Cualquier modificación sugerida al régimen de medicación antes de la cirugía dental debe realizarse en consulta y con el consejo del médico del paciente.
Sobre la base de pruebas limitadas, el consenso general parece ser que en la mayoría de los pacientes que reciben los anticoagulantes orales de acción directa más nuevos (es decir, dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán) y se someten a tratamiento dental (junto con las medidas locales habituales para controlar el sangrado), no se requiere ningún cambio en el régimen anticoagulante. En pacientes que se considera que tienen un mayor riesgo de hemorragia (p. Ej., Pacientes con otras afecciones médicas o que se someten a procedimientos más extensos asociados con un mayor riesgo de hemorragia), se puede considerar, en consulta con y siguiendo el consejo del médico del paciente, posponer el momento. de la dosis diaria del anticoagulante hasta después del procedimiento; programar la intervención dental lo más tarde posible después de la última dosis de anticoagulante; o interrumpir temporalmente la terapia con medicamentos durante 24 a 48 horas.
Investigar
Se está investigando un número sustancial de compuestos para su uso como anticoagulantes. Los más prometedores actúan sobre el sistema de activación por contacto ( Factor XIIa y Factor XIa ); Se prevé que esto puede proporcionar agentes que prevengan la trombosis sin conferir riesgo de hemorragia. [122]
Ver también
- Hipercoagulabilidad en el embarazo
- Puntuación CHADS2
Referencias
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enlaces externos
- Mantenerse activo y saludable con anticoagulantes de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica
- Nuevos anticoagulantes orales para la prevención del ictus en la fibrilación auricular