La muerte cerebral es la pérdida completa de la función cerebral , incluida la actividad involuntaria necesaria para mantener la vida. [1] [2] [3] [4] Se diferencia del estado vegetativo persistente , en el que la persona está viva y quedan algunas funciones autónomas. [5] También es distinto de un coma ordinario , ya sea inducido médicamente o causado por una lesión y / o enfermedad, incluso si es muy profundo, siempre que permanezca algo de actividad y función cerebral y corporal; y tampoco es lo mismo que el síndrome de enclaustramiento . Un diagnóstico diferencial puede distinguir médicamente estas diferentes condiciones.
La muerte cerebral se utiliza como un indicador de muerte legal en muchas jurisdicciones, pero el público la define de manera inconsistente y, a menudo, la confunde. [6] Varias partes del cerebro pueden seguir funcionando cuando otras ya no lo hacen, y el término "muerte cerebral" se ha utilizado para referirse a varias combinaciones. Por ejemplo, aunque un diccionario médico importante [7] considera que "muerte cerebral" es sinónimo de "muerte cerebral" (muerte del cerebro ), el sistema de encabezamientos de materias médicas (MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. tronco encefálico . Las distinciones son médicamente significativas porque, por ejemplo, en alguien con un cerebro muerto pero un tronco encefálico vivo , la respiración espontánea puede continuar sin ayuda, mientras que en la muerte cerebral total (que incluye la muerte del tronco encefálico ), solo el equipo de soporte vital mantendría la ventilación . En ciertos países, a los pacientes clasificados como con muerte cerebral se les pueden extirpar quirúrgicamente sus órganos para la donación de órganos .
Historia médico-legal
Las diferencias en las definiciones operativas de muerte tienen obvias implicaciones médico-legales (en la jurisprudencia médica y el derecho médico ). Tradicionalmente, tanto la comunidad legal como la médica determinaban la muerte mediante el fin permanente de ciertas funciones corporales en la muerte clínica , especialmente la respiración y los latidos del corazón . Con la capacidad cada vez mayor de la comunidad médica para resucitar a personas sin respiración, latidos del corazón u otros signos externos de vida, surgió la necesidad de otra definición de muerte, lo que generó interrogantes sobre la muerte legal . Esto ganó mayor urgencia con el uso generalizado de equipos de soporte vital y la creciente capacidad y demanda de trasplantes de órganos .
Desde la década de 1960, se han implementado leyes que rigen la determinación de la muerte en todos los países que tienen programas activos de trasplante de órganos. El primer país europeo en adoptar la muerte cerebral como una definición legal (o indicador) de muerte fue Finlandia en 1971, mientras que en los Estados Unidos , el estado de Kansas había promulgado una ley similar anteriormente. [8]
Un comité ad hoc de la Escuela de Medicina de Harvard publicó un informe fundamental de 1968 para definir el coma irreversible . [9] [10] Los criterios de Harvard gradualmente ganaron consenso hacia lo que ahora se conoce como muerte cerebral. A raíz del caso de Karen Ann Quinlan de 1976 , las legislaturas estatales de los Estados Unidos tomaron medidas para aceptar la muerte cerebral como una indicación aceptable de muerte. En 1981, una Comisión Presidencial emitió un informe histórico titulado Definición de muerte: cuestiones médicas, legales y éticas en la determinación de la muerte , [11] que rechazó el enfoque de la muerte del "cerebro superior" en favor de un "cerebro completo" definición. Este informe formó la base de la Ley de Determinación Uniforme de Muerte , desde que fue promulgada en treinta y nueve estados. [12] Hoy en día, tanto la comunidad legal como la médica en los Estados Unidos usan "muerte cerebral" como una definición legal de muerte, permitiendo que una persona sea declarada legalmente muerta incluso si el equipo de soporte vital mantiene los procesos metabólicos del cuerpo . [13]
En el Reino Unido, el Royal College of Physicians informó en 1995, abandonando la afirmación de 1979 de que las pruebas publicadas en 1976 eran suficientes para el diagnóstico de muerte cerebral y sugiriendo una nueva definición de muerte basada únicamente en la pérdida irreversible de la función del tronco encefálico. [14] Esta nueva definición, la pérdida irreversible de la capacidad para la conciencia y la respiración espontánea, y las pruebas de 1976, esencialmente sin cambios, realizadas para establecer ese estado, se adoptaron como base de la certificación de defunción con fines de trasplante de órganos en los códigos de práctica posteriores. . [15] [16] La Sociedad de Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda (ANZICS) afirma que "la determinación de la muerte cerebral requiere que haya un coma que no responda, la ausencia de reflejos del tronco encefálico y la ausencia de la función del centro respiratorio, en la clínica entorno en el que estos hallazgos son irreversibles. En particular, debe haber evidencia clínica o neuroimagen definitiva de patología cerebral aguda (por ejemplo, lesión cerebral traumática, hemorragia intracraneal, encefalopatía hipóxica) compatible con la pérdida irreversible de la función neurológica ". [17] En Brasil, el Consejo Federal de Medicina revisó sus regulaciones en 2017, incluido "un requisito para que el paciente cumpla con requisitos previos fisiológicos específicos y para que el médico brinde una atención optimizada al paciente antes de comenzar los procedimientos para diagnosticar la muerte cerebral y para realizar pruebas complementarias, así como la necesidad de una formación específica para los médicos que realizan este diagnóstico ”. [18]
En 2020, un panel internacional de expertos, el World Brain Death Project, publicó una guía [19] que "proporciona recomendaciones para los estándares clínicos mínimos para la determinación de muerte cerebral / muerte por criterios neurológicos (BD / DNC) en adultos y niños con orientación clara para diversas circunstancias clínicas. Las recomendaciones cuentan con el respaldo generalizado de la sociedad internacional y pueden servir para orientar a las sociedades profesionales y a los países en la revisión o desarrollo de protocolos y procedimientos para la determinación de muerte encefálica / muerte por criterios neurológicos, lo que lleva a una mayor coherencia dentro y entre países." [19]
Criterios médicos
Los movimientos naturales también conocidos como el signo de Lázaro o el reflejo de Lázaro pueden ocurrir en una persona con muerte cerebral cuyos órganos se han mantenido funcionando mediante soporte vital. Las células vivas que pueden causar estos movimientos no son células vivas del cerebro o del tronco encefálico; estas células provienen de la médula espinal. A veces, estos movimientos corporales pueden generar falsas esperanzas en los miembros de la familia.
Un individuo con muerte cerebral no tiene evidencia clínica de función cerebral en el examen físico . Esto incluye la ausencia de respuesta al dolor y la ausencia de reflejos de los nervios craneales . Los reflejos incluyen la respuesta pupilar (pupilas fijas), reflejo oculocefálico , reflejo corneal , no hay respuesta a la prueba del reflejo de calorías , y no hay espontáneas respiraciones .
La muerte cerebral a veces puede ser difícil de diferenciar de otros estados médicos como sobredosis de barbitúricos , intoxicación por alcohol , sobredosis de sedantes , hipotermia , hipoglucemia , coma y estados vegetativos crónicos . Algunos pacientes en estado de coma pueden recuperarse hasta el nivel de funcionamiento anterior al coma o cercano al anterior y, no obstante, algunos pacientes con disfunción neurológica grave irreversible conservarán algunas funciones cerebrales inferiores, como la respiración espontánea, a pesar de las pérdidas de funcionalidad tanto de la corteza como del tronco encefálico. Tal es el caso de la anencefalia .
La actividad eléctrica del cerebro puede detenerse por completo o descender a un nivel tan bajo que sea indetectable con la mayoría de los equipos. Por lo tanto, un EEG será plano, aunque a veces esto también se observa durante una anestesia profunda o un paro cardíaco . [20] Aunque en los Estados Unidos no se requiere una prueba EEG plana para certificar la muerte, se considera que tiene valor confirmatorio. En el Reino Unido no se considera de valor porque cualquier actividad continua que pueda revelar en partes del cerebro por encima del tronco encefálico se considera irrelevante para el diagnóstico de muerte según los criterios del Código de prácticas. [21]
A menudo se requiere que el diagnóstico de muerte cerebral sea muy riguroso para tener la certeza de que la afección es irreversible. Los criterios legales varían, pero en general requieren exámenes neurológicos realizados por dos médicos independientes. Los exámenes deben mostrar una ausencia completa e irreversible de función cerebral (función del tronco encefálico en el Reino Unido), [22] y pueden incluir dos EEG isoeléctricos (línea plana) con 24 horas de diferencia (menos en otros países donde se acepta que si la causa de la disfunción es un trauma físico claro, no hay necesidad de esperar tanto tiempo para establecer la irreversibilidad). El paciente debe tener una temperatura normal y estar libre de fármacos que puedan inhibir la actividad cerebral si el diagnóstico se realiza según los criterios del electroencefalograma.
Además, una exploración del flujo sanguíneo cerebral con radionúclidos que muestra una ausencia completa de flujo sanguíneo intracraneal debe considerarse con otros exámenes; la inflamación temporal del cerebro, particularmente dentro de las primeras 72 horas, puede conducir a una prueba falsa positiva en un paciente que puede recuperarse con más tiempo. [23]
La angiografía por TC no es una prueba necesaria ni suficiente para hacer el diagnóstico. [24]
La prueba de confirmación solo es necesaria para los menores de 1 año. [2] Para niños y adultos, la prueba es opcional. Otras situaciones que posiblemente requieran pruebas de confirmación incluyen traumatismo facial severo en el que será difícil determinar los reflejos del tronco encefálico, anomalías pupilares preexistentes y pacientes con apnea del sueño grave y / o enfermedad pulmonar. [2] Las pruebas de confirmación incluyen: angiografía cerebral, electroencefalografía, ecografía Doppler transcraneal y gammagrafía cerebral (tecnecio Tc 99m exametazima). La angiografía cerebral se considera la prueba de confirmación más sensible en la determinación de muerte cerebral. [2]
Donación de Organos
Si bien el diagnóstico de muerte cerebral se ha aceptado como base para la certificación de muerte con fines legales, es un estado muy diferente de la muerte biológica: el estado universalmente reconocido y entendido como muerte. [25] La función continua de los órganos vitales en los cuerpos de las personas diagnosticadas con muerte cerebral, si se continúa con la ventilación mecánica y otras medidas de soporte vital, brinda oportunidades óptimas para su trasplante.
Cuando se usa ventilación mecánica para sostener el cuerpo de un donante de órganos con muerte cerebral en espera de un trasplante a un receptor de órganos, la fecha de muerte del donante se indica como la fecha en que se diagnosticó la muerte cerebral. [26]
En algunos países (por ejemplo, España , [27] Finlandia , Gales , Portugal y Francia ), todo el mundo es automáticamente un donante de órganos después del diagnóstico de muerte según los criterios legalmente aceptados, aunque algunas jurisdicciones (como Singapur , España , Gales , Francia , República Checa , Polonia y Portugal ) permiten la exclusión voluntaria del sistema. En otros lugares, es posible que se requiera el consentimiento de los familiares o parientes más cercanos para la donación de órganos. En Nueva Zelanda , Australia , el Reino Unido (excepto Gales ) y la mayoría de los estados de los Estados Unidos , a los conductores se les pregunta si desean registrarse como donantes de órganos al presentar la solicitud. [28]
En los Estados Unidos, si el paciente está a punto de morir, el hospital debe notificar los detalles a una Organización de obtención de órganos (OPO) designada y mantener al paciente mientras se evalúa la idoneidad del paciente como donante. [29] La OPO busca para ver si el fallecido está registrado como donante, lo que sirve como consentimiento legal; Si el fallecido no se ha registrado o no ha dado su consentimiento de otra manera (por ejemplo, en una licencia de conducir) e, la OPO pedirá autorización a los familiares más cercanos. [30] El paciente se mantiene en soporte de ventilador hasta que los órganos se hayan extirpado quirúrgicamente. Si el paciente ha indicado en una directiva anticipada de atención médica que no desea recibir ventilación mecánica o ha especificado una orden de no reanimar y el paciente también ha indicado que desea donar sus órganos, algunos órganos vitales como el corazón y es posible que no se puedan recuperar los pulmones. [31]
Demografía
EE.UU
A partir de 2019, en los Estados Unidos se registraron más de 3,000 muertes cerebrales pediátricas en un total de más de 15,344 personas murieron en unidades de cuidados intensivos pediátricos (PICU). Según un estudio nacional, "las evaluaciones de muerte cerebral se realizan con poca frecuencia, incluso en PICU grandes". [32]
Ver también
- Muerte del tronco encefálico
- Muerte clínica
- Muerte
- Estado vegetativo persistente
- Muerte de la teoría de la información
- Conciencia después de la muerte
- Klaus Schäfer
Referencias
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