La administración de casos es una técnica de atención administrada dentro del sistema de cobertura de atención médica de los Estados Unidos . Se trata de un sistema integrado que gestiona la prestación de servicios de salud integrales para los pacientes inscritos. [1] Los administradores de casos se emplean en casi todos los aspectos de la atención médica y estos emplean diferentes enfoques en el control de las acciones clínicas. [1]
Definición
La Asociación Estadounidense de Manejo de Casos (ACMA), una asociación sin fines de lucro dedicada al apoyo y desarrollo de la profesión de manejo de casos a través de foros educativos, oportunidades de trabajo en red, promoción legislativa y el establecimiento de los Estándares de Práctica de la industria, [2] define el manejo de casos como : [3]
un proceso colaborativo de evaluación , planificación, facilitación, coordinación de la atención, evaluación y defensa de opciones y servicios para satisfacer las necesidades de salud integrales de un individuo y una familia a través de la comunicación y los recursos disponibles para promover resultados rentables de calidad.
La gestión de casos se centra en brindar servicios personalizados a los pacientes para mejorar su atención e incluye cuatro pasos:
- Remisión de nuevos pacientes (tal vez de otro servicio si el cliente se ha trasladado a una nueva área fuera de la jurisdicción anterior, o si el cliente ya no cumple con el objetivo del servicio anterior, por ejemplo, que requiere un mayor nivel de atención. Alternativamente, pueden ser derivados después de haber sido colocado en una ITO o en una unidad de internación.
- Planificación y prestación de atención
- Evaluación de resultados para cada paciente y ajuste del plan de cuidados
- Evaluación de la eficacia general del programa y ajuste del programa [4]
En el contexto de una aseguradora de salud o plan de salud, se define como: [5]
Un método para administrar la provisión de atención médica a miembros con afecciones médicas de alto costo. El objetivo es coordinar la atención para mejorar la continuidad y la calidad de la atención y reducir los costos.
Los tipos específicos de programas de administración de casos incluyen programas de administración de reclamos catastróficos o grandes, programas de administración de casos de maternidad y programas de administración de atención de transición . [4]
Funciones
Aseguradora de salud y HMO
Los administradores de casos que trabajan para aseguradoras de salud y HMO suelen hacer lo siguiente:
- Consulte los beneficios disponibles;
- Negociar tarifas con proveedores que no formen parte de la red del plan;
- Recomendar excepciones de cobertura cuando corresponda;
- Coordinar referencias a especialistas;
- Organizar servicios especiales;
- Coordinar los servicios asegurados con cualquier servicio comunitario disponible; y
- Coordinar reclamaciones con otros planes de beneficios. [4]
Al identificar a los pacientes con enfermedades potencialmente catastróficas , contactarlos y coordinar activamente su atención, los planes pueden reducir los gastos y mejorar la atención médica que reciben. Los ejemplos incluyen la identificación de embarazos de alto riesgo para garantizar una atención prenatal adecuada y la vigilancia de los reclamos de diálisis para identificar a los pacientes que están en riesgo de enfermedad renal en etapa terminal . La cantidad de participación que puede tener una aseguradora en la gestión de casos de alto costo depende de la estructura del plan de beneficios. En un plan estrictamente administrado, la gestión de casos puede ser parte integral del programa de beneficios. En un plan administrado menos estrictamente, la participación en un programa de manejo de casos es a menudo voluntaria para los pacientes. [5]
Proveedor de atención sanitaria
Los administradores de casos que trabajan para proveedores de atención médica suelen hacer lo siguiente:
- Verificar la cobertura y los beneficios con las aseguradoras de salud para asegurarse de que el proveedor reciba el pago adecuado;
- Coordinar los servicios asociados con el alta o el regreso a casa;
- Brindar educación al paciente ;
- Brindar seguimiento posterior al cuidado; y
- Coordinar los servicios con otros proveedores de atención médica. [4]
Empleador
Los administradores de casos que trabajan para empleadores suelen hacer lo siguiente:
- Verificar las razones médicas de las ausencias de los empleados;
- Dar seguimiento a las ausencias del trabajo debido a problemas de salud;
- Brindar educación para la salud ;
- Ayudar a los empleados con enfermedades crónicas; y
- Proporcionar programas de bienestar en el lugar. [4]
- Ayudar a los empleados a buscar un tratamiento especializado cuando surja la necesidad.
Modelos
Existen varios modelos de gestión de casos y las distinciones se basan en influencias internas y externas que influyen en el nivel de éxito y las diferencias en los resultados. Estos, por ejemplo, incluyen influencias locales como la respuesta al costo por parte de los financiadores de la atención y la presión del consumidor. [1] El modelo genérico utilizado en los Estados Unidos es el modelo de atención crónica , que sostiene que la atención de la salud no solo implica cambios en el paciente y que la atención de la enfermedad de alta calidad cuenta la comunidad, el sistema de salud, el apoyo a la autogestión, el diseño del sistema de prestación, el apoyo a la toma de decisiones y los sistemas de información clínica como elementos importantes en la práctica de la gestión de casos. [6] También están los modelos de toma de decisiones grupales como el modelo racional, que se centra en las perspectivas económicas y la máxima utilidad; y el modelo del bote de basura , un enfoque basado en la identificación de problemas difíciles y su solución en circunstancias inciertas. [7] Otros modelos también dan prioridad a la ética, como el modelo de justicia distributiva desarrollado por Beauchamp y Childress del Kennedy Institute of Ethics , donde la ética es un componente de las responsabilidades del administrador de casos y se ocupa de la distribución de recursos finitos para el beneficio de una totalidad. comunidad. [8]
Certificación
La credencial Certified Case Manager (CCM) está disponible para los proveedores de atención médica con licencia para ejercer de forma independiente en el sistema de atención médica estadounidense . Por ejemplo, la licencia estaría disponible para enfermeras registradas pero no para enfermeras prácticas con licencia , que no tienen licencia para evaluar y evaluar la salud de sus clientes.
Certificación de gestión de casos de enfermería
El American Nurses Credentialing Center (ANCC) es el organismo de certificación de la junta de enfermeras más grande de los Estados Unidos. [9] Una de las muchas certificaciones que ofrece ANCC es una Certificación de Enfermera de Manejo de Casos. Las enfermeras registradas que aprueben con éxito el examen de enfermería de gestión de casos de ANCC [10] tienen derecho a utilizar la credencial, RN-BC (Enfermera registrada - Certificada por la Junta).
Hospitales
La American Case Management Association (ACMA), una organización de membresía profesional sin fines de lucro que apoya la práctica de la gestión de casos hospitalarios a través de la educación, la creación de redes, las publicaciones, la evaluación comparativa y la investigación, define la gestión de casos del sistema de salud / hospital como:
... Un modelo de práctica colaborativa que incluye a pacientes, enfermeras, trabajadores sociales, médicos, otros profesionales, cuidadores y la comunidad. El proceso de administración de casos abarca la comunicación y facilita la atención a lo largo de un continuo a través de la coordinación eficaz de recursos. Los objetivos de la gestión de casos incluyen el logro de una salud óptima, el acceso a la atención y la utilización adecuada de los recursos, en equilibrio con el derecho del paciente a la autodeterminación.
Los administradores de casos hospitalarios son profesionales en el entorno hospitalario que se aseguran de que los pacientes sean admitidos y pasados al nivel de atención adecuado, tengan un plan de atención eficaz y estén recibiendo el tratamiento prescrito, y tengan un defensor de los servicios y planes necesarios durante y después de su estadía. . Los administradores de casos planifican simultáneamente las transiciones de la atención, el alta y, a menudo, el seguimiento posterior al alta. Los administradores de casos a menudo se coordinan con el paciente y la familia, el médico o los médicos, las fuentes de financiación (es decir, el seguro, Medicare) y los recursos comunitarios que brindan los servicios que el paciente puede necesitar, como instalaciones de rehabilitación o proveedores de equipos médicos. A través de esta coordinación, los objetivos de los administradores de casos hospitalarios son garantizar resultados óptimos tanto para el paciente como para el hospital, incluida la calidad de la atención, la utilización eficiente de los recursos y el reembolso de los servicios. La gestión de casos hospitalarios es una práctica colaborativa, que consta principalmente de profesionales de enfermería y trabajo social que trabajan en colaboración con médicos y otros miembros del equipo de atención médica.
Responsabilidades
Las responsabilidades de un administrador de casos de un hospital incluyen las siguientes funciones:
- Defensa y educación: garantizar que el paciente tenga un defensor de los servicios y la educación necesarios.
- Coordinación / facilitación de la atención clínica: coordina múltiples aspectos de la atención para garantizar que el paciente progrese.
- Gestión de continuidad / transición: transición del paciente al nivel adecuado de atención necesaria.
- Utilización / Gestión financiera: gestión de la utilización de recursos y reembolso de servicios.
- Gestión del rendimiento y los resultados: seguimiento y, si es necesario, intervención para lograr los objetivos y resultados deseados tanto para el paciente como para el hospital.
- Gestión psicosocial: evaluar y abordar las necesidades psicosociales, incluidas las individuales, familiares, ambientales, etc.
- Desarrollo de investigación y práctica: identificación de mejoras en la práctica y uso de datos basados en evidencia para influir en los cambios necesarios en la práctica. [11]
Educación y Certificación
Para ser un administrador de casos de un hospital se requiere experiencia en el entorno hospitalario, generalmente como enfermera o trabajadora social. En el puesto se aprenden habilidades adicionales específicas para la gestión de casos. La certificación avanzada está disponible para los administradores de casos de hospitales a través de la certificación de administrador de casos acreditados (ACM), ofrecida por ACMA. La certificación ACM es la única certificación que está diseñada específicamente para validar la competencia de un individuo en la práctica de gestión de casos hospitalarios y se ofrece tanto a enfermeras como a administradores de casos de trabajo social.
La Certificación ACM requiere que los profesionales presenten una solicitud, demuestren dos años de experiencia en administración de casos hospitalarios y una licencia como enfermera o trabajadora social, y que se presenten y aprueben un examen. El examen consta de dos componentes. La primera sección contiene preguntas básicas sobre administración de casos que evalúan el conocimiento de los administradores de casos que trabajan en un hospital / sistema de salud. El segundo componente consiste en simulaciones clínicas, que prueban la aplicación del conocimiento de la gestión de casos a escenarios de práctica simulados. La finalización satisfactoria de la certificación ACM requiere aprobar ambas partes del examen y, si se aprueba, obtiene la credencial ACM. Esta credencial debe renovarse cada cuatro años demostrando las horas requeridas de educación continua.
Asociación Estadounidense de Manejo de Casos
ACMA es la asociación exclusivamente para profesionales de administración de casos hospitalarios, y actualmente cuenta con más de 4,500 miembros y está representada por 21 secciones estatales en todo el país. ACMA ofrece educación centrada en el hospital y redes para administradores de casos, incluidas enfermeras, trabajadores sociales, médicos, administradores y otros profesionales de la salud.
Ver también
- Manejo de casos (salud mental)
- Atención administrada
- Manejo de casos médicos
- Proceso de enfermería
- Gestión de utilización
Referencias
- ↑ a b c Snoddon, Janet (2010). Manejo de casos de afecciones a largo plazo: principios y práctica para enfermeras . Malden, MA: John Wiley & Sons Ltd. págs. 19–21. ISBN 9781405180054.
- ^ Asociación Estadounidense de Manejo de Casos . "Estándares de práctica para la gestión de casos" . Consultado el 18 de junio de 2020 .
- ^ Asociación Estadounidense de Manejo de Casos . "Alcance de los servicios" . Consultado el 18 de junio de 2020 .
- ^ a b c d e William F. Bluhm, "Seguro de grupo: cuarta edición", Publicaciones de Actex, Inc., 2003 ISBN 1-56698-448-3
- ^ a b Peter R. Koongstvedt, "El manual de atención médica administrada", cuarta edición, Aspen Publishers, Inc., 2001 ISBN 0-8342-1726-0
- ^ Mullahy, Catherine (2010). El manual del administrador de casos . Sudbury, MA: Jones & Bartlett Publishers. pag. 795. ISBN 9780763777241.
- ^ Nagelkerk, Jean (2005). Liderazgo y gestión de cuidados de enfermería . Nueva York: Elsevier Health Sciences. pag. 48. ISBN 9781416031611.
- ^ Daniels, Stefani; Ramey, Marianne (2004). La guía del líder para la gestión de casos hospitalarios . Sudbury, MA: Jones y Bartlett Learning. pag. 277. ISBN 9780763733544.
- ^ "Copia archivada" . Archivado desde el original el 5 de julio de 2008 . Consultado el 17 de noviembre de 2008 .CS1 maint: copia archivada como título ( enlace )
- ^ "Copia archivada" . Archivado desde el original el 1 de diciembre de 2008 . Consultado el 17 de noviembre de 2008 .CS1 maint: copia archivada como título ( enlace )
- ^ Premio Confluence Writing - Gestión de casos de Aaron Sommers.
enlaces externos
- Comisión para la certificación de administrador de casos
- Asociación Estadounidense de Manejo de Casos