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En los Estados Unidos, una organización de mantenimiento de la salud ( HMO ) es un grupo de seguros médicos que brinda servicios de salud por una tarifa anual fija. [1] Es una organización que brinda u organiza atención administrada para seguros de salud , planes de beneficios de atención de salud autofinanciados , individuos y otras entidades, que actúa como enlace con los proveedores de atención de salud (hospitales, médicos, etc.) de forma prepaga. base. La Ley de Organización para el Mantenimiento de la Salud de 1973 requiere que los empleadores con 25 o más empleados ofrezcan opciones HMO certificadas por el gobierno federal si el empleador ofrece opciones tradicionales de atención médica. [2] A diferencia del tradicionalseguro de indemnización , una HMO cubre la atención brindada por los médicos y otros profesionales que han acordado por contrato tratar a los pacientes de acuerdo con las pautas y restricciones de la HMO a cambio de un flujo constante de clientes. Las HMO cubren la atención de emergencia independientemente del estado contratado del proveedor de atención médica.
Operación [ editar ]
Las HMO a menudo requieren que los miembros seleccionen un médico de atención primaria (PCP), un médico que actúa como guardián del acceso directo a los servicios médicos, pero este no es siempre el caso. Los PCP suelen ser internistas , pediatras , médicos de familia , geriatras o médicos generales (GP). Excepto en situaciones de emergencia médica, los pacientes necesitan una derivación del PCP para ver a un especialista u otro médico, y el guardián no puede autorizar esa derivación a menos que las pautas de la HMO lo consideren necesario. Algunas HMO pagan a los PCP guardianes que establecen tarifas por cada procedimiento médico definido que brindan a los pacientes asegurados ( tarifa por servicio ) y luegocapitadas especialistas (es decir, pagan una tarifa fija para la atención de cada persona asegurada, independientemente de lo que los procedimientos médicos especialistas lleva a cabo para lograr que la atención), mientras que otros utilizan la disposición inversa.
Los productos de acceso abierto y punto de servicio (POS) son una combinación de un HMO y un plan de indemnización tradicional. Los miembros no están obligados a utilizar un portero u obtener una remisión antes de ver a un especialista. En ese caso, se aplican los beneficios tradicionales. Si el miembro usa un portero, se aplican los beneficios de HMO. Sin embargo, el costo compartido del beneficiario (por ejemplo, copago o coseguro) puede ser más alto para la atención de un especialista. [3] Las HMO también administran la atención a través de la revisión de la utilización. Eso significa que monitorean a los médicos para ver si están prestando más servicios a sus pacientes que otros médicos, o menos. Los HMO a menudo brindan atención preventiva por un copago más bajoo de forma gratuita, para evitar que los miembros desarrollen una afección prevenible que requeriría una gran cantidad de servicios médicos. Cuando empezaron a existir las HMO, los planes de indemnización a menudo no cubrían servicios preventivos, como vacunas , chequeos médicos del bebé sano , mamografías o exámenes físicos. Es esta inclusión de servicios destinados a mantener la salud de un miembro lo que le dio a la HMO su nombre. Algunos servicios, como la atención de salud mental para pacientes ambulatorios , son limitados y es posible que no se cubran formas más costosas de atención, diagnóstico o tratamiento. Los tratamientos experimentales y los servicios electivos que no son médicamente necesarios (como la cirugía plástica electiva ) casi nunca están cubiertos.
Otras opciones para administrar la atención son la administración de casos , en la que se identifican pacientes con casos catastróficos, o la administración de enfermedades , en la que se identifican pacientes con ciertas enfermedades crónicas como diabetes , asma o algunas formas de cáncer . En cualquier caso, la HMO asume un mayor nivel de participación en la atención del paciente, asignando un administrador de casos al paciente o un grupo de pacientes para garantizar que no haya dos proveedores que brinden una atención superpuesta y para garantizar que el paciente esté recibiendo el tratamiento adecuado. para que la condición no empeore más allá de lo que se puede ayudar.
Contención de costos [ editar ]
Aunque las empresas siguieron el modelo HMO por sus supuestos beneficios de contención de costos, algunas investigaciones indican que los planes HMO privados no logran ahorros de costos significativos en comparación con los planes que no son HMO. Aunque los costos de bolsillo se reducen para los consumidores, controlando otros factores, los planes no afectan los gastos totales ni los pagos de las aseguradoras. Una posible razón de esta falla es que los consumidores podrían aumentar la utilización en respuesta a una menor participación en los costos de las HMO. [4] Algunos [5] han afirmado que las HMO (especialmente aquellas con fines de lucro ) en realidad aumentan los costos administrativos y tienden a seleccionar pacientes más sanos.
Historia [ editar ]
Aunque existían algunas formas de "atención administrada" grupal antes de la década de 1970, en los EE. UU. Surgieron principalmente a través de la influencia del presidente estadounidense Richard Nixon y su amigo Edgar Kaiser . En una discusión en la Casa Blanca el 17 de febrero de 1971, Nixon expresó su apoyo a la filosofía esencial de la HMO, que John Ehrlichman explicó así: "Todos los incentivos son hacia menos atención médica, porque cuanto menos atención les dan, más dinero que ganan ". [6] Kaiser Permanente cuestiona la "paráfrasis inarticulada de segunda mano" de Ehrlichman y presenta un registro de los informes recibidos por Ehrlichman y la Casa Blanca. [7]
La forma más antigua de HMO se puede ver en varios planes de salud prepagos . En 1910, la Western Clinic en Tacoma, Washington, ofreció a los propietarios de aserraderos y sus empleados ciertos servicios médicos de sus proveedores por una prima de $ 0.50 por miembro al mes. Algunos consideran que este es el primer ejemplo de una HMO. Sin embargo, Ross-Loos Medical Group , establecido en 1929, se considera el primer HMO en los Estados Unidos; tenía su sede en Los Ángeles e inicialmente prestó servicios para el Departamento de Agua y Energía de Los Ángeles (DWP) y los empleados del Condado de Los Ángeles. 200 empleados de DWP se inscribieron a un costo de $ 1,50 cada uno por mes. Dentro de un año, elEl Departamento de Bomberos de Los Ángeles se inscribió, luego el Departamento de Policía de Los Ángeles , luego la Compañía Telefónica del Sur de California (ahora AT&T Inc. ), y más. En 1951, la matrícula era de 35.000 e incluía a maestros, empleados del condado y de la ciudad. En 1982, a través de la fusión de la Compañía de Seguros de América del Norte (INA) fundada en 1792 y Connecticut General (CG) fundada en 1865, se unieron para convertirse en CIGNA . También en 1929, el Dr. Michael Shadid creó un plan de salud en Elk City, Oklahomaen el que los agricultores compraron acciones por $ 50 para recaudar el dinero para construir un hospital. A la comunidad médica no le gustó este arreglo y amenazó con suspender la licencia de Shadid. Farmer's Union tomó el control del hospital y el plan de salud en 1934. También en 1929, Baylor Hospital proporcionó aproximadamente 1.500 maestros con atención prepaga. Este fue el origen de Blue Cross . Alrededor de 1939, las sociedades médicas estatales crearon planes Blue Shield para cubrir los servicios médicos, ya que Blue Cross cubría solo los servicios hospitalarios. Estos planes prepagos florecieron durante la Gran Depresión como un método para que los proveedores aseguraran ingresos constantes y estables.
En 1970, el número de las HMO se redujo a menos de 40. Paul M. Ellwood, Jr. , a menudo llamado el "padre" de la HMO, comenzó a tener conversaciones con lo que es hoy el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos que llevó a la promulgación de la Ley de Organización para el Mantenimiento de la Salud de 1973 . Esta ley tenía tres disposiciones principales:
- Se proporcionaron subvenciones y préstamos para planificar, iniciar o ampliar una HMO
- Ciertas restricciones impuestas por el estado a las HMO se eliminaron si las HMO estaban certificadas a nivel federal.
- Los empleadores con 25 o más empleados debían ofrecer opciones de HMO certificadas por el gobierno federal junto con una indemnización previa solicitud.
Esta última disposición, denominada disposición de opción dual, era la más importante, ya que brindaba a las HMO acceso al mercado fundamental del empleador que a menudo había estado bloqueado en el pasado. El gobierno federal tardó en emitir regulaciones y certificar planes hasta 1977, cuando las HMO comenzaron a crecer rápidamente. La disposición de opción dual expiró en 1995.
En 1971, Gordon K. MacLeod MD desarrolló y se convirtió en el director del primer programa federal de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de los Estados Unidos. Fue contratado por Elliot Richardson , secretario del Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos.
Tipos [ editar ]
Las HMO operan en una variedad de formas. La mayoría de las HMO actuales no encajan perfectamente en una forma; pueden tener múltiples divisiones, cada una operando bajo un modelo diferente, o combinar dos o más modelos juntos. En el modelo de personal , los médicos son asalariados y tienen oficinas en los edificios de la HMO. En este caso, los médicos son empleados directos de las HMO. Este modelo es un ejemplo de un HMO de panel cerrado, lo que significa que los médicos contratados solo pueden atender a pacientes con HMO. Anteriormente, este tipo de HMO era común, aunque actualmente está casi inactivo. [8] En el modelo de grupo, la HMO no emplea a los médicos directamente, sino que contrata a un grupo de médicos de especialidades múltiples. Los médicos individuales son empleados por la práctica de grupo, en lugar de por la HMO. La práctica de grupo puede ser establecida por la HMO y solo atender a los miembros de la HMO ("modelo de grupo cautivo"). Kaiser Permanente es un ejemplo de un modelo de HMO de grupo cautivo en lugar de un modelo de HMO de personal, como se cree comúnmente. Un HMO también puede contratar a una práctica grupal independiente existente ("modelo de grupo independiente"), que generalmente continuará tratando a pacientes que no pertenecen al HMO. Los modelos de HMO grupales también se consideran de panel cerrado, porque los médicos deben ser parte de la práctica grupal para participar en el HMO; el panel de HMO está cerrado a otros médicos de la comunidad. [9]
Si aún no es parte de una práctica médica grupal , los médicos pueden contratar a una asociación de práctica independiente (IPA), que a su vez contrata con la HMO. Este modelo es un ejemplo de una HMO de panel abierto, donde un médico puede mantener su propio consultorio y puede ver a miembros que no son miembros de la HMO.
En el modelo de red , una HMO contratará cualquier combinación de grupos, IPA (asociaciones de práctica independiente) y médicos individuales. Desde 1990, la mayoría de las HMO administradas por organizaciones de atención administrada con otras líneas de negocio (como PPO , POS e indemnización) utilizan el modelo de red.
Reglamento [ editar ]
Las HMO en los EE. UU. Están reguladas tanto a nivel estatal como federal. Están autorizados por los estados, bajo una licencia que se conoce como certificado de autoridad (COA) en lugar de bajo una licencia de seguro. [10] Los reguladores estatales y federales también emiten mandatos , requisitos para que las organizaciones de mantenimiento de la salud proporcionen productos particulares. En 1972, la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros adoptó la Ley Modelo de HMO, que tenía la intención de proporcionar una estructura reguladora modelo para que los estados la utilicen para autorizar el establecimiento de HMO y supervisar su funcionamiento. [11]
Responsabilidades legales [ editar ]
Las HMO a menudo tienen una imagen pública negativa debido a su apariencia restrictiva. Las HMO han sido objeto de demandas que afirman que las restricciones de la HMO impidieron la atención necesaria. El hecho de que una HMO sea responsable de la negligencia de un médico depende en parte del proceso de selección de la HMO. [ cita requerida ] Si una HMO sólo contrata proveedores que cumplen con ciertos criterios de calidad y lo anuncia a sus miembros, es más probable que un tribunal determine que la HMO es responsable, al igual que los hospitales pueden ser responsables por negligencia en la selección de médicos. Sin embargo, una HMO a menudo está aislada de demandas por negligencia. La Ley de seguridad de los ingresos de jubilación de los empleados(ERISA) también se puede retener para adelantarse a los reclamos por negligencia. En este caso, el factor decisivo es si el daño resulta de la administración del plan o de las acciones del proveedor. ERISA no reemplaza ni aísla a las HMO de incumplimiento de contrato o reclamos de leyes estatales afirmados por un proveedor externo independiente de servicios médicos. [12]
Ver también [ editar ]
- Reembolso capitado
- Red de proveedores exclusiva
- Organización proveedora preferida
- Atención médica financiada con fondos públicos
- Sicko , un documental de Michael Moore que critica a las HMO
- Atención médica de pagador único
Referencias [ editar ]
- ^ "BBC News - GI - Organización de mantenimiento de la salud / HMO" . news.bbc.co.uk . Consultado el 22 de marzo de 2018 .
- ^ Joseph L. Dorsey, "Ley de organización de mantenimiento de la salud de 1973 (PL 93-222) y plan de práctica grupal prepago", Medical Care, vol. 13, núm. 1, (enero de 1975), págs. 1-9
- ^ Kongstvedt, Peter R. (2001). The Managed Health Care Handbook (Cuarta ed.). Editores de Aspen. pag. 40. ISBN 0-8342-1726-0.
- ^ Jaeun Shin, Sangho Moon, "¿Los planes HMO reducen el gasto en el sector privado?" , Consulta económica, enero de 2007.
- ^ "Afirmar que ahorrar dinero de HMO es poco más que el estudio de asuntos de salud " Folklore " encuentra", 2000. Médicos para un programa nacional de salud.
- ^ Nixon, Richard. "Transcripción de la conversación grabada entre el presidente Richard Nixon y John D. Ehrlichman (1971) que condujo a la ley HMO de 1973:" . Wikisource . Consultado el 7 de abril de 2018 .
- ^ "Papel destacado de Kaiser Permanente en la reforma de la atención médica estadounidense - Kaiser Permanente Share" . share.kaiserpermanente.org . Archivado desde el original el 11 de febrero de 2017 . Consultado el 9 de febrero de 2017 .
- ^ "Personal-Model HMO: ¡No parpadees o los extrañarás!" . managedcaremag.com . 1 de julio de 1999 . Consultado el 22 de marzo de 2018 .
- ^ Peter R. Kongstvedt, "The Managed Health Care Handbook", cuarta edición, Aspen Publishers, Inc., 2001, ISBN 0-8342-1726-0 , págs. 35-26
- ^ Peter R. Kongstvedt, "El manual de atención médica administrada", cuarta edición, Aspen Publishers, Inc., 2001, p. 1322 ISBN 0-8342-1726-0
- ^ O'Rourke, Paul F. (1974). Aspectos organizativos de los planes de salud prepagos-HMO . California.
- ^ BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER contra ARKANSAS BLUE CROSS BLUE SHIELD Tribunal de Distrito de los Estados Unidos, ND Texas, División de Dallas. No. Civ.A. 3: 03-CV-2084-G. 9 de enero de 2004. ORDEN ORDENADORA
Enlaces externos [ editar ]
- Organizaciones de mantenimiento de la salud en Nigeria: lugar de marketing
- Los altos costos de la atención con fines de lucro : un artículo que incluye referencias a los excesos del pago del director ejecutivo de HMO en EE. UU.
- Salarios de médicos en EE . UU. - Una instantánea
