La tomografía computarizada del abdomen y la pelvis es una aplicación de la tomografía computarizada (TC) y es un método sensible para el diagnóstico de enfermedades abdominales . Se utiliza con frecuencia para determinar el estadio del cáncer y seguir el progreso. También es una prueba útil para investigar el dolor abdominal agudo (especialmente en los cuadrantes inferiores, mientras que la ecografía es la investigación de primera línea preferida para el dolor en el cuadrante superior derecho ). Cálculos renales , apendicitis , pancreatitis , diverticulitis , aneurisma aórtico abdominal y obstrucción intestinalson afecciones que se diagnostican y evalúan fácilmente con la TC. La TC también es la primera línea para detectar lesiones de órganos sólidos después de un traumatismo.
| Tomografía computarizada de abdomen y pelvis. | |
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 Tomografía computarizada de abdomen y pelvis normales
(La versión desplazable está disponible) | |
| ICD-9-CM | 88.01 |
| Código OPS-301 | 3-225 - 3-226 |
Ventajas
La TC multidetector (TCMD) puede delinear claramente las estructuras anatómicas del abdomen, lo cual es fundamental en el diagnóstico de las hernias diafragmáticas internas y otras hernias no palpables o insospechadas. La TCMD también ofrece detalles claros de la pared abdominal, lo que permite identificar con precisión las hernias de la pared. [1]
Administración de contraste
Las imágenes abdominales se asocian con muchos usos potenciales para las diferentes fases de la TC con contraste . La mayoría de las TC abdominales y pélvicas se pueden realizar en una sola fase, pero la evaluación de algunos tipos de tumores (hepáticos / pancreáticos / renales), el sistema colector de orina y los pacientes con traumatismos, entre otros, se puede realizar mejor con múltiples fases. [ cita requerida ]
Al discutir las numerosas fases e indicaciones de la TC, la mejor atención al paciente requiere protocolos de TC individualizados basados en los síntomas específicos, la patología y las comorbilidades subyacentes de cada paciente. Aunque requiere mucha mano de obra, esto proporciona la mayor probabilidad de un diagnóstico preciso con la menor dosis de radiación necesaria. La siguiente discusión proporcionará un esquema básico de las mejores prácticas actuales, pero no se pueden tener en cuenta todos los escenarios clínicos. [2]
Los exámenes de TC con contraste se pueden adquirir en una variedad de puntos de tiempo específicos después de la inyección de contraste intravenoso (el tiempo depende de la fase de mejora del contraste necesaria y del sistema de órganos que se evalúa). La sincronización debe elegirse específicamente para optimizar la distribución del contraste dentro del parénquima de órganos sólidos en cuestión. [ cita requerida ]
TC sin realce
Las tomografías computarizadas sin contraste Las figuras 1a (izquierda) y 1b (derecha) son de uso limitado para la diferenciación de estructuras de tejidos blandos. Sin embargo, los materiales como la sangre, el calcio (cálculos renales, aterosclerosis vascular), el hueso y el parénquima pulmonar son muy visibles y, por lo general, pueden evaluarse adecuadamente con una TC sin contraste. Por ejemplo, en el abdomen y la pelvis, existen varias indicaciones para la obtención de imágenes sin contraste. Estos incluyen: evaluación de cálculos renales; evaluación de hemorragia intraabdominal grave; y mediciones de volumen post-endostent. Además, las imágenes sin contraste a menudo se obtienen junto con imágenes mejoradas con contraste en la evaluación de posibles donantes de trasplante renal y en la evaluación del páncreas (en combinación con fases de contraste). Es de destacar que la TC de energía dual y el desarrollo de imágenes virtuales "sin contraste" pueden, en última instancia, obviar las exploraciones combinadas. Además, los exámenes de angiografía por TC realizados para patologías como aneurismas y disección se realizan con frecuencia junto con imágenes sin contraste. Las imágenes sin contraste facilitan la diferenciación entre extravasación activa o hemorragia aguda de calcificaciones vasculares. [ cita requerida ]
Fase venosa portal
La técnica más común es realizar imágenes de la fase venosa portal en el abdomen y la pelvis (aproximadamente 60-90 segundos después de la administración del contraste, figura 2). Esto da como resultado una opacificación por contraste casi óptima de la mayoría de los órganos abdominales sólidos y se utiliza para una amplia variedad de indicaciones: dolor abdominal inespecífico; hernia; infección; masas (con algunas excepciones como tumores hipervasculares, renales y algunos hepáticos); y en la mayoría de los exámenes de seguimiento. Como regla general, esta fase única es adecuada a menos que haya una indicación clínica específica que haya demostrado beneficiarse de otras fases. [ cita requerida ]
FIGURA 2. TC con contraste que demuestra realce parenquimatoso de los órganos intraabdominales en la fase venosa portal (axial izquierda, reformateo coronal derecha). [ cita requerida ]
Fase arterial temprana (angiografía por TC)
La angiografía por TC (ATC) es muy eficaz para la evaluación del sistema arterial y ha reemplazado en gran medida a la angiografía convencional debido al perfil de riesgo más bajo y la capacidad de examinar todo el abdomen. Las imágenes se adquieren después de un bolo rápido de material de contraste intravenoso (3-7 cc / s) durante la fase arterial (15-35 segundos después de la inyección) cuando la concentración de material de contraste en el sistema arterial es alta (figuras 3). Las imágenes suelen adquirirse mediante una colimación estrecha (<1 mm) y pueden reconstruirse retrospectivamente utilizando software y estaciones de trabajo tridimensionales dedicadas. La ATC se usa comúnmente en la cabeza y el tórax en la evaluación de émbolos pulmonares, aneurismas, malformaciones vasculares, disección, hemorragia e isquemia. Las indicaciones para la obtención de imágenes en fase arterial temprana incluyen: evaluación de aneurismas o disecciones (cerebrales, aórticas, etc.), anatomía arterial hepática, esplácnica o renal, e imagenología arterial en trasplantes de hígado o riñón. Las imágenes arteriales de fase única se utilizan a menudo en la evaluación de pacientes traumatizados, ya sea un examen completo de tórax / abdomen / pelvis con imágenes de fase arterial del tórax y imágenes de fase venosa portal del abdomen / pelvis o simplemente una fase venosa portal de abdomen y pelvis dependiendo sobre el mecanismo y la gravedad del trauma. La ATC también se realiza comúnmente en el abdomen y la pelvis para evaluar malformaciones vasculares y en la evaluación del sangrado. La isquemia mesentérica también se puede evaluar mediante angiografía por TC. La ATC del abdomen y la pelvis a menudo se realiza en combinación con una ATC para evaluar la vasculatura de la extremidad. [ cita requerida ]
Fase arterial tardía
La fase arterial tardía se sincroniza para que corresponda a la concentración máxima de material de contraste en tumores muy vasculares y se realiza aproximadamente 20-35 segundos después de la inyección de contraste intravenoso. Las imágenes de la fase arterial temprana se utilizan predominantemente para la angiografía y se analizarán por separado. Las imágenes de la fase arterial tardía casi siempre se realizan junto con otras fases (p. Ej., Fase venosa portal) para permitir una caracterización más completa de cualquier anomalía identificada (figura 4). La principal indicación para una fase arterial tardía es la evaluación de tumores hipervasculares del hígado como el carcinoma hepatocelular o las metástasis hipervasculares (figura 4). Los tumores hipervasculares típicos para los que se usaría esto incluyen: carcinoma hepatocelular; Carcinoma de células renales; melanoma; tumores carcinoides / neuroendocrinos; algunos sarcomas; coriocarcinoma; y carcinoma de tiroides. Aunque una evaluación bifásica “hipervascular” se utilizaría generalmente para estos pacientes, tenga en cuenta que una sola fase suele ser adecuada para las imágenes de seguimiento. [ cita requerida ]
Fase venosa sistémica
Las imágenes de TC específicas para las estructuras venosas se realizan con poca frecuencia. La mayoría de las estructuras venosas están parcialmente opacificadas en las imágenes de realce de contraste de rutina y son suficientes para la mayoría de los exámenes. Sin embargo, ocasionalmente se desea la evaluación de la vena cava inferior, como antes de la colocación / extracción del filtro de la VCI o la evaluación de la trombosis de la VCI. [ cita requerida ]
Fase retrasada
La formación de imágenes en fase retardada (figura 5) abarca la exploración en una variedad de momentos diferentes después de la administración de contraste y depende de la patología en cuestión. Los tiempos típicos de obtención de imágenes retrasadas varían desde unos pocos minutos hasta 15 minutos o más. Las indicaciones más comunes para la obtención de imágenes en fase retardada son la evaluación de los riñones, el sistema colector (uréteres y vejiga) y tumores específicos de riñón, hígado y suprarrenales. La evaluación de los riñones, los uréteres y la vejiga se comentan por separado en la sección de imágenes renales. El colangiocarcinoma que se presenta dentro del árbol biliar extrahepático o los colangiocarcinomas intrahepáticos son una razón común para el retraso en la obtención de imágenes. Los colangiocarcinomas son tumores fibróticos que mejoran lentamente y, por lo general, se obtienen imágenes después de un retraso de 10 a 15 minutos. De manera similar, las masas suprarrenales se pueden evaluar con imágenes multifásicas que incluyen una TC sin realce, una fase venosa portal y una TC con retraso de 10 minutos que permite la evaluación y el cálculo de las características de realce y lavado que ayudan a distinguir los adenomas suprarrenales benignos de otras masas suprarrenales. [ cita requerida ]
Fuera de la evaluación de masas, las imágenes de fase retardada se pueden utilizar en la evaluación de la extravasación vascular activa en pacientes con traumatismos, malformaciones vasculares y rotura de aneurismas.
Consideraciones específicas de órganos
Masas de hígado
Al evaluar masas hepáticas, puede ser ventajoso tener imágenes de la fase venosa portal y arterial tardía (imagen bifásica, figura 4), ya que algunos tumores mejoran rápidamente durante la fase arterial (carcinoma hepatocelular, adenoma hepático, hiperplasia nodular folicular (FNH) y metástasis hipervascular), pero pueden estar ocultas o ser difíciles de caracterizar solo en las imágenes de la fase venosa portal (figura 6). Sin embargo, cabe destacar que la adición de imágenes de fase arterial tardía solo está indicada si se sospecha uno de estos tumores, o si existe la necesidad de una caracterización adicional de una masa hepática, ya que la gran mayoría de los pacientes no se beneficiarán de la adición de esta fase. Además, si existe la necesidad de caracterizar definitivamente una masa hepática, la resonancia magnética es generalmente más sensible y específica, sin dosis de radiación asociada. [ cita requerida ]
Las diferencias transitorias de atenuación hepática en la fase arterial pueden simular enfermedades del hígado.
Masas renales
La detección y caracterización de masas parenquimatosas renales es una indicación frecuente de la TC. Una TC inicial sin contraste es importante para detectar calcio o grasa en una lesión y para proporcionar una atenuación inicial de cualquier masa renal. Después de la exploración sin contraste, se inyecta contraste intravenoso y se obtiene una fase corticomedular en aproximadamente 70 segundos (figura 7a, 7b). La fase corticomedular se caracteriza por el realce de la corteza renal y de la vasculatura renal. Esta fase es valiosa en la evaluación de variantes renales benignas, linfadenopatía y vasculatura; sin embargo, ciertas masas renales medulares pueden no ser visibles durante esta fase debido al realce mínimo de la médula y el sistema colector. La fase parenquimatosa se obtiene aproximadamente 100-200 segundos después de la inyección de material de contraste (figura 7c). Las imágenes de la fase parenquimatosa demuestran un realce continuo de la corteza, un realce de la médula y varios niveles de material de contraste en el sistema colector. La fase parenquimatosa es muy importante para la detección y caracterización de masas renales, anomalías parenquimatosas y del sistema colector renal. Este método de obtención de imágenes no evalúa anomalías del sistema colector. [ cita requerida ]
En ocasiones, las masas renales comunes se pueden diferenciar unas de otras mediante esta técnica de imagen. Los carcinomas de células renales y los oncocitomas suelen mostrar un intenso realce heterogéneo en las imágenes de la fase parenquimatosa y no pueden diferenciarse de forma fiable entre sí, pero sí de otras masas renales. Los angiomiolipomas (AML) también muestran un intenso realce del contraste, pero de manera característica contienen grasa macroscópica que puede detectarse en las imágenes sin contraste y puede ayudar a diferenciar los AML de los carcinomas de células renales y los oncocitomas. El linfoma renal, por otro lado, a menudo tendrá un realce disminuido en comparación con el parénquima renal en las imágenes de la fase parenquimatosa. [ cita requerida ]
FIGURA 7. Imágenes seleccionadas de una TC de protocolo específico de masa renal. La fase corticomedular (axial 7a) muestra un realce periférico de la corteza renal con una opacificación mínima de la médula renal. Hay un gran carcinoma de células renales en el riñón izquierdo (imagen de la derecha) que se puede diferenciar del parénquima renal normal por el realce heterogéneo y diferencial. La arteria y la vena renales también se opacifican en esta fase. El sistema colector no está opacificado (reformateo coronal 7b). En la fase parenquimatosa, la corteza renal y la médula se realzan. El carcinoma de células renales en el riñón izquierdo no está tan bien definido en comparación con las imágenes de la fase corticomedular, pero en realidad es un poco más notorio. Se observa cierto contraste dentro del sistema colector durante esta fase (7c). [ cita requerida ]
Urografía por TC
La urografía por CT (CTU) se usa comúnmente en la evaluación de la hematuria y se adapta específicamente para obtener imágenes del sistema colector renal, los uréteres y la vejiga, además del parénquima renal. Las imágenes iniciales incluyen una fase sin contraste para detectar cálculos renales como fuente de hematuria. Tenga en cuenta que la TC de energía dual puede eventualmente permitir que se elimine la fase sin contraste. Las técnicas de mejora del contraste para CTU varían de una institución a otra. Una técnica común utilizada en nuestra institución y en otras es un algoritmo de imágenes de doble bolo, monofásico. Las imágenes de la fase excretora permiten no solo la evaluación de la luz ureteral, sino también las anomalías periureterales, incluidas las masas externas y las linfadenopatías. [ cita requerida ]
Masas pancreáticas
Las masas pancreáticas a menudo se evalúan utilizando tanto una fase arterial temprana (para evaluar la afectación vascular y por lo tanto la resecabilidad, figura 9a) y una fase "pancreática" posterior (que optimiza el realce del parénquima pancreático y, por lo tanto, es mejor para diferenciar los tumores pancreáticos del parénquima pancreático, figura 9b). ). El adenocarcinoma de páncreas típicamente presenta hipopotencia en comparación con el parénquima circundante. La mayoría de los otros tumores pancreáticos comunes son hipervasculares con realce ávido (como los tumores neuroendocrinos pancreáticos) y parecen más brillantes que el parénquima pancreático circundante después de la inyección de material de contraste intravenoso. [ cita requerida ]
Hallazgos incidentales
Se deben realizar imágenes de TC para evaluar la cuestión clínica específica, sin embargo, se observan hallazgos incidentales en aproximadamente el 5-16% de los pacientes escaneados por razones no relacionadas. No es una práctica aceptable anticipar la posibilidad de lesiones incidentales dada su baja incidencia y agregar prospectivamente fases adicionales a los protocolos de rutina. Desafortunadamente, varias encuestas recientes demostraron que esta práctica es más común de lo que podría anticiparse y contribuye a la exposición innecesaria a la radiación médica de una gran población de pacientes. Aún más atroz es el hecho de que muchos de estos hallazgos podrían potencialmente evaluarse con mayor precisión con otras modalidades de obtención de imágenes sin radiación, como la resonancia magnética o la ecografía. [ cita requerida ]
Aunque el tratamiento de los hallazgos incidentales no es el tema central de este capítulo, algunos de estos hallazgos requerirán una caracterización completa con más fases de TC como la fase arterial (ciertos tumores hepáticos) o imágenes retardadas (lesiones suprarrenales). El manejo de los hallazgos incidentales ha sido controvertido, ya que son relativamente comunes, especialmente en los ancianos, y es posible que se requiera más tomografía computarizada para una caracterización adicional de lo que con frecuencia es un hallazgo benigno. En un esfuerzo por brindar orientación sobre qué hallazgos incidentales deben evaluarse adecuadamente y cuál debe ser la modalidad de imagen adecuada, el ACR publicó un documento técnico sobre el manejo de los hallazgos incidentales detectados en la TC del abdomen en 2010. [ cita requerida ]
Conclusión
Los exámenes de TC multifásicos son muy importantes para la detección y caracterización de determinadas condiciones clínicas, pero no deben generalizarse para todos los pacientes sometidos a TC de abdomen y pelvis. Una encuesta reciente demostró que muchos médicos realizan de forma rutinaria TC multifase para la mayoría de los pacientes en un intento de caracterizar prospectivamente las posibles lesiones detectadas durante la exploración. Sin embargo, los exámenes de TC multifase no indicados son una fuente importante de radiación médica que no contribuye al cuidado de los pacientes. El cumplimiento de los estándares publicados, como los criterios de idoneidad del ACR, puede reducir la radiación médica y optimizar la obtención de imágenes para la indicación clínica específica. [ cita requerida ]
Referencias
- ^ Lee HK, Park SJ, Yi BH. La TC multidetector revela una variedad diversa de hernias abdominales. Archivado el 18 de junio de 2010 en la Wayback Machine Diagnostic Imaging. 2010; 32 (5): 27-31.
- ^ Tenga en cuenta que los criterios de idoneidad de ACR se pueden encontrar en el sitio web de ACR ( http://www.acr.org/ac )