La diverticulitis , específicamente la diverticulitis colónica , es una enfermedad gastrointestinal caracterizada por la inflamación de bolsas anormales ( divertículos) que pueden desarrollarse en la pared del intestino grueso . [1] Los síntomas típicamente incluyen dolor abdominal bajo de inicio repentino, pero el inicio también puede ocurrir en unos pocos días. [1] También puede haber náuseas ; y diarrea o estreñimiento . [1] La fiebre o la sangre en las heces sugieren una complicación. [1] Pueden ocurrir ataques repetidos. [2]
Diverticulitis | |
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Otros nombres | Diverticulitis colónica |
Sección del intestino grueso (colon sigmoide) que muestra múltiples bolsas ( divertículos ). Los divertículos aparecen a ambos lados del haz de músculos longitudinal (tenio) que se extiende horizontalmente a través de la muestra en un arco. | |
Especialidad | Cirugía General |
Síntomas | Dolor abdominal , fiebre , náuseas , diarrea , estreñimiento , sangre en las heces [1] |
Complicaciones | Absceso , fístula , perforación intestinal [1] |
Inicio habitual | De repente, edad> 50 [1] |
Causas | Incierto [1] |
Factores de riesgo | Obesidad , falta de ejercicio, tabaquismo , antecedentes familiares, antiinflamatorios no esteroides [1] [2] |
Método de diagnóstico | Análisis de sangre, tomografía computarizada , colonoscopia , series gastrointestinales inferiores [1] |
Diagnóstico diferencial | Síndrome del intestino irritable [2] |
Prevención | Mesalazina , rifaximina [2] |
Tratamiento | Antibióticos , dieta líquida, ingreso hospitalario [1] |
Frecuencia | 3,3% (mundo desarrollado) [1] [3] |
Las causas de la diverticulitis son inciertas. [1] Los factores de riesgo pueden incluir obesidad , falta de ejercicio, tabaquismo , antecedentes familiares de la enfermedad y uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE). [1] [2] El papel de una dieta baja en fibra como factor de riesgo no está claro. [2] Tener bolsas en el intestino grueso que no están inflamadas se conoce como diverticulosis . [1] La inflamación ocurre entre el 10% y el 25% en algún momento y se debe a una infección bacteriana . [2] [4] El diagnóstico generalmente se realiza mediante una tomografía computarizada , aunque los análisis de sangre, la colonoscopia o una serie gastrointestinal inferior también pueden ser de apoyo. [1] Los diagnósticos diferenciales incluyen el síndrome del intestino irritable . [2]
Las medidas preventivas incluyen la alteración de factores de riesgo como la obesidad, la inactividad y el tabaquismo. [2] La mesalazina y la rifaximina parecen útiles para prevenir ataques en personas con diverticulosis. [2] Ya no se recomienda evitar las nueces y semillas como medida preventiva, ya que no hay evidencia de que estos jueguen un papel en el inicio de la inflamación en los divertículos. [1] [5] Para la diverticulitis leve, se recomiendan antibióticos por vía oral y una dieta líquida. [1] Para casos graves, se pueden recomendar antibióticos intravenosos, hospitalización y reposo intestinal completo . [1] Los probióticos no tienen un valor claro. [2] Las complicaciones como la formación de abscesos , la formación de fístulas y la perforación del colon pueden requerir cirugía. [1]
La enfermedad es común en el mundo occidental y poco común en África y Asia. [1] En el mundo occidental, alrededor del 35% de las personas tienen diverticulosis, mientras que afecta a menos del 1% de las personas en África rural, [4] y del 4 al 15% de ellas pueden desarrollar diverticulitis. [3] En América del Norte y Europa, el dolor abdominal suele estar en el lado inferior izquierdo (colon sigmoide), mientras que en Asia suele estar en el lado derecho (colon ascendente). [2] [6] La enfermedad se vuelve más frecuente con la edad, siendo particularmente común en personas mayores de 50 años. [1] También se ha vuelto más común en todas partes del mundo. [2] En 2003 en Europa, resultó en aproximadamente 13.000 muertes. [2] Es la enfermedad anatómica más frecuente del colon. [2] Los costos asociados con la enfermedad diverticular fueron de alrededor de US $ 2.4 mil millones al año en los Estados Unidos en 2013. [2]
Signos y síntomas
La diverticulitis generalmente se presenta con dolor abdominal en el cuadrante inferior de inicio repentino. [1] En América del Norte y Europa, el dolor abdominal suele estar en el lado inferior izquierdo (colon sigmoide), mientras que en Asia suele estar en el lado derecho (colon ascendente). [2] [6] También puede haber fiebre , náuseas , diarrea o estreñimiento y sangre en las heces. [1]
Complicaciones
En la diverticulitis complicada, un divertículo inflamado puede romperse, lo que permite que las bacterias infecten posteriormente externamente desde el colon . Si la infección se propaga al revestimiento de la cavidad abdominal (el peritoneo ), se produce una peritonitis . A veces, los divertículos inflamados pueden causar un estrechamiento del intestino y provocar una obstrucción . En algunos casos, la parte afectada del colon se adhiere a la vejiga u otros órganos de la cavidad pélvica , provocando una fístula o creando una conexión anormal entre un órgano y una estructura adyacente u otro órgano (en el caso de la diverticulitis, el colon, y un órgano adyacente).
Las patologías relacionadas pueden incluir:
- Obstrucción intestinal
- Peritonitis
- Absceso
- Fístula
- Sangrado
- Estricciones
Causas
Las causas de la diverticulitis no se conocen bien, aproximadamente el 40 por ciento se debe a los genes y el 60 por ciento a factores ambientales. [7] Las condiciones que aumentan el riesgo de desarrollar diverticulitis incluyen hipertensión arterial e inmunosupresión. [8] La obesidad es otro factor de riesgo. [7] Los niveles bajos de vitamina D se relacionan con un mayor riesgo de diverticulitis. [9]
Dieta
No está claro qué papel juega la fibra dietética en la diverticulitis. [7] A menudo se afirma que una dieta baja en fibra es un factor de riesgo; sin embargo, la evidencia que respalda esto no está clara. [7] No hay evidencia que sugiera que evitar las nueces y semillas previene la progresión de la diverticulosis a un caso agudo de diverticulitis. [5] [10] De hecho, parece que una mayor ingesta de nueces y maíz podría ayudar a evitar la diverticulitis en los hombres adultos. [10]
Patología
Los divertículos del lado derecho son microhernias de la mucosa y submucosa del colon a través de la capa muscular del colon donde penetran los vasos sanguíneos. [2] Los divertículos del lado izquierdo son pseudodivertículos, ya que la hernia no atraviesa todas las capas del colon. [2] Se postula que la diverticulitis se desarrolla debido a cambios dentro del colon, incluidas presiones altas debido a contracciones anormalmente vigorosas. [11]
Diagnóstico
Las personas con los síntomas anteriores se estudian comúnmente con tomografía computarizada o una tomografía computarizada . [12] La tomografía computarizada es muy precisa (98%) para diagnosticar diverticulitis. Con el fin de extraer la mayor cantidad de información posible sobre el estado de la persona, se obtienen imágenes transversales de sección delgada (5 mm) de todo el abdomen y la pelvis después de la administración de contraste oral e intravascular. Las imágenes revelan un engrosamiento localizado de la pared del colon, con inflamación que se extiende hacia la grasa que rodea el colon. [13] El diagnóstico de diverticulitis aguda se realiza con seguridad cuando el segmento afectado contiene divertículos. [14] La TC también puede identificar a personas con diverticulitis más complicadas, como aquellas con un absceso asociado. Incluso puede permitir el drenaje guiado radiológicamente de un absceso asociado, evitando que una persona tenga que realizar una intervención quirúrgica inmediata.
El enema de bario y la colonoscopia están contraindicados en la fase aguda de la diverticulitis debido al riesgo de perforación. [15] [16]
Clasificación por gravedad
Recientemente se han publicado cuatro clasificaciones por gravedad en la literatura. El más reciente y ampliamente aceptado es el siguiente: [17]
- Estadio 0: diverticulosis asintomática
- Etapa 1a: diverticulitis sin complicaciones
- Etapa 1b: diverticulitis con peridiverticulitis flemonosa
- Etapa 2a: diverticulitis con perforación oculta y absceso con un diámetro de un centímetro o menos
- Etapa 2b: diverticulitis con absceso mayor de un centímetro
- Etapa 3a: diverticulitis con síntomas pero sin complicaciones
- Etapa 3b: diverticulitis recidivante sin complicaciones
- Etapa 3c: diverticulitis recidivante con complicaciones
La gravedad de la diverticulitis se puede clasificar radiográficamente mediante la clasificación de Hinchey . [18]
Diagnósticos diferenciales
Los diagnósticos diferenciales incluyen cáncer de colon , enfermedad inflamatoria intestinal , colitis isquémica y síndrome del intestino irritable , así como una serie de procesos urológicos y ginecológicos. En aquellos con diverticulitis no complicada, el cáncer está presente en menos del 1% de las personas. [19]
Tratamiento
La mayoría de los casos de diverticulitis simple y sin complicaciones responden al tratamiento conservador con reposo intestinal.
Dieta
Las personas pueden someterse a una dieta baja en fibra . [20] Anteriormente se pensaba que una dieta baja en fibra le da al colon el tiempo adecuado para sanar. La evidencia tiende a contradecir esto, con una revisión de 2011 que no encontró evidencia de la superioridad de las dietas bajas en fibra en el tratamiento de la enfermedad diverticular, y que una dieta alta en fibra puede prevenir la enfermedad diverticular. [21] Una revisión sistemática publicada en 2012 no encontró estudios de alta calidad, pero encontró que algunos estudios y guías favorecen una dieta alta en fibra para el tratamiento de enfermedades sintomáticas. [22] Si bien se ha sugerido que los probióticos pueden ser útiles para el tratamiento, la evidencia actualmente no respalda ni refuta esta afirmación. [23]
Antibióticos
El uso de antibióticos en casos leves de diverticulitis no complicada está respaldado con pruebas sólo "escasas y de baja calidad", sin pruebas que respalden su uso habitual. [17] [24] A pesar de esto, varios lineamientos actuales recomiendan los antibióticos. [ cual? ] Cuando la tomografía computarizada muestra signos de absceso, fístula o ruptura intestinal con peritonitis, se recomiendan y usan antibióticos de manera rutinaria. [ cita requerida ] Junto con los antibióticos, los líquidos intravenosos y el reposo intestinal son parte del tratamiento para la diverticulitis aguda. [25]
Cirugía
Las indicaciones para la cirugía son la formación de abscesos o fístulas ; y rotura intestinal con peritonitis . [11] Estos, sin embargo, ocurren raramente. [11] La cirugía para abscesos o fístulas está indicada de forma urgente o electiva. El momento de la cirugía electiva se determina evaluando factores como el estadio de la enfermedad, la edad de la persona, su estado médico general, la gravedad y frecuencia de los ataques y si los síntomas persisten después del primer episodio agudo . En la mayoría de los casos, se considera que la cirugía electiva está indicada cuando los riesgos de la cirugía son menores que los riesgos de las complicaciones de la diverticulitis. La cirugía electiva no está indicada hasta al menos seis semanas después de la recuperación del evento agudo. [26] La cirugía de emergencia está indicada para una rotura intestinal con peritonitis. [27]
Técnica
El primer abordaje quirúrgico consiste en resección y anastomosis primaria . Esta primera etapa de la cirugía se realiza en personas que tienen un intestino bien vascularizado, no edematoso y sin tensión. El margen proximal debe ser un área del colon flexible sin hipertrofia ni inflamación. El margen distal debe extenderse hasta el tercio superior del recto donde se fusiona la tenia . No se debe extirpar todo el colon portador de divertículos, ya que es poco probable que los divertículos proximales al colon descendente o sigmoide provoquen más síntomas. [28]
Acercarse
La cirugía de diverticulitis consiste en una resección intestinal con o sin colostomía . Se puede realizar mediante laparotomía tradicional o mediante cirugía laparoscópica . [29] La resección intestinal tradicional se realiza mediante un abordaje quirúrgico abierto, llamado colectomía . Durante una colectomía, la persona se coloca bajo anestesia general . Un cirujano que realiza una colectomía hará una incisión en la línea media inferior en el abdomen o una incisión transversal inferior lateral. Se extrae la sección enferma del intestino grueso y luego se cosen o engrapan los dos extremos sanos. Se puede realizar una colostomía cuando el intestino debe aliviarse de su trabajo digestivo normal a medida que sana. Una colostomía implica la creación de una abertura temporal del colon en la superficie de la piel y el extremo del colon se pasa a través de la pared abdominal con una bolsa removible adherida. Los residuos se recogen en la bolsa. [30]
Sin embargo, la mayoría de los cirujanos prefieren realizar la resección intestinal por vía laparoscópica, principalmente porque el dolor posoperatorio se reduce con una recuperación más rápida. La cirugía laparoscópica es un procedimiento mínimamente invasivo en el que se realizan de tres a cuatro incisiones más pequeñas en el abdomen o el ombligo . Una vez realizadas las incisiones en el abdomen, se colocan los trócares, lo que permite la entrada de una cámara y otros equipos en la cavidad peritoneal. Se refleja el epiplón mayor y se moviliza la sección afectada del intestino. [31] Como alternativa, la resección sigmoidea laparoscópica (LSR) en comparación con la resección sigmoidea abierta (OSR) mostró que la LSR no es superior a la OSR para la diverticulitis sintomática aguda. Además, el lavado laparoscópico fue tan seguro como la resección de la diverticulitis perforada con peritonitis. [32]
Maniobras
Toda cirugía de colon implica solo tres maniobras que pueden variar en complejidad según la región del intestino y la naturaleza de la enfermedad. Las maniobras son la retracción del colon, la división de las inserciones al colon y la disección del mesenterio . [33] Después de la resección del colon, el cirujano normalmente divide las inserciones del hígado y el intestino delgado. Después de la disección de los vasos mesentéricos, el colon se divide con grapadoras quirúrgicas especiales que cierran el intestino mientras cortan entre las líneas de grapas. Después de la resección del segmento intestinal afectado, se utilizan un yunque y una punta para anastomosar los segmentos restantes del intestino. La anastomosis se confirma llenando la cavidad con solución salina normal y revisando si hay burbujas de aire. [34]
Resección intestinal con colostomía
Cuando la inflamación excesiva del colon hace que la resección intestinal primaria sea demasiado riesgosa, la resección intestinal con colostomía sigue siendo una opción. También conocida como operación de Hartmann , esta es una cirugía más complicada que generalmente se reserva para casos que amenazan la vida. La resección intestinal con colostomía implica una colostomía temporal seguida de una segunda operación para revertir la colostomía. El cirujano hace una abertura en la pared abdominal (una colostomía) que ayuda a eliminar la infección y la inflamación. El colon se lleva a través de la abertura y todos los desechos se recogen en una bolsa externa. [35]
La colostomía suele ser temporal, pero puede ser permanente, según la gravedad del caso. [36] En la mayoría de los casos, varios meses después, una vez que la inflamación ha sanado, la persona se somete a otra cirugía mayor, durante la cual el cirujano vuelve a unir el colon y el recto y revierte la colostomía.
Epidemiología
La diverticulitis afecta con mayor frecuencia a los ancianos. En los países occidentales, la enfermedad diverticular afecta con mayor frecuencia al colon sigmoide (95 por ciento de las personas con diverticulitis). [ cita requerida ] El número de personas afectadas por la enfermedad diverticular aumentó de un 10 por ciento estimado en la década de 1920 a entre 35 y 50 por ciento a fines de la década de 1960. Se puede esperar que el 65 por ciento de las personas mayores de 85 años tengan alguna forma de enfermedad diverticular del colon. [ citación necesitada ] Menos del 5 por ciento de las personas de 40 años o menos se ven afectados por la enfermedad diverticular. [ cita requerida ]
La enfermedad diverticular del lado izquierdo (que involucra el colon sigmoide) es más común en Occidente, mientras que la enfermedad diverticular del lado derecho (que involucra el colon ascendente) es más común en Asia y África. [6] Entre las personas con diverticulosis, del 4 al 15% pueden desarrollar diverticulitis. [3]
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enlaces externos
Clasificación | D
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Recursos externos |
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- Diverticulosis y diverticulitis en NIDDK
- Diverticulitis en Mayo Clinic
- Estadificación de la diverticulitis aguda en línea calc