Un aneurisma aórtico es un agrandamiento (dilatación) de la aorta a más de 1,5 veces el tamaño normal. [1] Por lo general, no causan síntomas excepto cuando se rompen. [2] Ocasionalmente, puede haber dolor abdominal, de espalda o de piernas. [3]
Aneurisma aortico | |
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La figura A muestra una aorta normal. La figura B muestra un aneurisma de la aorta torácica (que se encuentra detrás del corazón). La figura C muestra un aneurisma de la aorta abdominal ubicado debajo de las arterias que suministran sangre a los riñones. | |
Especialidad | Cirugía vascular |
Complicaciones | Hemorragia |
Se localizan con mayor frecuencia en la aorta abdominal , pero también pueden localizarse en la aorta torácica . Los aneurismas aórticos causan debilidad en la pared de la aorta y aumentan el riesgo de rotura aórtica . Cuando se produce una ruptura, se produce una hemorragia interna masiva y, a menos que se trate de inmediato, puede producirse un shock y la muerte.
El cribado con ultrasonido está indicado en personas de alto riesgo. La prevención consiste en disminuir los factores de riesgo, como el tabaquismo , y el tratamiento se realiza mediante cirugía abierta o endovascular . Los aneurismas aórticos provocaron alrededor de 152.000 muertes en todo el mundo en 2013, frente a 100.000 en 1990. [4]
Clasificación
Los aneurismas aórticos se clasifican según su ubicación en la aorta. [ cita requerida ]
- Un aneurisma de la raíz aórtica o aneurisma del seno de Valsalva .
- Los aneurismas de la aorta torácica se encuentran dentro del tórax; estos se clasifican además como aneurismas ascendentes, del arco aórtico o descendentes.
- Los aneurismas aórticos abdominales , "AAA" o "Triple A", la forma más común de aneurisma aórtico, involucran ese segmento de la aorta dentro de la cavidad abdominal. Los aneurismas de la aorta toracoabdominal afectan tanto a la aorta torácica como a la abdominal.
- Los aneurismas de la aorta toracoabdominal comprenden parte o la totalidad de la aorta tanto en el tórax como en el abdomen, y tienen componentes de los aneurismas de la aorta torácica y abdominal.
Signos y síntomas
La mayoría de los aneurismas aórticos intactos no producen síntomas. A medida que aumentan de tamaño, pueden aparecer síntomas como dolor abdominal y de espalda . La compresión de las raíces nerviosas puede causar dolor o entumecimiento en las piernas. Si no se tratan, los aneurismas tienden a agrandarse progresivamente, aunque la tasa de agrandamiento es impredecible para cualquier individuo. En raras ocasiones, la sangre coagulada que recubre la mayoría de los aneurismas aórticos puede desprenderse y provocar una embolia . [ cita requerida ]
Los aneurismas se pueden encontrar en el examen físico. Se necesitan imágenes médicas para confirmar el diagnóstico y determinar la extensión anatómica del aneurisma. En pacientes que se presentan con aneurisma del arco de la aorta, un signo común es una voz ronca por el estiramiento del nervio laríngeo recurrente izquierdo , una rama del nervio vago que se enrolla alrededor del arco aórtico para inervar los músculos de la laringe . [ cita requerida ]
Aneurisma aórtico abdominal
Los aneurismas aórticos abdominales (AAA) son más comunes que su contraparte torácica. Una razón de esto es que la elastina , la principal proteína de carga presente en la pared de la aorta, está reducida en la aorta abdominal en comparación con la aorta torácica. Otra es que la aorta abdominal no posee vasa vasorum , los vasos sanguíneos que suministran nutrientes dentro de la pared de la aorta. La mayoría de los AAA son aneurismas verdaderos que involucran las tres capas ( túnica íntima , túnica media y túnica adventicia ). La prevalencia de AAA aumenta con la edad, con una edad promedio de 65 a 70 años en el momento del diagnóstico. Los AAA se han atribuido a la aterosclerosis , aunque otros factores intervienen en su formación.
El riesgo de rotura de un AAA está relacionado con su diámetro; una vez que el aneurisma alcanza unos 5 cm, el riesgo anual de rotura puede superar los riesgos de la reparación quirúrgica para un paciente de riesgo medio. El riesgo de rotura también está relacionado con la forma; los denominados aneurismas "fusiformes" (largos) se consideran menos propensos a la rotura que los aneurismas "saculares" (más cortos, bulbosos), teniendo estos últimos más tensión de pared en una ubicación particular de la pared del aneurisma. [ cita requerida ]
Antes de la rotura, un AAA puede presentarse como una gran masa pulsátil por encima del ombligo . Es posible que se escuche un soplo por el flujo turbulento en el aneurisma. Desafortunadamente, sin embargo, la rotura puede ser el primer indicio de AAA. Una vez que un aneurisma se ha roto, se presenta con síntomas clásicos de dolor abdominal que es severo, constante e irradiado hacia la espalda. [ cita requerida ]
El diagnóstico de un aneurisma de la aorta abdominal se puede confirmar a pie de cama mediante el uso de una ecografía . La rotura puede estar indicada por la presencia de líquido libre en el abdomen. Una tomografía computarizada abdominal con contraste es la mejor prueba para diagnosticar un AAA y guiar las opciones de tratamiento. [ cita requerida ]
Sólo el 10-25% de los pacientes sobreviven a la rotura debido a la gran mortalidad preoperatoria y posoperatoria. La mortalidad anual por rotura de aneurismas en los Estados Unidos es de aproximadamente 15.000. La mayoría se debe a aneurismas abdominales , siendo los aneurismas torácicos y toracoabdominales del 1% al 4% del total. [ cita requerida ]
Rotura aórtica
Un aneurisma aórtico puede romperse por debilidad de la pared. La rotura aórtica es una urgencia quirúrgica y tiene una alta mortalidad incluso con un tratamiento oportuno. La admisión durante el fin de semana por rotura de un aneurisma aórtico se asocia con un aumento de la mortalidad en comparación con la admisión en un día laborable, y esto probablemente se deba a varios factores, incluido un retraso en la intervención quirúrgica inmediata. [5]
Factores de riesgo
- Arteriopatía coronaria
- Hipertensión
- Síndrome de Loeys-Dietz
- Hipercolesterolemia
- Hiperhomocisteinemia
- Proteína C reactiva elevada
- tabaco uso
- El alcohol uso
- Enfermedad vascular periférica
- síndrome de Marfan
- Ehlers-Danlos tipo IVO
- Válvula aórtica bicúspide
- Sífilis
- Enfermedad relacionada con IgG4
- El embarazo
Síndrome de apnea obstructiva crónica del sueño
Fisiopatología
Un aneurisma aórtico puede ocurrir como resultado de un traumatismo, infección o, más comúnmente, de una anomalía intrínseca en los componentes de elastina y colágeno de la pared aórtica. Si bien se identificaron anomalías genéticas definidas en los síndromes genéticos verdaderos (Marfan, Elher-Danlos y otros) asociados con aneurismas aórticos, tanto los aneurismas aórticos torácicos como los abdominales demuestran un fuerte componente genético en su etiología. [6]
Prevención
El riesgo de agrandamiento del aneurisma puede disminuir si se presta atención a la presión arterial, el tabaquismo y los niveles de colesterol del paciente . Ha habido propuestas para introducir ecografías como una herramienta de detección para los que están en mayor riesgo: hombres mayores de 65 años. [7] [8] El antibiótico de tetraciclina doxiciclina se está investigando actualmente para su uso como un fármaco potencial en la prevención de enfermedades aórticas. aneurisma debido a sus propiedades inhibidoras de metaloproteinasas y estabilizadoras del colágeno. [ cita requerida ]
Anacetrapib es un inhibidor de la proteína de transferencia de éster de colesterilo que aumenta el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y reduce el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL). Anacetrapib reduce la progresión de la aterosclerosis, principalmente al reducir el colesterol no HDL, mejora la estabilidad de la lesión y se suma a los efectos beneficiosos de la atorvastatina [9]. La elevación de la cantidad de colesterol HDL en el área abdominal de la arteria aórtica en ratones redujo el tamaño de aneurismas que ya habían crecido e impedían la formación de aneurismas aórticos abdominales. En resumen, aumentar el colesterol HDL es beneficioso porque induce la muerte celular programada. Las paredes de una aorta defectuosa se reemplazan y fortalecen. No se deben formar nuevas lesiones cuando se usa este medicamento. [10]
Poner en pantalla
La detección de un aneurisma aórtico para que pueda detectarse y tratarse antes de la rotura es la mejor manera de reducir la mortalidad general de la enfermedad. La prueba de detección más rentable es un estudio de ultrasonido aórtico abdominal. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) de EE. UU. Ofrecen ahora el pago de un estudio de ultrasonido en fumadores masculinos o femeninos de 65 años o más ("Ley SAAAVE"), tomando nota de los resultados de varios ensayos de detección de gran tamaño basados en la población . [ cita requerida ]
Gestión
La cirugía (abierta o endovascular) es el tratamiento definitivo de un aneurisma aórtico. La terapia médica generalmente se reserva para aneurismas más pequeños o para pacientes ancianos y frágiles donde los riesgos de la reparación quirúrgica superan los riesgos de la terapia no operatoria (observación sola).
Terapia medica
La terapia médica de los aneurismas aórticos implica un control estricto de la presión arterial . Esto no trata el aneurisma aórtico per se, pero el control de la hipertensión dentro de los parámetros estrictos de la presión arterial puede disminuir la velocidad de expansión del aneurisma.
El manejo médico de pacientes con aneurismas aórticos, reservado para aneurismas más pequeños o pacientes frágiles, implica dejar de fumar, control de la presión arterial, uso de estatinas y ocasionalmente betabloqueantes . Los estudios de ultrasonido se obtienen de forma regular (es decir, cada seis o 12 meses) para seguir el tamaño del aneurisma.
Cirugía
Las decisiones sobre la reparación de un aneurisma aórtico se basan en el equilibrio entre el riesgo de rotura del aneurisma sin tratamiento y los riesgos del tratamiento en sí. Por ejemplo, no se repararía un pequeño aneurisma en un paciente anciano con enfermedad cardiovascular grave . La posibilidad de que el aneurisma pequeño se rompa se ve ensombrecida por el riesgo de complicaciones cardíacas derivadas del procedimiento para reparar el aneurisma.
El riesgo del procedimiento de reparación es doble. Primero, se considera el riesgo de que ocurran problemas durante e inmediatamente después del procedimiento en sí (complicaciones "peri-procedimiento"). En segundo lugar, se debe tener en cuenta la eficacia del procedimiento, es decir, si el procedimiento protege eficazmente al paciente de la rotura del aneurisma a largo plazo y si el procedimiento es duradero para que los procedimientos secundarios, con sus riesgos asociados, no sean necesarios durante la vida del paciente. Estas cuestiones adquieren importancia y deben tenerse en cuenta al elegir entre diferentes opciones de tratamiento. Un procedimiento menos invasivo (como la reparación de un aneurisma endovascular ) puede estar asociado con menos riesgos a corto plazo para el paciente (menos complicaciones peri-procedimiento) pero pueden ser necesarios procedimientos secundarios durante un seguimiento a largo plazo.
El tratamiento definitivo para un aneurisma aórtico puede ser una reparación quirúrgica o endovascular. La determinación de la intervención quirúrgica es compleja y se determina caso por caso. El riesgo de rotura del aneurisma se compara con el riesgo del procedimiento. El diámetro del aneurisma, su tasa de crecimiento, la presencia o ausencia del síndrome de Marfan , los síndromes de Ehlers-Danlos o trastornos similares del tejido conectivo y otras comorbilidades son factores importantes en el tratamiento general.
En circunstancias normales, un aneurisma que se expande rápidamente debe operarse tan pronto como sea posible, ya que tiene una mayor probabilidad de rotura. Los aneurismas aórticos de expansión lenta pueden ir seguidos de pruebas de diagnóstico de rutina (es decir, tomografía computarizada o imágenes por ultrasonido ).
Para los aneurismas abdominales, las pautas de tratamiento actuales para los aneurismas aórticos abdominales sugieren una reparación quirúrgica electiva cuando el diámetro del aneurisma es mayor de 5 cm (2 pulgadas). Sin embargo, datos recientes sobre pacientes de 60 a 76 años sugieren un tratamiento médico para los aneurismas abdominales con un diámetro de menos de 5,5 cm (2 pulgadas). [11]
Cirugía abierta
La cirugía abierta comienza con la exposición de la porción dilatada de la aorta a través de una incisión en el abdomen o el abdomen y el pecho, seguida de la inserción de un injerto (tubo) sintético ( Dacron o Gore-Tex ) para reemplazar la aorta enferma. El injerto se cose a mano a las partes no enfermas de la aorta y el saco aneurismático se cierra alrededor del injerto.
La aorta y sus arterias ramificadas se pinzan en forma cruzada durante la cirugía abierta. Esto puede provocar un suministro de sangre inadecuado a la médula espinal, lo que resulta en paraplejía . Una revisión sistemática y un metanálisis de 2004 encontraron que el drenaje de líquido cefalorraquídeo (CFSD), cuando se realiza en centros con experiencia, reduce el riesgo de lesión isquémica de la médula espinal al aumentar la presión de perfusión en la médula espinal. [12] Una revisión sistemática Cochrane de 2012 señaló que se requiere más investigación sobre la efectividad de CFSD para prevenir una lesión de la médula espinal. [13]
Endovascular
El tratamiento endovascular de los aneurismas aórticos es una alternativa mínimamente invasiva a la reparación con cirugía abierta. Implica la colocación de un stent endovascular a través de pequeñas incisiones en la parte superior de cada pierna hasta la aorta.
En comparación con la cirugía abierta, la REVA tiene un menor riesgo de muerte a corto plazo y una estancia hospitalaria más corta, pero no siempre es una opción. [2] [14] [15] No parece haber una diferencia en los resultados a largo plazo entre los dos. [16] Después de la REVA, es más probable que sea necesario repetir los procedimientos. [17]
Sólo se obtienen mejores resultados en la aorta torácica e infrarrenal descendente electiva y sin complicaciones. Además, datos recientes de EE. UU. De 2006-2007 de aneurismas aislados de aorta torácica descendente encontraron que el 23% de los candidatos ideales (aneurismas aórticos descendentes electivos no complicados) se sometieron a TEVAR, el 77% restante se sometió a reparación quirúrgica abierta. [18]
Epidemiología
Los aneurismas aórticos provocaron alrededor de 152.000 muertes en 2013 frente a 100.000 en 1990. [4]
Ver también
- Reparación de la válvula aórtica
- Disección aórtica
- Signo de Cardarelli
Referencias
- ^ Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, Shah DM, Hollier L, Stanley JC (marzo de 1991). "Estándares sugeridos para informar sobre aneurismas arteriales. Subcomité de estándares de informes para aneurismas arteriales, Comité Ad Hoc sobre estándares de informes, Sociedad de Cirugía Vascular y Capítulo Norteamericano, Sociedad Internacional de Cirugía Cardiovascular" . Revista de Cirugía Vascular . 13 (3): 452–8. doi : 10.1067 / mva.1991.26737 . PMID 1999868 .
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