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Apendicitis
Otros nombresEpitiflitis [1]
Apendicitis aguda.jpg
Un apéndice agrandado e inflamado de forma aguda, cortado a lo largo.
EspecialidadCirugía General
SíntomasDolor abdominal inferior derecho , vómitos , disminución del apetito [2]
ComplicacionesInflamación abdominal , sepsis [3]
Método de diagnósticoBasado en síntomas, imágenes médicas , análisis de sangre [4]
Diagnóstico diferencialAdenitis mesentérica , colecistitis , absceso del psoas , aneurisma aórtico abdominal [5]
TratamientoExtirpación quirúrgica del apéndice , antibióticos [6] [7]
Frecuencia11,6 millones (2015) [8]
Fallecidos50 100 (2015) [9]

La apendicitis es una inflamación del apéndice . [2] Los síntomas comúnmente incluyen dolor en la parte inferior derecha del abdomen , náuseas , vómitos y disminución del apetito . [2] Sin embargo, aproximadamente el 40% de las personas no presentan estos síntomas típicos. [2] Las complicaciones graves de un apéndice roto incluyen inflamación dolorosa y generalizada del revestimiento interno de la pared abdominal y sepsis . [3]

La apendicitis es causada por un bloqueo de la porción hueca del apéndice. [10] Esto se debe más comúnmente a una "piedra" calcificada hecha de heces . [6] El tejido linfoide inflamado por una infección viral, parásitos , cálculos biliares o tumores también pueden causar el bloqueo. [6] Este bloqueo conduce a un aumento de la presión en el apéndice, disminución del flujo sanguíneo a los tejidos del apéndice y crecimiento bacteriano dentro del apéndice que causa inflamación. [6] [11]La combinación de inflamación, flujo sanguíneo reducido al apéndice y distensión del apéndice causa daño tisular y muerte tisular. [12] Si este proceso no se trata, el apéndice puede estallar y liberar bacterias en la cavidad abdominal, lo que aumenta las complicaciones. [12] [13]

El diagnóstico de apendicitis se basa en gran medida en los signos y síntomas de la persona. [11] En los casos en que el diagnóstico no sea claro, la observación cercana, las imágenes médicas y las pruebas de laboratorio pueden ser útiles. [4] Las dos pruebas de imagen más comunes que se utilizan son la ecografía y la tomografía computarizada (TC). [4] Se ha demostrado que la tomografía computarizada es más precisa que la ecografía para detectar la apendicitis aguda. [14] Sin embargo, es posible que se prefiera la ecografía como la primera prueba por imágenes en niños y mujeres embarazadas debido a los riesgos asociados con la exposición a la radiación de las tomografías computarizadas. [4]

El tratamiento estándar para la apendicitis aguda es la extirpación quirúrgica del apéndice . [6] [11] Esto se puede hacer mediante una incisión abierta en el abdomen ( laparotomía ) o mediante unas pocas incisiones más pequeñas con la ayuda de cámaras ( laparoscopia ). La cirugía reduce el riesgo de efectos secundarios o muerte asociados con la ruptura del apéndice. [3] Los antibióticos pueden ser igualmente efectivos en ciertos casos de apendicitis no rota. [7] Es una de las causas más comunes y significativas de dolor abdominal intenso que aparece rápidamente . En 2015 se produjeron alrededor de 11,6 millones de casos de apendicitis que resultaron en alrededor de 50,100 muertes.[8] [9] En los Estados Unidos, la apendicitis es la causa más común de dolor abdominal repentino que requiere cirugía. [2] Cada año en los Estados Unidos, a más de 300,000 personas con apendicitis se les extirpa quirúrgicamente el apéndice. [15] A Reginald Fitz se le atribuye ser la primera persona en describir la condición en 1886. [16]

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Resumen de video ( guión )

Signos y síntomas [ editar ]

Ubicación del punto de McBurney (1), ubicado a dos tercios de la distancia desde el ombligo (2) a la espina ilíaca anterosuperior derecha (3)

La presentación de la apendicitis aguda incluye dolor abdominal, náuseas, vómitos y fiebre. A medida que el apéndice se vuelve más hinchado e inflamado, comienza a irritar la pared abdominal contigua. Esto conduce a la localización del dolor en el cuadrante inferior derecho . Es posible que esta migración clásica del dolor no se observe en niños menores de tres años. Este dolor puede producirse a través de signos y puede ser intenso. Los síntomas incluyen hallazgos localizados en la fosa ilíaca derecha . La pared abdominal se vuelve muy sensible a la presión suave ( palpación ). Hay un dolor intenso en la liberación repentina de tensión profunda en la parte inferior del abdomen ( sensibilidad de rebote ). Si el apéndice es retrocecal (localizado detrás del ciego), incluso la presión profunda en el cuadrante inferior derecho puede no provocar dolor a la palpación (apéndice silencioso). Esto se debe a que el ciego , distendido con gas, protege el apéndice inflamado de la presión. De manera similar, si el apéndice se encuentra completamente dentro de la pelvis, generalmente hay una ausencia completa de rigidez abdominal. En tales casos, un tacto rectal provoca dolor a la palpación en la bolsa rectovesical. La tos causa sensibilidad puntual en esta área ( punto de McBurney ), históricamente llamado signo de Dunphy .

Causas [ editar ]

Ubicación del apéndice en el sistema digestivo.
Dibujo de apendicitis.

La apendicitis aguda parece ser el resultado de una obstrucción primaria del apéndice. [17] [10] Una vez que ocurre esta obstrucción, el apéndice se llena de moco y se hincha. Esta producción continua de moco conduce a un aumento de la presión dentro de la luz y las paredes del apéndice. El aumento de la presión produce trombosis y oclusión de los vasos pequeños y estasis del flujo linfático . En este punto, la recuperación espontánea rara vez ocurre. A medida que avanza la oclusión de los vasos sanguíneos, el apéndice se vuelve isquémico y luego necrótico . A medida que las bacterias comienzan a filtrarse a través de las paredes moribundas, el pusse forma dentro y alrededor del apéndice (supuración). El resultado final es la ruptura del apéndice (un "apéndice reventado") que causa peritonitis , que puede provocar sepsis y, finalmente, la muerte . Estos eventos son responsables del dolor abdominal de evolución lenta y otros síntomas comúnmente asociados. [12]

Los agentes causales incluyen bezoares , cuerpos extraños, trauma , gusanos intestinales , linfadenitis y, depósitos fecales más comúnmente, calcificados que se conocen como appendicoliths o fecalitos . [18] [19] La aparición de fecalitos obstructivos ha atraído la atención ya que su presencia en personas con apendicitis es mayor en los países desarrollados que en los países en desarrollo. [20] Además, un fecalito apendicular se asocia comúnmente con apendicitis complicada. [21]La estasis y el paro fecal pueden jugar un papel, como lo demuestran las personas con apendicitis aguda que tienen menos deposiciones por semana en comparación con los controles sanos. [19] [22]

Se pensó que la aparición de un fecalito en el apéndice se atribuía a un depósito de retención fecal del lado derecho en el colon y un tiempo de tránsito prolongado. Sin embargo, no se observó un tiempo de tránsito prolongado en estudios posteriores. [23] Históricamente, la enfermedad diverticular y los pólipos adenomatosos eran desconocidos y el cáncer de colon era extremadamente raro en las comunidades donde la apendicitis en sí era rara o estaba ausente, como varias comunidades africanas. Los estudios han implicado una transición a una dieta occidental baja en fibra en las frecuencias crecientes de apendicitis, así como las otras enfermedades colónicas antes mencionadas en estas comunidades. [24] [25]Y se ha demostrado que la apendicitis aguda ocurre antes del cáncer de colon y recto. [26] Varios estudios ofrecen evidencia de que una ingesta baja de fibra está involucrada en la patogénesis de la apendicitis. [27] [28] [29] Esta baja ingesta de fibra dietética está de acuerdo con la aparición de un reservorio fecal del lado derecho y el hecho de que la fibra dietética reduce el tiempo de tránsito. [30]

Diagnóstico [ editar ]

Apendicitis como se ve en la tomografía computarizada

El diagnóstico se basa en un historial médico (síntomas) y un examen físico, que puede estar respaldado por una elevación de los glóbulos blancos neutrófilos y estudios de imágenes si es necesario. Las historias se dividen en dos categorías, típicas y atípicas.

La apendicitis típica incluye varias horas de dolor abdominal generalizado que comienza en la región del ombligo con anorexia , náuseas o vómitos asociados . Luego, el dolor se "localiza" en el cuadrante inferior derecho donde la sensibilidad aumenta en intensidad. Es posible que el dolor se localice en el cuadrante inferior izquierdo en personas con situs inversus totalis . La combinación de dolor, anorexia, leucocitosis y fiebre es clásica.

Las historias atípicas carecen de esta progresión típica y pueden incluir dolor en el cuadrante inferior derecho como síntoma inicial. La irritación del peritoneo (revestimiento interior de la pared abdominal) puede provocar un aumento del dolor al moverse o sacudidas, por ejemplo, al pasar por badenes . [31] Las historias atípicas a menudo requieren imágenes con ecografía o tomografía computarizada. [3]

Clínica [ editar ]

  • Signo de Aure-Rozanova : aumento del dolor a la palpación con el dedo en el triángulo petit derecho (puede ser un positivo de Shchetkin-Bloomberg). [32]
  • Signo de Bartomier-Michelson : aumento del dolor a la palpación en la región ilíaca derecha cuando la persona examinada se acuesta sobre su lado izquierdo en comparación con cuando se acuesta boca arriba. [32]
  • Signo de Dunphy : aumento del dolor en el cuadrante inferior derecho con tos. [33]
  • Signo de la hamburguesa : el paciente se niega a comer (la anorexia es 80% sensible a la apendicitis) [34]
  • Signo de Kocher (Kosher): a partir del historial médico de la persona, el inicio del dolor en la región umbilical con un desplazamiento posterior a la región ilíaca derecha. [32]
  • Signo de Massouh : desarrollado y popular en el suroeste de Inglaterra, el examinador realiza un movimiento firme con el índice y el dedo medio a través del abdomen desde la apófisis xifoides hacia la fosa ilíaca izquierda y derecha. Un signo de Massouh positivo es una mueca de la persona examinada en un barrido del lado derecho (y no del izquierdo). [35]
  • Signo del obturador : la persona evaluada se acuesta boca arriba con la cadera y la rodilla flexionadas a noventa grados. El examinador sujeta el tobillo de la persona con una mano y la rodilla con la otra. El examinador rota la cadera alejando el tobillo de la persona de su cuerpo mientras permite que la rodilla se mueva solo hacia adentro. Una prueba positiva es el dolor con la rotación interna de la cadera. [36]
  • El signo del psoas , también conocido como "signo de Obraztsova", es un dolor en el cuadrante inferior derecho que se produce con la extensión pasiva de la cadera derecha o con la flexión activa de la cadera derecha de la persona en decúbito supino. El dolor que se produce se debe a la inflamación del peritoneo que recubre los músculos psoas ilíaco y a la inflamación de los propios músculos psoas. Estirar la pierna causa dolor porque estira estos músculos, mientras que flexionar la cadera activa el psoas ilíaco y causa dolor. [36]
  • Signo de Rovsing : dolor en el cuadrante abdominal inferior derecho con palpación profunda continua que comienza desde la fosa ilíaca izquierda hacia arriba (en sentido antihorario a lo largo del colon). La idea es que aumentará la presión alrededor del apéndice al empujar el contenido intestinal y el aire hacia la válvula ileocecal provocando dolor abdominal en el lado derecho. [37]
  • Signo de Sitkovskiy (Rosenstein) : aumento del dolor en la región ilíaca derecha mientras la persona está siendo examinada yace sobre su lado izquierdo. [38]
  • Signo de Perman: En la apendicitis aguda la palpación en la fosa ilíaca izquierda puede producir dolor en la fosa ilíaca derecha. Emil Samuel Perman 1856-1946 "Sobre las indicaciones de la cirugía en la apendicitis y relato de casos del Hospital Sabbatsberg de Hygiea 1904

Examen de sangre y orina [ editar ]

Si bien no existe una prueba de laboratorio específica para la apendicitis, se realiza un hemograma completo (CBC) para verificar si hay signos de infección. Si bien entre el 70 y el 90 por ciento de las personas con apendicitis pueden tener un recuento elevado de glóbulos blancos (GB), existen muchas otras afecciones abdominales y pélvicas que pueden hacer que el recuento de glóbulos blancos sea elevado. [39] Debido a su baja sensibilidad y especificidad, por sí solo, los glóbulos blancos no se consideran un buen indicador de apendicitis. [14]

Un análisis de orina generalmente no muestra infección, pero es importante para determinar el estado del embarazo, especialmente la posibilidad de un embarazo ectópico en mujeres en edad fértil. El análisis de orina también es importante para descartar una infección del tracto urinario como causa de dolor abdominal. La presencia de más de 20 leucocitos por campo de gran aumento en la orina es más sugestiva de un trastorno del tracto urinario. [39]

Imágenes [ editar ]

En los niños, el examen clínico es importante para determinar qué niños con dolor abdominal deben recibir una consulta quirúrgica inmediata y cuáles deben recibir imágenes de diagnóstico. [40] Debido a los riesgos para la salud de exponer a los niños a la radiación, la ecografía es la primera opción preferida y la tomografía computarizada es un seguimiento legítimo si la ecografía no es concluyente. [41] [42] [43] La tomografía computarizada es más precisa que la ecografía para el diagnóstico de apendicitis en adultos y adolescentes. La tomografía computarizada tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 95%. La ecografía tuvo una sensibilidad general del 86%, una especificidad del 81%. [44]

Ultrasonido [ editar ]

Imagen de ultrasonido de apendicitis aguda.

La ecografía abdominal , preferiblemente con ecografía Doppler , es útil para detectar apendicitis, especialmente en niños. La ecografía puede mostrar la acumulación de líquido libre en la fosa ilíaca derecha, junto con un apéndice visible con aumento del flujo sanguíneo cuando se usa Doppler color, y la no compresibilidad del apéndice, ya que se trata esencialmente de un absceso amurallado. Otros signos ecográficos secundarios de apendicitis aguda incluyen la presencia de grasa mesentérica ecogénica que rodea el apéndice y la sombra acústica de un apendicolito. [45] En algunos casos (aproximadamente 5%), [46] ecografía de la fosa ilíacano revela ninguna anomalía a pesar de la presencia de apendicitis. Este hallazgo falso negativo es especialmente cierto en el caso de la apendicitis temprana antes de que el apéndice se haya dilatado significativamente. Además, los resultados falsos negativos son más comunes en adultos, donde grandes cantidades de grasa y gases intestinales dificultan técnicamente la visualización del apéndice. A pesar de estas limitaciones, las imágenes ecográficas con manos experimentadas a menudo pueden distinguir entre la apendicitis y otras enfermedades con síntomas similares. Algunas de estas afecciones incluyen inflamación de los ganglios linfáticos cerca del apéndice o dolor que se origina en otros órganos pélvicos, como los ovarios o las trompas de Falopio. Las ecografías pueden ser realizadas por el departamento de radiología o por el médico de urgencias. [47]

  • Reproducir medios

    Ecografía que muestra apendicitis y apendicolito [48]

  • Ecografía que muestra apendicitis y apendicolito [48]

  • Ultrasonido de un apéndice normal para comparación.

  • Un apéndice normal sin y con compresión. La ausencia de compresibilidad indica apendicitis. [45]

Tomografía computarizada [ editar ]

Una tomografía computarizada que demuestra apendicitis aguda (tenga en cuenta que el apéndice tiene un diámetro de 17,1 mm y hay hebras de grasa circundantes)
Un fecalito marcado por la flecha que ha resultado en apendicitis aguda.

Donde está fácilmente disponible, la tomografía computarizada (TC) se ha vuelto de uso frecuente, especialmente en personas cuyo diagnóstico no es obvio en la historia y el examen físico. Aunque se identifican algunas preocupaciones sobre la interpretación, una revisión Cochrane de 2019 encontró que la sensibilidad y especificidad de la TC para el diagnóstico de apendicitis aguda en adultos era alta. [49] Las preocupaciones sobre la radiación tienden a limitar el uso de la TC en mujeres embarazadas y niños, especialmente con el uso cada vez más generalizado de la RM. [50] [51]

El diagnóstico preciso de apendicitis es de varios niveles, y el tamaño del apéndice tiene el valor predictivo positivo más fuerte , mientras que las características indirectas pueden aumentar o disminuir la sensibilidad y la especificidad. Un tamaño de más de 6 mm es 95% sensible y específico para la apendicitis. [52]

Sin embargo, debido a que el apéndice puede llenarse con materia fecal, lo que provoca distensión intraluminal, este criterio ha mostrado una utilidad limitada en los metanálisis más recientes. [53] Esto es a diferencia de la ecografía, en la que la pared del apéndice se puede distinguir más fácilmente de las heces intraluminales. En tales escenarios, las características auxiliares, como el aumento de la mejora de la pared en comparación con el intestino adyacente y la inflamación de la grasa circundante, o hebras de grasa, pueden respaldar el diagnóstico. Sin embargo, su ausencia no lo excluye. En casos graves con perforación, se puede ver un flemón o absceso adyacente . También pueden producirse capas densas de líquido en la pelvis, relacionadas con pus o derrame entérico. Cuando los pacientes son delgados o más jóvenes, la ausencia relativa de grasa puede dificultar la visualización del apéndice y de la grasa circundante. [53]

Imágenes por resonancia magnética [ editar ]

El uso de imágenes por resonancia magnética (MRI) se ha vuelto cada vez más común para el diagnóstico de apendicitis en niños y pacientes embarazadas debido a la dosis de radiación que, aunque tiene un riesgo casi insignificante en adultos sanos, puede ser perjudicial para los niños o el bebé en desarrollo. En el embarazo, es más útil durante el segundo y tercer trimestre, sobre todo porque el útero agrandado desplaza el apéndice, lo que dificulta su localización por ecografía. La hebra periapendicular que se refleja en la TC por la hebra grasa en la RM aparece como una señal de fluido aumentada en las secuencias ponderadas en T2. Los embarazos del primer trimestre generalmente no son candidatos para la resonancia magnética, ya que el feto aún se está sometiendo a organogénesis y hasta la fecha no hay estudios a largo plazo sobre sus posibles riesgos o efectos secundarios. [54]

Rayos X [ editar ]

Apendicolito como se ve en una radiografía simple

En general, la radiografía simple de abdomen (RAP) no es útil para hacer el diagnóstico de apendicitis y no debe obtenerse de manera rutinaria de una persona que está siendo evaluada por apendicitis. [55] [56] Las radiografías simples de abdomen pueden ser útiles para la detección de cálculos ureterales , obstrucción del intestino delgado o úlcera perforada , pero estas afecciones rara vez se confunden con apendicitis. [57] Se puede identificar un fecalito opaco en el cuadrante inferior derecho en menos del 5% de las personas que se evalúan por apendicitis. [39] Un enema de barioha demostrado ser una mala herramienta de diagnóstico para la apendicitis. Si bien la falta de llenado del apéndice durante un enema de bario se ha asociado con apendicitis, hasta el 20% de los apéndices normales no se llenan. [57]

Sistemas de puntuación [ editar ]

Se han desarrollado varios sistemas de puntuación para tratar de identificar a las personas que probablemente tengan apendicitis. Sin embargo, el rendimiento de puntuaciones como la puntuación de Alvarado y la puntuación de apendicitis pediátrica es variable. [58]

La puntuación de Alvarado es el sistema de puntuación más conocido. Una puntuación por debajo de 5 sugiere un diagnóstico de apendicitis, mientras que una puntuación de 7 o más es predictiva de apendicitis aguda. En una persona con una puntuación equívoca de 5 o 6, se puede usar una tomografía computarizada o un examen de ultrasonido para reducir la tasa de apendicectomía negativa.

Puntuación de Alvarado
Dolor migratorio de la fosa ilíaca derecha1 punto
Anorexia1 punto
Náuseas y vómitos1 punto
La fosa ilíaca derecha ternura2 puntos
Sensibilidad abdominal de rebote1 punto
Fiebre1 punto
Recuento alto de glóbulos blancos ( leucocitosis )2 puntos
Desplazamiento hacia la izquierda ( neutrófilos segmentados )1 punto
Puntaje total10 puntos

Patología [ editar ]

Incluso para la apendicitis clínicamente segura, el examen histopatológico de rutina de las muestras de apendicectomía es valioso para identificar patologías insospechadas que requieren un tratamiento posoperatorio adicional. [59] En particular, el cáncer de apéndice se encuentra incidentalmente en alrededor del 1% de las muestras de apendicectomía. [60]

El diagnóstico patológico de la apendicitis se puede realizar detectando un infiltrado neutrofílico de la muscularis propia .

La periapendicitis, inflamación de los tejidos alrededor del apéndice, se encuentra a menudo junto con otras patologías abdominales. [61]

  • Micrografía de apendicitis y periapendicitis. Mancha H&E .

  • Micrografía de apendicitis que muestra neutrófilos en la muscularis propia. Mancha H&E .

  • Apendicitis supurativa aguda con perforación (a la derecha). Mancha H&E.

Clasificación de la apendicitis aguda basada en la patología macroscópica y las características de microscopía óptica [62]
PatrónPatología macroscópicaMicroscopía ópticaImagenSignificación clínica
Inflamación intraluminal agudaNinguno visible
  • Solo neutrófilos en la luz
  • Sin ulceración ni inflamación transmural
Probablemente ninguno
Inflamación de la mucosa acutaNinguno visible
  • Neutrófilos dentro de la mucosa y posiblemente en la submucosa
  • Ulceración mucosa
Puede ser secundario a enteritis .
Apendicitis aguda supurativaPuede no ser aparente.
  • Mucosa opaca
  • Buques de superficie congestionados
  • Exudado seroso fibropurulento en casos tardíos
  • Apéndice dilatado
  • Neutrófilos en mucosa, submucosa y muscularis propria, potencialmente transmural.
  • Inflamación extensa
  • Abscesos comúnmente intramurales
  • Posiblemente trombosis vascular
Se puede suponer que es la causa principal de los síntomas.
Apendicitis gangrenosa / necrosante
  • Pared friable
  • Color morado, verde o negro
  • Inflamación transmural
  • Zonas necróticas
  • Ulceración extensa de la mucosa
Perforará si no se trata
PeriapendicitisPuede no ser aparente.
  • La serosa puede estar congestionada, opaca y exudativa.
  • Inflamación serosa y subserosa, no más allá de la muscularis propia externa para ser llamada aislada
Si está aislado, probablemente secundario a otra enfermedad
Apendicitis eosinofílicaNinguno visible
  • > 10 eosinófilos / mm 2 en muscularis propria.
  • Sin cambios que se ajusten a otros tipos de apendicitis.
Enteritis posiblemente parasitaria o eosinofílica.

Diagnóstico diferencial [ editar ]

Tomografía computarizada coronal de una persona con sospecha inicial de apendicitis debido a dolor en el lado derecho. La TC muestra de hecho una vesícula biliar inflamada y agrandada que llega a la parte inferior derecha del abdomen.

Niños: gastroenteritis , adenitis mesentérica , diverticulitis de Meckel , invaginación intestinal , púrpura de Henoch-Schönlein , neumonía lobar , infección del tracto urinario (el dolor abdominal en ausencia de otros síntomas puede ocurrir en niños con ITU), enfermedad de Crohn de nueva aparición o colitis ulcerosa , pancreatitis y trauma abdominal por abuso infantil ; síndrome de obstrucción intestinal distal en niños con fibrosis quística; tiflitis en niños con leucemia.

Mujeres: una prueba de embarazo es importante para todas las mujeres en edad fértil, ya que un embarazo ectópico puede tener signos y síntomas similares a los de la apendicitis. Otras causas obstétricas / ginecológicas de dolor abdominal similar en las mujeres incluyen enfermedad inflamatoria pélvica , torsión ovárica , menarca , dismenorrea, endometriosis y Mittelschmerz (el paso de un óvulo en los ovarios aproximadamente dos semanas antes de la menstruación). [63]

Hombres: torsión testicular

Adultos: enfermedad de Crohn de nueva aparición , colitis ulcerosa , enteritis regional, colecistitis , cólico renal , úlcera péptica perforada , pancreatitis , hematoma de la vaina del recto y apendagitis epiploica .

Ancianos: diverticulitis , obstrucción intestinal, carcinoma de colon , isquemia mesentérica , fugas de aneurisma aórtico .

El término " pseudoapendicitis " se utiliza para describir una afección que simula una apendicitis. [64] Puede asociarse con Yersinia enterocolitica . [sesenta y cinco]

Gestión [ editar ]

La apendicitis aguda generalmente se maneja mediante cirugía . Si bien los antibióticos son seguros y efectivos para tratar la apendicitis no complicada, [7] [66] 26% de las personas tuvieron una recurrencia en un año y requirieron una apendicectomía eventual. [67] Los antibióticos son menos efectivos si hay un apendicolito . [68] La cirugía es el enfoque de tratamiento estándar para la apendicitis aguda; sin embargo, la revisión Cochrane de 2011 que compara la apendicectomía con tratamientos con antibióticos no se actualizó y se retiró. [69] No está clara la relación entre costo y efectividad de la cirugía versus los antibióticos. [70]

Se recomienda el uso de antibióticos para prevenir posibles complicaciones posoperatorias en procedimientos de apendicectomía de emergencia, y los antibióticos son efectivos cuando se administran a una persona antes, durante o después de la cirugía. [71]

Dolor [ editar ]

Los analgésicos (como la morfina ) no parecen afectar la precisión del diagnóstico clínico de apendicitis y, por lo tanto, deben administrarse al comienzo del cuidado del paciente. [72] Históricamente, algunos cirujanos generales tenían preocupaciones de que los analgésicos pudieran afectar el examen clínico en los niños, y algunos recomendaban que no se administraran hasta que el cirujano pudiera examinar a la persona. [72]

Cirugía [ editar ]

Ver también: apendicectomía
Extirpación del apéndice inflamado mediante cirugía abierta
Apendicectomía laparoscópica.

El procedimiento quirúrgico para la extirpación del apéndice se llama apendicectomía . La apendicectomía se puede realizar mediante cirugía abierta o laparoscópica. La apendicectomía laparoscópica tiene varias ventajas sobre la apendicectomía abierta como intervención para la apendicitis aguda. [73]

Apendicectomía abierta [ editar ]

Durante más de un siglo, la laparotomía (apendicectomía abierta) fue el tratamiento estándar para la apendicitis aguda. [74] Este procedimiento consiste en la extirpación del apéndice infectado a través de una única incisión grande en el área inferior derecha del abdomen. [75] La incisión en una laparotomía suele ser de 2 a 3 pulgadas (51 a 76 mm) de largo.

Durante una apendicectomía abierta, la persona con sospecha de apendicitis se coloca bajo anestesia general para mantener los músculos completamente relajados y mantener a la persona inconsciente. La incisión mide de dos a tres pulgadas (76 mm) de largo y se hace en la parte inferior derecha del abdomen, varias pulgadas por encima del hueso de la cadera . Una vez que la incisión abre la cavidad del abdomen y se identifica el apéndice, el cirujanoelimina el tejido infectado y corta el apéndice del tejido circundante. Después de una inspección cuidadosa y cercana del área infectada, y asegurándose de que no haya signos de que los tejidos circundantes estén dañados o infectados. En caso de apendicitis complicada tratada mediante una apendicectomía abierta de emergencia, se puede insertar un drenaje abdominal (un tubo temporal desde el abdomen hacia el exterior para evitar la formación de abscesos), pero esto puede aumentar la estancia hospitalaria. [76] El cirujano comenzará a cerrar la incisión. Esto significa coser los músculos y usar grapas quirúrgicas o puntos de sutura para cerrar la piel. Para prevenir infecciones, la incisión se cubre con un vendaje estéril o adhesivo quirúrgico.

Apendicectomía laparoscópica [ editar ]

La apendicectomía laparoscópica se introdujo en 1983 y se ha convertido en una intervención cada vez más frecuente para la apendicitis aguda. [77] Este procedimiento quirúrgico consiste en hacer de tres a cuatro incisiones en el abdomen, cada una de 0.25 a 0.5 pulgadas (6.4 a 12.7 mm) de largo. Este tipo de apendicectomía se realiza insertando una herramienta quirúrgica especial llamada laparoscopio en una de las incisiones. El laparoscopio está conectado a un monitor fuera del cuerpo de la persona y está diseñado para ayudar al cirujano a inspeccionar el área infectada en el abdomen. Las otras dos incisiones se realizan para la extirpación específica del apéndice mediante el uso de instrumentos quirúrgicos . La cirugía laparoscópica requiere anestesia general.y puede durar hasta dos horas. La apendicectomía laparoscópica tiene varias ventajas sobre la apendicectomía abierta, incluida una recuperación posoperatoria más corta, menos dolor posoperatorio y una tasa de infección del sitio quirúrgico superficial más baja. Sin embargo, la aparición de un absceso intraabdominal es casi tres veces más frecuente en la apendicectomía laparoscópica que en la apendicectomía abierta. [78]

Preoperatorio [ editar ]

El tratamiento comienza evitando que la persona que se someterá a la cirugía coma o beba durante un período determinado, generalmente durante la noche. Se usa un goteo intravenoso para hidratar a la persona que se someterá a la cirugía. Los antibióticos administrados por vía intravenosa, como cefuroxima y metronidazol, se pueden administrar temprano para ayudar a matar las bacterias y así reducir la propagación de la infección en el abdomen y las complicaciones posoperatorias en el abdomen o la herida. Los casos ambiguos pueden volverse más difíciles de evaluar con el tratamiento con antibióticos y beneficiarse de exámenes seriados. Si el estómago está vacío (sin comida en las últimas seis horas), generalmente se usa anestesia general. De lo contrario, anestesia espinal puede ser usado.

Una vez que se ha tomado la decisión de realizar una apendicectomía , el procedimiento de preparación toma aproximadamente de una a dos horas. Mientras tanto, el cirujano explicará el procedimiento quirúrgico y presentará los riesgos que se deben considerar al realizar una apendicectomía. (Con todas las cirugías existen riesgos que deben evaluarse antes de realizar los procedimientos). Los riesgos son diferentes según el estado del apéndice. Si el apéndice no se ha roto, la tasa de complicaciones es solo de aproximadamente el 3%, pero si el apéndice se ha roto, la tasa de complicaciones aumenta a casi el 59%. [79] Las complicaciones más comunes que pueden ocurrir son neumonía, hernia de la incisión, tromboflebitis , sangrado y adherencias.. La evidencia indica que un retraso en la cirugía después de la admisión no da como resultado una diferencia medible en los resultados para la persona con apendicitis. [80] [81]

El cirujano le explicará cuánto tiempo debe llevar el proceso de recuperación. El vello del abdomen se suele retirar para evitar complicaciones que puedan aparecer con respecto a la incisión.

En la mayoría de los casos, los pacientes que se someten a una cirugía experimentan náuseas y vómitos que requieren medicación antes de la cirugía. Se pueden administrar antibióticos, junto con analgésicos, antes de las apendicectomías.

Después de la cirugía [ editar ]

Los puntos el día después de la extirpación del apéndice mediante cirugía laparoscópica.

La duración de la estadía en el hospital suele oscilar entre unas pocas horas y unos pocos días, pero puede ser de unas pocas semanas si se presentan complicaciones. El proceso de recuperación puede variar según la gravedad de la afección: si el apéndice se había roto o no antes de la cirugía. La recuperación de la cirugía del apéndice es generalmente mucho más rápida si el apéndice no se rompió. [82] Es importante que las personas que se someten a una cirugía respeten los consejos de su médico y limiten su actividad física para que los tejidos puedan sanar más rápido. Es posible que la recuperación después de una apendicectomía no requiera cambios en la dieta o en el estilo de vida.

La duración de las hospitalizaciones por apendicitis varía según la gravedad de la afección. Un estudio de los Estados Unidos encontró que en 2010, la estadía hospitalaria promedio por apendicitis fue de 1.8 días. Para las estadías en las que el apéndice de la persona se había roto, la duración promedio de la estadía fue de 5.2 días. [13]

Después de la cirugía, el paciente será trasladado a una unidad de cuidados postanestesia , para que sus signos vitales puedan ser monitoreados de cerca para detectar complicaciones relacionadas con la anestesia o la cirugía. Se pueden administrar analgésicos si es necesario. Una vez que los pacientes están completamente despiertos, se los traslada a una habitación de hospital para recuperarse. A la mayoría de las personas se les ofrecerán líquidos claros el día después de la cirugía y luego pasarán a una dieta regular cuando los intestinos comiencen a funcionar correctamente. Se recomienda a los pacientes que se sienten en el borde de la cama y caminen distancias cortas varias veces al día. La mudanza es obligatoria y se pueden administrar analgésicos si es necesario. La recuperación completa de las apendicectomías toma alrededor de cuatro a seis semanas, pero puede prolongarse hasta ocho semanas si el apéndice se ha roto.

Pronóstico [ editar ]

La mayoría de las personas con apendicitis se recuperan rápidamente después del tratamiento quirúrgico, pero pueden ocurrir complicaciones si el tratamiento se retrasa y si ocurre peritonitis . El tiempo de recuperación depende de la edad, la afección, las complicaciones y otras circunstancias, incluida la cantidad de consumo de alcohol, pero generalmente es de entre 10 y 28 días. Para los niños pequeños (alrededor de los diez años), la recuperación toma tres semanas.

La posibilidad de peritonitis es la razón por la que la apendicitis aguda justifica una evaluación y un tratamiento rápidos. Las personas con sospecha de apendicitis pueden tener que someterse a una evacuación médica . En ocasiones, se han realizado apendicectomías en situaciones de emergencia (es decir, no en un hospital adecuado) cuando era imposible una evacuación médica oportuna.

La apendicitis aguda típica responde rápidamente a la apendicectomía y, en ocasiones, se resuelve de forma espontánea. Si la apendicitis se resuelve espontáneamente, sigue siendo controvertido si se debe realizar una apendicectomía de intervalo electiva para prevenir un episodio recurrente de apendicitis. La apendicitis atípica (asociada con apendicitis supurativa) es más difícil de diagnosticar y es más propensa a complicarse incluso cuando se opera a tiempo. En cualquier condición, el diagnóstico rápido y la apendicectomía producen los mejores resultados con una recuperación completa en dos a cuatro semanas por lo general. La mortalidad y las complicaciones graves son inusuales, pero ocurren, especialmente si la peritonitis persiste y no se trata.

Se habla de otra entidad conocida como bulto apendicular. Ocurre cuando el apéndice no se extrae temprano durante la infección, y el epiplón y el intestino se adhieren a él, formando un bulto palpable. Durante este período, la cirugía es arriesgada a menos que haya formación de pus evidente por fiebre y toxicidad o por USG. El manejo médico trata la afección.

Una complicación inusual de una apendicectomía es la "apendicitis del muñón": se produce inflamación en el muñón apendicular remanente que queda después de una apendicectomía incompleta previa. [83] La apendicitis del muñón puede ocurrir meses o años después de la apendicectomía inicial y puede identificarse con modalidades de imágenes como la ecografía. [84]

Epidemiología [ editar ]

Muertes por apendicitis por millón de personas en 2012
  0
  1
  2
  3
  4
  5-7
  8-11
  12-33
  34-77
Año de vida ajustado por discapacidad para apendicitis por 100.000 habitantes en 2004. [85]
  sin datos
  menos de 2.5
  2.5-5
  5-7,5
  7.5-10
  10-12,5
  12.5-15
  15-17,5
  17.5-20
  20-22.5
  22.5-25
  25-27,5
  más de 27,5

La apendicitis es más común entre las edades de 5 y 40 años. [86] En 2013, provocó 72 000 muertes en todo el mundo, frente a las 88 000 de 1990. [87]

En los Estados Unidos, hubo casi 293,000 hospitalizaciones por apendicitis en 2010. [13] La apendicitis es uno de los diagnósticos más frecuentes de las visitas al departamento de emergencias que resultan en la hospitalización de niños de 5 a 17 años en los Estados Unidos. [88]

Ver también [ editar ]

  • Muertes por apendicitis

Referencias [ editar ]

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Enlaces externos [ editar ]

Clasificación
D
  • ICD - 10 : K35 - K37
  • ICD - 9-CM : 540 - 543
  • DeCS : D001064
  • Enfermedades DB : 885
  • SNOMED CT : 74400008
Recursos externos
  • MedlinePlus : 000256
  • eMedicine : med / 3430 emerg / 41 ped / 127 ped / 2925
  • Paciente Reino Unido : apendicitis
  • Apendicitis en Curlie
  • TC de abdomen que muestra apendicitis aguda
  • Apendicitis, antecedentes, diagnóstico y tratamiento por Surgeons Net Education
  • Apendicitis: abdomen agudo y gastroenterología quirúrgica del Merck Manual Professional (contenido modificado por última vez en septiembre de 2007)
  • [1]