La apraxia constructiva se caracteriza por la incapacidad o dificultad para construir, ensamblar o dibujar objetos. [1] [2] La apraxia es un trastorno neurológico en el que las personas no pueden realizar tareas o movimientos a pesar de que comprenden la tarea, están dispuestas a completarla y tienen la capacidad física para realizar los movimientos. [3] La apraxia constructiva puede ser causada por lesiones en el lóbulo parietal después de un accidente cerebrovascular o puede servir como indicador de la enfermedad de Alzheimer .
Signos y síntomas
Un déficit clave en los pacientes con apraxia constructiva es la incapacidad de copiar o dibujar correctamente una imagen. Existen diferencias cualitativas entre pacientes con daño en el hemisferio izquierdo, daño en el hemisferio derecho y enfermedad de Alzheimer . [1] [4]
Daño del hemisferio izquierdo
Los pacientes con daño en el hemisferio izquierdo tienden a conservar elementos, simplificar demasiado las características del dibujo [5] y omitir detalles cuando dibujan de memoria. Además, los pacientes del hemisferio izquierdo tienen menos probabilidades de organizar sistemáticamente las partes de su dibujo. [6]
Daño del hemisferio derecho
Los pacientes con daño en el hemisferio derecho tienen problemas para replicar correctamente las relaciones espaciales de figuras complejas. Los elementos de dibujo a menudo son fragmentarios, se trasladan a diferentes posiciones u orientaciones, o se muestran en diagonal en la página. [5] Como resultado, los pacientes del hemisferio derecho tienden a producir dibujos asimétricos o distorsionados [6] caracterizados por negligencia hemisférica , la omisión de elementos de un lado del modelo. [7] Alguna vez se pensó que los pacientes del hemisferio derecho tenían el doble de probabilidades de cometer errores en las tareas de construcción en 3D que los pacientes del hemisferio izquierdo, pero esta conclusión inexacta se atribuyó al sesgo de selección de los participantes, ya que los investigadores excluyeron de los estudios a los individuos con lesiones graves del hemisferio izquierdo los debilitantes impedimentos del lenguaje de esos individuos. Sin embargo, en los estudios se incluyeron personas con lesiones graves del hemisferio derecho. [8] Investigaciones posteriores han demostrado la ausencia de una marcada diferencia en el rendimiento entre los pacientes del hemisferio izquierdo y derecho en las tareas de construcción en 3D. [9]
Enfermedad de Alzheimer
Los pacientes con enfermedad de Alzheimer con apraxia constructiva tienen síntomas únicos. Sus dibujos contienen menos ángulos, alteraciones espaciales, falta de perspectiva y simplificaciones, que no son característicos de los pacientes del hemisferio izquierdo o del hemisferio derecho. Las discapacidades de construcción están presentes al principio de la enfermedad y empeoran progresivamente con el tiempo; [4] sin embargo, incluso los pacientes con enfermedad de Alzheimer avanzada pueden realizar algunas tareas de construcción. [10] El dibujo espontáneo se ve afectado temprano y depende en gran medida de la memoria semántica ; por lo tanto, las simplificaciones en el dibujo pueden deberse a un acceso deficiente al conocimiento semántico. A medida que avanza la enfermedad de Alzheimer, la capacidad del paciente para copiar objetos se deteriora cada vez más y puede perder la capacidad de dibujar correctamente figuras simples debido a una pérdida motora en los recuerdos rutinarios. [4]
Causas
La apraxia constructiva no puede localizarse en un hemisferio o área cerebral específica porque las tareas de dibujo y construcción requieren un funcionamiento tanto perceptivo como motor. [7] [9] Se ha relacionado con lesiones parietales en el hemisferio izquierdo y derecho, accidente cerebrovascular y enfermedad de Alzheimer.
Inicialmente, los investigadores intentaron aislar la causa de las lesiones del hemisferio izquierdo en el lóbulo parietal debido a sus similitudes con el síndrome de Gerstmann ; sin embargo, las lesiones en la corriente dorsal también dan como resultado agnosia visual y un dibujo fragmentado. [1] Aunque la apraxia constructiva puede resultar de lesiones en cualquier parte del cerebro, se asocia más comúnmente con lesiones en los lóbulos parietal-occipital. La apraxia constructiva es común después de un accidente cerebrovascular parietal derecho y continúa después de que los síntomas visuoespaciales han remitido. [5] Los pacientes con lesiones en los lóbulos posterior y parietal tienden a presentar los síntomas más graves. [9]
En la investigación de la enfermedad de Alzheimer, el anticuerpo AT8 ha demostrado ser un indicador temprano de la patología de la proteína tau . Los pacientes con apraxia constructiva con la mayor patología de AT8 eran los que menos podían copiar una imagen, mientras que los que tenían mejor capacidad tenían la patología menos neurítica . Por lo tanto, la capacidad de copiar figuras está altamente correlacionada con la patología de la enfermedad de Alzheimer. [10]
Mecanismos
Dibujo
A medida que se reduce el estudio de las deficiencias de la apraxia constructiva, la investigación se concentra en analizar las habilidades de dibujo. Las habilidades de dibujo se pueden descomponer en tres pasos: percepción visual, imágenes visuales y producción gráfica.
Según la hipótesis de las dos corrientes , a medida que la información sale del lóbulo occipital , sigue dos vías. La corriente dorsal ("donde vía") termina en el lóbulo parietal mientras que la corriente ventral ("qué vía") termina en el lóbulo temporal. [7] [11] El daño al lóbulo parietal está altamente correlacionado con la apraxia constructiva, ya que está involucrado en el dibujo y la copia. El lóbulo parietal también es fundamental para reasignar la posición espacial a través de movimientos sacádicos . [5] Existe un subsistema de atención responsable de mover los ojos, la cabeza y el cuerpo para enfocar diferentes imágenes. El daño en varios niveles de este sistema podría ocasionar problemas para localizar un estímulo o negligencia hemispacial que se manifiesta como errores perseverantes en el dibujo. [12] Hay un par de teorías que se utilizan para describir los mecanismos neurológicos detrás del dibujo.
Modelo de Kosslyn y Koeing
Kosslyn propone que hay una división temprana de información en la corriente dorsal. La primera vía captura las relaciones de coordenadas definiendo distancias entre puntos en el espacio. Estos puntos se convierten en un continuo que puede transformarse en otros puntos a través de puntos intermedios. Esta codificación de puntos permitiría percibir el espacio de forma cualitativa, lo que también ayudaría con el movimiento. [7]
La otra vía codifica información "categórica", que sintetiza información sobre la forma y la disposición espacial de las partes de un objeto. Descompone los objetos en su forma más básica, buscando límites, líneas o parches. Estas relaciones categóricas a su vez conducen a relaciones espaciales abstractas que permiten percibir los objetos como si estuvieran "encima", "dentro", "entre", "al lado", etc. [7]
Modelo Van Sommers
El modelo de Van Sommers describe dos sistemas jerárquicos para el dibujo: uno para la percepción visual y otro para la producción gráfica. El modelo de percepción visual utiliza el sistema de tres etapas de David Marr para describir la percepción visual al copiar. En la primera etapa, nos representamos una imagen en 2D basada en cambios de intensidad. El primer plano y el fondo no se distinguen. En la segunda etapa, se forma una representación 2.5D que codifica el objeto en un sistema de coordenadas centrado en el espectador. Finalmente se establece una representación 3D centrada en objetos que permite apreciar el volumen. Las representaciones visuales de dibujos familiares se almacenan en la memoria. Esta representación envía retroalimentación a las otras áreas del cerebro que codificaron las propiedades físicas y espaciales del objeto. La retroalimentación de estas áreas permite al dibujante codificar con éxito las relaciones de coordenadas y categóricas. [1] [13]
En el modelo de producción gráfica, el espectador comienza tomando una serie de decisiones de representación sobre las dimensiones, la cantidad de detalles a incluir, etc. Las decisiones de representación no se utilizan al copiar un dibujo porque están dictadas por la situación. A continuación, se forma la estrategia de producción . Si el dibujo no le resulta familiar, el cajón dividirá y clasificará las diferentes partes de los dibujos. Si el dibujo es familiar (por ejemplo, un sol), entonces el cajón reproducirá la línea del artículo por mentira independientemente de la organización de las imágenes debido a la ejecución automática. El tercer componente, la planificación contingente, refleja la importancia de la planificación en el dibujo. La planificación contingente es el resultado de la estrategia de producción. Si el dibujo no es familiar y requiere un enfoque segmentado, entonces se determina la secuencia más apropiada antes del dibujo. En este punto, la tarea de dibujar se convierte en una tarea de resolución de problemas. El cuarto y último componente del modelo se refiere a las limitaciones económicas y de articulación que se imponen al cajón mediante el uso de un lápiz. Ciertas direcciones se favorecen debido a la orientación de la mano y los dedos, etc. Sin embargo, algunos sienten que el modelo de Van Sommers no tiene en cuenta adecuadamente todos los aspectos del dibujo. [1] [13]
Otras teorías
Dibujar de la memoria en respuesta a una orden verbal requiere que la imagen se recupere de la memoria asociativa y se lleve al búfer visual. Una vez allí, se puede extraer y copiar correctamente de la memoria. Las imágenes familiares (como el sol) pueden no requerir imágenes visuales para dibujar, ya que los esquemas de producción y la programación de acciones almacenados en la memoria asociativa y la memoria de procedimiento pueden ser suficientes para reproducir el dibujo.
Construcción
Los problemas de construcción generalmente son causados por déficits de percepción visual . Requieren una visión normal y la capacidad de ejecutar una serie de actividades motoras. Al observar el desempeño, es importante considerar el funcionamiento perceptivo y ejecutivo . Un paciente con problemas para reconocer patrones o relaciones espaciales visualmente puede tener dificultades para construir correctamente un modelo. Además, los problemas de planificación, organización o ejecución de acciones pueden impedir la capacidad de resolver un problema de construcción. [9]
Mecanismos neuropsicológicos
Los intentos modernos de comprender la apraxia constructiva se han alejado de las funciones anatómicas hacia un enfoque neuropsicológico cognitivo. Tanto los adultos como los niños experimentan dificultades para reproducir líneas oblicuas . Algunos creen que estas deficiencias pueden atribuirse a la planificación, ya que es más fácil planificar líneas horizontales y verticales que líneas oblicuas. Las investigaciones indican que tanto los adultos como los niños son más capaces de dibujar cuadrados que diamantes, aunque a medida que los niños se convierten en adultos pueden representar diamantes con mayor precisión. [6]
Un estudio mostró que los pacientes con apraxia constructiva eran significativamente menos precisos que los pacientes de control en la producción de ángulos con orientaciones verticales y horizontales. En este estudio, los pacientes con apraxia constructiva dibujaron patrones que generalmente se encuentran en niños de 8 años o menos. Gregory sostiene que los rasgos conductuales anteriores ontogenética y filogenéticamente están presentes en el cerebro, pero inhibidos. Cuando estos mecanismos inhibidores se ven comprometidos, vuelven a surgir los patrones de comportamiento infantil. Por lo tanto, de acuerdo con esta teoría, los mecanismos inhibidores en pacientes con apraxia constructiva han fallado, lo que hace que dibujen como niños pequeños que tienen dificultades para trazar líneas oblicuas. [6]
Diagnóstico
Las discapacidades de construcción a menudo se prueban pidiendo al paciente que dibuje un modelo 2D o ensamble un objeto. Algunos investigadores sienten que los mecanismos neuronales involucrados en el dibujo y la copia son diferentes, por lo que deben probarse individualmente. El dibujo libre es una prueba de uso común en la que se le pide al paciente que dibuje un objeto con nombre. Puede ser una herramienta eficaz para medir la capacidad del paciente para mantener relaciones espaciales, organizar el dibujo y dibujar formas completas. La complejidad de la tarea debe tenerse en cuenta, ya que tales tareas a menudo requieren habilidades léxico- semánticas, así como habilidades de imágenes. [4]
Tratamiento
Las imágenes motoras se han explorado como una terapia potencial para los pacientes con apraxia constructiva. La imagen del motor es un proceso mediante el cual se imita una acción específica en la memoria de trabajo sin una salida del motor correspondiente. Dado que la apraxia constructiva es un problema visuoespacial, no un problema motor, el tratamiento de rehabilitación basado en imágenes motoras no ha demostrado ser eficaz en pacientes con accidente cerebrovascular del hemisferio derecho o negligencia hemisférica. [14]
Historia
En 1934, Karl Kleist caracterizó la apraxia constructiva como una perturbación "en actividades formativas como el montaje, la construcción y el dibujo, en las que la forma espacial del producto resulta infructuosa, sin que exista una apraxia por movimientos únicos". [15] [16] En los años siguientes, la definición de apraxia constructiva divergió. Hubo quienes sintieron que era una orden de procesamiento ejecutivo y quienes sintieron que era un trastorno visuoespacial. Debido a las discrepancias en las definiciones, la apraxia constructiva se convirtió en un término general para describir cualquier tipo de deterioro constructivo. Los investigadores modernos se preguntan si el término "apraxia" es apropiado para describir esta condición. [4]
Referencias
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