El estrabismo es una afección en la que los ojos no se alinean correctamente entre sí al mirar un objeto. [2] El ojo que está enfocado en un objeto puede alternar. [3] La afección puede estar presente ocasional o constantemente. [3] Si está presente durante gran parte de la infancia, puede provocar ambliopía u ojos vagos y pérdida de la percepción de la profundidad . [3] Si el inicio es durante la edad adulta, es más probable que resulte en visión doble . [3]
Estrabismo | |
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Otros nombres | Heterotropia, ojos bizcos, bizquear [1] |
Una persona con exotropía , un ojo desviado hacia afuera. | |
Pronunciación |
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Especialidad | Oftalmología |
Síntomas | Ojos no alineados [2] |
Complicaciones | Ambliopía , visión doble [3] |
Tipos | Esotropía (ojos cruzados); exotropía (los ojos divergen); hipertropía (ojos desalineados verticalmente) [3] |
Causas | Disfunción muscular, hipermetropía , problemas cerebrales, traumatismos, infecciones [3] |
Factores de riesgo | Nacimiento prematuro , parálisis cerebral , antecedentes familiares [3] |
Método de diagnóstico | Observación de la luz reflejada por la pupila [3] |
Diagnóstico diferencial | Enfermedad de los nervios craneales , [3] Insuficiencia de convergencia |
Tratamiento | Gafas , cirugía [3] |
Frecuencia | ~ 2% (niños) [3] |
El estrabismo puede ocurrir debido a disfunción muscular, hipermetropía , problemas en el cerebro, traumatismos o infecciones. [3] Los factores de riesgo incluyen nacimiento prematuro , parálisis cerebral y antecedentes familiares de la afección. [3] Los tipos incluyen esotropía , donde los ojos se cruzan ("bizco"); exotropía , donde los ojos divergen ("ojos perezosos" o "ojos de pared"); e hipertropía o hipotropía donde están desalineados verticalmente. [3] También se pueden clasificar según si el problema está presente en todas las direcciones en las que mira la persona (comitante) o si varía según la dirección (incomitante). [3] El diagnóstico se puede hacer observando la luz que se refleja en los ojos de la persona y descubriendo que no está centrada en la pupila . [3] Esto se conoce como reflejo de Hirschberg. Otra condición que produce síntomas similares es una enfermedad de los nervios craneales . [3]
El tratamiento depende del tipo de estrabismo y la causa subyacente. [3] Esto puede incluir el uso de anteojos y posiblemente una cirugía . [3] Algunos tipos se benefician de la cirugía temprana. [3] El estrabismo ocurre en aproximadamente el 2% de los niños. [3] El término proviene del griego strabismós , que significa "entrecerrar los ojos". [4] Otros términos para la condición incluyen "estrabismo" y "proyección del ojo". [5] [6] [7] "Wall-eye" se ha utilizado cuando los ojos se apartan el uno del otro. [8]
Signos y síntomas
Al observar a una persona con estrabismo, la desalineación de los ojos puede ser bastante evidente. Una persona con un giro de ojos constante de magnitud significativa es muy fácil de notar. Sin embargo, una pequeña magnitud o un estrabismo intermitente pueden pasarse por alto fácilmente con una observación casual. En cualquier caso, un oculista puede realizar varias pruebas, como pruebas de cobertura, para determinar la extensión total del estrabismo.
Los síntomas del estrabismo incluyen visión doble y fatiga visual . Para evitar la visión doble, el cerebro puede adaptarse ignorando un ojo . En este caso, a menudo no se observan síntomas notables más que una pequeña pérdida de percepción de profundidad. Es posible que este déficit no se note en alguien que ha tenido estrabismo desde el nacimiento o la primera infancia, ya que probablemente haya aprendido a juzgar la profundidad y las distancias utilizando señales monoculares . [ cita requerida ] Sin embargo, un estrabismo unilateral constante que causa una supresión constante es un riesgo de ambliopía en los niños. Es más probable que el estrabismo de ángulo pequeño e intermitente cause síntomas visuales perturbadores. Además de los dolores de cabeza y la fatiga visual, los síntomas pueden incluir incapacidad para leer cómodamente, fatiga al leer y visión inestable o "nerviosa".
Efectos psicosociales
Las personas de todas las edades que tienen un estrabismo notable pueden experimentar dificultades psicosociales. [9] [10] [11] También se ha llamado la atención sobre el posible impacto socioeconómico resultante de los casos de estrabismo detectable. También existe una consideración socioeconómica en el contexto de las decisiones relacionadas con el tratamiento del estrabismo, [9] [10] [11], incluidos los esfuerzos para restablecer la visión binocular y la posibilidad de recuperación de la estereopsis . [12]
Un estudio ha demostrado que los niños con estrabismo comúnmente exhiben comportamientos marcados por grados más altos de inhibición, ansiedad y angustia emocional, lo que a menudo conduce a desórdenes emocionales absolutos. Estos trastornos suelen estar relacionados con una percepción negativa del niño por parte de sus compañeros. Esto se debe no solo a una apariencia estética alterada, sino también a la naturaleza simbólica inherente del ojo y la mirada , y al papel de vital importancia que desempeñan en la vida de un individuo como componentes sociales. Para algunos, estos problemas mejoraron drásticamente después de la cirugía de estrabismo . [13] En particular, el estrabismo interfiere con el contacto visual normal , a menudo causando vergüenza , enojo y sentimientos de incomodidad, lo que afecta la comunicación social de una manera fundamental, con un posible efecto negativo en la autoestima . [14] [ fuente médica no confiable? ]
Los niños con estrabismo, particularmente aquellos con exotropía —un giro hacia afuera— pueden tener más probabilidades de desarrollar un trastorno de salud mental que los niños con visión normal. Los investigadores han teorizado que no se encontró que la esotropía (un giro hacia adentro) esté relacionada con una mayor propensión a las enfermedades mentales debido al rango de edad de los participantes, así como al período de seguimiento más corto; Los niños esotrópicos fueron monitoreados hasta una edad media de 15,8 años, en comparación con los 20,3 años del grupo exotrópico. [15] [16]
Un estudio posterior con participantes de la misma área monitoreó a personas con esotropía congénita durante un período de tiempo más prolongado; Los resultados indicaron que las personas esotrópicas también eran más propensas a desarrollar algún tipo de enfermedad mental al llegar a la edad adulta temprana, similar a aquellas con exotropía constante, exotropía intermitente o insuficiencia de convergencia . La probabilidad era 2,6 veces mayor que la de los controles. No se observó una asociación aparente con el nacimiento prematuro y no se encontró evidencia que vincule la aparición tardía de la enfermedad mental con los factores estresantes psicosociales que frecuentemente encuentran las personas con estrabismo.
Las investigaciones han puesto de relieve el impacto que el estrabismo suele tener en la calidad de vida. [17] Los estudios en los que a los sujetos se les mostraron imágenes de personas con y sin estrabismo mostraron un fuerte sesgo negativo hacia aquellos que mostraban visiblemente la condición, demostrando claramente el potencial de futuras implicaciones socioeconómicas con respecto a la empleabilidad , así como otros efectos psicosociales relacionados con la felicidad general de un individuo. [18] [19]
Los observadores adultos y niños percibieron una heterotropía derecha como más perturbadora que una heterotropía izquierda, y los observadores niños percibieron una endotropía como "peor" que una exotropía. [20] Se ha demostrado que la corrección quirúrgica exitosa del estrabismo, tanto para adultos como para niños, tiene un efecto significativamente positivo en el bienestar psicológico. [21] [22]
Existe muy poca investigación sobre las estrategias de afrontamiento empleadas por los estrabismos adultos. Un estudio clasificó los métodos de afrontamiento en tres subcategorías: evitación (abstenerse de participar en una actividad), distracción (desviar la atención de la condición) y ajuste (abordar una actividad de manera diferente). Los autores del estudio sugirieron que las personas con estrabismo pueden beneficiarse del apoyo psicosocial, como el entrenamiento de habilidades interpersonales . [23] Ningún estudio ha evaluado si las intervenciones psicosociales han tenido algún beneficio en las personas que se someten a cirugía de estrabismo. [24]
Fisiopatología
Los músculos extraoculares controlan la posición de los ojos. Por lo tanto, un problema con los músculos o los nervios que los controlan puede causar estrabismo paralítico. Los músculos extraoculares están controlados por los nervios craneales III , IV y VI . Una alteración del III par craneal hace que el ojo asociado se desvíe hacia abajo y hacia afuera y puede o no afectar el tamaño de la pupila. El deterioro del nervio craneal IV , que puede ser congénito , hace que el ojo se mueva hacia arriba y quizás ligeramente hacia adentro. La parálisis del sexto nervio hace que los ojos se desvíen hacia adentro y tiene muchas causas debido al recorrido relativamente largo del nervio. El aumento de la presión craneal puede comprimir el nervio mientras corre entre el clivus y el tronco encefálico . [25] [ página necesaria ] Además, si el médico no tiene cuidado, torcer el cuello del bebé durante el parto con fórceps puede dañar el VI par craneal. [ cita requerida ]
La evidencia indica que una causa del estrabismo puede estar en la información proporcionada a la corteza visual . [26] [ fuente médica no confiable ] Esto permite que ocurra estrabismo sin el daño directo de ningún nervio craneal o músculos extraoculares.
El estrabismo puede causar ambliopía debido a que el cerebro ignora un ojo. La ambliopía es la incapacidad de uno o ambos ojos para lograr una agudeza visual normal a pesar de la salud estructural normal. Durante los primeros siete a ocho años de vida, el cerebro aprende a interpretar las señales que provienen de un ojo a través de un proceso llamado desarrollo visual. El estrabismo puede interrumpir el desarrollo si el niño siempre se fija con un ojo y rara vez o nunca se fija con el otro. Para evitar la visión doble, se suprime la señal del ojo desviado y la supresión constante de un ojo provoca una falla en el desarrollo visual de ese ojo. [ cita requerida ]
Además, la ambliopía puede causar estrabismo. Si se produce una gran diferencia en la claridad entre las imágenes del ojo derecho e izquierdo, la entrada puede ser insuficiente para reposicionar correctamente los ojos. Otras causas de una diferencia visual entre el ojo derecho y el izquierdo, como cataratas asimétricas, error de refracción u otra enfermedad ocular, también pueden causar o empeorar el estrabismo. [25] [ página necesaria ]
La esotropía acomodativa es una forma de estrabismo causado por un error de refracción en uno o ambos ojos. Debido a la tríada cercana , cuando una persona se acomoda para enfocar un objeto cercano, se produce un aumento en la señal enviada por el par III craneal a los músculos rectos medial, lo que lleva los ojos hacia adentro; esto se llama reflejo de acomodación . Si la acomodación necesaria es mayor que la cantidad habitual, como en el caso de personas con hipermetropía significativa, la convergencia adicional puede hacer que los ojos se crucen. [ cita requerida ]
Diagnóstico
Durante un examen ocular , se utiliza una prueba como la prueba de cobertura o la prueba de Hirschberg en el diagnóstico y la medición del estrabismo y su impacto en la visión. La exploración por birrefringencia de la retina se puede utilizar para la detección de desalineación ocular en niños pequeños. Una revisión Cochrane para examinar diferentes tipos de pruebas de diagnóstico encontró solo un estudio. Este estudio utilizó un fotocreensor que resultó tener una alta especificidad (precisa para identificar a los que no padecen la afección) pero baja sensibilidad (inexacta para identificar a las personas con la afección). [27]
Se realizan varias clasificaciones al diagnosticar el estrabismo.
Latencia
El estrabismo puede ser manifiesto ( -tropía ) o latente ( -foria ). Una desviación manifiesta, o heterotropía (que puede ser eso , exo , hiper , hipo , ciclotropía o una combinación de estas), está presente mientras la persona mira un objetivo binocularmente, sin oclusión de ninguno de los ojos. La persona no puede alinear la mirada de cada ojo para lograr la fusión. Una desviación latente, o heteroforia ( eso- , exo- , hiper- , hipo- , cicloforia o una combinación de estos), solo está presente después de que se ha interrumpido la visión binocular, típicamente cubriendo un ojo. Este tipo de persona normalmente puede mantener la fusión a pesar de la desalineación que ocurre cuando el sistema de posicionamiento está relajado. El estrabismo intermitente es una combinación de ambos tipos, donde la persona puede lograr la fusión, pero ocasional o frecuentemente flaquea hasta el punto de una desviación manifiesta.
Comienzo
El estrabismo también se puede clasificar según el momento de aparición, ya sea congénito , adquirido o secundario a otro proceso patológico. Muchos bebés nacen con los ojos ligeramente desalineados, y esto generalmente desaparece entre los seis y los 12 meses de edad. [28] El estrabismo adquirido y secundario se desarrolla más tarde. El inicio de la esotropía acomodativa , una convergencia excesiva de los ojos debido al esfuerzo de acomodación , ocurre principalmente en la primera infancia. El estrabismo no acomodativo adquirido y el estrabismo secundario se desarrollan después de que se ha desarrollado la visión binocular normal. En adultos con alineación previamente normal, la aparición del estrabismo generalmente resulta en visión doble .
Cualquier enfermedad que cause pérdida de la visión también puede causar estrabismo, [29] pero también puede resultar de cualquier lesión grave o traumática en el ojo afectado. El estrabismo sensorial es el estrabismo debido a la pérdida o deterioro de la visión , que conduce a una desalineación horizontal, vertical o torsional, o una combinación de las mismas, con el ojo con visión deficiente que se desplaza ligeramente con el tiempo. Muy a menudo, el resultado es una desalineación horizontal. Su dirección depende de la edad de la persona a la que se produce el daño: las personas cuya visión se pierde o se deteriora al nacer tienen más probabilidades de desarrollar esotropía, mientras que las personas con pérdida o deterioro de la visión adquirida desarrollan principalmente exotropía. [30] [31] [32] En casos extremos, la ceguera completa de un ojo generalmente lleva a que el ojo ciego vuelva a una posición anatómica de reposo. [33]
Aunque se conocen muchas causas posibles de estrabismo, entre ellas lesiones graves y / o traumáticas en el ojo afectado, en muchos casos no se puede identificar una causa específica. Este último suele ser el caso cuando el estrabismo está presente desde la primera infancia . [34]
Los resultados de un estudio de cohorte en los EE. UU. Indican que la incidencia de estrabismo de inicio en la edad adulta aumenta con la edad, especialmente después de la sexta década de la vida, y alcanza su punto máximo en la octava década de la vida, y que el riesgo de por vida de ser diagnosticado con estrabismo de inicio en la edad adulta es mayor. aproximadamente 4%. [35]
Lateralidad
El estrabismo puede clasificarse como unilateral si un ojo se desvía constantemente, o alternativo si se puede ver que alguno de los ojos se desvía. La alternancia del estrabismo puede ocurrir espontáneamente, con o sin conciencia subjetiva de la alternancia. La alternancia también puede ser provocada por varias pruebas durante un examen de la vista. [36] [ página necesaria ] Se ha observado que el estrabismo unilateral es el resultado de una lesión grave o traumática en el ojo afectado. [30]
Dirección y latencia
Las desviaciones horizontales se clasifican en dos variedades, utilizando prefijos: eso- describe las desviaciones hacia adentro o convergentes hacia la línea media, mientras que exo- describe la desalineación divergente o hacia afuera. Las desviaciones verticales también se clasifican en dos variedades, utilizando prefijos: hiper- es el término para un ojo cuya mirada se dirige más arriba que el otro ojo, mientras que hipo- se refiere a un ojo cuya mirada se dirige hacia abajo. Finalmente, el prefijo cyclo- se refiere al estrabismo torsional, que ocurre cuando los ojos giran alrededor del eje anteroposterior para desalinearse y es bastante raro.
Estos cinco prefijos direccionales se combinan con -tropía (si se manifiesta) o -foria (si está latente) para describir varios tipos de estrabismo. Por ejemplo, existe una hipertropía izquierda constante cuando el ojo izquierdo de una persona siempre apunta más alto que el derecho. Una persona con una endotropía derecha intermitente tiene un ojo derecho que ocasionalmente se desplaza hacia la nariz de la persona, pero en otras ocasiones puede alinearse con la mirada del ojo izquierdo. Una persona con exoforia leve puede mantener la fusión durante circunstancias normales, pero cuando el sistema se interrumpe, la postura relajada de los ojos es ligeramente divergente.
Otras Consideraciones
El estrabismo se puede clasificar además de la siguiente manera:
- El estrabismo parético se debe a la parálisis de uno o varios músculos extraoculares .
- El estrabismo no parético no se debe a la parálisis de los músculos extraoculares.
- El estrabismo concomitante (o concomitante ) es una desviación de la misma magnitud independientemente de la posición de la mirada.
- El estrabismo no comitante (o incomitante ) tiene una magnitud que varía a medida que la persona cambia la mirada hacia arriba, hacia abajo o hacia los lados.
El estrabismo no parético es generalmente concomitante. [37] La mayoría de los tipos de estrabismo infantil y del lactante son comitantes. [38] El estrabismo parético puede ser concomitante o no concomitante. El estrabismo concomitante casi siempre se debe a una limitación de las rotaciones oculares que se debe a una restricción del movimiento extraocular del ojo (restricción ocular) o a una paresia de los músculos extraoculares . [38] El estrabismo incomitante no se puede corregir completamente con lentes prismáticos , porque los ojos requerirían diferentes grados de corrección prismática dependiendo de la dirección de la mirada. [39] incomitante estrabismo del tipo exo eso- o están clasificados como "patrones de letras": que se indican como A o V o más raramente λ -, Y o X-patrón dependiendo del grado de convergencia o divergencia cuando la mirada se mueve hacia arriba o hacia abajo. Estas letras del alfabeto denotan un patrón de motilidad ocular que tiene una similitud con la letra respectiva: en el patrón A hay (relativamente hablando) más convergencia cuando la mirada se dirige hacia arriba y más divergencia cuando se dirige hacia abajo, en la V- patrón es lo contrario, en los patrones λ-, Y- y X hay poco o ningún estrabismo en la posición media, pero relativamente más divergencia en una o ambas de las posiciones hacia arriba y hacia abajo, dependiendo de la "forma" de la letra. [40]
Los tipos de estrabismo incomitante incluyen: síndrome de Duane , parálisis de la mirada horizontal y fibrosis congénita de los músculos extraoculares . [41]
Cuando la desalineación de los ojos es grande y obvia, el estrabismo se denomina gran ángulo, refiriéndose al ángulo de desviación entre las líneas de visión de los ojos. Los giros de ojos menos severos se denominan estrabismo de ángulo pequeño. El grado de estrabismo puede variar según si la persona está viendo un objetivo cercano o distante.
El estrabismo que aparece después de que se corrigió quirúrgicamente la alineación del ojo se llama estrabismo consecutivo .
Diagnóstico diferencial
El pseudoestrabismo es la falsa apariencia de estrabismo. Por lo general, ocurre en bebés y niños pequeños cuyo puente de la nariz es ancho y plano, lo que provoca la aparición de esotropía debido a que es menos visible la esclerótica nasal. Con la edad, el puente de la nariz del niño se estrecha y los pliegues de la esquina de los ojos se vuelven menos prominentes.
El retinoblastoma también puede provocar un reflejo anormal de la luz del ojo.
Gestión
El estrabismo generalmente se trata con una combinación de anteojos , terapia visual y cirugía , según el motivo subyacente de la desalineación. Al igual que con otros trastornos de la visión binocular, el objetivo principal es una visión binocular normal, cómoda, única y clara en todas las distancias y direcciones de la mirada. [42]
Mientras que la ambliopía (ojo vago), si es menor y se detecta temprano, a menudo se puede corregir con el uso de un parche en el ojo dominante o con terapia visual , es poco probable que el uso de parches oculares cambie el ángulo del estrabismo.
Gafas
En los casos de esotropía acomodativa , los ojos se vuelven hacia adentro por el esfuerzo de enfocar los ojos hipermétropes , y el tratamiento de este tipo de estrabismo implica necesariamente una corrección refractiva, que generalmente se realiza mediante gafas correctivas o lentes de contacto, y en estos casos quirúrgica. La alineación se considera solo si dicha corrección no resuelve el giro de los ojos.
En caso de anisometropía fuerte , las lentes de contacto pueden ser preferibles a las gafas porque evitan el problema de las disparidades visuales debido a las diferencias de tamaño ( aniseikonia ) que de otro modo es causado por las gafas en las que el poder de refracción es muy diferente para los dos ojos. En unos pocos casos de niños con estrabismo y ambliopía anisometrópica, se ha realizado un equilibrio de los ojos con error de refracción mediante cirugía refractiva antes de que se llevara a cabo la cirugía de estrabismo. [43]
El tratamiento temprano del estrabismo cuando la persona es un bebé puede reducir la posibilidad de desarrollar ambliopía y problemas de percepción de la profundidad. Sin embargo, una revisión de ensayos controlados aleatorios concluyó que el uso de anteojos correctivos para prevenir el estrabismo no está respaldado por investigaciones existentes. [44] La mayoría de los niños eventualmente se recuperan de la ambliopía si han tenido el beneficio de parches y anteojos correctivos. [ cita requerida ] Se ha considerado durante mucho tiempo que la ambliopía permanece permanente si no se trata en un período crítico, es decir, antes de los siete años de edad; [28] sin embargo, descubrimientos recientes dan motivos para desafiar este punto de vista y adaptar la noción anterior de un período crítico para explicar la recuperación de la estereopsis en adultos.
Los ojos que permanecen desalineados aún pueden desarrollar problemas visuales. Aunque no es una cura para el estrabismo, los lentes de prisma también se pueden utilizar para proporcionar un confort temporal y para evitar que se produzca la visión doble.
Los anteojos afectan la posición al cambiar la reacción de la persona al enfocar. Los prismas cambian la forma en que la luz y, por lo tanto, las imágenes llegan al ojo, simulando un cambio en la posición del ojo. [29]
Cirugía
La cirugía de estrabismo no elimina la necesidad de que un niño use anteojos. Actualmente se desconoce si existen diferencias para completar la cirugía de estrabismo antes o después de la terapia de ambliopía en niños. [45]
La cirugía del estrabismo intenta alinear los ojos acortando, alargando o cambiando la posición de uno o más de los músculos extraoculares del ojo. El procedimiento generalmente se puede realizar en aproximadamente una hora y requiere de seis a ocho semanas para la recuperación. Pueden usarse suturas ajustables para permitir el refinamiento de la alineación del ojo en el período posoperatorio temprano. [46] No está claro si existen diferencias entre las suturas ajustables y las no ajustables, ya que no se ha estudiado lo suficiente. [47] Una alternativa al procedimiento clásico es la cirugía de estrabismo mínimamente invasiva (MISS) que utiliza incisiones más pequeñas de lo habitual.
Medicamento
Se utilizan medicamentos para el estrabismo en determinadas circunstancias. En 1989, la FDA de EE. UU. Aprobó la terapia con toxina botulínica para el estrabismo en personas mayores de 12 años. [48] [49] Más comúnmente utilizada en adultos, la técnica también se usa para tratar a niños, en particular a niños afectados por esotropía infantil. [50] [51] [52] La toxina se inyecta en el músculo más fuerte, causando parálisis temporal y parcial. Es posible que sea necesario repetir el tratamiento de tres a cuatro meses después, una vez que desaparezca la parálisis. Los efectos secundarios comunes son visión doble, párpados caídos, corrección excesiva y ausencia de efecto. Los efectos secundarios suelen resolverse también en un plazo de tres a cuatro meses. Se ha informado que la terapia con toxina botulínica tiene el mismo éxito que la cirugía de estrabismo para personas con visión binocular y menos exitosa que la cirugía para aquellos que no tienen visión binocular. [53]
Pronóstico
Cuando el estrabismo es congénito o se desarrolla en la infancia, puede causar ambliopía, en la que el cerebro ignora la información del ojo desviado. Incluso con la terapia para la ambliopía, puede ocurrir estereoceguera . La aparición de estrabismo también puede ser un problema cosmético . Un estudio informó que el 85% de los adultos con estrabismo "informaron que tenían problemas con el trabajo, la escuela y los deportes debido a su estrabismo". El mismo estudio también informó que el 70% dijo que el estrabismo "tuvo un efecto negativo en la imagen de sí mismos ". [54] [ fuente médica no confiable ] A veces se requiere una segunda operación para enderezar los ojos. [25] [ página necesaria ]
En animales no humanos
Los gatos siameses y las razas relacionadas son propensos a tener ojos cruzados. La investigación sugiere que se trata de una compensación conductual por anomalías del desarrollo en el enrutamiento de los nervios en el quiasma óptico . [55]
El estrabismo también puede ocurrir en perros, con mayor frecuencia debido al tono muscular desequilibrado de los músculos que rodean el ojo. Algunas razas como el Shar Pei están genéticamente predispuestas a la enfermedad. El tratamiento puede incluir cirugía o terapia para fortalecer los músculos. [56]
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Otras lecturas
- Donahue SP, Buckley EG, Christiansen SP, Cruz OA, Dagi LR (agosto de 2014). "Problemas difíciles: estrabismo". Revista de la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo . 18 (4): e41. doi : 10.1016 / j.jaapos.2014.07.132 .
enlaces externos
- Simulador de estrabismo complejo AAO
- Simulador de estrabismo de UC Davis
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