Una úlcera corneal , o queratitis ulcerosa , es una afección inflamatoria de la córnea que implica la pérdida de su capa externa. Es muy común en perros y a veces se ve en gatos . En medicina veterinaria , el término úlcera corneal es un nombre genérico para cualquier condición que involucre la pérdida de la capa externa de la córnea y, como tal, se usa para describir condiciones con causas tanto inflamatorias como traumáticas.
Anatomía corneal del perro y el gato
La córnea es una estructura transparente que forma parte de la capa externa del ojo . Se refracta la luz y protege el contenido del ojo. La córnea tiene un grosor de medio milímetro a un milímetro en perros y gatos. [1] El nervio trigémino inerva la córnea a través de los nervios ciliares largos . Hay receptores de dolor en las capas externas y receptores de presión más profundos.
La transparencia se logra mediante la falta de vasos sanguíneos, pigmentación y queratina , y mediante la organización de las fibras de colágeno . Las fibras de colágeno atraviesan todo el diámetro de la córnea de forma estrictamente paralela y permiten que el 99 por ciento de la luz pase sin dispersarse .
Hay cuatro capas importantes en la córnea del perro y del gato. La capa externa es el epitelio , que tiene de 25 a 40 micrómetros y de cinco a siete capas de células de espesor. [1] El epitelio mantiene la película lagrimal en su lugar y también evita que el agua invada la córnea y rompa las fibras de colágeno. Esto previene el edema corneal , que le da un aspecto turbio. También es una barrera para los agentes infecciosos. El epitelio se adhiere a la membrana basal , que también separa el epitelio del estroma . El estroma corneal comprende el 90 por ciento del grosor de la córnea. [1] Contiene las fibras de colágeno organizadas enlaminillas . Las laminillas están en láminas que se separan fácilmente. Posterior al estroma se encuentra la membrana de Descemet , que es una membrana basal del endotelio corneal . El endotelio es una capa unicelular que separa la córnea del humor acuoso .
Curación de la córnea
La curación de una úlcera corneal implica dos procesos: migración de las células epiteliales circundantes seguida de mitosis (división) de las células e introducción de vasos sanguíneos de la conjuntiva . Las pequeñas úlceras superficiales se curan rápidamente con el primer proceso. Sin embargo, las úlceras más grandes o más profundas a menudo requieren la presencia de vasos sanguíneos para suministrar células inflamatorias. Los glóbulos blancos y los fibroblastos producen tejido de granulación y luego tejido cicatricial, curando eficazmente la córnea.
Úlceras corneales superficiales y profundas
Las úlceras corneales son una de las enfermedades oculares más comunes en los perros. Son causadas por traumatismos, quemaduras por detergente e infecciones. Otras afecciones oculares pueden causar úlceras corneales, como entropión , distiquias , distrofia corneal y queratoconjuntivitis seca (ojo seco). Ha habido al menos dos casos en los que la ulceración de la córnea fue causada por el virus del herpes canino . [2]
Las úlceras superficiales implican la pérdida de parte del epitelio. Las úlceras profundas se extienden hacia el estroma o a través de él y pueden provocar cicatrices graves y perforación de la córnea. Los descemetoceles ocurren cuando la úlcera se extiende a través del estroma, exponiendo la membrana de Descemet . Este tipo de úlcera es especialmente peligrosa y puede provocar una perforación.
La ubicación de la úlcera depende en cierta medida de la causa. Las úlceras centrales suelen ser causadas por traumatismo, ojo seco o exposición por parálisis del nervio facial o exoftalmos . Las úlceras en la córnea nasal inferior pueden ser causadas por material extraño atrapado debajo del tercer párpado . El entropión o las distiquias pueden causar ulceración de la córnea periférica. La enfermedad ocular inmunomediada puede causar úlceras en el borde de la córnea y la esclerótica . [3]
Síntomas
Las úlceras corneales son dolorosas debido a la exposición de los nervios y pueden causar lagrimeo, entrecerrar los ojos y patear el ojo. También puede haber signos de uveítis anterior , como miosis (pupila pequeña), brote acuoso (proteína en el humor acuoso ) y enrojecimiento del ojo. Un reflejo axónico puede ser responsable de la formación de uveítis: la estimulación de los receptores del dolor en la córnea da como resultado la liberación de mediadores inflamatorios como prostaglandinas , histamina y acetilcolina . [4]
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante la observación directa de la úlcera con el uso de tinción de fluoresceína , que es captada por el estroma corneal expuesto y aparece de color verde (ver fotos arriba y abajo). Con los descemetoceles, la membrana de Descemet se abultará hacia adelante y después de la tinción aparecerá como un círculo oscuro con un límite verde, porque no absorbe la mancha. Otras pruebas que pueden ser necesarias incluyen una prueba de Schirmer para la queratoconjuntivitis seca y un análisis de la función del nervio facial para la parálisis del nervio facial.
Tratamiento
El tratamiento de las úlceras corneales incluye la terapia con antibióticos tópicos para prevenir infecciones y analgésicos, incluida la atropina tópica para detener los espasmos del músculo ciliar . La atropina puede disminuir la producción de lágrimas e interferir con la curación de la córnea. [5] Las úlceras superficiales suelen curarse en menos de una semana. Las úlceras profundas y los descemetoceles pueden requerir sutura corneal, injertos conjuntivales o colgajos conjuntivales , lentes de contacto blandas o trasplante de córnea . Los corticosteroides y anestésicos tópicos no deben usarse en ningún tipo de úlcera corneal porque impiden la curación y, a menudo, las empeorarán.
Andamio biológico
Se está evaluando un nuevo bioandamio desarrollado por TR BioSurgical para las úlceras corneales refractarias en perros. El estudio está siendo realizado por oftalmólogos veterinarios certificados por la junta y se ha mostrado prometedor en la curación de úlceras refractarias que no han respondido al tratamiento convencional. [6]
Úlceras corneales refractarias
Las úlceras corneales refractarias son úlceras superficiales que cicatrizan mal y tienden a reaparecer. También se conocen como úlceras indolentes o úlceras de Boxer . Se cree que son causados por un defecto en la membrana basal y la falta de uniones hemidesmosomales . Se reconocen por el epitelio debilitado que rodea la úlcera y se desprende fácilmente. Las úlceras corneales refractarias se observan con mayor frecuencia en perros de mediana edad o mayores y, a menudo, ocurren en el otro ojo más tarde. Son similares a la distrofia quística de Cogan en humanos.
Razas comúnmente afectadas
- Malamute de Alaska
- Cocker spaniel americano
- Boston Terrier
- Boxer
- Grifón de Bruselas
- Cairn Terrier
- Perro perdiguero de la bahía de Chesapeake
- Chihuahua
- Shar Pei chino
- Perro tejonero
- Buldog
- Springer Spaniel Inglés
- Perro pastor alemán
- Perro perdiguero de oro
- Setter irlandés
- Barbilla japonesa
- Lhasa Apso
- maltés
- pekinés
- Caniche
- Doguillo
- Rottweiler
- Samoyedo
- Shih Tzu
- Terrier sedoso
- Weimaraner
- Corgi Galés
- Springer Spaniel Galés
- Terrier blanco de las tierras altas del oeste
- Fox Terrier de pelo duro
[1]
Tratamiento
Las úlceras corneales refractarias pueden tardar mucho en curarse, a veces meses. Los antibióticos tópicos se utilizan continuamente para prevenir infecciones. Se administran analgésicos según sea necesario. El epitelio suelto se elimina con un hisopo de algodón seco bajo anestesia tópica.. Esto es para permitir la producción de la membrana basal normal y la división del epitelio normal. A menudo es necesario un tratamiento adicional, como una queratotomía, que consiste en un corte o perforación superficial de la córnea. Hay dos tipos principales que se utilizan en perros: queratotomía punteada múltiple (MPK) y queratotomía en rejilla (GK). La MPK consiste en hacer pequeños pinchazos superficiales en la córnea con una aguja. GK se usa con más frecuencia e implica hacer rasguños paralelos y perpendiculares en la superficie corneal. Por lo general, solo se necesita anestesia tópica. Al marcar la superficie de la córnea, se proporcionan puntos de anclaje para la unión del nuevo epitelio. Por supuesto, estos procedimientos solo deben ser realizados por un veterinario., particularmente uno con alguna experiencia en este tratamiento. La curación completa tarda entre tres y cuatro semanas. [7] Las queratotomías pueden provocar secuestro de la córnea en los gatos. [5] Otros medicamentos han demostrado ser útiles en el tratamiento tópico de las úlceras refractarios, incluyendo glicosaminoglicanos , tales como hialuronato de sodio [8] y el sulfato de condroitina , [9] el ácido aminocaproico , [10] y acetilcisteína . [11]
Úlceras derretidas
Las úlceras que se derriten son un tipo de úlcera corneal que implica la pérdida progresiva del estroma en forma de disolución. Esto se ve con mayor frecuencia en la infección por Pseudomonas , pero puede ser causado por otros tipos de bacterias u hongos . Estos agentes infecciosos producen proteasas y colagenasas que degradan el estroma corneal. La pérdida completa del estroma puede ocurrir en 24 horas. [12] El tratamiento incluye antibióticos e inhibidores de la colagenasa como acetilcisteína y suero sanguíneo homólogo. Puede ser necesaria una cirugía.
Úlceras corneales en gatos
Las úlceras corneales en los gatos pueden ser causadas por traumatismos, quemaduras por detergente, infecciones y otras enfermedades oculares. Una causa común que no se observa en los perros es la infección por el virus del herpes felino 1 (FHV-1). El FHV-1 causa ulceración por infección directa de las células epiteliales. Las lesiones aparecen como úlceras redondas o dendríticas (ramificadas). El FHV-1 también inhibe la cicatrización de la córnea. Los síntomas incluyen conjuntivitis , entrecerrar los ojos, secreción ocular y vasos sanguíneos en la córnea. Puede causar cicatrices severas. El tratamiento consiste en antivirales y antibióticos tópicos y L-lisina oral , que compite con la arginina e inhibe la replicación viral. [7]
Úlceras corneales en caballos
La ulceración de la córnea es una enfermedad muy común del ojo equino y puede tener consecuencias que amenazan la vista. Siempre está indicado un tratamiento agresivo, ya que incluso las úlceras aparentemente leves pueden progresar rápidamente y causar complicaciones graves.
Causas
No es común encontrar una causa distinta para la ulceración inicial, aunque en muchos casos se puede suponer que es de origen traumático. El ojo del caballo es especialmente vulnerable al trauma debido a su posición prominente, en comparación con otras especies. La queratitis por exposición (córnea inflamada) puede ocurrir en el caballo, generalmente secundaria a la parálisis del nervio facial . Se ha demostrado que los animales hospitalizados tienen un reflejo corneal disminuido , lo que corresponde a una mayor incidencia de úlceras en la población hospitalizada. Cuerpos extraños incrustados en la conjuntiva palpebral o la membrana nictitantepuede causar irritación y ulceración persistentes. A menudo, la forma y la distribución de la lesión sugieren esta etiología, pero incluso en ausencia de una lesión característica, se debe considerar y buscar su presencia.
La infección bacteriana y fúngica se produce fácilmente después de la ulceración inicial, ya que la rotura del epitelio corneal permite la unión y colonización de los tejidos subyacentes por comensales corneales normales . Las bacterias comúnmente aisladas incluyen Staphylococcus , Streptococcus y Pseudomonas , y la terapia antimicrobiana empírica debería ser eficaz contra estas bacterias.
Síntomas
- Dolor ocular
- Blefaroespasmo
- Aumento de lagrimeo
- Fotofobia
- Edema corneal (1⁰ / 2⁰)
- Inyección escleral
- Conjuntivitis
Diagnóstico
Diagnósticos diferenciales para el ojo equino doloroso:
- Ulceración
- Uveítis
- Blefaritis
- Conjuntivitis
- Glaucoma
- Dacrocistitis
Se debe realizar un examen ocular completo para cada caso de dolor ocular. La tinción con fluorosceína suele ser un diagnóstico de úlceras corneales, aunque también se recomienda la tinción con Rosa de Bengala, ya que puede detectar lesiones virales / fúngicas tempranas, que aparecerán como alteraciones multifocales de la película lagrimal.
Se recomienda el cultivo y la sensibilidad para las úlceras corneales profundas o rápidamente progresivas. El hisopado de algodón es a menudo inadecuado y generalmente se requiere un raspado de la córnea, por ejemplo, con el lado romo de una hoja de bisturí. Esto puede facilitarse en gran medida mediante el uso de bloqueos nerviosos locales y anestesia tópica.
Casi invariablemente hay una uveítis secundaria presente con ulceración corneal, y también se pueden observar signos de esto: miosis , edema corneal , exacerbación acuosa , hipopión, cambios en la PIO.
Tratamiento
La terapia médica debe basarse inicialmente en la gravedad de la enfermedad y luego en la respuesta a la terapia. Los objetivos de la terapia inicial son:
- Antibiosis
- Analgesia
- Antiinflamatorio
- Midriático
La elección inicial del antibiótico depende de la elección personal, la experiencia y la disponibilidad, pero podría incluir cloranfenicol, clortetraciclina, bacitracina-neomicina-polimixina (BNP), ciprofloxacina, ofloxacina y tobramicina. También se encuentran disponibles formulaciones tópicas de gentamicina, pero en opinión de algunos, deben reservarse para casos con fusión del estroma. La frecuencia de aplicación puede variar de cada 1 hora a cada 8 horas, dependiendo tanto de la gravedad de la lesión como de la formulación utilizada (pomada frente a gotas).
Gran parte del dolor asociado con la ulceración corneal se debe a la uveítis y la miosis secundarias, y a menudo se puede obtener un alivio eficaz con atropina tópica (1%), lo que da lugar a midriasis. La dosificación es generalmente cada 4 h inicialmente y luego según sea necesario para mantener la dilatación. La midriasis también es importante para evitar algunas de las complicaciones asociadas con la uveítis, como la formación de sinequias y el glaucoma. El dolor también se asocia con una respuesta inflamatoria que se produce en la esclerótica y la conjuntiva adyacentes, y la analgesia sistémica en forma de AINE suele estar indicada, por ejemplo, flunixina meglúmina 1,1 mg / kg, dos veces al día. Los AINE tópicos están disponibles (diclofenaco, flurbiprofeno) y son eficaces, pero se ha demostrado que aumentan el tiempo de curación de la córnea.
En caballos de difícil tratamiento, o en casos que requieran un tratamiento muy frecuente, la colocación de un sistema de lavado subpalpebral puede resultar de gran utilidad. Como complemento de la terapia, es posible que se requiera protección física del ojo, en forma de máscara. Algunos caballos se frotan los ojos en respuesta al dolor y esto puede causar más daño en la córnea. El reposo en caja también es vital, ya que el esfuerzo excesivo se ha relacionado con hemorragia intraocular y una mayor gravedad de la uveítis.
El éxito de su régimen terapéutico se puede juzgar por una reducción del dolor y una disminución del tamaño de la úlcera. La curación generalmente ocurre rápidamente al principio, seguida de una desaceleración después de 5-7 días. Como guía general, se puede esperar que una úlcera no infectada cicatrice a aproximadamente 0,6 mm / día.
Complicaciones
En los casos en que la úlcera no cicatriza:
- ¿Existe una fuente persistente de irritación?
- Cuerpo extraño
- Autotraumatización
- Iatrogénico.
- Esta infectado?
- Revisar la terapia con antibióticos
- C + S si aún no se ha realizado.
- ¿Inmunosupresión?
- De Cushing
- Terapia con esteroides.
- ¿Cumplimiento?
- ¿Entra en el ojo lo que ha recetado?
- ¿Ninguna de las anteriores?
- Es posible que se haya formado un epitelio anormal, la queratectomía puede ser apropiada.
Las úlceras que se derriten reflejan una colagenólisis inapropiada del estroma corneal, por metaloproteinasas de matriz (MMP). Los patógenos bacterianos (especialmente Pseudomonas y Streptococcus β-hemolítico) inducen a las células epiteliales de la córnea y a los leucocitos residentes a regular al alza las citocinas proinflamatorias y activadoras de MMP (IL-1, -6 y -8). Estas bacterias también pueden producir sus propias proteinasas. La combinación de proteinasas exógenas y endógenas reguladas positivamente conduce a una rápida descomposición del colágeno, con el característico aspecto de fusión. Si no se trata, esto puede provocar una perforación en 12 horas (¡así que actúe duro y rápido!). Existen varias opciones terapéuticas para inhibir las MMP:
- Suero autógeno: administrar tópicamente con la mayor frecuencia posible. Mantener refrigerado y cambiar cada 8 días.
- EDTA: 0,05% cada hora
- Acetilcisteína: 5-10% cada hora
- Tetraciclinas: se ha demostrado especialmente que la doxiciclina tiene efectos anti-MMP.
- Antitoxina tetánica: se puede administrar por vía subconjuntival. Contiene macroglobulinas con efectos anti-colagenasa.
Puede ser necesaria una combinación de los anteriores en las primeras etapas del curso de la enfermedad. La antibiosis eficaz también es primordial y la gentamicina es una buena opción empírica (aunque hay algunos informes de especies de Pseudomonas resistentes a la gentamicina). Obviamente, tratar un ojo con tanta frecuencia en la práctica será difícil, por lo que la derivación es probablemente la mejor opción.
Ver también
- Abrasión corneal
- Queratitis
Referencias
- ↑ a b c d Gelatt, Kirk N. (ed.) (1999). Oftalmología veterinaria (3ª ed.). Lippincott, Williams y Wilkins. ISBN 0-683-30076-8.CS1 maint: texto adicional: lista de autores ( enlace )
- ^ Ledbetter E, Riis R, Kern T, Haley N, Schatzberg S (2006). "Ulceración corneal asociada con la infección por herpesvirus-1 canino de origen natural en dos perros adultos". J Am Vet Med Assoc . 229 (3): 376–84. doi : 10.2460 / javma.229.3.376 . PMID 16881829 .
- ^ Bedford, PGC (2003). "Ulceración corneal: el paciente problema" . Actas del 28º Congreso Mundial de la Asociación Mundial de Veterinaria de Pequeños Animales . Consultado el 3 de marzo de 2007 .
- ^ García Sánchez, Gustava A. (2006). "Ulceración corneal" (PDF) . Actas de la Conferencia Veterinaria de América del Norte . Archivado desde el original (PDF) el 29 de septiembre de 2007 . Consultado el 26 de febrero de 2007 .
- ^ a b "Córnea" . El Manual veterinario de Merck . 2006 . Consultado el 26 de febrero de 2007 .
- ^ "Córnea" . TR BioSurgical . 2009 . Consultado el 4 de febrero de 2009 .
- ↑ a b Ringle, Michael J. (julio de 2006). "Ulceraciones corneales: comprender cómo se cura la córnea ofrece información sobre el tratamiento". DVM . Comunicaciones de Advanstar: 2S – 4S.
- ^ Brooks, Dennis E. (2005). "Cómo mantener limpio el parabrisas: diagnóstico y terapia rápida y agresiva de úlceras corneales" . Actas del 30º Congreso Mundial de la Asociación Mundial de Veterinaria de Pequeños Animales . Consultado el 3 de marzo de 2007 .
- ^ Ledbetter E, Munger R, Ring R, Scarlett J (2006). "Eficacia de dos soluciones oftálmicas de sulfato de condroitina en la terapia de defectos epiteliales corneales crónicos espontáneos y queratitis ulcerosa asociada a queratopatía bullosa en perros". Vet Ophthalmol . 9 (2): 77–87. doi : 10.1111 / j.1463-5224.2006.00439.x . PMID 16497231 .
- ^ Regnier A, Cazalot G, Cantaloube B (2005). "Tratamiento tópico de úlceras epiteliales corneales que no cicatrizan en perros con ácido aminocaproico". Vet Rec . 157 (17): 510–3. PMID 16244233 .
- ^ Aldavood S, Behyar R, Sarchahi A, Rad M, Noroozian I, Ghamsari S, Sadeghi-Hashjin G (2003). "Efecto de la acetilcisteína en heridas corneales experimentales en perros". Res . Oftálmica 35 (6): 319-23. doi : 10.1159 / 000074070 . PMID 14688421 .
- ^ Michau, Tammy Miller (2006). "Tratamiento médico versus quirúrgico de la enfermedad de la córnea" (PDF) . Actas de la Conferencia Veterinaria de América del Norte . Archivado desde el original (PDF) el 29 de septiembre de 2007 . Consultado el 26 de febrero de 2007 .
