La fluoración del agua es el ajuste controlado de fluoruro a un suministro público de agua únicamente para reducir la caries dental . El agua fluorada contiene fluoruro a un nivel que es eficaz para prevenir las caries; esto puede ocurrir de forma natural o agregando fluoruro. [2] El agua fluorada actúa sobre las superficies de los dientes: en la boca, crea niveles bajos de fluoruro en la saliva , lo que reduce la velocidad a la que el esmalte dental se desmineraliza y aumenta la velocidad a la que se remineraliza en las primeras etapas de las caries. [3] Por lo general, se agrega un compuesto fluorado al agua potable., un proceso que en los Estados Unidos cuesta un promedio de alrededor de $ 1,12 por persona al año. [2] [4] La desfluoración es necesaria cuando el nivel de fluoruro natural excede los límites recomendados. [5] En 2011, la Organización Mundial de la Salud sugirió un nivel de fluoruro de 0,5 a 1,5 mg / L (miligramos por litro), según el clima, el entorno local y otras fuentes de fluoruro. [6] El agua embotellada normalmente tiene niveles de fluoruro desconocidos. [7]
La caries dental sigue siendo un importante problema de salud pública en la mayoría de los países industrializados y afecta al 60-90% de los escolares y la gran mayoría de los adultos. [8] La fluoración del agua reduce las caries en los niños, mientras que la eficacia en los adultos es menos clara. [9] [10] Una revisión Cochrane estima que una reducción de las caries cuando los niños que no tenían acceso a otras fuentes de fluoruro usaban la fluoración del agua era del 35% en los dientes de leche y del 26% en los dientes permanentes. [9] Sin embargo, esto se basó en estudios más antiguos que no pudieron controlar numerosas variables, como el aumento del consumo de azúcar y otras estrategias dentales. [9] La mayoría de los países europeos han experimentado disminuciones sustanciales en la caries dental, aunque la fluoración de la leche y la sal está muy extendida en lugar de la fluoración del agua. [11] Estudios recientes sugieren que la fluoración del agua, particularmente en los países industrializados, puede ser innecesaria porque los fluoruros tópicos (como en la pasta de dientes) se usan ampliamente y las tasas de caries se han vuelto bajas. [3]
Aunque la fluoración puede causar fluorosis dental , que puede alterar la apariencia de los dientes en desarrollo o la fluorosis del esmalte , [3] las diferencias son leves y generalmente no son un problema estético o de salud pública. [12] No hay pruebas claras de otros efectos adversos de la fluoración del agua. [13] Los efectos del fluoruro dependen de la ingesta diaria total de fluoruro de todas las fuentes. El agua potable suele ser la fuente más importante; [14] otros métodos de terapia con fluoruro incluyen la fluoración de la pasta de dientes, la sal y la leche. [15] Las opiniones sobre el método más eficaz para la prevención comunitaria de la caries dental son contradictorias. El gobierno australiano afirma que la fluoración del agua es la forma más eficaz de lograr la exposición al fluoruro en toda la comunidad. [12] La Organización Mundial de la Salud informa que la fluoración del agua, cuando es factible y culturalmente aceptable, tiene ventajas sustanciales, especialmente para los subgrupos de alto riesgo, [8] mientras que la Comisión Europea no encuentra ningún beneficio en la fluoración del agua en comparación con el uso tópico. [dieciséis]
La fluoración del agua pública se practicó por primera vez en los EE . UU. [17] A partir de 2012, 25 países tienen fluoración artificial del agua en diversos grados, 11 de ellos tienen más del 50% de su población bebiendo agua fluorada. Otros 28 países tienen agua naturalmente fluorada, aunque en muchos de ellos el fluoruro está por encima del nivel óptimo. [18] En 2012, alrededor de 435 millones de personas en todo el mundo recibieron agua fluorada al nivel recomendado (es decir, aproximadamente el 5,4% de la población mundial). [18] : 56 Aproximadamente 214 millones de ellos viven en los Estados Unidos. [19] Las principales organizaciones de salud como la Organización Mundial de la Salud y la Federación Dental Mundial FDI apoyaron la fluoración del agua como segura y eficaz. [20] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades enumeran la fluoración del agua como uno de los diez grandes logros de salud pública del siglo XX en los EE . UU. [21] A pesar de esto, la práctica es controvertida como medida de salud pública. Algunos países y comunidades han descontinuado la fluoración, mientras que otros la han expandido. [10] [22] Quienes se oponen a la práctica argumentan que ni los beneficios ni los riesgos se han estudiado adecuadamente, y debaten el conflicto entre lo que podría considerarse medicación masiva y las libertades individuales. [22] [23]
Objetivo
El objetivo de la fluoración del agua es prevenir la caries dental ajustando la concentración de fluoruro en los suministros públicos de agua. [2] La caries dental ( caries dental ) es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en todo el mundo. [24] Aunque rara vez pone en peligro la vida, la caries dental puede causar dolor y afectar la alimentación, el habla, la apariencia facial y la aceptación en la sociedad, [25] y afecta en gran medida la calidad de vida de los niños, en particular los de nivel socioeconómico bajo. . [24] En la mayoría de los países industrializados , la caries dental afecta entre el 60% y el 90% de los escolares y la gran mayoría de los adultos; aunque el problema parece ser menor en los países en desarrollo de África, se espera que aumente en varios países debido a los cambios en la dieta y la exposición inadecuada al fluoruro. [8] En los EE. UU., Las minorías y los pobres tienen tasas más altas de dientes cariados y faltantes, [26] y sus hijos reciben menos atención dental. [27] Una vez que se produce una caries, el destino del diente es el de las restauraciones repetidas, con estimaciones de la vida media de un empaste de amalgama que varía de 9 a 14 años. [28] La enfermedad bucal es la cuarta enfermedad más cara de tratar. [29] La motivación para la fluoración de la sal o el agua es similar a la de la sal yodada para la prevención del hipotiroidismo congénito y el bocio . [30]
El objetivo de la fluoración del agua es prevenir una enfermedad crónica cuya carga recae especialmente sobre los niños y los pobres. [24] Otro de los objetivos era salvar las desigualdades en la salud dental y la atención dental . [31] Algunos estudios sugieren que la fluoración reduce las desigualdades en la salud bucal entre ricos y pobres , pero la evidencia es limitada. [3] Existe evidencia anecdótica, pero no científica, de que el flúor permite más tiempo para el tratamiento dental al retrasar la progresión de la caries dental y que simplifica el tratamiento al hacer que la mayoría de las caries se presenten en las fosas y fisuras de los dientes . [32] Otras revisiones no han encontrado evidencia suficiente para determinar si la fluoración del agua reduce las disparidades sociales de salud bucal. [9]
Las organizaciones de salud y dentales de todo el mundo han respaldado su seguridad y eficacia. [3] Su uso comenzó en 1945, luego de estudios en niños en una región donde los niveles más altos de flúor ocurren naturalmente en el agua. [33] Investigaciones posteriores mostraron que la fluoración moderada previene la caries dental. [34]
Implementación
La fluoración no afecta la apariencia, el sabor ni el olor del agua potable. [1] Normalmente se logra agregando uno de tres compuestos al agua: fluoruro de sodio, ácido fluorosilícico o fluorosilicato de sodio.
- El fluoruro de sodio (NaF) fue el primer compuesto utilizado y es el estándar de referencia . [35] Es un polvo o cristal blanco e inodoro; se prefiere la forma cristalina si se utiliza manipulación manual, ya que minimiza el polvo. [36] Es más caro que los otros compuestos, pero se maneja fácilmente y suele ser utilizado por empresas de servicios públicos más pequeñas. [37] Es tóxico en cantidades de gramos por ingestión o inhalación. [38]
- El ácido fluorosilícico (H 2 SiF 6 ) es el aditivo más utilizado para la fluoración del agua en los Estados Unidos. [39] Es un subproducto líquido económico de la fabricación de fertilizantes fosfatados. [35] Viene en diferentes concentraciones, típicamente del 23 al 25%; debido a que contiene tanta agua, el envío puede resultar caro. [36] También se conoce como ácido hexafluorosilícico, hexafluosilícico, hidrofluosilícico y silicofluórico. [35]
- El fluorosilicato de sodio (Na 2 SiF 6 ) es la sal de sodio del ácido fluorosilícico. Es un polvo o cristal muy fino que es más fácil de transportar que el ácido fluorosilícico. También se conoce como silicofluoruro de sodio. [36]
Estos compuestos fueron elegidos por su solubilidad , seguridad, disponibilidad y bajo costo. [35] Un censo de 1992 encontró que, para los sistemas públicos de suministro de agua de EE. UU. Que informaron el tipo de compuesto utilizado, el 63% de la población recibió agua fluorada con ácido fluorosilícico, el 28% con fluorosilicato de sodio y el 9% con fluoruro de sodio. [40]
Recomendaciones
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades desarrollaron recomendaciones para la fluoración del agua que especifican los requisitos de personal, informes, capacitación, inspección, monitoreo, vigilancia y acciones en caso de sobrealimentación, junto con los requisitos técnicos para cada compuesto principal utilizado. [41]
Aunque el fluoruro alguna vez se consideró un nutriente esencial , el Consejo Nacional de Investigación de EE. UU. Ha eliminado esta designación debido a la falta de estudios que demuestren que es esencial para el crecimiento humano, aunque sigue considerando al fluoruro como un "elemento beneficioso" debido a su impacto positivo en la salud bucal. . [42] El Panel de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria sobre Productos Dietéticos, Nutrición y Alergias (NDA) considera que el flúor no es un nutriente esencial; sin embargo, debido a los efectos beneficiosos del flúor en la dieta sobre la prevención de la caries dental, ha definido un Adecuado Valor de ingesta (AI) para él. El IA del fluoruro de todas las fuentes (incluidas las fuentes no dietéticas) es de 0,05 mg / kg de peso corporal por día tanto para niños como para adultos, incluidas las mujeres embarazadas y lactantes. [43]
En 2011, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS) y la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. (EPA) redujeron el nivel recomendado de fluoruro a 0,7 mg / L. [44] En 2015, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA), basándose en la recomendación del Servicio de Salud Pública de EE. UU. (PHS) para la fluoración de los sistemas de agua comunitarios, recomendó que los fabricantes de agua embotellada limiten el fluoruro en el agua embotellada a no más de 0,7 miligramos por litro (mg / L) (miligramos por litro, equivalente a partes por millón ). [45]
Las recomendaciones anteriores se basaron en evaluaciones de 1962, cuando EE. UU. Especificó el nivel óptimo de fluoruro en un rango de 0,7 a 1,2 mg / L (miligramos por litro, equivalente a partes por millón), dependiendo de la temperatura máxima diaria promedio del aire; el nivel óptimo es más bajo en climas más cálidos, donde la gente bebe más agua, y es más alto en climas más fríos. [46]
Estos estándares no son apropiados para todas las partes del mundo, donde los niveles de flúor pueden ser excesivos y el flúor debe eliminarse del agua, y se basan en suposiciones que se han vuelto obsoletas con el aumento del aire acondicionado y el mayor uso de refrescos , alimentos procesados. , pasta de dientes fluorada y otras fuentes de fluoruros. [6] En 2011, la Organización Mundial de la Salud declaró que 1,5 mg / L debería ser un límite superior absoluto y que 0,5 mg / L puede ser un límite inferior apropiado. [6] Una revisión sistemática australiana de 2007 recomendó un rango de 0,6 a 1,1 mg / L. [12]
Ocurrencias
El fluoruro que se encuentra naturalmente en el agua puede estar por encima, en o por debajo de los niveles recomendados. Los ríos y lagos generalmente contienen niveles de fluoruro menores a 0.5 mg / L, pero el agua subterránea, particularmente en áreas volcánicas o montañosas, puede contener hasta 50 mg / L. [14] Las concentraciones más altas de flúor se encuentran en alcalina volcánica , hidrotermal , sedimentaria , y otras rocas derivados de altamente evolucionados magmas y soluciones hidrotermales , y esto de flúor se disuelve en el agua cerca como fluoruro. En la mayoría de las aguas potables, más del 95% de fluoruro total es la F - ion , con el magnesio -fluoruro complejo (MGF + ) es la siguiente más común. Debido a que los niveles de fluoruro en el agua generalmente están controlados por la solubilidad de la fluorita (CaF 2 ), los niveles altos de fluoruro natural están asociados con aguas deficientes en calcio , alcalinas y blandas . [47] La desfluoración es necesaria cuando el nivel de fluoruro natural excede los límites recomendados. Se puede llevar a cabo por percolación de agua a través de lechos granulares de alúmina activada , harina de huesos , huesos carbonizados , o fosfato tricálcico ; por coagulación con alumbre ; o por precipitación con cal . [5]
Los filtros de agua montados en jarras o grifos no alteran el contenido de fluoruro; los filtros de ósmosis inversa más costosos eliminan entre el 65% y el 95% del fluoruro y la destilación elimina todo el fluoruro. [7] Algunas aguas embotelladas contienen fluoruro no declarado, que puede estar presente de forma natural en las fuentes de agua, o si el agua proviene de un suministro público que ha sido fluorado. [48] La FDA declara que los productos de agua embotellada etiquetados como desionizada, purificada, desmineralizada o destilada han sido tratados de tal manera que no contienen o contienen solo trazas de fluoruro, a menos que mencionen específicamente el fluoruro como ingrediente agregado. [48]
Evidencia
La evidencia existente sugiere que la fluoración del agua reduce la caries dental. La evidencia consistente también sugiere que causa fluorosis dental , la mayoría de las cuales son leves y generalmente no son de interés estético. [9] [12] No existen pruebas claras de otros efectos adversos, aunque casi todas las investigaciones realizadas al respecto han sido de mala calidad. [13]
Eficacia
Las revisiones han demostrado que la fluoración del agua reduce las caries en los niños. [9] [16] [49] Una conclusión sobre la eficacia en adultos es menos clara, ya que algunas revisiones encuentran beneficios y otras no. [9] [49] Los estudios realizados en los EE. UU. En las décadas de 1950 y 1960 mostraron que la fluoración del agua redujo las caries infantiles entre un cincuenta y un sesenta por ciento, mientras que los estudios de 1989 y 1990 mostraron reducciones más bajas (40% y 18% respectivamente), probablemente debido al aumento el uso de flúor de otras fuentes, en particular la pasta de dientes, y también el 'efecto halo' de los alimentos y bebidas que se elaboran en zonas fluoradas y se consumen en zonas sin flúor. [2]
A UK 2000 revisión sistemática (York) encontró que la fluoración del agua se asocia con una disminución de la proporción de niños con cavidades de 15% y con una disminución en decaído, faltante , y llenos de dientes primarios (disminuciones promedio fue de 2,25 dientes). La revisión encontró que la evidencia fue de calidad moderada: pocos estudios intentaron reducir el sesgo del observador , controlar los factores de confusión , informar las medidas de la varianza o utilizar un análisis apropiado. Aunque no se observaron diferencias importantes entre la fluoración natural y artificial, la evidencia fue inadecuada para llegar a una conclusión sobre las diferencias. [13] Una revisión sistemática australiana de 2007 utilizó los mismos criterios de inclusión que York, más un estudio adicional. Esto no afectó las conclusiones de York. [50] Una revisión sistemática de la Comisión Europea de 2011 basó su eficacia en la conclusión de la revisión de York. [10] Una revisión sistemática Cochrane de 2015 estimó que una reducción de las caries cuando los niños que no tenían acceso a otras fuentes de fluoruro usaban la fluoración del agua era del 35% en los dientes de leche y del 26% en los dientes permanentes. [9] La evidencia fue de mala calidad. [9] Un estudio de 2020 en el Journal of Political Economy encontró que la fluoración del agua mejoró significativamente la salud dental y los resultados del mercado laboral, pero tuvo efectos no significativos sobre la capacidad cognitiva. [51]
El flúor también puede prevenir las caries en adultos de todas las edades. Un metaanálisis de 2007 realizado por investigadores de los CDC encontró que la fluoración del agua previno aproximadamente el 27% de las caries en los adultos, aproximadamente la misma fracción que se previene por la exposición a cualquier método de administración de fluoruro (promedio del 29%). [52] Una revisión de la Comisión Europea de 2011 encontró que los beneficios de la fluoración del agua para adultos en términos de reducción de la descomposición son limitados. [16] Una revisión Cochrane de 2015 no encontró investigaciones concluyentes con respecto a la efectividad de la fluoración del agua en adultos. [9] Una revisión de 2016 encontró evidencia de calidad variable de que, en general, la interrupción de los programas comunitarios de fluoración del agua generalmente fue seguida por un aumento en las caries. [53]
La mayoría de los países de Europa han experimentado disminuciones sustanciales en las caries sin el uso de agua fluorada debido a la introducción de pasta de dientes fluorada y al uso generalizado de otros productos que contienen fluoruro, incluidos enjuagues bucales, suplementos dietéticos y gel, espuma o gel aplicados o recetados por profesionales. barniz. [3] Por ejemplo, en Finlandia y Alemania, las tasas de caries se mantuvieron estables o continuaron disminuyendo después de que se detuvo la fluoración del agua en comunidades con exposición generalizada al fluoruro de otras fuentes. Sin embargo, la fluoración sigue siendo claramente necesaria en los EE. UU. Porque, a diferencia de la mayoría de los países europeos, EE. UU. No tiene atención dental en las escuelas, muchos niños no visitan al dentista con regularidad y, para muchos niños de EE. UU., La fluoración del agua es la principal fuente de exposición al fluoruro. . [31] La eficacia de la fluoración del agua puede variar según las circunstancias, como si la atención dental preventiva es gratuita para todos los niños. [54]
Fluorosis
Los efectos adversos del fluoruro dependen de la dosis total de fluoruro de todas las fuentes. En la dosis comúnmente recomendada, el único efecto adverso evidente es la fluorosis dental , que puede alterar la apariencia de los dientes de los niños durante el desarrollo de los dientes ; esto es en su mayoría leve y es poco probable que represente un efecto real en la apariencia estética o en la salud pública. [12] En abril de 2015, los niveles de fluoruro recomendados en los Estados Unidos se cambiaron a 0,7 ppm de 0,7 a 1,2 ppm para reducir el riesgo de fluorosis dental. [55] La revisión Cochrane de 2015 estimó que para un nivel de flúor de 0,7 ppm, el porcentaje de participantes con fluorosis de interés estético era aproximadamente del 12%. [9] Esto aumenta al 40% cuando se considera la fluorosis de cualquier nivel que no sea de interés estético. [9] En los EE. UU. Se ha informado fluorosis dental leve o muy leve en el 20% de la población, fluorosis moderada en el 2% y fluorosis grave en menos del 1%. [55]
El período crítico de exposición es entre las edades de uno y cuatro años, y el riesgo termina alrededor de los ocho años. La fluorosis se puede prevenir controlando todas las fuentes de fluoruro, siendo el agua fluorada responsable directa o indirectamente de aproximadamente el 40% del riesgo y otras fuentes, en particular la pasta de dientes, responsable del 60% restante. [56] En comparación con el agua naturalmente fluorada a 0.4 mg / L, se estima que la fluoración a 1 mg / L causa fluorosis adicional en una de cada 6 personas (IC del 95%: 4–21 personas) y causa fluorosis adicional de preocupación estética en una de cada 22 personas (95% CI 13,6 – ∞ personas). Aquí, preocupación estética es un término utilizado en una escala estandarizada basada en lo que los adolescentes encontrarían inaceptable, según lo medido por un estudio de 1996 de jóvenes británicos de 14 años. [13] En muchos países industrializados, la prevalencia de la fluorosis está aumentando incluso en comunidades sin fluoruro, principalmente debido al fluoruro de la pasta de dientes ingerida. [57] Una revisión sistemática de 2009 indicó que la fluorosis está asociada con el consumo de fórmula infantil o de agua agregada para reconstituir la fórmula, que la evidencia fue distorsionada por sesgo de publicación y que la evidencia de que el fluoruro de la fórmula causó la fluorosis era débil. [58] En los EE. UU., La disminución de la caries dental estuvo acompañada de un aumento de la fluorosis en las comunidades fluoradas y no fluoradas; en consecuencia, el flúor se ha reducido de diversas formas en todo el mundo en fórmulas para lactantes, pasta de dientes para niños, agua y programas de suplementos de flúor. [32]
Seguridad
La fluorización tiene poco efecto sobre el riesgo de fractura ósea (huesos rotos); puede resultar en un riesgo de fractura ligeramente menor que los niveles excesivamente altos de fluoración o la ausencia de fluoración. [12] No existe una asociación clara entre la fluoración y el cáncer o las muertes por cáncer, tanto para el cáncer en general como específicamente para el cáncer de hueso y el osteosarcoma . [12] [13] Otros efectos adversos carecen de pruebas suficientes para llegar a una conclusión segura. [13]
El flúor puede encontrarse de forma natural en el agua en concentraciones muy por encima de los niveles recomendados, lo que puede tener varios efectos adversos a largo plazo , que incluyen fluorosis dental grave , fluorosis esquelética y huesos debilitados; Los servicios de agua en el mundo desarrollado reducen los niveles de fluoruro a niveles máximos regulados en regiones donde los niveles naturales son altos, y la OMS y otros grupos trabajan con países y regiones del mundo en desarrollo con niveles de fluoruro naturalmente excesivos para lograr niveles seguros. [59] La Organización Mundial de la Salud recomienda un valor máximo de fluoruro de referencia de 1,5 mg / L como un nivel en el que la fluorosis debe ser mínima. [60]
En casos raros, la implementación incorrecta de la fluoración del agua puede resultar en una fluoración excesiva que causa brotes de intoxicación aguda por fluoruro , con síntomas que incluyen náuseas , vómitos y diarrea . Se informaron tres de estos brotes en los EE. UU. Entre 1991 y 1998, causados por concentraciones de fluoruro de hasta 220 mg / L; en el brote de Alaska de 1992, 262 personas se enfermaron y una persona murió. [61] En 2010, aproximadamente 60 galones de fluoruro se vertieron en el suministro de agua en Asheboro, Carolina del Norte en 90 minutos, una cantidad que se pretendía verter en un período de 24 horas. [62]
Al igual que otros aditivos de agua comunes como el cloro , el ácido hidrofluosilícico y el silicofluoruro de sodio disminuyen el pH y provocan un pequeño aumento de la corrosividad , pero este problema se resuelve fácilmente aumentando el pH. [63] Aunque se ha planteado la hipótesis de que el ácido hidrofluosilícico y el silicofluoruro de sodio podrían aumentar la absorción de plomo del agua por parte de los humanos , un análisis estadístico de 2006 no apoyó las preocupaciones de que estos químicos causen concentraciones más altas de plomo en la sangre en los niños. [64] Pueden estar presentes niveles traza de arsénico y plomo en compuestos de fluoruro agregados al agua, pero no existe evidencia creíble de que su presencia sea motivo de preocupación: las concentraciones están por debajo de los límites de medición. [63]
Se ha investigado el efecto de la fluoración del agua en el medio ambiente natural y no se han establecido efectos adversos. Los temas estudiados han incluido concentraciones de fluoruro en aguas subterráneas y ríos río abajo; céspedes, jardines y plantas; consumo de plantas cultivadas en agua fluorada; emisiones de aire; y ruido del equipo. [63]
Mecanismo
El flúor ejerce su efecto principal al interferir con el mecanismo de desmineralización de la caries dental. La caries dental es una enfermedad infecciosa , cuya característica clave es un aumento en la placa dental de bacterias como Streptococcus mutans y Lactobacillus . Estos producen ácidos orgánicos cuando se ingieren carbohidratos, especialmente azúcar. [65] Cuando se produce suficiente ácido para reducir el pH por debajo de 5,5, [66] el ácido disuelve la hidroxiapatita carbonatada , el principal componente del esmalte dental, en un proceso conocido como desmineralización . Una vez que se acaba el azúcar, parte de la pérdida de minerales se puede recuperar, o remineralizar, de los iones disueltos en la saliva. Las caries se producen cuando la tasa de desmineralización excede la tasa de remineralización, típicamente en un proceso que requiere muchos meses o años. [sesenta y cinco]
Todos los métodos de fluoración, incluida la fluoración del agua, crean niveles bajos de iones de fluoruro en la saliva y el líquido de la placa, ejerciendo así un efecto tópico o de superficie. Una persona que vive en un área con agua fluorada puede experimentar aumentos de la concentración de fluoruro en la saliva a aproximadamente 0.04 mg / L varias veces durante el día. [3] Técnicamente, este fluoruro no previene las caries, sino que controla la velocidad a la que se desarrollan. [67] Cuando los iones de fluoruro están presentes en el líquido de la placa junto con la hidroxiapatita disuelta, y el pH es superior a 4,5, [66] se forma una carilla remineralizada similar a la fluorapatita sobre la superficie restante del esmalte; esta carilla es mucho más resistente a los ácidos que la hidroxiapatita original y se forma más rápidamente que el esmalte remineralizado ordinario. [65] El efecto de prevención de caries del flúor se debe principalmente a estos efectos superficiales, que ocurren durante y después de la erupción del diente . [68] Aunque algo de fluoruro sistémico (de todo el cuerpo) regresa a la saliva a través del plasma sanguíneo y a los dientes no erupcionados a través del plasma o el líquido de las criptas, hay pocos datos para determinar qué porcentajes del efecto anticaries del fluoruro proviene de estos mecanismos sistémicos. [69] Además, aunque el fluoruro afecta la fisiología de las bacterias dentales , [70] su efecto sobre el crecimiento bacteriano no parece ser relevante para la prevención de caries. [71]
Los efectos del flúor dependen de la ingesta diaria total de flúor de todas las fuentes. [14] Aproximadamente del 70 al 90% del fluoruro ingerido se absorbe en la sangre, donde se distribuye por todo el cuerpo. En los lactantes, se retiene del 80 al 90% del flúor absorbido y el resto se excreta , principalmente a través de la orina ; en los adultos se retiene alrededor del 60%. Aproximadamente el 99% del flúor retenido se almacena en huesos, dientes y otras áreas ricas en calcio, donde cantidades excesivas pueden causar fluorosis. [59] El agua potable suele ser la mayor fuente de fluoruro. [14] En muchos países industrializados, la ingestión de pasta de dientes es la principal fuente de exposición al fluoruro en las comunidades sin fluoruro. [57] Otras fuentes incluyen productos dentales distintos de la pasta de dientes; contaminación del aire por carbón que contiene fluoruro o por fertilizantes fosfatados; trona , utilizada para ablandar la carne en Tanzania ; y hojas de té, particularmente los ladrillos de té preferidos en algunas partes de China. Se han encontrado altos niveles de flúor en otros alimentos, como cebada, mandioca, maíz, arroz, taro, ñame y concentrado de proteína de pescado. El Instituto de Medicina de EE. UU. Ha establecido ingestas dietéticas de referencia para el fluoruro: los valores de ingesta adecuada varían de 0,01 mg / día para bebés de 6 meses o menos, a 4 mg / día para hombres de 19 años en adelante; y el nivel máximo de ingesta tolerable es de 0,10 mg / kg / día para lactantes y niños hasta los 8 años, y 10 mg / día a partir de entonces. [72] Una estimación aproximada es que un adulto en un clima templado consume 0,6 mg / día de fluoruro sin fluoración y 2 mg / día con fluoración. Sin embargo, estos valores difieren mucho entre las regiones del mundo: por ejemplo, en Sichuan, China, la ingesta diaria promedio de flúor es de solo 0,1 mg / día en el agua potable, pero 8,9 mg / día en los alimentos y 0,7 mg / día directamente del aire debido a el uso de carbón blando con alto contenido de flúor para cocinar y secar alimentos en interiores. [14]
Alternativas
Las opiniones sobre el método más eficaz para la prevención comunitaria de la caries dental son contradictorias. La revisión del gobierno australiano establece que la fluoración del agua es el medio más eficaz para lograr la exposición al fluoruro en toda la comunidad. [12] La revisión de la Comisión Europea afirma que "No aparece ninguna ventaja obvia a favor de la fluoración del agua en comparación con la prevención tópica". [16] Otras terapias con flúor también son eficaces para prevenir la caries dental; [24] incluyen pasta de dientes, enjuague bucal , gel y barniz con flúor , [73] y la fluoración de la sal y la leche. [15] Los selladores dentales también son efectivos, [24] con estimaciones de caries prevenidas que oscilan entre el 33% y el 86%, según la edad del sellador y el tipo de estudio. [73]
La pasta de dientes con flúor es el tratamiento con flúor más utilizado y evaluado rigurosamente. [15] Su introducción se considera la principal razón de la disminución de la caries dental en los países industrializados , [3] y la pasta de dientes parece ser el factor común en los países donde la caries dental ha disminuido. [74] La pasta de dientes es la única estrategia realista de fluoruro en muchos países de bajos ingresos, donde la falta de infraestructura hace que la fluoración del agua o la sal sea inviable. [75] Se basa en el comportamiento individual y familiar, y su uso es menos probable entre las clases económicas más bajas; [15] en los países de bajos ingresos es inasequible para los pobres. [75] La pasta de dientes con flúor previene aproximadamente el 25% de las caries en los dientes permanentes jóvenes y su eficacia mejora si se utilizan concentraciones más altas de flúor o si se supervisa el cepillado de los dientes. El enjuague bucal y el gel con flúor son tan eficaces como la pasta dental con flúor; El barniz de flúor previene aproximadamente el 45% de las caries. [73] En comparación, cepillarse los dientes con una pasta de dientes sin fluoruro tiene poco efecto sobre las caries. [57]
La eficacia de la fluoración de la sal es aproximadamente la misma que la de la fluoración del agua, si la mayor parte de la sal para el consumo humano está fluorada. La sal fluorada llega al consumidor en forma de sal en el hogar, en las comidas en la escuela y en las grandes cocinas y en el pan. Por ejemplo, Jamaica tiene un solo productor de sal, pero un complejo suministro público de agua; comenzó a fluorar toda la sal en 1987, logrando una disminución de las caries. La fluoración universal de la sal también se practica en Colombia y el cantón suizo de Vaud ; En Alemania, la sal fluorada se usa ampliamente en los hogares, pero también se encuentra disponible la sal sin fluoruro, lo que permite a los consumidores elegir. Las concentraciones de fluoruro en la sal oscilan entre 90 y 350 mg / kg, y los estudios sugieren una concentración óptima de alrededor de 250 mg / kg. [15]
La Fundación Borrow practica la fluoración de la leche en algunas partes de Bulgaria, Chile, Perú, Rusia, Macedonia, Tailandia y el Reino Unido. Dependiendo de la ubicación, el flúor se agrega a la leche, a la leche en polvo o al yogur . Por ejemplo, la fluoración de la leche en polvo se usa en áreas rurales de Chile donde la fluoración del agua no es técnicamente factible. [76] Estos programas están dirigidos a los niños y no se han dirigido ni han sido evaluados para adultos. [15] Una revisión sistemática encontró evidencia de baja calidad para apoyar la práctica, pero también concluyó que se necesitaban más estudios. [77]
Otras estrategias de salud pública para controlar la caries dental, como la educación para cambiar el comportamiento y la dieta, no han obtenido resultados impresionantes. [32] Aunque el fluoruro es el único agente bien documentado que controla la velocidad a la que se desarrollan las caries, se ha sugerido que agregar calcio al agua reduciría aún más las caries. [78] Otros agentes para prevenir las caries incluyen antibacterianos como la clorhexidina y sustitutos del azúcar como el xilitol . [73] La goma de mascar endulzada con xilitol se ha recomendado como complemento del flúor y otros tratamientos convencionales si la goma de mascar no es demasiado costosa. [79] Dos enfoques propuestos, la terapia de reemplazo de bacterias ( probióticos ) y la vacuna contra la caries , compartirían la ventaja de la fluoración del agua de requerir solo un cumplimiento mínimo del paciente, pero no se ha demostrado que sean seguros y efectivos. [73] Otros enfoques experimentales incluyen azúcar fluorado, polifenoles y nanocomplejos de fosfopéptido de caseína-fosfato de calcio amorfo . [80]
Una revisión australiana de 2007 concluyó que la fluoración del agua es la forma más eficaz y socialmente más equitativa de exponer a comunidades enteras a los efectos de prevención de caries del fluoruro. [12] Una revisión estadounidense de 2002 estimó que los selladores redujeron las caries en aproximadamente un 60% en general, en comparación con aproximadamente un 18 a 50% para el fluoruro. [81] Una revisión italiana de 2007 sugirió que la fluoración del agua puede no ser necesaria, particularmente en los países industrializados donde las caries se han vuelto raras, y concluyó que la pasta de dientes y otros fluoruros tópicos son la mejor manera de prevenir las caries en todo el mundo. [3] Una revisión de la Organización Mundial de la Salud de 2004 indicó que la fluoración del agua, cuando es culturalmente aceptable y técnicamente factible, tiene ventajas sustanciales para prevenir la caries dental, especialmente para los subgrupos de alto riesgo. [8]
Prevalencia mundial
En noviembre de 2012, un total de aproximadamente 378 millones de personas en todo el mundo recibieron agua fluorada artificialmente. La mayoría de ellos estaban en los Estados Unidos. Aproximadamente 40 millones en todo el mundo recibieron agua fluorada de forma natural a los niveles recomendados. [18]
Gran parte del trabajo inicial para establecer la conexión entre el flúor y la salud dental fue realizado por científicos en los EE. UU. A principios del siglo XX, y EE. UU. Fue el primer país en implementar la fluoración del agua pública a gran escala. [17] Se ha introducido en diversos grados en muchos países y territorios fuera de los EE. UU., Incluidos Argentina, Australia , Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Hong Kong, Irlanda, Israel, Corea, Malasia, Nueva Zelanda, Filipinas, Serbia. , Singapur, España, Reino Unido y Vietnam. En 2004, aproximadamente 13,7 millones de personas en Europa occidental y 194 millones en los Estados Unidos recibieron agua fluorada artificialmente. [18] En 2010, aproximadamente el 66% de la población de EE. UU. Recibía agua fluorada. [82]
Aproximadamente el 4% de la población mundial utiliza agua naturalmente fluorada en países como Argentina, Francia, Gabón, Libia, México, Senegal, Sri Lanka, Tanzania, Estados Unidos y Zimbabwe. En algunos lugares, especialmente en partes de África, China e India, la fluoración natural excede los niveles recomendados. [18]
Las comunidades han interrumpido la fluoración del agua en algunos países, incluidos Finlandia, Alemania, Japón, los Países Bajos y Suiza. [83] El 26 de agosto de 2014, Israel dejó de imponer la fluoración, declarando "Solo alrededor del 1% del agua se utiliza para beber, mientras que el 99% del agua se destina a otros usos (industria, agricultura, inodoros, etc.). También hay evidencia científica de que el fluoruro en grandes cantidades puede dañar la salud. Cuando el fluoruro se suministra a través del agua potable, no hay control sobre la cantidad de fluoruro que se consume realmente, lo que podría conducir a un consumo excesivo. El suministro de agua fluorada obliga a quienes no deseen consumir también agua con fluoruro añadido. Por lo tanto, este enfoque no se acepta en la mayoría de los países del mundo ". [84] [85] Este cambio fue a menudo motivado por la oposición política a la fluoración del agua, pero a veces la necesidad de fluorar el agua se cubrió con estrategias alternativas. El uso de flúor en sus diversas formas es la base de la prevención de las caries en toda Europa; varios países han introducido sal fluorada, con éxito variable: en Suiza y Alemania, la sal fluorada representa del 65% al 70% del mercado nacional, mientras que en Francia la cuota de mercado alcanzó el 60% en 1993 pero se redujo al 14% en 2009; España, en 1986 el segundo país de Europa occidental en introducir la fluoración de la sal de mesa, registró una cuota de mercado en 2006 de sólo el 10%. En otros tres países de Europa occidental, Grecia, Austria y los Países Bajos, existe el marco legal para la producción y comercialización de sal comestible fluorada. Al menos seis países de Europa Central (Hungría, Chequia, Eslovaquia, Croacia, Eslovenia, Rumanía) han mostrado cierto interés en la fluoración de la sal; sin embargo, solo se logró un uso significativo de aproximadamente el 35% en la República Checa. La República Eslovaca tenía el equipo para tratar la sal en 2005; en los otros cuatro países, los intentos de introducir sal fluorada no tuvieron éxito. [86] [87]
Historia
La historia de la fluoración del agua se puede dividir en tres períodos. El primero ( c. 1801-1933 ) fue una investigación sobre la causa de una forma de esmalte dental moteado llamada mancha marrón de Colorado. El segundo (c. 1933-1945) se centró en la relación entre las concentraciones de flúor, la fluorosis y la caries dental, y estableció que los niveles moderados de flúor previenen las caries. El tercer período, a partir de 1945, se centró en agregar fluoruro a los suministros de agua de la comunidad. [34]
En la primera mitad del siglo XIX, los investigadores establecieron que el fluoruro se presenta en concentraciones variables en los dientes, los huesos y el agua potable. En la segunda mitad especularon que el flúor protegería contra la caries dental, propusieron complementar la dieta con flúor y observaron el esmalte moteado (ahora llamado fluorosis dental severa ) sin conocer la causa. [89] En 1874, el funcionario de salud pública alemán Carl Wilhelm Eugen Erhardt recomendó suplementos de fluoruro de potasio para preservar los dientes. [90] [91] En 1892, el médico británico James Crichton-Browne señaló en un discurso que la ausencia de flúor en las dietas había dado lugar a dientes que eran "particularmente propensos a la caries", y que propuso "la reintroducción en nuestra dieta ... de flúor en alguna forma natural adecuada ... para fortalecer los dientes de la próxima generación ". [92]
La base de la fluoración del agua en los Estados Unidos fue la investigación del dentista Frederick McKay (1874-1959). McKay pasó treinta años investigando la causa de lo que entonces se conocía como la mancha marrón de Colorado, que producía dientes moteados pero también libres de caries; con la ayuda de GV Black y otros investigadores, estableció que la causa era el fluoruro. [93] El primer informe de una asociación estadística entre la mancha y la ausencia de caries fue realizado por el dentista británico Norman Ainsworth en 1925. En 1931, un químico de Alcoa , HV Churchill, preocupado por un posible vínculo entre el aluminio y las manchas, analizó el agua de varias áreas donde la tinción era común y encontró que el fluoruro era el factor común. [94]
En la década de 1930 y principios de la de 1940, H. Trendley Dean y sus colegas de los recién creados Institutos Nacionales de Salud de EE . UU. Publicaron varios estudios epidemiológicos que sugerían que una concentración de fluoruro de aproximadamente 1 mg / L se asociaba con sustancialmente menos caries en climas templados, y que aumento de la fluorosis, pero solo a un nivel que no era de interés médico o estético. [96] Otros estudios no encontraron otros efectos adversos significativos incluso en áreas con niveles de fluoruro tan altos como 8 mg / L. [97] Para probar la hipótesis de que agregar flúor evitaría las caries, Dean y sus colegas llevaron a cabo un experimento controlado fluorando el agua en Grand Rapids, Michigan , a partir del 25 de enero de 1945. Los resultados, publicados en 1950, mostraron una reducción significativa de las caries. [33] [98] También se informaron reducciones significativas en la caries dental en importantes estudios iniciales fuera de los EE. UU., Incluido el estudio Brantford-Sarnia-Stratford en Canadá (1945-1962), el estudio Tiel-Culemborg en los Países Bajos (1953-1969 ), el estudio de Hastings en Nueva Zelanda (1954-1970) y el estudio del Departamento de Salud en el Reino Unido (1955-1960). [94] Según los estándares actuales, estos y otros estudios pioneros fueron burdos, pero las grandes reducciones en las caries convencieron a los profesionales de la salud pública de los beneficios de la fluoración. [31]
La fluoración se convirtió en una política oficial del Servicio de Salud Pública de los EE. UU. En 1951, y en 1960 la fluoración del agua se había utilizado ampliamente en los EE. UU., Llegando a unos 50 millones de personas. [97] Para 2006, el 69,2% de la población de EE. UU. En los sistemas públicos de agua recibía agua fluorada, lo que representa el 61,5% de la población total de EE. UU. El 3.0% de la población de los sistemas públicos de agua recibía fluoruro de origen natural. [99] En algunos otros países el patrón fue similar. Nueva Zelanda, que lideró el mundo en consumo de azúcar per cápita y tenía los peores dientes del mundo, comenzó la fluoración en 1953, y en 1968 la fluoración era utilizada por el 65% de la población que contaba con agua corriente. [100] La fluoración se introdujo en Brasil en 1953, fue regulada por la ley federal a partir de 1974, y en 2004 fue utilizada por el 71% de la población. [101] En la República de Irlanda, la fluoración se legisló en 1960, y después de una impugnación constitucional, las dos principales ciudades de Dublín y Cork la iniciaron en 1964; [94] la fluoración se hizo necesaria para todos los sistemas públicos de agua importantes y en 1996 llegó al 66% de la población. [18] En otros lugares, se usó la fluoración y luego se suspendió: en Kuopio , Finlandia, la fluoración se usó durante décadas, pero se suspendió porque el servicio dental de la escuela proporcionaba importantes programas de fluoruro y el riesgo de caries era bajo, y en Basilea , Suiza, fue reemplazado con sal fluorada. [94]
El trabajo de McKay había establecido que la fluorosis se producía antes de la erupción del diente . Dean y sus colegas asumieron que la protección del fluoruro contra las caries también era pre-eruptiva, y esta suposición incorrecta fue aceptada durante años. Sin embargo, para el año 2000, los efectos tópicos del flúor (tanto en el agua como en la pasta de dientes) se conocían bien y se sabía que un nivel bajo constante de flúor en la boca funciona mejor para prevenir las caries. [102]
Ciencias económicas
La fluoración cuesta aproximadamente $ 1.12 por persona-año en promedio (rango: $ 0.26– $ 11.84; todos los costos en este párrafo son para los EE . UU. [2] y están en dólares de 2020, ajustados por inflación de estimaciones anteriores [4] ). Los sistemas de agua más grandes tienen un costo per cápita más bajo, y el costo también se ve afectado por la cantidad de puntos de inyección de fluoruro en el sistema de agua, el tipo de alimentador y equipo de monitoreo, el químico de fluoruro y su transporte y almacenamiento, y la experiencia del personal de la planta de agua. [2] En los países ricos, el costo de la fluoración de la sal también es insignificante; a los países en desarrollo les puede resultar prohibitivamente caro importar el aditivo de flúor. [103] En comparación, la pasta de dientes con flúor cuesta entre $ 9 y $ 19 por persona al año, y el costo adicional es cero para las personas que ya se cepillan los dientes por otras razones; y la limpieza dental y la aplicación de barniz o gel de flúor cuestan aproximadamente $ 103 por persona al año. Suponiendo el peor de los casos, con la efectividad estimada más baja y los costos operativos estimados más altos para las ciudades pequeñas, la fluoración cuesta entre $ 17 y $ 26 por superficie de caries guardada, que es menor que los $ 101 estimados para restaurar la superficie [2] y el estimado Costo promedio de por vida con descuento de $ 171 de la superficie cariada, que incluye el costo de mantenimiento de la superficie dental restaurada. [28] No se sabe cuánto se gasta en los países industrializados para tratar la fluorosis dental, que se debe principalmente al fluoruro de la pasta de dientes ingerida. [57]
Aunque un taller de 1989 sobre la rentabilidad de la prevención de caries llegó a la conclusión de que la fluoración del agua es una de las pocas medidas de salud pública que ahorran más dinero de lo que cuesta, se han realizado pocas investigaciones de alta calidad sobre la rentabilidad y los datos sólidos son escasos. [2] [46] Los selladores dentales son rentables solo cuando se aplican a niños y dientes de alto riesgo. [104] Una revisión estadounidense de 2002 estimó que en promedio, sellar los primeros molares permanentes ahorra costos cuando se deterioran más rápido que 0.47 superficies por persona-año, mientras que la fluoración del agua ahorra costos cuando la incidencia total de caries excede 0.06 superficies por persona-año. [81] En los EE. UU., La fluoración del agua es más rentable que otros métodos para reducir las caries en los niños, y una revisión de 2008 concluyó que la fluoración del agua es la mejor herramienta para combatir las caries en muchos países, particularmente entre los grupos socialmente desfavorecidos. [32] Una revisión de 2016 de estudios publicados entre 1995 y 2013 encontró que la fluoración del agua en los EE. UU. Era rentable y que lo era más en comunidades más grandes. [105]
Los datos de Estados Unidos de 1974 a 1992 indican que cuando se introduce la fluoración del agua en una comunidad, hay disminuciones significativas en el número de empleados por empresa dental y en el número de empresas dentales. Los datos sugieren que algunos dentistas responden al impacto de la demanda mudándose a áreas no fluoradas y capacitándose nuevamente como especialistas . [106]
Controversia
La controversia sobre la fluoración del agua surge de preocupaciones políticas, morales, éticas, económicas y de seguridad relacionadas con la fluoración del agua de los suministros públicos de agua . [83] [107] Para los grupos desfavorecidos tanto en países maduros como maduros, las agencias internacionales y nacionales y las asociaciones dentales de todo el mundo apoyan la seguridad y eficacia de la fluoración del agua. [3] Las opiniones de las autoridades sobre la terapia con flúor más eficaz para la prevención comunitaria de la caries son contradictorias; en algunos estados la fluoración del agua es más efectiva, mientras que otros no ven ninguna ventaja especial y prefieren estrategias de aplicación tópica. [12] [16]
Quienes se oponen argumentan que la fluoración del agua tiene pocos o ningún beneficio cariostático , puede causar problemas de salud graves, no es lo suficientemente eficaz para justificar los costos, es farmacológicamente obsoleta, [2] [108] [109] [110] y presenta un conflicto moral entre el bien común y los derechos individuales . [111]
Ver también
- Fluoración por país
- Historia del abastecimiento de agua y el saneamiento
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enlaces externos
- Fluoración en Curlie