La sobreinfección por VIH (también llamada reinfección por VIH o SuperSIDA ) es una afección en la que una persona con una infección establecida por el virus de la inmunodeficiencia humana adquiere una segunda cepa del VIH, a menudo de un subtipo diferente . [1] Estos pueden formar una cepa recombinante que coexiste con la cepa de la infección inicial, así como de la reinfección con una nueva cepa de virus, y pueden causar una progresión más rápida de la enfermedad o portar resistencias múltiples a ciertos medicamentos contra el VIH .
La sobreinfección por VIH puede ser interclade , donde el segundo virus infectante es filogenéticamente distinto del virus inicial, o intraclade , donde las dos cepas son monofiléticas . [2]
Las personas con VIH corren el riesgo de sobreinfección por las mismas acciones que colocarían a una persona no infectada en riesgo de contraer el VIH. Estos incluyen compartir agujas y renunciar a condones con parejas sexuales seropositivas. [3] Se han notificado casos a nivel mundial y los estudios han demostrado que la tasa de incidencia es de 0 a 7,7% por año. [3] Una investigación de Uganda publicada en 2012 indica que la sobreinfección por VIH entre personas infectadas por el VIH dentro de una población general sigue siendo desconocida. [2] Investigaciones adicionales de The Journal of Infectious Diseases indican que ha habido 16 casos documentados de superinfección desde 2002. [2]
"Si una persona está infectada con un segundo virus antes de que haya tenido lugar la seroconversión al primer virus, se denomina infección dual. La infección con una segunda cepa después de la seroconversión se conoce como superinfección". [4]
Inmunología
Un estudio realizado en Kenia en 2007 muestra que la sobreinfección tiende a ocurrir durante el curso de la infección inicial, es decir, durante la infección aguda , o de 1 a 5 años después de la infección inicial, pero no durante el período de latencia . [5] Por lo tanto, la sobreinfección ocurre después de que ya se ha establecido una respuesta inmune a la infección inicial. [5]
Se desconocen qué aspectos de la respuesta inmune natural al VIH pueden proteger a alguien de la sobreinfección, pero se ha demostrado que las respuestas de los linfocitos citotóxicos no parecen ser protectoras. [6] Las respuestas inmunitarias a la infección inicial con una cepa particular del VIH no brindan protección contra la superinfección con una cepa diferente. [5] El efecto de los anticuerpos neutralizantes (NAb) también se desconoce, pero se ha demostrado que las personas con VIH tienden a no tener una respuesta NAb antes de la sobreinfección. [1]
Además, se ha demostrado que puede producirse una superinfección en individuos que demuestran una sólida respuesta de anticuerpos anti-VIH. La respuesta de anticuerpos anti-VIH se amplía y fortalece en individuos después de la superinfección. [7] El hallazgo de que la superinfección ocurre dentro y entre los subtipos de VIH sugiere que una respuesta inmune a la infección inicial por VIH proporciona una protección limitada contra la infección por una nueva cepa viral. [3] Esto significa que las estrategias de vacuna contra el VIH diseñadas para replicar la respuesta inmunitaria del huésped a la infección por el VIH pueden no prevenir nuevas infecciones. [ cita requerida ]
Los estudios indican que la superinfección causa un aumento en la carga viral del VIH y una disminución en el recuento de células CD4 + similar a las reportadas durante la infección primaria por VIH. [3] [8] Los primeros estudios de sobreinfección por VIH analizaron estos picos para diagnosticar casos de superinfección. [3] No está claro si la sobreinfección causa un aumento sostenido de la carga viral. [3] El efecto de la superinfección sobre la progresión de la infección por VIH no está claro debido a sus efectos ambiguos sobre los marcadores sustitutos de la enfermedad, como un aumento de la carga viral o una disminución del recuento de células CD4 . [1] El potencial de la superinfección para causar una progresión rápida de la enfermedad depende de factores virales y del huésped. [3]
Aún no se han identificado casos de superinfección en número suficiente para realizar estudios detallados sobre el efecto de la superinfección en la respuesta inmune del huésped. [3]
Causas
La superinfección por VIH es distinta de la infección doble por VIH , en la que un individuo se infecta simultáneamente con múltiples cepas virales distintas. La sobreinfección por VIH implica que un individuo con VIH sea infectado por una nueva cepa de VIH filogenéticamente distinta. [3] Los primeros informes de sobreinfección por VIH se observaron en casos de coinfección con VIH-1 y VIH-2. [3]
Los estudios han demostrado que la falta de anticuerpos neutralizantes contra la infección por VIH-1 predispone a los pacientes a la sobreinfección. [3] Además, la tendencia de los viriones del VIH-1 a recombinarse cuando dos subtipos infectan una sola célula aumenta su susceptibilidad a la sobreinfección por VIH. [3] Más evidencia de superinfección se deriva del hecho de que casi el 10% de las infecciones por VIH-1 están asociadas con una cepa recombinante transmisible. [3] Los viriones del VIH-1 se dividen en nueve subtipos, todos los cuales se caracterizan por diferentes tasas de progresión de la enfermedad, carga viral y sensibilidad a los ensayos utilizados en la detección. [3] Cuando una sola célula es infectada por dos subtipos de VIH-1, se recombinan , formando una nueva cepa recombinante transmisible. [3]
Mecanismo
Pérdida del control inmunológico
Después de la infección aguda inicial por VIH , las células T CD8 + controlan la replicación viral y la mantienen en un punto de ajuste viral. [9] Después de la superinfección, las células T CD8 + pierden el control sobre la replicación y se desvía del punto de ajuste. [9] Se desconoce el mecanismo responsable de esto. [9] Una respuesta de células T debilitada contra el virus inicial permite que la cepa superinfectante resista el control inmunológico, lo que da como resultado una mayor tasa de replicación y la subsiguiente viremia . [9] [10] El aumento de la carga viral y la disminución de la respuesta de las células T permiten que la cepa superinfectante se recombine rápidamente, lo que reduce aún más el control inmunológico. [10]
Recombinación
Viriones de VIH contienen cada una de doble cadena ARN del genoma . [8] Cuando ocurre una superinfección, las células contienen 2 cepas de VIH diferentes. [8] Estos pueden intercambiar material genético de manera que una cadena de ARN de cada cepa esté contenida en un solo virión. [8] A medida que este virión de la progenie infecta nuevas células, la plantilla de ARN transcrita por la transcriptasa inversa viral cambia, lo que da como resultado una transcripción inversa con material genético de ambos virus parentales. [8] La recombinación da como resultado un rápido aumento de la diversidad viral del VIH, lo que provoca adaptaciones más rápidas a la respuesta inmune del huésped y la resistencia al TAR. [8] La recombinación tiende a producir dos formas recombinantes distintas, cuya presencia se utiliza como prueba de una infección dual. [8] La alta prevalencia de recombinantes entre clados aumenta la probabilidad de que la superinfección sea más generalizada de lo que se informó. [11]
Formas recombinantes circulantes
Las formas recombinantes circulantes (CRF) son virus mosaico, recombinantes con material genético clasificado aleatoriamente de virus parentales filogenéticamente distintos. [8] Se propagan geográficamente a través de la propagación humana, por ejemplo CRF02_AG, que se encuentra en África occidental y central, así como en América del Sur. [8] Los CRF representan el 10% de las infecciones por el VIH en todo el mundo. [8] Hay 15 CRF conocidos, reportados en 4 continentes. [8] Es probable que surjan más recombinantes en regiones con una creciente epidemia de VIH y donde los clados virales se cruzan, incluidos África, el sudeste de Asia y América del Sur. [8]
Formas recombinantes únicas
Las formas recombinantes únicas (URF) son virus de mosaico que no se han propagado geográficamente. [8] También se reportan en áreas donde se cruzan múltiples clados virales. [8]
En 2004, un estudio realizado por AIDS sobre trabajadoras sexuales en Nairobi , Kenia , informó la generación de URF en una mujer inicialmente infectada con el clado A, y luego nueve años más tarde adquirió el clado C, que se recombinó con el virus infectante inicial para formar un recombinante de los clados A y C que reemplazó completamente a los viriones del clado A de los padres. [12]
Diagnóstico
Los informes iniciales documentaron únicamente la superinfección entre clados, en la que los pacientes están infectados por un virus de un clado diferente del virus inicial. [1] Esto se debe a que los virus en los casos iniciales eran todos subtipos del VIH-1, con al menos un 30% de diferencia en los nucleótidos en las proteínas de su envoltura, lo que facilita la detección de tales superinfecciones. [1]
La superinfección se identifica mediante la detección de recombinantes virales para cepas parentales filogenéticamente distintas. [2]
Los ensayos de hibridación multirregional se utilizan para identificar la superinfección entre clados mediante la detección de diferencias genéticas entre las cepas parentales y de la progenie. [3] Los ensayos de movilidad heterodúplex se pueden utilizar para secuenciar material genético viral, lo que permite la detección de muestras con una diferencia genética superior al 1,5%. [3]
La secuenciación masiva se utiliza para amplificar el ARN viral para permitir la identificación de nuevas especies filogenéticas en un paciente a lo largo del tiempo. [3] Sin embargo, este método es deficiente para detectar diferencias genéticas a niveles del 20% o menos. [3]
Un tercer método, los ensayos de secuenciación de próxima generación , se desarrolló en 2005. [13] Permite la secuenciación rápida y el cribado de genomas, detectando diferencias genéticas del 1% o menos. [3]
No se conocen métodos para estimar el momento de la superinfección. [3]
Pronóstico
Los estudios en personas con sobreinfección por 2 cepas de VIH mostraron un peor pronóstico. [14] La superinfección se correlaciona con una progresión más rápida de la infección por VIH. [14] Los pacientes en los estudios han mostrado un lapso más corto entre la seroconversión y experimentar una condición clínica que define el SIDA o la muerte. [14] Sin embargo, no está claro si esta rápida conversión es un efecto directo de la superinfección o el resultado de una respuesta inmune más débil al virus causado por la superinfección. [14]
Epidemiología
Es difícil obtener estimaciones precisas de la frecuencia de la sobreinfección por VIH porque la mayoría de los estudios se realizan en pacientes infectados con el subtipo B del VIH-1 y las cepas recombinantes son difíciles de distinguir de la cepa original para este subtipo. [15]
Se ha informado de sobreinfección por VIH en los EE. UU., Canadá, Europa, Australia, Asia y África. [3] Los datos sobre la prevalencia de la superinfección se han recopilado de informes de casos y estudios observacionales, lo que sugiere que no se informa. [3]
Los informes de atención inicial y los estudios observacionales de sobreinfección se realizaron en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres , usuarios de drogas intravenosas y trabajadoras sexuales. [3] La incidencia en poblaciones heterosexuales se informó por primera vez en África rural. [3]
Se han informado tasas de incidencia de 0% a 7,7% anual, aunque esto varía entre las poblaciones y depende de la frecuencia del uso de fármacos antirretrovirales , la duración del período de seguimiento y el método utilizado para detectar la superinfección. [3] Sin embargo, un estudio en Uganda realizado utilizando ensayos de secuenciación profunda de próxima generación encontró que la tasa de superinfección era lo suficientemente grande como para ser comparable a la tasa de infección primaria por VIH. [2]
Los factores de riesgo de sobreinfección no se comprenden claramente debido al pequeño número de casos documentados. [3] Sin embargo, se considera que los factores de riesgo de infección primaria se aplican a la superinfección, que incluyen:
- alto número de parejas sexuales [3]
- uso limitado de condones [3]
- sin uso de antirretrovirales [3]
- carga viral plasmática detectable [16]
- ausencia de circuncisión masculina [3]
- relaciones no matrimoniales [3]
Los resultados de los estudios que modelaron el efecto de la superinfección del VIH sobre la recombinación viral han sugerido que la superinfección ha sido fundamental para estimular las tasas de recombinación en la comunidad. [17] Sin embargo, estos estudios se basaron en varios supuestos epidemiológicos que aún no se han verificado. [17] Estos incluyen suposiciones sobre el patrón de transmisión del VIH-1 y que la superinfección causa la transmisión a parejas sexuales no infectadas. [3]
Historia
1987 - Primera evidencia de superinfección reportada en estudios de chimpancés . [18]
1991 - Se descubrió que el VIH-1 sobreinfecta las células infectadas por el VIH-2 en un estudio mediante la inducción de la infección en células cultivadas a partir de muestras de pacientes con VIH. [19]
1999 - En los macacos de cola de cerdo , se demostró una "ventana de susceptibilidad" al mostrar que la sobreinfección con una nueva cepa viral solo era posible después de la infección inicial en los macacos. [20]
2002 - Primer estudio definitivo sobre superinfección después de casos reportados en usuarios de drogas intravenosas en Bangkok, Tailandia. [21] Los casos iniciales fueron todos superinfecciones entre clados. [21]
2003 - La infección intraclade por una respuesta inmune a una cepa del VIH-1 no puede prevenir la superinfección con un segundo virus del mismo clado. [22]
2005 - La capacidad de la superinfección por VIH para causar resistencia al TAR. [11]
Implicaciones para el tratamiento y la atención.
Resistencia a las drogas
Debido a la recombinación viral, es probable que los pacientes con superinfección infectados con al menos una cepa resistente a fármacos desarrollen una cepa recombinante en mosaico con resistencia a múltiples fármacos. [11] Esto reduce el éxito potencial del TAR. [11] Además, la existencia de múltiples cepas del virus en un huésped mejora la recombinación entre clados e intraclados, acelerando la diversificación global del virus para el VIH. [dieciséis]
Impacto en el desarrollo de vacunas
La investigación sobre el desarrollo de una vacuna contra el VIH-1 ha buscado replicar las respuestas de las células T CD8 + específicas del virus, que desempeñan un papel en el control de la replicación del VIH-1. [10] Los informes de casos de superinfección han demostrado que las cepas superinfectantes generalmente tenían diferentes epítopos virales de la célula infectante inicial. [10] Por lo tanto, una respuesta inmune a la infección inicial sería ineficaz contra la cepa superinfectante, lo que provocaría la proliferación de la cepa superinfectante. [10]
Una vacuna contra el VIH-1 diseñada para reconocer epítopos virales específicos sería ineficaz ya que no proporcionaría protección contra los virus del VIH-1 que no comparten el mismo epítopo. [10] Una vacuna tan ineficaz también podría conducir a una progresión de la enfermedad más rápida que en las personas no vacunadas. [8] Una vacuna exitosa debería, por lo tanto, incorporar epítopos virales derivados de varios subtipos virales. [21]
Impacto en la atención clínica
El aumento de las tasas de uso de la terapia antirretroviral (ART) ha generado preocupaciones sobre el desarrollo de cepas resistentes a los medicamentos que podrían transmitirse a través de una superinfección. [3] Las personas con cepas resistentes a los medicamentos son vulnerables a la superinfección con una cepa susceptible del virus, lo que revierte el efecto de los antirretrovirales en los aspectos clínicos de la infección por VIH. [3] Se encontró que las personas con VIH tienen un aumento repentino de la carga viral, o se debe analizar una disminución en el recuento de CD4 para detectar una cepa viral resistente para identificar el perfil de resistencia de la cepa secundaria. [3]
Las prácticas sexuales, como la selección serológica , colocan a las personas con infección por VIH en mayor riesgo de sobreinfección y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). [14] Las personas VIH positivas que mantienen relaciones sexuales sin protección con parejas seroconcordantes requieren asesoramiento sobre los riesgos de sobreinfección y ETS, que se expresan de manera más virulenta debido a la inmunosupresión en pacientes con VIH. [14] El asesoramiento a los pacientes con VIH sobre el riesgo de sobreinfección del VIH y el fomento de prácticas sexuales seguras y de inyección han demostrado una mejora en las prácticas sexuales más seguras, reduciendo el riesgo de sobreinfección. [3]
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