El fraude a la atención médica incluye marketing de " aceite de serpiente ", fraude de seguro médico, fraude de drogas y fraude médico . El fraude al seguro médico ocurre cuando una empresa o un individuo defrauda a una aseguradora o un programa de atención médica del gobierno, como Medicare (Estados Unidos) o programas estatales equivalentes. La forma en que esto se hace varía y las personas que cometen fraude siempre buscan nuevas formas de eludir la ley. Los daños por fraude se pueden recuperar mediante el uso de la Ley de Reclamaciones Falsas , más comúnmente bajo las disposiciones qui tam que recompensa a una persona por ser un " denunciante " o relator (ley) . [1]
Noticias y estadísticas recientes
El FBI estima que el fraude en la atención médica cuesta a los contribuyentes estadounidenses 80 mil millones de dólares al año. [2] De esta cantidad, $ 2.5 mil millones se recuperaron a través de casos de la Ley de Reclamaciones Falsas en el año fiscal 2010. La mayoría de estos casos se presentaron bajo disposiciones qui tam .
En el transcurso del año fiscal 2010, a los denunciantes se les pagó un total de $ 307,620,401.00 por su participación en la presentación de los casos. [3]
Tipos
Hay varios esquemas diferentes [4] utilizados para defraudar al sistema de salud .
- Facturación por servicios no prestados
- Upcoding de servicios
- Upcoding de elementos
- Reclamaciones duplicadas
- Desagregación
- Servicios excesivos
- Servicios innecesarios
- Sobornos
- Entradas copiadas y pegadas en el registro médico [5]
Facturación por servicios no prestados
A menudo se hace como una forma de facturar a Medicare por cosas que nunca sucedieron. Esto puede implicar la falsificación de la firma de los inscritos en Medicare y el uso de sobornos o " comisiones ilícitas " para corruptos profesionales médicos. [4]
Upcoding de servicios
Facturar a los programas de Medicare por servicios que son más costosos que el procedimiento real que se realizó. [4]
Upcoding de elementos
Similar a la codificación de servicios, pero implica el uso de equipo médico. Un ejemplo es facturar a Medicare por una silla de ruedas eléctrica y solo le da al paciente una silla de ruedas manual. [4]
Reclamaciones duplicadas
En este caso, un proveedor no envía exactamente la misma factura, pero cambia una pequeña porción como la fecha para cobrar a Medicare dos veces por el mismo servicio prestado. En lugar de presentar dos veces una sola reclamación, el mismo servicio se factura dos veces en un intento de que se pague dos veces. [4]
Desagregación
Las facturas por un servicio en particular se envían por partes, que parecen estar escalonadas a lo largo del tiempo. Estos servicios normalmente costarían menos cuando se combinan, pero al manipular el reclamo, se factura un cargo más alto a Medicare, lo que resulta en un pago más alto para la parte que comete el fraude. [4]
Servicios excesivos
Ocurre cuando se factura a Medicare por algo mayor que lo que requiere el nivel de atención real. Esto puede incluir equipos y servicios médicos relacionados. [4]
Servicios innecesarios
A diferencia de los servicios excesivos, este esquema fraudulento ocurre cuando se presentan reclamos por atención que de ninguna manera se aplica a la condición de un paciente, como un ecocardiograma facturado por un paciente con un esguince de tobillo. [4]
Sobornos
Los sobornos son recompensas como dinero en efectivo, joyas, vacaciones gratuitas, retiros patrocinados por empresas u otros obsequios lujosos que se utilizan para atraer a los profesionales médicos a utilizar servicios médicos específicos. Esto podría ser una pequeña comisión en efectivo por el uso de una resonancia magnética cuando no sea necesario, o un lujoso retiro de médico / paciente financiado por una compañía farmacéutica para atraer la prescripción y el uso de un medicamento en particular. [4] Otras formas de pago que podrían ser sobornos ilegales incluyen puestos de oradores remunerados en eventos, contratos de consultoría y becas de investigación. [6]
Las personas que participan en este tipo de fraude también están sujetas al estatuto federal antisoborno.
Ejemplos de
En el caso Estados Unidos ex rel. Donigian contra St. Jude Medical, Inc., No. 06-CA-11166-DPW (D. Mass.) St. Jude Medical, Inc. acordó pagar $ 16 millones para silenciar las acusaciones de pago de sobornos a médicos. El denunciante pudo proporcionar información privilegiada detallada sobre la naturaleza de los sobornos, que iban desde entretenimiento hasta entradas para eventos deportivos y otros obsequios. El relator en este caso recibió $ 2.64 millones. [ cita requerida ]
El caso Estados Unidos y otros, ex rel. Jim Conrad y Constance Conrad contra Forest Pharmaceuticals, Inc, et al., No. 02-cv-11738-NG (D. Mass.) Involucraron a un fabricante de medicamentos que vendía un medicamento, Levothroid, que nunca había sido aprobado por la FDA. Estas acusaciones se resolvieron en 42,5 millones de dólares debido a que varios denunciantes se adelantaron para proporcionar información detallada sobre el presunto fraude. La recompensa colectiva para los relatores en este caso fue de más de $ 14,6 millones. [ cita requerida ] [7]
Las entradas copiadas y pegadas en el registro médico electrónico pueden constituir fraude. Un neumólogo de la Administración de Salud de los Veteranos del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. En las instalaciones de Montgomery, Alabama, copió y pegó los datos ingresados por otros médicos en registros médicos electrónicos que él firmó. La Oficina del Inspector Médico de VA informó este hallazgo al Congreso en 2013.
En los Emiratos Árabes Unidos, algunos médicos y directores de hospitales han cometido muchos fraudes. Realizan cirugías innecesarias para poder ganar dinero extra. [8] [9]
En el caso Estados Unidos ex rel. Brown contra Celgene Corp., CV10-3165, la compañía farmacéutica Celgene acordó pagar $ 280 millones en vísperas del juicio. [10] El acuerdo resolvió las acusaciones de que la empresa comercializaba y vendía medicamentos contra el cáncer Thalomid y Revlimid para usos no aprobados por la FDA. [11]
Denuncia de fraude
Hay muchas formas de denunciar casos de fraude. Si un paciente o proveedor de atención médica cree que ha sido testigo de un fraude en la atención médica, se le recomienda que se comunique con el FBI a través de su oficina local, teléfono o el formulario de sugerencias en línea.
Sin embargo, si quieren asegurarse de que el gobierno investigue activamente el presunto fraude, se les anima a ponerse en contacto con un asesor legal de una firma con experiencia que se especialice en litigios qui tam bajo la Ley de Reclamaciones Falsas . Un buen equipo legal puede asesorar a los denunciantes potenciales sobre sus derechos, protecciones y qué evidencia es necesaria para solidificar un caso contra el grupo que lidera el fraude.
Ver también
Referencias
- ^ "Departamento de justicia" . Departamento de Justicia.
- ^ "Fraude de atención médica del FBI" . FBI.
- ^ "El Departamento de Salud y Servicios Humanos y el Departamento de Justicia; Informe anual del programa de control de abuso y fraude en la atención médica para el año fiscal 2010" (PDF) . Enero de 2011.
- ^ a b c d e f g h yo "Crímenes financieros al Público Informe 2006" . FBI. 2006.
- ^ El inspector de VA dice que los actos del médico de Alabama pueden ser un fraude de seguros. USA TODAY NETWORK Mary Troyan. Montgomery Advertiser 29 de julio de 2014. http://usat.ly/1mYBGqf
- ^ "¿Qué es un soborno?" . Denunciantes .
- ^ "Drug Maker Forest se declara culpable" . Departamento de Justicia. 2010-09-15.
- ^ Loy Machedo (3 de enero de 2019). "INFORME IMPACTANTE: un ex médico de los Emiratos Árabes Unidos confiesa lo que sucedió en los hospitales de los Emiratos Árabes Unidos" , a través de YouTube.
- ^ "Miles de millones perdidos en el fraude y el desperdicio de la atención médica" . El Nacional .
- ^ "Éxitos" . GBBLegal .
- ^ "Celgene acuerda pagar $ 280 millones para resolver acusaciones de fraude" . Departamento de Justicia .
enlaces externos
- Los autores intelectuales detrás del fraude farmacéutico merecen tiempo en prisión
- Hacer sonar el silbato sobre el fraude en la atención médica
- Prevención de fraudes en la atención médica (la página ya no está disponible para su visualización)
- Informe del programa de control de abuso y fraude en la atención médica, Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.