La enfermedad hemolítica del recién nacido ( anti-RhE ) es causada por el anticuerpo anti-RhE del sistema de grupos sanguíneos Rh . El anti-RhE anticuerpo puede ser de origen natural, o surgir siguiente inmune sensibilización después de una transfusión de sangre o el embarazo.
HDN por aloinmunización anti-RhE | |
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Otros nombres | anti-RhE |
Especialidad | Pediatría |
El anticuerpo anti-RhE es bastante común, especialmente en el genotipo Rh CDe / CDe; por lo general, solo causa una enfermedad hemolítica leve, pero puede causar una afección grave en el recién nacido. Puede ocurrir con otros anticuerpos, generalmente el anticuerpo anti-Rhc, que también puede causar una enfermedad hemolítica grave. [1]
Un estudio realizado por Moran et al., Encontró que los títulos no son confiables para anti-E. Su caso más grave de enfermedad hemolítica del recién nacido ocurrió con títulos de 1: 2. Moran afirma que sería imprudente descartar rutinariamente anti-E por tener pocas consecuencias clínicas. [2]
Presentación
Complicaciones
- Alto al nacer o bilirrubina en rápido aumento [3]
- Hiperbilirrubinemia prolongada [3]
- Disfunción neurológica inducida por bilirrubina [4]
- Parálisis cerebral [5]
- Kernicterus [6] [7] [8]
- Trombocitopenia [7]
- Anemia hemolítica : no debe tratarse con hierro [9]
- Anemia de aparición tardía : no debe tratarse con hierro. Puede persistir hasta 12 semanas después del nacimiento. [10] [11]
Mecanismo
La enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido (HDN) es una afección en la que el paso de anticuerpos maternos da como resultado la hemólisis de los glóbulos rojos fetales / neonatales. Los anticuerpos pueden ser de origen natural, como anti-A y anti-B, o anticuerpos inmunes desarrollados después de un evento de sensibilización. [12] La isoinmunización ocurre cuando el sistema inmunológico materno está sensibilizado a los antígenos de la superficie de los glóbulos rojos. Las causas más comunes de isoinmunización son la transfusión de sangre y la hemorragia materno-fetal. [13] El proceso hemolítico puede resultar en anemia, hiperbilirrubinemia, trombocitopenia neonatal y neutropenia neonatal. [7] Con el uso de inmunoprofilaxis RhD, (comúnmente llamado Rhogam), la incidencia de anti-D ha disminuido drásticamente y otros aloanticuerpos son ahora una causa importante de HDN. [12]
Específico de anticuerpo
Un estudio realizado por Moran et al., Encontró que los títulos no son confiables para anti-E. Su caso más grave de enfermedad hemolítica del recién nacido ocurrió con títulos de 1: 2. Moran afirma que sería imprudente descartar rutinariamente anti-E por tener pocas consecuencias clínicas. [2]
En el caso de anti-E, la mujer debe ser examinada alrededor de las 28 semanas para ver si también ha desarrollado anti-c. [ cita requerida ]
Pruebas
Las pruebas de HDN implican análisis de sangre tanto de la madre como del padre, y también pueden incluir una evaluación con amniocentesis y exploraciones de la arteria cerebral media.
Mamá
El análisis de sangre para la madre se llama prueba de Coombs indirecta (ICT) o prueba de aglutinación indirecta (IAT). Esta prueba indica si hay anticuerpos en el plasma materno. Si es positivo, se identifica el anticuerpo y se le asigna un título. Los títulos críticos están asociados con un riesgo significativo de anemia e hidropesía fetal. [1] Los títulos de 1: 8 o más se consideran críticos para Kell. Los títulos de 1:16 o superiores se consideran críticos para todos los demás anticuerpos. Una vez que se alcanza el título crítico, el cuidado se basa en exploraciones de MCA. Si los anticuerpos son bajos y tienen un salto repentino más adelante en el embarazo, se justifica una exploración MCA. Si el título sufre un aumento de 4 veces, debe considerarse significativo independientemente de si se ha alcanzado el valor crítico. Los títulos maternos no son útiles para predecir la anemia fetal después de la primera gestación afectada y no deben utilizarse como base de la atención. [14] Los títulos se prueban mensualmente hasta las 24 semanas, después de lo cual se realizan cada 2 semanas. [13]
"En solo 2 situaciones los pacientes no se controlan de manera idéntica a los pacientes sensibilizados al Rh. El primero es el de la aloinmunización a los antígenos c, E o C. Existe cierta preocupación de que la hemólisis pueda ocurrir en estos pacientes con un valor inferior a 1: 16. Por lo tanto, si el título inicial es 1: 4 y estable pero aumenta a 1: 8 a las 26 semanas de gestación, la evaluación con la velocidad Doppler MCA en ese punto es razonable. Sin embargo, si la paciente se presenta en el primer trimestre con una 1: 8 que permanece estable en 1: 8 durante el segundo trimestre, los títulos de anticuerpos continuos en serie son apropiados. La segunda situación en la que los pacientes no deben ser tratados de manera idéntica a los pacientes sensibilizados con Rh D es la de la isoinmunización de Kell porque varios casos de se ha producido hemólisis fetal grave con anticuerpos anti-Kell en el contexto de títulos bajos ". [1]
En el caso de un TIC positivo, la mujer debe portar una tarjeta de alerta médica o un brazalete de por vida por el riesgo de una reacción transfusional.
Padre
Por lo general, se extrae sangre del padre para ayudar a determinar el estado del antígeno fetal. [15] Si es homocigoto para el antígeno, existe una probabilidad del 100% de que todos los descendientes del emparejamiento sean positivos para el antígeno y estén en riesgo de HDN. Si es heterocigoto, existe un 50% de posibilidades de que la descendencia sea positiva para el antígeno. [16] Esta prueba puede ayudar con el conocimiento del bebé actual, así como ayudar en la decisión sobre embarazos futuros. Con RhD, la prueba se llama genotipo RhD. Con RhCE y antígeno de Kell, se denomina fenotipo de antígeno. [17]
Feto
Hay tres formas posibles de probar el estado del antígeno fetal. ADN de células libres, amniocentesis y muestreo de vellosidades coriónicas (CVS). De los tres, el CVS ya no se usa debido al riesgo de empeorar la respuesta de anticuerpos maternos. Una vez que se ha determinado el estado del antígeno, la evaluación se puede realizar con exploraciones MCA. [ cita requerida ]
- El ADN libre de células se puede ejecutar en ciertos antígenos. Se extrae sangre de la madre y, mediante PCR, se pueden detectar los alelos K, C, c, D y E del ADN fetal. Este análisis de sangre no es invasivo para el feto y es una forma fácil de verificar el estado del antígeno y el riesgo de HDN. Las pruebas han demostrado ser muy precisas y se realizan de forma rutinaria en el Reino Unido en el Laboratorio de Referencia del Grupo Sanguíneo Internacional en Bristol. [18] El laboratorio Sanequin en Amsterdam, Holanda también realiza esta prueba. Para los pacientes estadounidenses, se puede enviar sangre a cualquiera de los laboratorios. En los EE. UU., Sequenome realiza Sensigene para determinar el estado D fetal. Sequenome no acepta seguros en los EE. UU., Pero los pacientes de EE. UU. Y Canadá tienen un seguro que cubre las pruebas realizadas en el extranjero. [ cita requerida ]
- La amniocentesis es otro método recomendado para evaluar el estado del antígeno y el riesgo de HDN. El estado del antígeno fetal se puede probar a las 15 semanas mediante PCR de células fetales. [13]
- La CVS también es posible para evaluar el estado del antígeno fetal, pero no se recomienda. El CVS conlleva un mayor riesgo de hemorragia materna fetal y puede elevar los títulos de anticuerpos, lo que podría empeorar el efecto de los anticuerpos. [13]
Exploraciones MCA
Arteria cerebral media: la velocidad sistólica máxima está cambiando la forma en que se manejan los embarazos sensibilizados. [19] Esta prueba se realiza de forma no invasiva con ultrasonido. Al medir la velocidad máxima del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media, se puede calcular una puntuación MoM (múltiplo de la mediana). MoM de 1,5 o más indica anemia grave y debe tratarse con IUT. [20] [19]
Intervención
Hay varias opciones de intervención disponibles en embarazos tempranos, medios y tardíos. [ cita requerida ]
Embarazo prematuro
- IVIG - IVIG significa inmunoglobulina intravenosa . Se utiliza en casos de pérdida previa, títulos maternos elevados, anticuerpos agresivos conocidos y en los casos en que la religión impide la transfusión de sangre. Ivig puede ser más eficaz que IUT solo. [21] La mortalidad fetal se redujo en un 36% en el grupo de IVIG y IUT que en el grupo de IUT solo. La IVIG y la plasmaféresis juntas pueden reducir o eliminar la necesidad de una IUT. [22]
- Plasmaféresis : la plasmaféresis tiene como objetivo disminuir el título materno mediante el reemplazo directo de plasma. [23] La plasmaféresis y la IgIV juntas pueden incluso usarse en mujeres con fetos y pérdidas previamente hidrópicas . [24] [25]
Embarazo de mediados a finales
- IUT: la transfusión intrauterina (IUT) se realiza mediante transfusión intraperitoneal (IPT) o transfusión intravenosa (IVT). [26] Se prefiere la IVT a la IPT. [1] Las IUT solo se realizan hasta las 35 semanas. Después de eso, el riesgo de una IUT es mayor que el riesgo de una transfusión posparto. [27]
- Esteroides: a veces se administran esteroides a la madre antes de las IUT y el parto temprano para madurar los pulmones del feto. [27] [14]
- Fenobarbital : el fenobarbital a veces se administra a la madre para ayudar a madurar el hígado fetal y reducir la hiperbilirrubinemia. [14] [28]
- Parto anticipado: el parto puede ocurrir en cualquier momento después de la edad de viabilidad. [1] Es posible el parto de emergencia debido a una IUT fallida, junto con la inducción del trabajo de parto a las 35 a 38 semanas. [27] [29]
Después del nacimiento
Pruebas
- Coombs: después del nacimiento, al bebé se le realizará una prueba de Coombs directa para confirmar los anticuerpos adheridos a los glóbulos rojos del bebé. Esta prueba se realiza a partir de sangre del cordón . [3]
En algunos casos, el Coombs directo será negativo pero puede ocurrir una HDN severa e incluso fatal. [30] Es necesario ejecutar un Coombs indirecto en los casos de anti-C, [31] anti-c, [31] y anti-M. Anti-M también recomienda la prueba de antígenos para descartar la presencia de HDN. [23]
- Hgb: la hemoglobina del bebé debe analizarse a partir de la sangre del cordón. [3]
- Recuento de reticulocitos : los reticulocitos aumentan cuando el bebé produce más sangre para combatir la anemia. [3] Un aumento en el recuento reticular puede significar que es posible que un bebé no necesite transfusiones adicionales. [32] Se observa una retícula baja en los lactantes tratados con IUT y en aquellos con HDN de anti-Kell [31]
- Neutrófilos : como la neutropenia es una de las complicaciones de la HDN, se debe verificar el recuento de neutrófilos. [7] [8]
- Trombocitos : como la trombocitopenia es una de las complicaciones de la HDN, se debe verificar el recuento de trombocitos. [7]
- La bilirrubina debe analizarse a partir de la sangre del cordón. [3]
- Ferritina : debido a que la mayoría de los bebés afectados por HDN tienen sobrecarga de hierro, se debe ejecutar una ferritina antes de administrarle al bebé cualquier hierro adicional. [9]
- Pruebas de detección para recién nacidos: la transfusión de sangre de un donante durante el embarazo o poco después del nacimiento puede afectar los resultados de las pruebas de detección para recién nacidos. Se recomienda esperar y volver a realizar la prueba de 10 a 12 meses después de la última transfusión. En algunos casos, las pruebas de ADN de la saliva se pueden usar para descartar ciertas afecciones.
Tratamiento
- Fototerapia : la fototerapia se usa para la bilirrubina del cordón de 3 o más. Algunos médicos lo usan en niveles más bajos mientras esperan los resultados de laboratorio. [33]
- IVIG - IVIG se ha utilizado para tratar con éxito muchos casos de HDN. Se ha utilizado no solo en anti-D, sino también en anti-E. [34] La IgIV se puede utilizar para reducir la necesidad de exanguinotransfusión y acortar la duración de la fototerapia. [35] La AAP recomienda "En la enfermedad hemolítica isoinmune, se recomienda la administración de γ-globulina intravenosa (0,5 a 1 g / kg durante 2 horas) si la TSB está aumentando a pesar de la fototerapia intensiva o si el nivel de TSB está entre 2 y 3 mg / dL (34-51 μmol / L) del nivel de intercambio. Si es necesario, esta dosis puede repetirse en 12 horas (calidad de evidencia B: los beneficios superan los daños). Se ha demostrado que la γ-globulina intravenosa reduce la necesidad de exanguinotransfusiones en Rh y enfermedad hemolítica ABO ". [33]
- Exanguinotransfusión: la exanguinotransfusión se utiliza cuando la bilirrubina alcanza las líneas de riesgo medio o alto en el nonograma proporcionado por la Academia Estadounidense de Pediatría (Figura 4). [33] La bilirrubina del cordón> 4 también indica la necesidad de una exanguinotransfusión. [36]
Reacciones de transfusión
Una vez que una mujer tiene anticuerpos, corre un alto riesgo de sufrir una reacción a la transfusión. [37] Por esta razón, debe llevar una tarjeta de alerta médica en todo momento e informar a todos los médicos sobre su estado de anticuerpos. [ cita requerida ]
"Las reacciones transfusionales hemolíticas agudas pueden ser inmunomediadas o no inmunomediadas. Las reacciones transfusionales hemolíticas inmunomediadas causadas por inmunoglobulina M (IgM) anti-A, anti-B o anti-A, B generalmente resultan en graves, potencialmente fatales Hemólisis intravascular mediada por el complemento. Las reacciones hemolíticas inmunomediadas causadas por anticuerpos IgG, Rh, Kell, Duffy u otros anticuerpos no ABO suelen producir secuestro extravascular, reducción de la supervivencia de los eritrocitos transfundidos y reacciones clínicas relativamente leves. Reacciones transfusionales hemolíticas agudas debido a la hemólisis inmune puede ocurrir en pacientes que no tienen anticuerpos detectables mediante procedimientos de laboratorio de rutina ". [38]
Resumen de reacciones transfusionales en los EE. UU.: [39]
Ver también
- Prueba de Coombs
- Hematología
- Anemia hemolítica
- Enfermedad hemolítica del recién nacido
Referencias
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enlaces externos
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