Una organización de alta confiabilidad ( HRO ) es una organización que ha logrado evitar catástrofes en un entorno donde se pueden esperar accidentes normales debido a factores de riesgo y complejidad .
Los estudios de casos importantes en la investigación de HRO incluyen ambos estudios de desastres (por ejemplo, el incidente nuclear de Three Mile Island , el desastre del Challenger y el desastre de Columbia , la fuga química de Bhopal , el accidente aéreo de Tenerife , el incendio forestal de Mann Gulch , el incidente del fuego amigo Black Hawk Irak ) y HRO como el sistema de control de tráfico aéreo, portaaviones navales y operaciones de energía nuclear.
Historia
La teoría de HRO surgió de la teoría de accidentes normales , que llevó a un grupo de investigadores de la Universidad de California, Berkeley (Todd LaPorte, Gene Rochlin y Karlene Roberts) a estudiar cómo las organizaciones que trabajaban con sistemas complejos y peligrosos funcionaban sin errores. [1] [2] Investigaron tres organizaciones: portaaviones nucleares de los Estados Unidos (en asociación con el contralmirante (retirado) Tom Mercer en el USS Carl Vinson), el sistema de control de tráfico aéreo de la Administración Federal de Aviación (y la aviación comercial en general) y operaciones de energía nuclear (reactor Diablo Canyon de Pacific Gas and Electric).
El resultado de este trabajo inicial fue que las características definitorias de los oficiales de derechos humanos tienen en común: [3]
- Hipercomplejidad: variedad extrema de componentes, sistemas y niveles.
- Acoplamiento estrecho: interdependencia recíproca entre muchas unidades y niveles.
- Diferenciación jerárquica extrema: múltiples niveles, cada uno con sus propios y elaborados mecanismos de control y regulación.
- Gran número de tomadores de decisiones en redes de comunicación complejas, caracterizadas por la redundancia en los sistemas de control e información.
- Grado de responsabilidad que no existe en la mayoría de las organizaciones: el desempeño deficiente o las desviaciones de los procedimientos estándar conllevan graves consecuencias adversas.
- Alta frecuencia de retroalimentación inmediata sobre decisiones.
- Factores de tiempo comprimido: los ciclos de las actividades principales se miden en segundos.
- Más de un resultado crítico que debe ocurrir simultáneamente: la simultaneidad significa tanto la complejidad de las operaciones como la incapacidad de retirar o modificar las decisiones de operaciones.
Es importante señalar que muchas organizaciones muestran algunas de estas características, pero los oficiales de derechos humanos las muestran todas simultáneamente.
Los teóricos de Accidente Normal y HRO estuvieron de acuerdo en que la complejidad interactiva y el acoplamiento estrecho pueden, teóricamente, conducir a un accidente del sistema. Sin embargo, tienen opiniones diferentes sobre si esos accidentes del sistema son inevitables o manejables. Los accidentes graves en operaciones peligrosas y de alto riesgo se pueden prevenir mediante una combinación de diseño organizativo, cultura, gestión y elección humana. Los teóricos de ambas escuelas ponen mucho énfasis en la interacción humana con el sistema como causa (NAT) o prevención (HRO) de un accidente del sistema. [4] La teoría de la organización de alta confiabilidad y los HRO a menudo se contrastan con la Teoría de accidentes normales (NAT) de Charles Perrow [5] (ver Sagan [6] para una comparación de HRO y NAT). NAT representa el intento de Perrow de traducir su comprensión del desastre en la instalación nuclear de Three Mile Island en una formulación más general de accidentes y desastres. El libro de Perrow de 1984 también incluyó capítulos sobre plantas petroquímicas, accidentes de aviación, accidentes navales, accidentes del "sistema terrestre" (roturas de presas, terremotos) y accidentes "exóticos" (ingeniería genética, operaciones militares y vuelos espaciales). [7] En Three Mile Island, la tecnología estaba estrechamente acoplada debido a procesos dependientes del tiempo, secuencias invariantes y holgura limitada. Los eventos que se propagaron a través de esta tecnología fueron concatenaciones invisibles que eran imposibles de anticipar y en cascada de una manera interactivamente compleja. Perrow planteó la hipótesis de que, independientemente de la eficacia de la gestión y las operaciones, los accidentes en sistemas que se caracterizan por un acoplamiento estrecho y una complejidad interactiva serán normales o inevitables, ya que a menudo no se pueden prever ni prevenir. Esta visión pesimista, descrita por algunos teóricos como descaradamente determinista tecnológicamente, contrasta con la visión más optimista de los defensores de las HRO, quienes argumentaban que las organizaciones de alto riesgo y alto riesgo pueden funcionar de manera segura a pesar de los peligros de los sistemas complejos. A pesar de sus diferencias, NAT y la teoría de la organización de alta confiabilidad comparten un enfoque en los fundamentos sociales y organizacionales de la seguridad del sistema y la causalidad / prevención de accidentes. A medida que la investigación continuaba, surgió un cuerpo de conocimiento basado en el estudio de una variedad de organizaciones. Por ejemplo, el sistema de comando de incidentes de incendios [8] , la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Loma Linda, [9] y el Operador del Sistema Independiente de California [10] se estudiaron como ejemplos de oficiales de derechos humanos.
Aunque puedan parecer diversas, estas organizaciones tienen varias similitudes. Primero, operan en entornos sociales y políticos implacables. En segundo lugar, sus tecnologías son riesgosas y presentan el potencial de error. En tercer lugar, la gravedad y la escala de las posibles consecuencias de los errores o errores impide el aprendizaje mediante la experimentación. Por último, todas estas organizaciones utilizan procesos complejos para gestionar tecnologías complejas y trabajo complejo para evitar fallas. Los oficiales de derechos humanos comparten muchas propiedades con otras organizaciones de alto rendimiento, incluido personal altamente capacitado, capacitación continua, sistemas de recompensa efectivos, auditorías de procesos frecuentes y esfuerzos de mejora continua. Sin embargo, otras propiedades, como un sentido de vulnerabilidad en toda la organización, un sentido de responsabilidad ampliamente distribuido y rendición de cuentas por la confiabilidad, preocupación generalizada sobre la percepción errónea, la concepción errónea y la incomprensión generalizada en un amplio conjunto de tareas, operaciones y suposiciones, pesimismo sobre posibles Los fallos, la redundancia y una variedad de comprobaciones y contrarrevisos como precaución contra posibles errores son más distintivos. [11]
Definir alta confiabilidad y especificar qué constituye una organización de alta confiabilidad ha presentado algunos desafíos. Roberts [12] propuso inicialmente que las organizaciones de alta confiabilidad son un subconjunto de organizaciones peligrosas que han disfrutado de un historial de alta seguridad durante largos períodos de tiempo. Específicamente, argumentó que: "Uno puede identificar este subconjunto respondiendo a la pregunta," ¿cuántas veces esta organización podría haber fallado dando como resultado consecuencias catastróficas que no hizo? " Si la respuesta es del orden de decenas de miles de veces, la organización es “alta confiabilidad” ” [12] (p. 160). Las definiciones más recientes se han basado en este punto de partida, pero enfatizan la naturaleza dinámica de producir confiabilidad (es decir, buscar constantemente mejorar la confiabilidad e intervenir tanto para prevenir errores y fallas como para hacer frente y recuperarse rápidamente en caso de que los errores se manifiesten). Algunos investigadores ven a los oficiales de derechos humanos como una búsqueda de confiabilidad en lugar de un logro de confiabilidad. Las organizaciones que buscan confiabilidad no se distinguen por sus errores absolutos o su índice de accidentes, sino más bien por su “gestión eficaz de tecnologías innatamente riesgosas mediante el control organizacional tanto del peligro como de la probabilidad” [13] (p. 14). En consecuencia, la frase "alta confiabilidad" ha llegado a significar que el alto riesgo y la alta efectividad pueden coexistir, para organizaciones que deben desempeñarse bien en condiciones muy difíciles, y que requiere un esfuerzo intensivo para hacerlo.
Si bien la investigación inicial se centró en industrias de alto riesgo, muchas otras expresaron interés en organizaciones de alta confiabilidad y buscaron emular su éxito. Un punto de inflexión clave fue la reconceptualización de la literatura sobre alta confiabilidad por Karl Weick, Kathleen M. Sutcliffe y David Obstfeld [14] . Estos investigadores revisaron sistemáticamente la literatura de estudios de caso sobre los oficiales de derechos humanos e ilustraron cómo la infraestructura de alta confiabilidad se basaba en procesos de atención colectiva que están indicados por la preocupación por el fracaso, la renuencia a simplificar las interpretaciones, la sensibilidad a las operaciones, el compromiso con la resiliencia y la deferencia a pericia. En otras palabras, los oficiales de derechos humanos se distinguen por sus esfuerzos para organizarse de manera que aumente la calidad de la atención en toda la organización, mejorando así el estado de alerta y la conciencia de las personas a los detalles para que puedan detectar formas sutiles en las que los contextos varían y requieren respuestas contingentes ( es decir, atención plena colectiva). Este constructo fue elaborado y refinado como organización consciente en las ediciones de Weick y Sutcliffe de 2001 y 2007 de su libro Managing the Unexpected. [15] [16] La organización consciente constituye una base para que los individuos interactúen continuamente a medida que desarrollan, refinan y actualizan una comprensión compartida de la situación que enfrentan y sus capacidades para actuar sobre esa comprensión. La organización consciente desencadena de manera proactiva acciones que previenen y contienen errores y crisis y requiere que los líderes y sus empleados presten mucha atención a la configuración de la infraestructura social y relacional de la organización. Establecen un conjunto de procesos y prácticas organizativos interrelacionados, que contribuyen conjuntamente a la cultura general de seguridad del sistema (por ejemplo, equipo, unidad, organización).
Caracteristicas
Los investigadores han descubierto que las organizaciones exitosas en industrias de alto riesgo se reinventan continuamente. Por ejemplo, cuando un equipo de comando de incidentes se da cuenta de que lo que pensaban que era un incendio en un garaje ahora se ha convertido en un incidente de material peligroso, reestructuran por completo su organización de respuesta.
Hay cinco características de los oficiales de derechos humanos que se han identificado [17] como responsables de la "atención plena" que los mantiene funcionando bien cuando se enfrentan a situaciones inesperadas.
- Preocupación por las fallas : los oficiales de derechos humanos tratan las anomalías como síntomas de un problema con el sistema . Las debilidades organizativas latentes que contribuyen a pequeños errores también pueden contribuir a problemas más grandes, por lo que los errores se informan rápidamente para que los problemas se puedan encontrar y solucionar.
- Renuencia a simplificar las interpretaciones : los oficiales de derechos humanos toman medidas deliberadas para comprender de manera integral el entorno de trabajo, así como una situación específica. Son conscientes de que el entorno operativo es muy complejo, por lo que miran a través de los límites del sistema para determinar el camino de los problemas (dónde comenzaron, dónde pueden terminar) y valoran la diversidad de experiencias y opiniones.
- Sensibilidad a las operaciones : los oficiales de derechos humanos son continuamente sensibles a cambios inesperados en las condiciones. Supervisan las barreras y los controles de seguridad y protección de los sistemas para garantizar que permanezcan en su lugar y funcionen según lo previsto. La conciencia de la situación es extremadamente importante para los oficiales de derechos humanos.
- Compromiso con la resiliencia : los oficiales de derechos humanos desarrollan la capacidad de detectar, contener y recuperarse de errores. Se producirán errores, pero los oficiales de derechos humanos no quedan paralizados por ellos.
- Deferencia a la experiencia : los oficiales de derechos humanos siguen la jerarquía de comunicación típica durante las operaciones de rutina, pero confían en la persona con la experiencia para resolver el problema durante las condiciones adversas. Durante una crisis, las decisiones se toman en primera línea y la autoridad migra a la persona que puede resolver el problema, independientemente de su rango jerárquico.
Aunque la investigación original y la aplicación temprana de la teoría de HRO en la práctica ocurrieron en industrias de alto riesgo, la investigación actual cubre una amplia variedad de aplicaciones y entornos. El cuidado de la salud ha sido el área de práctica más grande durante los últimos años. [4] Las aplicaciones de la Gestión de recursos de la tripulación es otra área de enfoque para los líderes en los oficiales de derechos humanos que requieren una medición e intervención de sistemas de comportamiento competentes. [18] Los incendios forestales crean situaciones de megacrisis complejas y muy dinámicas en todo el mundo cada año. Los bomberos forestales estadounidenses, a menudo organizados utilizando el Sistema de Comando de Incidentes en equipos flexibles de gestión de incidentes interinstitucionales , no solo están llamados a "poner orden en el caos" en los enormes megaincendios actuales, sino que también se les solicita en "eventos de todos los peligros". como huracanes, inundaciones y terremotos. El Centro de Lecciones Aprendidas sobre Incendios Forestales de EE. UU. Ha brindado educación y capacitación a la comunidad de incendios forestales en alta confiabilidad desde 2002. Los comportamientos de los HRO pueden reconocerse y desarrollarse aún más en habilidades de anticipación y resiliencia de alto funcionamiento. Las organizaciones de aprendizaje que se esfuerzan por lograr un alto rendimiento en las cosas que pueden planificar, pueden convertirse en oficiales de derechos humanos que pueden gestionar mejor los eventos inesperados que, por definición, no pueden planificarse.
Notas
- ↑ Rochlin, Gene I. ( 1 de junio de 1996). "Organizaciones confiables: investigación actual y direcciones futuras". Revista de Contingencias y Gestión de Crisis . 4 (2): 55–59. doi : 10.1111 / j.1468-5973.1996.tb00077.x . ISSN 1468-5973 .
- ^ Roberts, KH (1989). "Nuevos desafíos en la investigación organizacional: organizaciones de alta confiabilidad". Organización y Medio Ambiente . 3 (2): 111-125. doi : 10.1177 / 108602668900300202 .
- ^ Roberts, KH; Rousseau, DM (1989). "Investigación en organizaciones de alta confiabilidad y casi libres de fallas: tener la burbuja". Transacciones IEEE sobre gestión de ingeniería . 36 (2): 132-139. doi : 10.1109 / 17.18830 .
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- ^ Sagan, SD (1993). Los límites de la seguridad: organizaciones, accidentes y armas nucleares. Princeton, Nueva Jersey: Princeton University Press.
- ^ La investigación de HRO comparte el interés en la complejidad y los errores con otros trabajos, incluido el estudio de Michael Cohen, James March y Johan Olson sobre los procesos de toma de decisiones en los botes de basura, el trabajo de Barry Turner sobre desastres provocados por el hombre y Barry Staw, Lance Sandelands y Jane La investigación de Dutton sobre "ciclos amenaza-rigidez".
- ^ Bigley, GA y Roberts, KH (2001). El sistema de comando de incidentes: organización de alta confiabilidad para entornos de tareas complejos y volátiles. Academy of Management Journal, 44 (6), 1281-1300.
- ^ Madsen, PM, Desai, VM, Roberts, KH y Wong, D. (2006). Mitigar los peligros mediante el diseño continuo: el nacimiento y la evolución de una unidad de cuidados intensivos pediátricos. Ciencias de la organización, 17 (2), 239-248.
- ^ Roe, E. y Schulman, PR (2008). Gestión de alta fiabilidad: funcionamiento en el perímetro. Palo Alto, CA: Prensa de la Universidad de Stanford.
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- ↑ a b Roberts, KH (1990). Algunas características de las organizaciones de alta confiabilidad. Ciencias de la Organización, 1, 160-177.
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