La gestión de los recursos de la tripulación o la gestión de los recursos de la cabina ( CRM ) [1] [2] es un conjunto de procedimientos de formación para su uso en entornos donde el error humano puede tener efectos devastadores. Utilizado principalmente para mejorar la seguridad de la aviación , CRM se centra en la comunicación interpersonal , el liderazgo y la toma de decisiones en la cabina de un avión . Su pionero es David Beaty , un ex piloto de la Royal Air Force y más tarde un piloto de BOAC que escribió su libro seminal.The Human Factor in Aircraft Accidents, publicado por primera vez en 1969. A pesar del considerable desarrollo de las ayudas electrónicas desde entonces, muchos de los principios que desarrolló continúan demostrando su eficacia en la actualidad.
La gestión de recursos de la tripulación en los EE. UU. Comenzó formalmente con una recomendación de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) escrita por el investigador de seguridad aérea y psicólogo de aviación de la NTSB, Dr. Alan Diehl. [3] durante su investigación del accidente del vuelo 173 de United Airlines en 1978 . Los problemas que rodearon ese accidente incluyeron a una tripulación de DC-8 que se quedó sin combustible en Portland, Oregon, mientras solucionaba un problema con el tren de aterrizaje. [4]
El término "gestión de recursos de la cabina" (más tarde generalizado como "gestión de los recursos de la tripulación") fue acuñado en 1979 por el psicólogo de la NASA John Lauber, quien había estudiado los procesos de comunicación en las cabinas durante varios años. [5] Si bien conservaba una jerarquía de mando, el concepto tenía la intención de fomentar una cultura de cabina menos autoritaria, donde se animaba a los copilotos a interrogar a los capitanes si observaban que cometían errores. [5]
La gestión de los recursos de la tripulación surgió a raíz del desastre del aeropuerto de Tenerife en 1977 , donde dos aviones Boeing 747 chocaron en la pista, matando a 583 personas. Unas semanas después, la NASA realizó un taller sobre el tema, respaldando esta formación innovadora. [6] En los EE. UU., United Airlines fue la primera aerolínea en lanzar un programa integral de CRM, a partir de 1981. [7] En la década de 1990, se había convertido en un estándar mundial. [5]
United Airlines también capacitó a sus asistentes de vuelo para que utilicen CRM junto con los pilotos para proporcionar otra capa de comunicación mejorada y trabajo en equipo. Los estudios han demostrado que si ambos grupos de trabajo utilizan CRM juntos, las barreras de comunicación se reducen y los problemas se pueden resolver de manera más eficiente, lo que aumenta la seguridad. [8] Los conceptos de formación de CRM se han modificado para aplicarlos a una amplia gama de actividades en las que las personas deben tomar decisiones peligrosas en las que el tiempo es crítico . Estas áreas incluyen control de tráfico aéreo, manejo de barcos, extinción de incendios y quirófanos médicos. [9]
Descripción general
La capacitación en aviación CRM ha recibido varios nombres, incluida la gestión de recursos de la cabina, la gestión de recursos de la cabina de vuelo y la gestión de mando, liderazgo y recursos, pero el término genérico actual, gestión de recursos de la tripulación, fue ampliamente adoptado. Cuando las técnicas de CRM se aplican a otros ámbitos, a veces se les asignan etiquetas únicas, como gestión de recursos de mantenimiento, gestión de recursos de puentes o gestión de recursos marítimos .
La capacitación en CRM abarca una amplia gama de conocimientos, habilidades y actitudes que incluyen comunicaciones, conciencia de la situación, resolución de problemas, toma de decisiones y trabajo en equipo; junto con todas las subdisciplinas asociadas que cada una de estas áreas conlleva. CRM se puede definir como un sistema que utiliza recursos para promover la seguridad en el lugar de trabajo.
CRM se ocupa de las habilidades cognitivas e interpersonales necesarias para administrar los recursos dentro de un sistema organizado, no tanto del conocimiento técnico y las habilidades requeridas para operar equipos. En este contexto, las habilidades cognitivas se definen como los procesos mentales utilizados para adquirir y mantener la conciencia situacional, para resolver problemas y para tomar decisiones. Las habilidades interpersonales se consideran comunicaciones y una variedad de actividades conductuales asociadas con el trabajo en equipo. En muchos sistemas operativos, como en otros ámbitos de la vida, las áreas de habilidades a menudo se superponen entre sí, y también se superponen con las habilidades técnicas requeridas. Además, no se limitan a embarcaciones o equipos de tripulación múltiple, sino que también se relacionan con equipos o embarcaciones de un solo operador, ya que invariablemente necesitan interactuar con otras embarcaciones o equipos y varias otras agencias de apoyo para completar una misión con éxito.
La formación CRM para la tripulación ha sido introducida y desarrollada por organizaciones de aviación, incluidas las principales aerolíneas y la aviación militar de todo el mundo. La capacitación en CRM es ahora un requisito obligatorio para los pilotos comerciales que trabajan en la mayoría de los organismos reguladores en todo el mundo, incluidos la FAA (EE. UU.) Y EASA (Europa). Siguiendo el ejemplo de la industria de las aerolíneas comerciales, el Departamento de Defensa de EE. UU. Comenzó a capacitar formalmente a sus tripulaciones aéreas en CRM a mediados de la década de 1980. [10] Actualmente, la Fuerza Aérea y la Armada de los Estados Unidos exigen que todos los miembros de la tripulación reciban capacitación anual en CRM, en un esfuerzo por reducir los percances causados por errores humanos. [11] [12] El Ejército de los Estados Unidos tiene su propia versión de CRM llamada Aircrew Coordination Training Enhanced (ACT-E). [13]
Habilidades de CRM
El objetivo principal de CRM es mejorar la conciencia situacional , la autoconciencia , el liderazgo , la asertividad , la toma de decisiones , la flexibilidad , la adaptabilidad , el análisis de eventos y misiones y la comunicación . Específicamente, CRM tiene como objetivo fomentar un clima o cultura donde la autoridad pueda ser cuestionada respetuosamente. Reconoce que una discrepancia entre lo que está sucediendo y lo que debería estar sucediendo es a menudo el primer indicador de que está ocurriendo un error. Este es un tema delicado para muchas organizaciones, especialmente aquellas con jerarquías tradicionales, por lo que se deben enseñar técnicas de comunicación apropiadas a los supervisores y sus subordinados, para que los supervisores entiendan que cuestionar la autoridad no tiene por qué ser amenazante y los subordinados entienden la forma correcta de cuestionar pedidos. Desde principios de este siglo, la legislación europea de aviación exige la evaluación de las habilidades CRM de la tripulación de vuelo. Por lo tanto, se reconoció que existía la necesidad de un sistema para evaluar las habilidades de CRM de los pilotos tomando nota de la delicadeza del asunto. [14] Existen varios sistemas para objetivar el desempeño en las habilidades de CRM; un ejemplo ampliamente utilizado en Europa es NOTECHS .
Comunicación
Las grabaciones de voz en cabina de varios desastres aéreos revelan a los primeros oficiales e ingenieros de vuelo que intentan traer información crítica a la atención del capitán de una manera indirecta e ineficaz. Cuando el capitán comprendió lo que se decía, ya era demasiado tarde para evitar el desastre. Un experto en CRM llamado Todd Bishop desarrolló un proceso de declaración asertiva de cinco pasos que abarca los pasos de investigación y defensa: [15]
- Apertura o captador de atención: diríjase a la persona: "Hola, jefe", "Capitán Smith" o "Bob", o cualquier nombre o título que llame la atención de la persona.
- Exprese su preocupación : exprese su análisis de la situación de una manera directa mientras se adueña de sus emociones al respecto. "Me preocupa que no tengamos suficiente combustible para volar alrededor de este sistema de tormentas" o "Me preocupa que el techo se derrumbe".
- Exprese el problema como lo ve : "Estamos mostrando que solo quedan 40 minutos de combustible" o "Este edificio tiene un techo de armadura de acero liviano y es posible que tengamos una extensión de fuego en la estructura del techo".
- Enuncie una solución : "Vamos a desviarnos a otro aeropuerto y repostar", o "Creo que deberíamos sacar algunas baldosas y echar un vistazo con la cámara termográfica antes de enviar tripulaciones al interior".
- Obtenga un acuerdo (o aceptación) - "¿Le suena bien, Capitán?"
A menudo, estas son habilidades difíciles de dominar, ya que pueden requerir cambios significativos en los hábitos personales, la dinámica interpersonal y la cultura organizacional.
"¡Esto es estúpido!"
En ciertos casos durante emergencias críticas, el método de declaración afirmativa puede no ser apropiado y puede ser necesario llamar la atención sobre un peligro incluso cuando se desconoce la solución.
"Esto es estúpido" puede ser reemplazado por un indicativo menos "cargado" como "Bandera Roja", para indicar que se necesita una revisión inmediata de la situación, sin acusar a nadie en particular, ya que la intención es enfocarse en acciones y planes. no insultar la competencia de nadie.
Declaraciones personales como "Eres estúpido" pueden hacer que el oyente se ponga a la defensiva y hacer que todo el método sea contraproducente.
Errores del remitente
Hay varios errores comunes que puede cometer un remitente, que pueden hacer que un mensaje se malinterprete. [dieciséis]
- Sin marco de referencia : si al receptor le falta el contexto del mensaje, es menos probable que lo entienda con precisión.
- Omisión de información : el remitente se niega a aclarar partes importantes del mensaje, lo que deja ambigüedad.
- Insertar sesgo : el remitente inserta una opinión personal en un mensaje que debe ser un hecho imparcial. Esto puede hacer que el mensaje parezca menos confiable o inducir a error al receptor sobre hechos críticos.
- Ignorar el lenguaje corporal : es muy posible enviar un mensaje no intencionado con lenguaje corporal y tono, o la falta de ellos en un medio que no lo transmite correctamente.
- No estar dispuesto a repetir información : especialmente en presencia de distracciones, es fácil que un receptor se pierda algo importante.
- Comunicación irrespetuosa : es difícil pensar lógicamente sobre un mensaje presentado de manera hostil.
Errores del receptor
- Escuchar con prejuicio : si la mente del oyente ya está decidida antes de que el remitente hable, es posible que se pierdan detalles vitales.
- Mala preparación - Escuchar es un proceso activo y consciente que debe tratarse como tal.
- Pensar antes que el remitente : extrapolar, poner palabras en la boca del remitente. El remitente que dice "¡Escúchame!" puede ser una señal de esto.
- Ignorar las señales no verbales : no comprender el efecto completo previsto del mensaje.
- No pedir una aclaración : en caso de duda, en lugar de tratar de adivinar lo que quiere decir el remitente, simplemente preguntar puede ser mucho más efectivo.
- Comunicación irrespetuosa : responder con un insulto instintivo degradará la comunicación.
Liderazgo y seguidores
Tanto el liderazgo como los seguidores son necesarios en diferentes momentos, y ambos presentan desafíos y requisitos de habilidades únicos.
Liderazgo
Autoridad
La autoridad legítima en CRM se refuerza a través de cuatro puntos principales:
- Garantizar la seguridad de la misión : el líder es en última instancia responsable de la seguridad de la tripulación, aunque la seguridad requiere la participación activa de todos los miembros.
- Fomentar la comunicación respetuosa
- Establecer metas claramente definidas
- Incluida la entrada de la tripulación
Tutoría
Un líder es responsable de asesorar a un equipo, tanto para mantener un alto nivel de competencia técnica como para generar confianza, que es fundamental para operaciones efectivas.
La falta de confianza puede haber sido un factor importante en la tragedia resultante del incendio de Mann Gulch . [17]
La resolución de conflictos
El conflicto puede surgir en cualquier equipo y puede ser saludable o insalubre dependiendo de cómo se maneje. Escuchar de manera eficaz, permanecer emocionalmente desinteresado y concentrarse en comprender la causa de una situación puede ayudar a un líder a resolver las voces en conflicto.
Análisis de la misión
Un líder es responsable de comprender la tarea en cuestión y todos sus riesgos y beneficios potenciales, y de desarrollar planes para cumplir con los objetivos de manera segura.
Seguidores
Lejos de ser un proceso pasivo, ser un seguidor eficaz requiere un esfuerzo consciente. CRM permite a los seguidores desafiar a un líder cuando sea necesario, pero este derecho se otorga con la expectativa de que los seguidores deben actuar de manera responsable y desarrollar continuamente sus habilidades.
Estas responsabilidades incluyen, pero no se limitan a:
- Respetando la autoridad
- Estar seguro
- Mantener el ego bajo control
- Equilibrar la asertividad y el respeto
- Exigir asignaciones claras
- Informar sobre el estado del trabajo con honestidad, incluido cualquier problema.
- Reconocer públicamente los errores
Auto evaluación
La condición de cada miembro del equipo es importante para el éxito. Un seguidor debe poder evaluar su propia condición, determinar dónde necesita mejorar y, en algunos casos, evitar realizar tareas que no está en condiciones de realizar. Se han desarrollado muchos procedimientos, como la lista de verificación IMSAFE, para evaluar si un miembro de la tripulación está en condiciones adecuadas para desempeñar sus funciones.
Para rendir al máximo, los seguidores deben:
- Físicamente apto
- Hidratado
- Nutrido
- Descansado
Además, hay muchas fuentes de estrés que pueden hacer que un miembro de la tripulación se desempeñe por debajo de su mejor nivel. Es importante estar al tanto de los factores estresantes que pueden afectarlo.
Las fuentes de estrés pueden incluir, entre otras:
- Hambre
- Deshidración
- Miedo a los castigos o deseo de recompensas.
- Ruido
- Ansiedad
- Drogas
- Temperaturas extremas
- Estrés existente fuera del trabajo
Deseo de que el líder tenga éxito
Incluso los mejores líderes tienen una capacidad finita. Un ejemplo es la capacidad limitada para recordar más de una cierta cantidad de datos. Al comprender esto y tener un deseo genuino de ayudar al líder, un seguidor puede compensar esta limitación consultando listas de verificación u otras referencias.
Se espera que un seguidor ponga la misión por delante de su ego y haga del éxito una prioridad más alta que "tener la razón", sin dejar de hablar sobre cualquier problema que pueda encontrar.
Reconociendo actitudes peligrosas
Las actitudes peligrosas pueden conducir a comportamientos inseguros, por lo que es importante replantear los pensamientos peligrosos para permitir un juicio más claro. "Capítulo 2 de PHAK" (PDF) .
Después de reconocer un pensamiento, plan o actitud como potencialmente peligroso, un miembro de la tripulación debe recordar el antídoto correspondiente. Los antídotos deben memorizarse para que se le ocurran automáticamente cuando sea necesario.
El número de actitudes puede variar en diferentes publicaciones, pero generalmente se encuentra entre cinco y siete.
Actitudes peligrosas
- Anti-autoridad: "No me digas". - "Sigue las reglas. Están ahí por una razón". Las reglas suelen estar "escritas con sangre", en respuesta a un incidente importante.
- Impulsividad: "Hazlo rápido". - "No tan rápido. Piensa primero". Como dice el refrán del soldado, "Lento es suave y suave es rápido".
- Invulnerabilidad: "No me pasará a mí". - "Me podría pasar a mí". Incluso si alguien lo ha hecho mil veces antes. El hecho de que la suerte haya estado de nuestro lado antes no significa que no sea necesario tener cuidado.
- Machismo: "Yo puedo hacerlo". - "Correr riesgos es una tontería". Incluso los expertos pueden ser víctimas de cosas que no esperaban.
- Renuncia: "¿De qué sirve?" - "No estoy indefenso. Puedo marcar la diferencia". La historia está llena de casos en los que la gente ha sobrevivido a probabilidades aparentemente imposibles.
- Presionando: "Démonos prisa para que podamos ir a casa" [16] - "Vale la pena hacerlo bien la primera vez". Presionar está relacionado con la impulsividad, pero a menudo está impulsado por el deseo de volver a otra cosa que no sea la tarea, el proverbial "asar en el horno".
- Síndrome de Airshow: "¡Me voy a ver increíble!" - "Hagamos bien el trabajo". Hacer el trabajo bien hecho a menudo implica cosas mundanas que no "hacen un buen espectáculo", pero hacer el trabajo mal se verá mucho peor.
Conciencia situacional
La pérdida de conciencia de lo que sucede a su alrededor puede terminar fácilmente en una tragedia. La conciencia de la situación debe ser un estado constante de comprensión de lo que está sucediendo, combinado con el estado de alerta para notar cambios.
Indicadores de pérdida de conciencia situacional
- Ambigüedad : la información utilizada para tomar decisiones no es lo suficientemente completa y está abierta a múltiples interpretaciones.
- Distracción : la atención se desvía de la tarea original.
- Fijación : centrarse en un elemento o detalle excluyendo el panorama general.
- Sobrecarga : demasiado ocupado o abrumado para realizar un seguimiento de lo que está sucediendo.
- Complacencia : una sensación de comodidad que puede cegar a un miembro de la tripulación ante un peligro inminente.
- Procedimiento incorrecto : funcionamiento fuera del procedimiento estándar sin justificación.
- Discrepancia no resuelta"Gestión de recursos de cabina" (PDF) .- Falta de resolución de información conflictiva. "El GPS dice Boston, ¡pero no veo una ciudad!".
- Nadie volando el avión - A menudo citado como "autoexplicativo", una situación en la que nadie está debidamente a cargo de las operaciones.
Gestión de errores
Los errores no siempre se pueden prevenir, pero se pueden utilizar múltiples "Barreras" para evitar que un simple error se convierta en un desastre total. "Gestión de recursos de la tripulación" (PDF) .
Técnicas
- Reconocer que somos propensos a errores : esto no excusa la incompetencia, simplemente reconoce que cualquiera, en cualquier momento, puede cometer un error, a pesar de la mejor intención y entrenamiento.
- Maximice las barreras : utilice la redundancia, los procedimientos operativos estándar (SOP) y evite la falta de personal, para que el error de una persona no se convierta en una situación importante.
- Comunique los riesgos : hable sobre cualquier fuente de peligro, pero también sobre cualquier cosa que pueda impedirle detectar un error o hacer que sea más probable que cometa un error, incluso si todavía no ha dado lugar a ningún error directo.
- Siga los SOP : un estudio encontró que los pilotos que ignoraban un SOP tenían 1,6 veces más riesgo de cometer otro error.
- ¿Es esta acción SENSIBLE? - Piense lógicamente, no emocionalmente. Hágase preguntas sobre lo que se podría perder y ganar antes de comprometerse con una acción.
Estudios de caso
Vuelo 173 de United Airlines
La tripulación del vuelo 173 de United Airlines se estaba acercando al aeropuerto internacional de Portland en la noche del 28 de diciembre de 1978 cuando experimentaron una anomalía en el tren de aterrizaje. El capitán decidió introducir un patrón de espera para poder solucionar el problema. El capitán se concentró en el problema del tren de aterrizaje durante una hora, ignorando las repetidas insinuaciones del primer oficial y el ingeniero de vuelo sobre su escasez de combustible. Sólo cuando los motores empezaron a apagarse se dio cuenta de su terrible situación. Aterrizaron en un suburbio boscoso de Portland, Oregon, a más de seis millas de la pista. De las 189 personas a bordo, dos tripulantes y ocho pasajeros murieron. La NTSB hizo varias recomendaciones en su informe que incluyen:
Emitir un boletín de operaciones a todos los inspectores de operaciones de las compañías aéreas indicándoles que instan a sus operadores asignados a garantizar que sus tripulaciones de vuelo estén adoctrinadas en los principios de la gestión de recursos de la cabina de vuelo, con especial énfasis en los méritos de la gestión participativa para los capitanes y la capacitación en asertividad para otros miembros de la tripulación de cabina. (Clase II, Acción prioritaria) (X-79-17)
El investigador de seguridad aérea de la NTSB que escribió esta recomendación fue el psicólogo de aviación, Dr. Alan Diehl. [18] Fue asignado para investigar este accidente y se dio cuenta de que era similar a varios otros accidentes de aerolíneas importantes, incluido el accidente de Eastern Airlines Lockheed-1011 [19] en los Everglades y la colisión de pista entre Pan Am y KLM Boeing-747 en Tenerife . [20]
Vuelo 232 de United Airlines
El capitán Al Haynes , piloto del vuelo 232 de United Airlines , atribuye a la gestión de recursos de la tripulación uno de los factores que salvó su propia vida, y muchas otras, en el accidente de Sioux City, Iowa, en julio de 1989:
... la preparación que valió la pena para la tripulación fue algo ... llamado Gestión de recursos de cabina ... Hasta 1980, trabajamos en el concepto de que el capitán era LA autoridad en la aeronave. Lo que dijo, va. Y perdimos algunos aviones por eso. A veces, el capitán no es tan inteligente como pensábamos. Y lo escucharíamos, haríamos lo que dijo y no sabríamos de qué está hablando. Y teníamos 103 años de experiencia volando allí en la cabina, tratando de poner ese avión en tierra, ninguno de los cuales habíamos practicado ni un minuto [en esas condiciones de falla], ninguno de nosotros. Entonces, ¿por qué iba yo a saber más sobre cómo poner ese avión en tierra en esas condiciones que los otros tres? Entonces, si no hubiera usado [CRM], si no hubiéramos dejado que todos pusieran su opinión, es muy fácil que no lo hubiéramos logrado. [21]
Air France 447
Un análisis culpa al incumplimiento de los procedimientos adecuados de gestión de recursos de la tripulación como un factor que contribuyó al accidente fatal en 2009 en el Atlántico del vuelo 447 de Air France desde Río de Janeiro a París.
El informe final concluyó que la aeronave se estrelló luego de inconsistencias temporales entre las mediciones de velocidad aerodinámica , probablemente debido a que los tubos pitot de la aeronave estaban obstruidos por cristales de hielo, lo que provocó que el piloto automático se desconectara, después de lo cual la tripulación reaccionó incorrectamente y finalmente hizo que la aeronave entrara en un estado aerodinámico. puesto, del cual no se recuperó. [22] El Capitán había abandonado la cabina para tomar un descanso, dejando el control en manos de los copilotos. Cuando los dos copilotos operaban el Airbus alrededor de las 02:11:21, los pilotos no se comunicaron entre sí sobre quién tenía el control del avión.
Tras la recuperación de la caja negra dos años más tarde, se publicaron varios análisis independientes, tanto antes como después de que la BEA, la junta de seguridad aérea de Francia, emitiera el informe oficial. Uno fue un informe francés en el libro "Erreurs de Pilotage" escrito por Jean-Pierre Otelli [23] [24] [25] [26] que filtró los minutos finales de la conversación grabada en cabina. El 6 de diciembre de 2011, Popular Mechanics publicó un análisis del accidente que incluía una traducción de la conversación filtrada acompañada de un comentario paso a paso.
Hablando sobre las acciones de los dos copilotos en la cabina del piloto en los minutos antes de que la aeronave se estrellara en el océano, el comentario del artículo dice:
Los hombres están fallando por completo en participar en un proceso importante conocido como gestión de recursos de la tripulación o CRM. En esencia, están fallando a la hora de cooperar. Ninguno de los dos tiene claro quién es responsable de qué y quién está haciendo qué. [22]
Primer vuelo aéreo 6560
La Junta Canadiense de Seguridad en el Transporte determinó que la falla de la Gestión de Recursos de la Tripulación fue en gran parte responsable del accidente del First Air Flight 6560 , un Boeing 737-200, en Resolute, Nunavut, el 20 de agosto de 2011. Una brújula que funcionaba mal le dio a la tripulación un rumbo incorrecto , aunque el sistema de aterrizaje por instrumentos y el sistema de posicionamiento global indicaron que estaban fuera de curso. El primer oficial hizo varios intentos para indicar el problema al capitán, y sugirió dar una vuelta varias veces durante la aproximación, sin embargo, el incumplimiento de los procedimientos de la aerolínea y la falta de un protocolo de comunicación estandarizado para indicar un problema llevaron al capitán a despedir. las advertencias del primer oficial. Ambos pilotos también estaban sobrecargados con los preparativos para aterrizar, lo que resultó en que ninguno de los dos pudiera prestar plena atención a lo que estaba sucediendo.
First Air aumentó el tiempo dedicado a la gestión de recursos de la tripulación en su capacitación como resultado del accidente, y la TSB recomendó que los organismos reguladores y las aerolíneas trabajen para estandarizar los procedimientos y la capacitación de CRM en Canadá. [27] [28] [29] [30] [31]
Vuelo 32 de Qantas
El éxito del vuelo Qantas Flight 32 se ha atribuido al trabajo en equipo y las habilidades de CRM. [32]
Susan Parson, editora del Informe de seguridad de la Autoridad Federal de Aviación (FAA) escribió: [33]
Claramente, el desempeño de la tripulación del QF32 fue un ejemplo de valentía de la profesionalidad y habilidad aérea que todo ciudadano de la aviación debería aspirar a emular.
Carey Edwards, autor de Airmanship escribió: [34] [35]
El desempeño de la tripulación, las comunicaciones, el liderazgo, el trabajo en equipo, la gestión de la carga de trabajo, la conciencia de la situación, la resolución de problemas y la toma de decisiones no resultaron en lesiones para los 450 pasajeros y la tripulación. QF32 seguirá siendo uno de los mejores ejemplos de habilidad aérea en la historia de la aviación.
Los conceptos básicos y la ideología que hacen que el CRM sea exitoso con las tripulaciones aéreas de aviación también han demostrado ser exitosos en otros campos relacionados. Varias firmas de aviación comercial, así como agencias internacionales de seguridad de la aviación, comenzaron a expandir CRM al control de tráfico aéreo, diseño de aeronaves y mantenimiento de aeronaves en la década de 1990. Específicamente, la sección de mantenimiento de aeronaves de esta expansión de capacitación ganó fuerza como Gestión de recursos de mantenimiento (MRM). En un esfuerzo por estandarizar la capacitación en toda la industria de este enfoque de seguridad basado en equipos, la FAA (EE. UU.) Emitió la Circular de asesoramiento 120-72, Capacitación en gestión de recursos de mantenimiento [36] en septiembre de 2000.
Tras un estudio de accidentes de aviación durante el período de 10 años 1992-2002, la Fuerza Aérea de los Estados Unidos determinó que cerca del 18% de los accidentes de sus aviones se atribuían directamente a errores humanos de mantenimiento. [37] A diferencia del impacto más inmediato del error de la tripulación aérea, los errores humanos de mantenimiento a menudo ocurrieron mucho antes del vuelo donde se descubrieron los problemas. Estos "errores latentes" incluían errores como el incumplimiento de los manuales de aeronaves publicados, la falta de comunicación asertiva entre los técnicos de mantenimiento, la supervisión deficiente y las prácticas de montaje inadecuadas. En 2005, específicamente para abordar estos percances de aeronaves inducidos por errores humanos, el teniente coronel Doug Slocum, jefe de seguridad en el ala 162 de combate de la Guardia Nacional Aérea, Tucson, AZ, ordenó que el programa CRM de la base se modificara en una versión militar de MRM.
A mediados de 2005, la División de Seguridad Aérea de la Guardia Nacional Aérea convirtió el programa MRM de Slocum en un programa nacional disponible para las alas voladoras de la Guardia Nacional Aérea, distribuido en 54 estados y territorios de EE. UU. En 2006, el Consejo de Supervisión de la Seguridad de la Defensa (DSOC) del Departamento de Defensa de EE. UU. Reconoció el valor de prevención de accidentes de este programa de seguridad de mantenimiento al financiar parcialmente una variante de ANG MRM para entrenamiento en toda la Fuerza Aérea de EE. UU. Esta versión de MRM iniciada por ANG y financiada por el Departamento de Defensa se conoció como Gestión de Recursos de Mantenimiento de la Fuerza Aérea, AF-MRM, y ahora se usa ampliamente en la Fuerza Aérea de EE. UU. [38]
El Panel de reguladores de seguridad ferroviaria de Australia ha adaptado CRM al ferrocarril como Gestión de recursos ferroviarios y ha desarrollado un kit gratuito de recursos. Las tripulaciones de los trenes que operan en la National Railroad Passenger Corporation (Amtrak) en los Estados Unidos reciben instrucción sobre los principios de CRM durante los cursos de capacitación anuales.
La gestión de recursos de la tripulación ha sido adoptada por la navegación mercante en todo el mundo. El Convenio STCW y el Código STCW, edición de 2017 [39] publicados por la OMI establecen los requisitos para la formación en gestión de recursos de puentes y gestión de recursos de salas de máquinas. Estos son entrenamientos aprobados en tierra o en simuladores o aprobados en experiencia de servicio. La mayoría de las universidades marítimas ahora ofrecen cursos para oficiales de cubierta y sala de máquinas. Los cursos de actualización se llevan a cabo cada cinco años. En conjunto, estos se conocen como gestión de recursos marítimos .
Aplicación de extinción de incendios
Tras los éxitos experimentados en la comunidad de la aviación, la Gestión de recursos de la tripulación (CRM) se identificó como un posible programa de mejora de la seguridad para los servicios de bomberos. Específicamente, Ted Putnam, Ph.D., escribió un artículo que aplicó conceptos de CRM a las trágicas y violentas muertes de 14 bomberos de Wildland en el South Canyon Fire en Colorado.
A partir de este documento, se inició un movimiento en los servicios de incendios forestales y estructurales para aplicar los conceptos de CRM de aviación a situaciones de respuesta de emergencia. Desde entonces, se han desarrollado varios programas para capacitar a los servicios de emergencia en estos conceptos y para ayudar a rastrear dónde ocurren las averías en estos entornos estresantes.
La Asociación Internacional de Jefes de Bomberos publicó su primer manual de CRM para el servicio de bomberos en 2001. Actualmente es [ ¿cuándo? ] en su tercera edición. [40] Además, se han publicado varios libros de texto específicos de la industria.
Cuidado de la salud
Los elementos de CRM se han aplicado en la atención médica de EE. UU. Desde finales de la década de 1990, específicamente en la prevención de infecciones. Por ejemplo, el llamado "paquete de vía central" de las mejores prácticas recomienda utilizar una lista de verificación al insertar un catéter venoso central. A diferencia de lo que ocurre en la cabina del piloto, el observador que marca la lista de verificación suele tener un rango más bajo que la persona que inserta el catéter. Se anima al observador a comunicarse cuando no se ejecutan elementos del paquete (por ejemplo, se ha producido una infracción de la esterilidad). [41]
TeamSTEPPS
Una división del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos , la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica ( AHRQ ), también brinda capacitación basada en los principios de CRM a los equipos de atención médica sin costo alguno. Esta capacitación, llamada TeamSTEPPS (Estrategias y herramientas de equipo para mejorar el rendimiento y la seguridad del paciente), y el programa se encuentra actualmente en [ ¿cuándo? ] se está implementando en hospitales, centros de atención a largo plazo y clínicas de atención primaria en todo el mundo. [42] Específicamente, TeamSTEPPs se diseñó para mejorar la seguridad del paciente al enseñar a los proveedores de atención médica cómo colaborar mejor entre sí mediante el uso de diversas herramientas como huddles, debriefs, handoffs y check-backs. [43] [42] Se ha demostrado que la implementación de TeamSTEPPS mejora la seguridad del paciente. [44] Aunque ha habido intentos de implementar TeamSTEPPS en entornos de todo el mundo, existe evidencia que sugiere que las intervenciones de TeamSTEPPS son difíciles de implementar y no son universalmente efectivas. [43] Sin embargo, existen estrategias que los líderes de la salud pueden usar para mejorar sus posibilidades de éxito en la implementación, como el uso de conductas de coaching, apoyo, empoderamiento y apoyo. [45]
Ver también
- Vuelo 548 de British European Airways
- Fuego de casco
- Entrenamiento de vuelo orientado a la línea
- Vuelo 163 de Saudia
- Gestión de recursos de piloto único
- Regla de cabina estéril
- El Manifiesto de la lista de verificación : principalmente una justificación de la aplicación de estas ideas a la seguridad en los quirófanos médicos.
- Gestión de recursos marítimos
- Gestión de amenazas y errores
Referencias
- ^ Diehl, Alan (2013) "Investigadores de seguridad aérea: usando la ciencia para salvar vidas, un choque a la vez". Xlibris Corporation. ISBN 9781479728930 . http://www.prweb.com/releases/DrAlanDiehl/AirSafetyInvestigators/prweb10735591.htm
- ^ Capitán Al Haynes (24 de mayo de 1991). "El accidente del vuelo 232 de United". Consultado el 27 de marzo de 2007. Presentación al personal de la instalación de investigación de vuelo Dryden de la NASA.
- ^ ["Investigación de accidente aéreo: centrada en el fracaso"]Programa Discover Channel / National Geographic "Mayday" T12 E08
- ^ "Vuelo 232 de United". Consultado el 27 de marzo de 2007. Presentación al personal de la instalación de investigación de vuelo Dryden de la NASA.
- ^ a b c Langewiesche, William (octubre de 2014). "El factor humano" . Feria de la vanidad . Consultado el 25 de septiembre de 2014 .
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- ^ Helmreich, RL; Merritt, AC; Wilhelm, JA (1999). "La evolución de la formación en gestión de recursos de la tripulación en la aviación comercial" (PDF) . Revista Internacional de Psicología de la Aviación . 9 (1): 19–32. CiteSeerX 10.1.1.526.8574 . doi : 10.1207 / s15327108ijap0901_2 . PMID 11541445 . Archivado desde el original (PDF) el 2013-03-06.
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enlaces externos
- Factores humanos militares
- Documento reglamentario actual sobre gestión de recursos de la tripulación
- Gestión de recursos de la tripulación para el servicio de bomberos
- Programa TeamSTEPPS del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.