La reanimación cardiopulmonar , también conocida por el acrónimo CPR , es un procedimiento de emergencia que se realiza en un esfuerzo por preservar manualmente la función cerebral intacta manteniendo una perfusión adecuada de tejido hasta que se tomen medidas adicionales para restaurar la circulación sanguínea espontánea y la respiración en una persona que está en paro cardíaco . La RCP es un componente fundamental de los primeros auxilios que se practica en todo el mundo. Es un método eficaz para mantener viva a la víctima de un paro cardíaco el tiempo suficiente para administrar el tratamiento definitivo, generalmente mediante desfibrilación y administración de fármacos intravenosos como epinefrina y amiodarona .
Historia
Antes del inicio de la reanimación cardiopulmonar, existían algunas técnicas para mantener vivos a los pacientes que se desarrollaron en el siglo XVIII en Japón y en Europa, y ya en el siglo XV en Persia. [ cita requerida ] Sin embargo, no fue hasta mediados del siglo XX que James Elam y Peter Safar descubrieron y publicaron por primera vez información sobre el método ahora conocido como CPR.
Safar realizó una investigación sobre los procedimientos básicos de soporte vital existentes, incluido el control de las vías respiratorias de una persona inclinando la cabeza hacia atrás, abriendo la boca moviendo la barbilla hacia abajo y respirando aire en la tráquea . Los combinó con un procedimiento conocido como masaje cardíaco de pecho cerrado, que se convirtió en el método básico de soporte vital conocido como RCP. [1]
Safar dudaba en atribuirse el mérito de haber "inventado" la RCP. En su opinión, simplemente sacó a la luz procedimientos efectivos que los humanos ya habían descubierto, uniéndolos en lo que llamó "el ABC", que se refería al mantenimiento de la vía aérea , la respiración y la circulación del paciente , los objetivos básicos del soporte vital cardíaco avanzado. Trabajó duro para popularizar el procedimiento en todo el mundo y colaboró con el fabricante de juguetes noruego Asmund Laerdal para crear el " Resusci Anne ", el primer maniquí de entrenamiento en RCP del mundo. Laerdal es actualmente un fabricante de equipos médicos.
Safar también creó las primeras pautas para los servicios médicos de emergencia comunitarios , o EMS. Fundó el Centro Internacional de Investigación en Reanimación (IRRC) de la Universidad de Pittsburgh , que dirigió hasta 1994, y fue nominado en tres ocasiones al Premio Nobel de Medicina .
Primeros intentos de reanimación
Burhan-ud-din Kermani , un médico del siglo XV en Irán , fue el primero en describir la " reanimación cardiopulmonar " ( RCP ), en la antigua Persia , como una combinación de "movimientos fuertes y expansión masiva del pecho" (para la inducción y el apoyo de la respiración). y "compresión del lado izquierdo del tórax" (equivalente a la compresión cardíaca) [2] Compresión del tórax para el síncope en la Persia medieval .
En agosto de 1767, un grupo de ciudadanos ricos y cívicos en Amsterdam se reunió para formar la Sociedad para la Recuperación de Personas Ahogadas. [3] Esta sociedad fue el primer esfuerzo organizado para responder a la muerte súbita. [4]
Las técnicas de la sociedad involucraron una variedad de métodos para resucitar el cuerpo humano. Los miembros de la sociedad recomendaron lo siguiente: [5]
- calentar a la víctima;
- eliminar el agua tragada o aspirada colocando la cabeza de la víctima en una posición más baja que los pies;
- aplicando presión manual al abdomen;
- liberar aire en la boca de la víctima, ya sea con un fuelle o con un método de boca a boca;
- hacer cosquillas en la garganta de la víctima;
- 'estimular' a la víctima por medios como la fumigación rectal y oral con humo de tabaco. Los fuelles se utilizaron para impulsar el humo del tabaco, un irritante conocido, hacia el intestino a través del ano, ya que se pensaba que era un estimulante suficiente para generar una respuesta en los "casi" muertos.
- derramamiento de sangre .
Dentro de los cuatro años de su fundación, la Sociedad para la Recuperación de Personas Ahogadas afirmó haber salvado a más de 150 pacientes con sus recomendaciones, [6] y las primeras cuatro de estas técnicas, o variaciones modernas de ellas, todavía están en uso hoy.
Tras los éxitos de la sociedad, pronto surgieron sociedades de rescate en la mayoría de los centros de población europeos, todo con el objetivo de encontrar una forma de resucitar con éxito a las víctimas de muerte súbita o paro cardíaco. Esta hipótesis resultó tan popular que la ciudad de Hamburgo en el Sacro Imperio Romano aprobó una ordenanza en 1769, que proporcionaba avisos para ser leídos en las iglesias que describían los pasos de asistencia para las personas ahogadas, estranguladas y congeladas y las personas vencidas por gases nocivos, que fue el primer ejemplo de formación médica masiva. La Royal Humane Society de Londres , fundada en 1774, sirvió de modelo para las sociedades de Nueva York, Filadelfia y Boston. Estas sociedades de rescate del siglo XVIII fueron las precursoras de los servicios médicos de emergencia actuales . [7]
Se describieron técnicas similares en la literatura de principios del siglo XX sobre jujutsu y judo, y algunas se utilizaron desde principios del siglo XVII. Un corresponsal del New York Times informó que estas técnicas se estaban utilizando con éxito en Japón en 1910. En jujutsu (y más tarde, judo), esas técnicas se llamaban kappo o kutasu . [8] [9] [10] [11]
Reanimación moderna
Los científicos y los médicos comenzaron a tratar de abordar el problema desde muchos lados diferentes, incluido el desarrollo de nuevos medicamentos , el diseño de nuevas técnicas quirúrgicas y la identificación de factores de riesgo. Los doctores James Elam, Peter Safar y Archer S. Gordon se propusieron educar al mundo sobre la respiración boca a boca, las medidas preventivas y tratar de descubrir una forma de tratar el paro cardíaco agudo.
Gordon inicialmente no apoyó la respiración boca a boca hasta que realizó un estudio propio con pacientes pediátricos, reproduciendo los resultados de Elam. Safar también había estado trabajando en la viabilidad de la respiración artificial, por lo que acordaron que un esfuerzo concertado sería mucho más valioso que cada uno trabajando por separado y posiblemente reproduciendo el trabajo de los demás.
Antes de la década de 1950, el método aceptado de reanimación era la técnica de presión en el pecho y levantamiento de brazos, que Safar y Elam demostraron ser ineficaces. En 1954, Elam fue el primero en demostrar experimentalmente que la ventilación con aire exhalado era una técnica sólida. Elam y Safar (y más tarde Gordon) realizaron muchos experimentos que demostraron la superioridad de la técnica de respiración de rescate. El problema se convirtió entonces en popularizar el método.
Organizaciones como la Cruz Roja Estadounidense brindan capacitación en los capítulos locales sobre la administración adecuada de los procedimientos de respiración artificial. La Cruz Roja ha estado enseñando esta técnica desde mediados de la década de 1950. Por ejemplo, en Kalamazoo, Michigan, el voluntario Roger Mehalek presentó un entrenador de respiración llamado Miss Sweet Breath 1959, un maniquí de entrenamiento de yeso y plástico que él mismo creó.
En Nueva York, el entonces Comisionado de Salud del Estado, Herman Hilliboe quedó impresionado con la técnica. Encargó a Elam que escribiera el folleto instructivo titulado "Rescue Breathing", que se distribuyó a nivel nacional en 1959. El éxito del folleto impulsó a Elam a producir películas que demostraran esta nueva técnica que salva vidas.
En 1960, la Academia Nacional de Ciencias, la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, la Sociedad Médica del Estado de Nueva York y la Cruz Roja Estadounidense habían adoptado la respiración de rescate como el método preferido de reanimación.
Se requirieron varios descubrimientos y entendimientos clave para tratar el problema, que tardaría décadas en resolverse, e incluso ahora no está "resuelto". Los médicos hablan de la historia natural de las enfermedades como una forma de comprender cómo la terapia altera la progresión habitual de una enfermedad. Por ejemplo, la historia natural del cáncer de mama se puede medir en meses, pero si se trata con cirugía o quimioterapia, la enfermedad se puede medir en años o incluso curar. El paro cardíaco súbito es una enfermedad con una historia natural extremadamente rápida, medida en minutos, con un resultado inexorable. Pero cuando se trata con RCP, el curso de la muerte se puede extender (la RCP retrasará el proceso de muerte) y si se trata con desfibrilación oportuna, la muerte se puede abortar.
Los elementos modernos de reanimación para un paro cardíaco repentino son la reanimación cardiopulmonar (la RCP a su vez consiste en ventilación boca a boca y compresión torácica), desfibrilación y servicios médicos de emergencia (los medios para llevar estas técnicas al paciente rápidamente).
Ventilación boca a boca
Durante mucho tiempo antes de que se formalizara, los médicos y las parteras sabían que la reanimación boca a boca podría ser útil para traer a un recién nacido sin vida. En 1946, durante un brote de poliomielitis , un anestesiólogo , James Elam , aplicó este principio a un niño mayor en una situación de emergencia. [12] Elam describió el evento en sus propias palabras como "Estaba dando vueltas para familiarizarme con la sala cuando a lo largo del pasillo llegó una camilla corriendo: una enfermera tirando de ella y dos enfermeros empujándola, y el niño era azul. Entré en un comportamiento reflejo total. Salí a la mitad del pasillo, detuve la camilla, agarré la sábana, limpié la abundante mucosa de su boca y rostro, ... sellé mis labios alrededor de su nariz e inflé sus pulmones. En cuatro respiraciones él era rosado ".
La noche anterior a este redescubrimiento, Elam leyó un capítulo sobre la historia de la reanimación en el que se describía la ventilación boca a boca para los recién nacidos. Él le da crédito a este capítulo por su "comportamiento reflejo". La pasión de Elam lo llevó a hacer proselitismo sobre los méritos de la ventilación boca a nariz. Se propuso demostrar que el aire exhalado era adecuado para oxigenar a las personas que no respiraban. En 1951, Elam formaba parte del personal del Departamento de Anestesiología del Hospital Barnes en St. Louis, Missouri. Cuando estaba a punto de comenzar su investigación sobre la homeostasis del CO 2 , se nombró a un nuevo director de departamento que quería que toda la investigación en anestesiología se realizara utilizando animales, no humanos. Elam se dio cuenta de que esto no sería factible y se trasladó a Buffalo 's Roswell Park Centro Integral del Cáncer (entonces conocido como Roswell Park Memorial Institute), junto con sus dos mejores colaboradores, Elwyn S. Brown, MD, y Raymond H. Diez Pas, MD Él obtuvo permiso de su jefe de cirugía para realizar estudios en pacientes posoperatorios antes de que desapareciera el efecto de la anestesia con éter . En este estudio, demostró que el aire espirado insuflado en el tubo endotraqueal mantenía la saturación de oxígeno normal.
Varios años después, James Elam conoció a Peter Safar , también anestesiólogo, y lo convenció de unirse al esfuerzo para convencer al mundo de que la ventilación con aire expirado era efectiva. Safar emprendió una serie de experimentos con individuos paralizados para demostrar que la técnica podía mantener una oxigenación adecuada. [13] Peter Safar describe los experimentos:
"Treinta y un médicos y estudiantes de medicina, y una enfermera se ofrecieron como voluntarios ... El consentimiento fue muy informado. Todos los voluntarios tuvieron que observarme ventilar a los pacientes anestesiados y curarizados sin un tubo traqueal. Sede a los voluntarios y los paralizaba durante varias horas cada uno. Sangre Se analizaron el O2 y el CO 2. Demostré el método a más de 100 laicos a los que luego se les pidió que aplicaran el método a los voluntarios curarizados ".
Estos experimentos proporcionaron datos convincentes para cambiar de la ventilación manual a la de boca a boca. El ejército de los Estados Unidos aceptó y aprobó el método en 1957 y la Asociación Médica Estadounidense hizo lo mismo en 1958. La edición de JAMA del 17 de mayo de 1958 contiene el siguiente respaldo: "La ejecución hábil de la respiración del aire espirado es un procedimiento fácil de aprender y que salva vidas. resucitó a muchas víctimas que no respondieron a otros métodos y se ha demostrado en emergencias reales en condiciones de campo. La información sobre la respiración de aire expirado debe difundirse lo más ampliamente posible ".
Compresiones torácicas
A diferencia del cese de la respiración, un signo obvio de muerte súbita, el cese de la circulación y, en particular, el ritmo del corazón, no es tan fácil de detectar para un observador lego, aunque un ojo entrenado ahora puede ver signos como la falta de perfusión. Quizás como resultado de que esto es menos obvio, la apreciación de la circulación artificial como factor clave en la reanimación quedó considerablemente por detrás de la obvia necesidad de respiraciones artificiales.
Si los científicos que trabajaban en el problema apreciaron la necesidad de hacer circular la sangre, simplemente no había un medio eficaz para hacerlo. Aunque el masaje de tórax cerrado se describió en 1904, su beneficio no fue apreciado y los informes de casos anecdóticos hicieron poco para promover el beneficio del masaje de tórax cerrado. La creencia predominante fue descrita en una cita de un médico de 1890: "Somos impotentes contra la parálisis de la circulación".
El sistema formalizado de compresión torácica fue en realidad un descubrimiento accidental hecho en 1958 por William Bennett Kouwenhoven , Guy Knickerbocker y James Jude en la Universidad Johns Hopkins . [14] Estaban estudiando la desfibrilación en perros cuando notaron que al aplicar con fuerza las paletas en el pecho del perro, podían lograr un pulso en la arteria femoral . La experimentación meticulosa adicional con perros respondió preguntas tan básicas como qué tan rápido presionar, dónde presionar y qué tan profundo presionar. Esta información les dio la creencia de que estaban listos para los ensayos en humanos.
La primera persona que se salvó con esta técnica fue recordada por Jude: "Era una mujer bastante obesa que ... sufrió un paro cardíaco como resultado de la anestesia con flurotano. Esta mujer no tenía presión arterial, ni pulso, y normalmente la hubiéramos abierto. En cambio, como no estábamos en el quirófano, le aplicamos un masaje cardíaco externo. Su presión arterial y pulso volvieron a la vez. No tuvimos que abrirle el pecho. Continuaron e hicieron la operación en ella, y se recuperó por completo ".
En 1960, los tres investigadores informaron sus hallazgos sobre 20 casos de paro cardíaco intrahospitalario en JAMA. [15] Catorce de los 20 pacientes (70%) sobrevivieron y fueron dados de alta del hospital. Muchos de los pacientes sufrieron un paro cardíaco como resultado de la anestesia. Se documentó que tres pacientes estaban en fibrilación ventricular . La duración de la compresión torácica varió desde menos de 1 minuto hasta 65 minutos. El artículo de JAMA fue muy sencillo: la compresión torácica gana tiempo hasta que el desfibrilador externo llega a la escena. Como escriben los autores en el artículo, "Cualquiera, en cualquier lugar, puede ahora iniciar procedimientos de reanimación cardíaca. Todo lo que se necesita son las dos manos". Sin embargo, la respiración recibió relativamente poca atención en el artículo de JAMA de 1960. Muchos de los pacientes habían sido intubados y, por tanto, no era necesaria la ventilación boca a boca. Sin embargo, no pasó mucho tiempo antes de que esta técnica recién descubierta se usara junto con las técnicas más prolongadas de respiración artificial.
El uso de compresión y ventilación juntas.
La conexión formal de la compresión torácica con la ventilación boca a boca para crear la RCP como se practica hoy en día ocurrió cuando Safar, Jude y Kouwenhoven presentaron sus hallazgos en la reunión anual de la Sociedad Médica de Maryland el 16 de septiembre de 1960 en Ocean City. En las palabras de apertura, el moderador dijo: "Nuestro propósito hoy es traerles, entonces, esta nueva idea". Era tan nuevo que todavía no tenía nombre. El moderador afirmó que las dos técnicas "ya no pueden considerarse como unidades separadas, sino como partes de un enfoque total y completo de la reanimación". En sus declaraciones, Safar destacó la importancia de combinar ventilación y circulación. Presentó datos convincentes de que la compresión torácica por sí sola no proporcionaba una ventilación eficaz; la respiración boca a boca tenía que ser parte de la ecuación.
Para promover CPR, Jude, Knickerbocker y Safar comenzaron una gira mundial de conferencias. En 1962, Gordon, junto con David Adams, produjo una película de entrenamiento de 27 minutos llamada "El pulso de la vida". La película fue utilizada en clases de resucitación cardiopulmonar y vista por millones de estudiantes. Para la película, Gordon y Adams idearon el mnemónico fácil de recordar de A, B y C que representa la secuencia de pasos en RCP, vías respiratorias, respiración, circulación. Sin embargo, el orden se ha revisado a C, A, B, poniendo el énfasis en las compresiones primero. La razón es que se ha descubierto que las reservas de oxígeno en el cuerpo son adecuadas para mantener la oxigenación de la sangre.
En 1963, el cardiólogo Leonard Scherlis fundó el Comité de RCP de la Asociación Estadounidense del Corazón y, el mismo año, la Asociación del Corazón aprobó formalmente la RCP. En mayo de 1966, el Consejo Nacional de Investigación de la Academia Nacional de Ciencias convocó una conferencia ad hoc sobre reanimación cardiopulmonar. La conferencia fue el resultado directo de las solicitudes de la Cruz Roja Nacional Estadounidense y otras agencias para establecer estándares estandarizados de capacitación y desempeño para la RCP. Más de 30 organizaciones nacionales estuvieron representadas en la conferencia. Las recomendaciones de esta conferencia se informaron en JAMA en 1966. [16]
Desfibrilación
Ya en la década de 1930 se sabía que las descargas eléctricas, incluso las descargas pequeñas, podían inducir fibrilación ventricular en el corazón de los perros y las descargas más potentes podían revertir la fibrilación. Esta primera investigación había sido financiada por la industria eléctrica preocupada por los accidentes mortales de los linieros. Claude Beck , profesor de cirugía en la Western Reserve University (que luego se convertiría en Case Western Reserve University ) en Cleveland, trabajó durante años en una técnica para la desfibrilación del corazón humano. Beck creía que la electricidad podría beneficiar igualmente al paciente quirúrgico cuyo corazón fibrilaba durante la cirugía o la inducción de la anestesia.
Beck probablemente presenció su primer paro cardíaco durante su pasantía en 1922 mientras estaba en el servicio de cirugía en el Hospital Johns Hopkins. Durante una operación urológica, el anestesista anunció que el corazón del paciente se había detenido. Para asombro de Beck, el residente quirúrgico se quitó los guantes y se dirigió a un teléfono en un rincón de la habitación y llamó a los bomberos. Beck permaneció totalmente desconcertado cuando el escuadrón de rescate del departamento de bomberos se apresuró a entrar en la sala de operaciones 15 minutos más tarde y le aplicó respiradores de oxígeno a la cara del paciente. El paciente falleció, pero el episodio le dejó una huella imborrable. Beck continuaría desarrollando técnicas para recuperar el manejo del paro cardíaco del departamento de bomberos y ponerlo en manos de los cirujanos.
Beck se dio cuenta de que la fibrilación ventricular a menudo ocurría en corazones que eran básicamente sanos y acuñó la frase "Corazones demasiado buenos para morir". En 1947, Beck logró su primera reanimación exitosa de un niño de 14 años usando masaje de tórax abierto y desfibrilación interna con corriente alterna. El niño estaba siendo operado por un tórax en embudo congénito grave . En todos los demás aspectos, el niño era normal. Durante el cierre de la gran incisión en el pecho, el pulso se detuvo repentinamente y la presión arterial cayó a cero. El niño sufrió un paro cardíaco . El Dr. Beck reabrió inmediatamente el cofre y comenzó un masaje cardíaco manual. Mientras miraba y palpaba el corazón, se dio cuenta de que había fibrilación ventricular. Se continuó el masaje durante 35 minutos, momento en el que se tomó un electrocardiograma que confirmó la presencia de fibrilación ventricular. Pasaron otros 10 minutos antes de que el desfibrilador fuera llevado al quirófano. La primera descarga con paletas de electrodos colocadas directamente a los lados del corazón no tuvo éxito. Beck administró amida de procaína, un medicamento para estabilizar el ritmo cardíaco. Beck dio una segunda descarga que acabó con la fibrilación. En muy pocos segundos se produjo una contracción débil, regular y rápida del corazón. La presión arterial se elevó de cero a 50 milímetros de mercurio. Beck notó que los latidos del corazón se mantenían regulares y vio que la presión comenzaba a subir lentamente. Veinte minutos después de la desfibrilación exitosa, se cerró la herida del pecho. A las tres horas, la presión arterial se elevó a un nivel normal y el niño se despertó y pudo responder preguntas. El niño se recuperó por completo, sin daño neurológico. [17]
Beck fue pionero en la desfibrilación interna del corazón. En otras palabras, el pecho tenía que estar abierto y las palas del desfibrilador colocadas directamente sobre el corazón. Fue un trabajo innovador, pero pronto será eclipsado por dispositivos que podrían desfibrilar externamente el corazón a través del cofre cerrado.
Para Paul Zoll , muy consciente del logro de Beck, el desarrollo de un desfibrilador externo fue una extensión natural de su trabajo anterior con un marcapasos cardíaco externo En 1955, un hombre de 67 años sobrevivió a varios episodios de fibrilación ventricular, gracias al desfibrilador externo de Zoll , y se fue a casa del hospital un mes después. Durante un período de cuatro meses, Zoll había detenido con éxito la fibrilación ventricular once veces en cuatro pacientes diferentes. La energía requerida para la desfibrilación osciló entre 240 y 720 julios. Los hallazgos de Zoll se publicaron en el New England Journal of Medicine en 1956.
El desfibrilador diseñado por Zoll, así como las versiones anteriores inventadas por Kouwenhoven y Beck, utilizaban corriente alterna y funcionaban con voltaje de línea, la electricidad de cualquier enchufe de pared. La decisión de utilizar corriente alterna en lugar de corriente continua fue práctica. Las baterías de corriente continua y la tecnología de condensadores, tanto lo suficientemente potentes para hacer el trabajo como lo suficientemente portátiles para un uso práctico, simplemente no existían a principios de la década de 1950. Estos desfibriladores de CA eran muy grandes y pesados, principalmente porque contenían un transformador para aumentar el voltaje de línea de 110 voltios a 500 o 1000 voltios . La única característica buena es que se pueden montar sobre ruedas y empujar por el pasillo de una parte del hospital a otra. No se salvarían muchas vidas a menos que se pudiera resolver la inherente no portabilidad de los desfibriladores de CA.
Bernard Lown resolvió el problema de la portabilidad . Lown ideó un desfibrilador que utilizaba corriente continua en lugar de corriente alterna. Una serie de experimentos con animales en perros en 1960 y 1961 y usos clínicos en pacientes a principios de la década de 1960 establecieron que las descargas de CC eran extremadamente efectivas para electrocutar el corazón. [18] Además, estaba claro que la CC era más segura que la CA cuando se aplicaba a través de la pared torácica. Con corriente continua era posible utilizar energía, suministrada por una batería, para cargar un condensador durante unos segundos. El capacitor almacenó la energía hasta que se liberó en una sacudida masiva contra la pared torácica. La disponibilidad de nuevos condensadores pequeños redujo considerablemente el tamaño y el peso del dispositivo. El desfibrilador ahora podría viajar hasta el paciente.
La primera desfibrilación extrahospitalaria
La Ley Nacional de Tráfico y Seguridad en las Carreteras de 1966 autorizó al Departamento de Transporte a establecer un plan de estudios nacional para el personal prehospitalario, lo que llevó a la capacitación de técnicos médicos de emergencia (EMT). Los técnicos de emergencias médicas hicieron mucho para mejorar el rendimiento general de los servicios de ambulancia en todo Estados Unidos. Su curso y certificación de 80 horas, que incluía resucitación cardiopulmonar, aseguraron que se brindara la atención adecuada a las víctimas de accidentes automovilísticos y otras emergencias. Por lo tanto, podrían proporcionar ventilación artificial y masaje de tórax cerrado en el lugar y de camino al hospital.
Sin embargo, los técnicos de emergencias médicas no estaban capacitados ni autorizados para brindar atención definitiva en caso de paro cardíaco. No pudieron proporcionar desfibrilación; medicamentos intravenosos; o control avanzado de las vías respiratorias, como intubación endotraqueal. Los técnicos de emergencias médicas salvaron a pocas víctimas, si es que hubo alguna, de un paro cardíaco repentino, en gran parte porque el paro cardíaco ocurrió principalmente en los hogares de las personas. El tiempo necesario para que los técnicos de emergencias médicas llegaran y transportaran al paciente al servicio de urgencias más cercano fue demasiado largo para que la reanimación tuviera éxito. Ni siquiera la RCP perfecta puede salvar una vida si la desfibrilación y otros procedimientos avanzados demoran demasiado.
En 1965, Frank Pantridge centró su atención en este fastidioso problema de ataques cardíacos y muerte cardíaca súbita. Su sensibilidad al problema provino de dos fuentes. En primer lugar, el personal del departamento de emergencias del Royal Victoria Hospital en Belfast comentaba con frecuencia el número de pacientes que llegaban muertos al llegar (DOA). En segundo lugar, Pantridge había leído recientemente un estudio revelador en una revista médica que indicaba que entre los hombres de mediana edad o más jóvenes con infarto agudo de miocardio (IM), más del 60% murió dentro de la hora siguiente al inicio de los síntomas. Por tanto, el problema de la muerte por infarto agudo de miocardio debía resolverse fuera del hospital, no en la sala de urgencias ni en la unidad coronaria. "La mayoría de las muertes por ataques coronarios ocurrieron", escribió, "fuera del hospital y no se hizo nada al respecto. Me quedó muy claro que una unidad de cuidados coronarios confinada en el hospital tendría un impacto mínimo en mortalidad." Quería su unidad de cuidados coronarios en la comunidad.
La solución de Pantridge fue desarrollar la primera unidad móvil de cuidados coronarios del mundo, o MCCU. Lo dotó de un conductor de ambulancia, un médico y una enfermera. Pantridge encontró numerosos obstáculos para la creación de la MCCU. Los trató con su típica forma directa, con determinación para triunfar y con un desprecio transparente por los políticos y cualquier figura de autoridad que se le opusiera. Incluso sus colegas de cardiología se mostraron escépticos. "Mis colegas médicos no cardiólogos en el hospital no estaban totalmente convencidos y no cooperaron en absoluto", dijo Pantridge. "Se consideró poco ortodoxo, si no ilegal, enviar personal del hospital, médicos y enfermeras fuera del hospital". El nuevo programa de Pantridge comenzó a funcionar el 1 de enero de 1966.
John Geddes era residente de cardiología en el Royal Victoria Hospital de Belfast y trabajaba en el servicio de Pantridge. Como miembro subalterno del equipo, era responsabilidad de Geddes, que compartía con otros cuatro residentes del servicio, viajar en la ambulancia recién bautizada cuando entrara en servicio.
¿Por qué ocurrió este gran avance en la atención cardíaca en Belfast, de todos los lugares? Geddes pensó que sabía la respuesta:
"Yo diría dos razones. Una fue el propio Pantridge. Es una personalidad notable que es muy persuasiva. Puede persuadir a las personas para que hagan cosas y ... realmente hacer que disfruten haciendo las cosas que él les ha hecho hacer porque tienen éxito. . Entonces estaba su tremendo entusiasmo detrás del sistema. Luego estaba el hecho de que el diseño del hospital [Royal Victoria] era plano y era rápido y fácil llegar a las personas y resucitarlas. No me di cuenta de esto en el tiempo, pero posteriormente visité hospitales en varias partes de Inglaterra. Tenían ascensores lentos, etc., y nunca se podía moverse rápidamente por el hospital con ningún tipo de aparato de emergencia ".
El éxito en las salas del hospital les hizo creer que el éxito en la comunidad sería posible. Así que fue la combinación de la distribución arquitectónica de un hospital y la personalidad motriz y persuasiva de un médico lo que proporcionó el ímpetu para este avance. Pero no se puede descartar la infraestructura de reanimación que ya existe: ventilación boca a boca, compresión torácica y desfibrilación portátil. Sin cada uno de estos tres elementos, el programa de Belfast habría sido una pérdida de tiempo y esfuerzo.
El equipo informó los resultados iniciales de su programa en la edición del 5 de agosto de 1967 de The Lancet ; sus hallazgos en 312 pacientes cubrieron un período de 15 meses. La mitad de los pacientes tenían infarto de miocardio y no hubo muertes durante el transporte. Fue de gran importancia la información sobre 10 pacientes que sufrieron un paro cardíaco. Todos tenían fibrilación ventricular; seis arrestos ocurrieron después de la llegada de la MCCU, y cuatro ocurrieron poco antes de la llegada de la ambulancia. Los 10 pacientes fueron reanimados e ingresados en el hospital. Posteriormente, cinco fueron dados de alta con vida [ cita requerida ] . El artículo tiene una importancia histórica porque sirvió para estimular los programas de atención cardíaca de emergencia prehospitalaria en todo el mundo.
El sistema de Belfast se estableció para llegar a los pacientes con infarto agudo de miocardio . Los pacientes resucitados fueron aquellos cuyos corazones fibrilaron después de que la ambulancia estaba en el lugar o en camino. El sistema reaccionó con demasiada lentitud para resucitar a las personas que fibrilaron antes de que se realizara la llamada. En 1966, se asumió que la mayoría de las muertes cardíacas en la comunidad eran el resultado de un infarto agudo de miocardio. No se apreció que la fibrilación ventricular puede ocurrir sin infarto de miocardio y tener solo segundos de advertencia, o ninguno en absoluto.
El desarrollo de los servicios médicos de emergencia.
El amplio número de lectores internacionales de The Lancet ayuda a explicar por qué la idea de Pantridge se extendió tan rápidamente a otros países. En 2 años, se iniciaron programas de MCCU con personal médico similar en Australia y Europa. El primer programa en los Estados Unidos fue iniciado en 1968 por William Grace en el Hospital St. Vincent en Greenwich Village en la ciudad de Nueva York. El programa fue un clon del programa de Belfast y utilizó ambulancias especialmente equipadas con médicos a bordo para brindar atención de reanimación avanzada directamente en el lugar de las emergencias cardíacas. Las llamadas para emergencias médicas en las que el dolor en el pecho era una queja se transmitieron del operador del 911 de la policía al hospital. Allí, una ambulancia lucharía contra el tráfico de Nueva York para llegar al lugar. Grace describió la ambulancia bastante completa y cómo fue enviada:
"El personal incluye un médico tratante, médico residente, enfermero de urgencias, técnico de ECG, así como un alumno enfermero observador, además del conductor y su asistente. Este equipo es convocado desde varios puntos del hospital a urgencias por un sistema de localización personal que lleva cada miembro del equipo. Este equipo tiene cuatro minutos y medio para llegar a la sala de emergencias, obtener su equipo y abordar la ambulancia. Quien no esté dentro de este tiempo se queda atrás ". [19]
En un informe científico del programa de St. Vincent, Grace describió la experiencia con los primeros 161 pacientes (ref). Sólo ocurrieron dos casos en los que el médico no cumplió con el plazo de 4½ minutos y la ambulancia se fue sin el médico. La ambulancia llegaba al lugar por lo general en 14 minutos, más, por supuesto, el tiempo de respuesta previa de 4½ minutos. Una llamada duró 25 minutos debido al tráfico denso. Entre el primer grupo de pacientes atendidos por la MCCU había tres pacientes tratados por fibrilación ventricular. Uno de los tres sobrevivió.
Grace tomó este concepto, importado del extranjero, y lo hizo funcionar en su comunidad. Los médicos con desfibriladores corriendo por la ciudad para llegar a una persona inconsciente que no respiraba y cuyo corazón se había detenido eran bastante inusuales según los estándares de 1968. Sin embargo, el programa tenía una visión limitada y, aunque podía funcionar en algunas comunidades, no era aplicable a nivel nacional. Era necesaria una evolución en la atención de urgencias prehospitalarias.
La evolución de las unidades móviles de cuidados intensivos con personal médico a las unidades con personal paramédico en los Estados Unidos se produjo de forma independiente y casi simultáneamente en varias comunidades. Dos comunidades que abrieron el camino fueron Miami y Seattle, pero otras incluyeron Portland, Oregon, Los Ángeles y Columbus, Ohio. Estas comunidades fueron un avance evolutivo importante en comparación con los programas de Belfast o la ciudad de Nueva York. No solo se utilizaron paramédicos en lugar de médicos, sino que desde sus inicios los programas se establecieron para tratar el problema del paro cardíaco repentino. El programa de Pantridge se estableció principalmente para llegar rápidamente a la víctima de IM y así prevenir la mortalidad en la vulnerable etapa inicial de este evento. Por lo tanto, el paro cardíaco se trató con éxito solo si ocurrió como una complicación de un infarto de miocardio y solo si la ambulancia ya estaba en el lugar o en camino. Los nuevos programas de paramédicos eran mucho más ágiles que los programas basados en médicos y estaban diseñados específicamente no solo para tratar las primeras etapas del infarto de miocardio, sino también para intentar la reanimación de un paro cardíaco repentino donde y cuando ocurra. La reversión de la muerte en sí misma sería uno de los principales propósitos y objetivos de los nuevos programas paramédicos.
Eugene Nagel se enteró del trabajo de Pantridge en 1967. Creía que el modelo de atención prehospitalaria con personal médico no iba a funcionar para los Estados Unidos en general ni para Miami en particular. Los médicos eran demasiado caros para sentarse alrededor de las estaciones de bomberos esperando llamadas, y si tenían que ser recogidos en los hospitales, tardarían demasiado en llegar al lugar. Cuando Nagel o su colega James Hirschman, ellos mismos viajaban en la ambulancia, podían, por supuesto, desfibrilar y proporcionar medicamentos, pero no podían estar presentes en todos los turnos. Nagel se convenció de que era hora de pasar de un programa con médicos a uno con personal paramédico.
Nagel se movió gradualmente. No pensó que inicialmente podría vender la idea de que los paramédicos trabajaran solos, incluso si tuvieran autorización para realizar procedimientos médicos firmada por médicos. Entonces, en cambio, su primer paso fue establecer un enlace de radio y telemetría entre los bomberos paramédicos y el hospital. Nagel tenía una agenda oculta en la promoción de la telemetría. Para Nagel, obtuvo acceso a través de los impedimentos legales que impiden que los bomberos desfibrilen a los pacientes y administren medicamentos. Nagel razonó que si el departamento de bomberos podía enviar la señal de ECG al hospital a través de la telemetría, el médico podría autorizar a los bomberos (con capacitación especial) a administrar los medicamentos y procedimientos necesarios antes de llegar al departamento de emergencias. Creía que un paramédico en la escena era una extensión legal de un médico. Más tarde recordó: "Vimos la telemetría como la clave para extender nuestro tratamiento fuera del hospital, donde hasta ahora se trataba de legislar, era el lado oscuro de la luna en esos días. La telemetría parecía ser el 'sésamo abierto' para hacer algún tratamiento prehospitalario ".
Nagel esperaba encontrar el apoyo de la comunidad médica; en cambio, solo encontró desánimo. Nagel recordó esta oposición: "Era un médico poco común el que nos favorecía en hacer cualquiera de estas cosas, muy raro. Tuvimos incidentes en la calle cuando solo estábamos enviando un ECG, donde los médicos en la escena les decían a los bomberos que dejaran de hacer tonterías". y llevar a la víctima adentro ".
Nagel recordó el primer salvamento del programa de paramédicos de Miami. El colapso ocurrió cerca de la Estación 1, en la periferia del centro de Miami. Él recordó:
"Había un tipo llamado Dan Jones que entonces tenía unos 60 años, que era un borracho que vivía en un saco de pulgas en la parte mala de la ciudad. Jones era bien conocido por rescatar. En junio del '69 recibieron una llamada - hombre abajo, era Jones. Le pusieron las palas, estaba en VF, comenzó la reanimación cardiopulmonar, lo golpearon, volvió al ritmo sinusal, lo llevaron a la sala de emergencias y tres días después salió y estaba caminando. una semana después, vino a la estación 1, algo que nunca había hecho antes, y dijo que le gustaría hablar con el hombre que le salvó la vida. Me dijeron que nunca habían visto a Dan Jones con la camisa limpia y sobrio, ambos lo estaba ese día. Periódicamente venía a la estación de bomberos y solo saludaba y parecía estar sobrio. En mis charlas en esos días dije que esta era la nueva cura para el alcoholismo. Esa fue nuestra primera salvación verdadera. "
El artículo de Pantridge también animó a Leonard Cobb en Seattle. Sabía que el Departamento de Bomberos de Seattle ya estaba involucrado en primeros auxilios y, por lo tanto, se acercó al Jefe de Bomberos, Gordon Vickery, para proponer un nuevo programa de capacitación para tratar un paro cardíaco. El departamento de bomberos ya tenía uno de los primeros sistemas computarizados de los Estados Unidos para documentar los primeros auxilios. Cobb se dio cuenta de que este sistema podría proporcionar documentación científica sobre la eficacia (o la falta de ella) de las sugerencias de Pantridge y sugirió a Vickery que pusieran en común sus conocimientos y recursos. Cobb y sus colegas luego brindaron instrucción y capacitación en emergencias cardíacas, incluido el paro cardíaco, a bomberos voluntarios. El programa entró en funcionamiento en marzo de 1970, nueve meses después del primer salvamento de Nagel en Miami. La unidad móvil estaba estacionada fuera del departamento de emergencias del Hospital Harborview. Como señala el propio Cobb, la unidad móvil no fue la verdadera innovación. Más bien, fue el concepto de una respuesta escalonada a las emergencias médicas. La idea era "que podríamos enviar a alguien rápidamente", a través de las unidades móviles de primeros auxilios ya existentes en el departamento de bomberos, "y luego una respuesta secundaria vendría de la unidad móvil de cuidados coronarios intensivos". La belleza del sistema de respuesta escalonada fue el uso eficiente del personal del departamento de bomberos, lo que permitió que el personal de ayuda llegara al lugar rápidamente (en un promedio de tres minutos) para iniciar la RCP. Luego, unos minutos después llegaron los paramédicos para brindar cuidados más definitivos como la desfibrilación. De esta forma, el cerebro podría mantenerse vivo hasta que la descarga eléctrica convirtiera el corazón en un ritmo normal. Después de la estabilización, los paramédicos transportarían al paciente al hospital.
El programa de paramédicos de Seattle hizo más que ser pionero en paramédicos y promover el sistema de respuesta escalonada. Fue el primer programa del mundo en incorporar a los ciudadanos al sistema de emergencia. Cobb sabía por los datos que había recopilado el programa que cuanto antes se iniciara la RCP, mayores eran las posibilidades de supervivencia. Razonó que la mejor manera de asegurar el inicio temprano de la RCP era capacitar a los transeúntes. Por lo tanto, Cobb, con el apoyo de Vickery, comenzó un programa en 1972 llamado Medic 2. Su objetivo era capacitar a más de 100,000 personas en Seattle sobre cómo hacer RCP. Cobb recordó cómo se propuso la idea por primera vez:
Un día, Vickery dijo: "Mira, si es tan importante comenzar la RCP rápidamente y si los bomberos vienen a hacerlo, no puede ser tan complicado que otras personas también no puedan aprender; los bomberos no fueron creados por Dios para hacer". CPR. Podrías entrenar al público ". Cobb dijo: "Parece una muy buena idea".
Cobb decidió utilizar un curso de formación abreviado. "No íbamos a hacerlo de la manera tradicional en la que tenían que venir durante 20 horas (de capacitación). Así que tenían que hacerlo de una sola vez. ¿Cuánto tiempo participará la gente? Bueno, tal vez tres horas y eso es bastante de la forma en que fue ". Cobb, con cautela, no indicó cuánto tiempo llevaría capacitar a 100.000 personas. No tenía ni idea. De hecho, solo tomó unos pocos años y para el vigésimo aniversario del programa de capacitación ciudadana, más de medio millón de personas en Seattle y los suburbios circundantes habían recibido capacitación en resucitación cardiopulmonar.
Algunas personas se mostraron escépticas sobre la formación ciudadana masiva en resucitación cardiopulmonar; de hecho, muchos sintieron que el potencial de daño era demasiado grande para permitir tal procedimiento en manos de laicos. Los escépticos también contaron con el apoyo de organizaciones médicas nacionales. Las voces alarmistas fueron acalladas por algunas salvadas afortunadas. Cobb recordó una reanimación poco después de que comenzara el programa de capacitación ciudadana. "En marzo de 1973, estos niños jugaban golf en Jackson Park. Se encontraron con una víctima a un cuarto de milla de la casa club". El hombre estaba inconsciente y no respiraba; posteriormente se confirmó que estaba en fibrilación ventricular. "Pero estos niños habían tomado el curso [de reanimación cardiopulmonar] en la escuela secundaria local. Dos o tres de ellos comenzaron a hacer resucitación cardiopulmonar y el otro niño salió corriendo y llamó al departamento de bomberos. las calles ". Cobb concluyó: "Lo pusieron en marcha de nuevo. Sobrevivió; está vivo hoy [1990]. Esa fue una historia muy convincente. No me importó que se escribiera en el Reader's Digest".
Desarrollos recientes en CPR
A principios de la década de 1970, la RCP, la desfibrilación y un medio rápido para brindar atención prehospitalaria estaban en su lugar. La estructura para resucitar a las víctimas de muerte súbita se había construido y estaba teniendo éxito. El hecho de que la mayor parte del mundo no tuviera esta estructura en la década de 1970 se debió en gran parte a la falta de difusión y difusión de las ideas, más que a la imposibilidad de llevarlas a cabo.
Sin embargo, la historia de la reanimación no se detiene a principios de la década de 1970. Han continuado importantes avances. En 1980, el primer programa para capacitar a los técnicos de emergencias médicas para realizar desfibrilación comenzó en el condado de King, Washington, y programas similares se extendieron por todo Estados Unidos. Este entrenamiento requirió 10 horas, y en el primer proyecto de demostración, la supervivencia de la fibrilación ventricular aumentó del 7% al 26%. [ cita requerida ] En 1984, el primer programa con EMT de bomberos que utilizan desfibriladores externos automáticos (DEA) también comenzó en el condado de King, Washington. El uso de DEA simplificó la capacitación de los técnicos de emergencias médicas y, por lo tanto, permitió que el procedimiento se extendiera más rápidamente en las comunidades. Los desfibriladores externos automáticos requieren un tiempo de entrenamiento considerablemente menor en comparación con los desfibriladores manuales, ya que el EMT no tiene que interpretar el ritmo cardíaco.
La idea de un desfibrilador automático fue concebida por primera vez por el Dr. Arch Diack, un cirujano de Portland, Oregon. A principios de la década de 1970, el Dr. Diack y el Dr. W. Stanley Welborn desarrollaron una unidad portátil llamada Dispositivo de reanimación cardíaca automática [CARD] que podía diagnosticar un corazón que se detuvo o fibrilaba y administraba una descarga eléctrica capaz de reiniciarlo. El dispositivo, que más tarde se conoció como 'Heart-Aid', fue programado para diagnosticar problemas específicos. Fue diseñado para uso temporal por legos en situaciones de emergencia antes de que se pudiera administrar atención profesional. Arch Diack fue la primera persona en concebir un desfibrilador electrónico automático. Su prototipo, literalmente ensamblado en un sótano, utilizaba una vía de desfibrilación única: lengua a pecho, a través de una vía aérea plástica con un electrodo montado en ella. El uso de esta "vía esofágica" resultó menos traumático para los tejidos y utilizó una carga eléctrica más pequeña. También había un detector de aliento, que era una salvaguardia para evitar que las personas que respiraban conmocionaran. El electrodo era esencialmente un contador de frecuencia, mucho más tosco que los sofisticados detectores de FV actuales. Con todo, un tratamiento aparentemente más eficaz. Arch Diack, MD, Craig Berkman, Atty, Scott Dean y Brad Jeffries, ingenieros, Vickie Dean, ensamblador mecánico y de placas de circuitos y Barbara Corl (Moore), documentación de la FDA y administración y registros corporativos, construyeron las primeras unidades de producción en una pequeña, dos habitaciones, espacio alquilado en un edificio de oficinas en Sylvan, Oregon, en las afueras de Portland. Más tarde, a medida que la empresa crecía, se mudaron a un Office Park en Lake Oswego, Oregon.
El primer modelo de producción pesaba 17 libras; el parámetro de diseño era "similitud de tamaño con el de una máquina de escribir portátil" de la época. Utilizaba una grabadora para dar instrucciones verbales a los laicos, así como para grabar el evento, para su estudio, investigación y requisitos legales. Tenía una almohadilla de espuma con instrucciones impresas y diagramas con un electrodo, para que el espectador / lego lo aplicara en el pecho del paciente. Inserte la vía aérea, luego la advertencia de "manos fuera" y la máquina hizo el resto. Milagroso para su época. A fines de la década de 1980, la pequeña compañía, llamada CRC (Cardiac Resuscitator Corp.) estaba en Lake Oswego, Oregon, y había sido comprada por Emerson Radio. Los equipos de producción de CRC estaban dedicados y extremadamente emocionados cada vez que una nueva cinta de un evento 'entró. No era raro que el equipo mostrara emociones y respuestas intensas, tanto positivas como negativas, basadas en los resultados de estas cintas.
A mediados de la década de 1980, la idea se había afianzado y otros fabricantes comenzaron a ingresar al campo, dando lugar a los desfibriladores externos automáticos (DEA) que tenemos hoy. Los DEA actuales, como los desfibriladores normales, utilizan electrodos colocados en el pecho. Los DEA están programados para guiar al operador (con una serie de indicaciones de voz) a través del procedimiento. Las almohadillas, una vez colocadas, detectan automáticamente el tipo de ritmo cardíaco y, si hay FV, el DEA indica al operador que presione un botón (generalmente parpadeando en rojo) para aplicar una descarga al paciente. Desde la desfibrilación EMT con DEA, hubo una progresión natural y lógica hasta la desfibrilación de primeros auxilios (DEA utilizados por la policía o el personal de seguridad), la siguiente desfibrilación de acceso público generalizada (DEA utilizados por personas no profesionales en lugares públicos como aeropuertos, escuelas, instalaciones de ejercicio, etc.). etc.) y, finalmente, el DEA en el hogar, incluida la oportunidad de comprar un DEA sin receta médica.
En 1981 se inició un programa para proporcionar instrucciones telefónicas en RCP en el condado de King, Washington. Este programa utilizó a los despachadores de emergencia para dar instrucciones instantáneas mientras el personal de EMT del departamento de bomberos se dirigía a la escena. Este proyecto de demostración aumentó la tasa de RCP proporcionada por los transeúntes en un 50%. La RCP asistida por despachador es ahora la atención estándar para los centros de despachador en los Estados Unidos y en otros países como Israel, Gran Bretaña, Suecia y Noruega.
La American Heart Association utiliza una metáfora de cuatro eslabones en una cadena para describir los elementos de una reanimación exitosa. Estos enlaces son el acceso temprano (reconocer un paro cardíaco y llamar al 911), RCP temprana, desfibrilación temprana y atención avanzada temprana (como medicamentos, intubación endotraqueal) .Todos los programas paramédicos tempranos fueron diseñados para proporcionar RCP, desfibrilación y atención avanzada lo suficientemente rápido. para resucitar a pacientes en paro cardíaco.
La RCP ha seguido avanzando, con desarrollos recientes que incluyen un énfasis en la estimulación cardíaca rápida y constante, sin respiración. Los estudios han demostrado que las personas que tenían una compresión torácica rápida y constante sólo con las manos tenían un 22% más de probabilidades de sobrevivir que las que recibían RCP convencional que incluía la respiración. Es más, debido a que las personas tienden a ser reacias a realizar la RCP de boca a boca, la RCP solo de tórax casi duplica las posibilidades de supervivencia en general, al aumentar las probabilidades de recibir RCP en primer lugar. [20]
Se están probando más tecnologías avanzadas para complementar la RCP. Estos incluyen el uso de drones para administrar desfibriladores a pacientes sometidos a RCP fuera del hospital, así como colocar pacientes en quienes la RCP está en curso pero el ritmo cardíaco no se puede restaurar en máquinas de bypass corazón-pulmón (ECMO). Esto luego les permite ser transportados a centros especializados donde se puede abordar la causa de su paro cardíaco (una arteria coronaria bloqueada, por ejemplo). El llamado 'ECMO-CPR' puede revolucionar aún más la forma en que se administra la CPR. Los ensayos de ECMO-CPR prehospitalarios en Francia y Australia han sido prometedores.
Referencias
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La Asociación Estadounidense del Corazón revisa las pautas de RCP
Un análisis de 3.700 paros cardíacos publicado el viernes en la revista Lancet encontró que la RCP con solo manos salvó un 22% más de vidas que el método convencional. En total, el cambio podría salvar hasta 3.000 vidas adicionales al año en los EE. UU. Y de 5.000 a 10.000 en América del Norte y Europa, dice el autor principal Peter Nagele de la Universidad de Washington en St. Louis. Un estudio histórico publicado el 6 de octubre en The Journal of the American Medical Association encontró que los transeúntes que aplicaron RCP solo con las manos pudieron aumentar la supervivencia al 34% desde el 18% para aquellos que recibieron RCP convencional o ninguna. Además, el porcentaje de personas dispuestas a proporcionar resucitación cardiopulmonar aumentó del 28% en 2005 al 40% en 2009.