La anquilostomiasis es una infección por un tipo de parásito intestinal conocido como anquilostomiasis . [1] [5] Inicialmente, puede ocurrir picazón y sarpullido en el sitio de la infección. Aquellos que solo se ven afectados por unos pocos gusanos pueden no mostrar síntomas. Las personas infectadas por muchos gusanos pueden experimentar dolor abdominal , diarrea, pérdida de peso y cansancio . El desarrollo físico y mental de los niños puede verse afectado. Puede resultar en anemia . [1]
Infección por anquilostomas | |
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Otros nombres | Enfermedad de la anquilostomiasis |
Anquilostomas | |
Especialidad | Enfermedad infecciosa |
Síntomas | Picazón, erupción cutánea localizada, dolor abdominal, diarrea [1] |
Complicaciones | Anemia , deficiencia de proteínas [2] |
Causas | Ancylostoma duodenale (anquilostomiasis del viejo mundo), Necator americanus (anquilostomiasis del nuevo mundo) [1] |
Factores de riesgo | Caminar descalzo en climas cálidos con malas condiciones sanitarias [1] |
Método de diagnóstico | Muestra de heces [1] |
Prevención | No caminar descalzo, detener la defecación al aire libre [1] |
Medicamento | Albendazol , mebendazol , suplementos de hierro [3] |
Frecuencia | 428 millones (2015) [4] |
Dos anquilostomiasis comunes en los seres humanos son la anquilostomiasis y necatoriasis , causada por las especies Ancylostoma duodenale y Necator americanus , respectivamente. Los huevos de anquilostomas se depositan en las heces de las personas infectadas. Si estos terminan en el medio ambiente, pueden eclosionar y convertirse en larvas (gusanos inmaduros), que luego pueden penetrar la piel. Un tipo también se puede transmitir a través de alimentos contaminados. Los factores de riesgo incluyen caminar descalzo en climas cálidos, donde el saneamiento es deficiente. El diagnóstico se realiza mediante el examen de una muestra de heces con un microscopio . [1]
La enfermedad se puede prevenir a nivel individual al no caminar descalzo en áreas donde la enfermedad es común. A nivel de población, es eficaz disminuir la defecación al aire libre , no usar heces crudas como fertilizante y la desparasitación masiva . [1] El tratamiento es típicamente con los medicamentos albendazol o mebendazol durante uno a tres días. Los suplementos de hierro pueden ser necesarios en personas con anemia. [3]
Los anquilostomas infectaron a unos 428 millones de personas en 2015. [4] Las infecciones graves pueden ocurrir tanto en niños como en adultos, pero son menos comunes en los adultos. [2] Rara vez son fatales. [6] La anquilostomiasis es una helmintiasis transmitida por el suelo y está clasificada como una enfermedad tropical desatendida . [7]
Signos y síntomas
No hay síntomas o signos son específicos para la anquilostomiasis, pero dan lugar a una combinación de intestino inflamación y progresiva la anemia por deficiencia de hierro y la deficiencia de proteínas . La tos, el dolor de pecho, las sibilancias y la fiebre a veces son el resultado de una infección grave. Los dolores epigástricos, la indigestión, las náuseas, los vómitos , el estreñimiento y la diarrea también pueden ocurrir en etapas tempranas o tardías, aunque los síntomas gastrointestinales tienden a mejorar con el tiempo. Los signos de infección grave avanzada son los de anemia y deficiencia de proteínas, que incluyen emaciación , insuficiencia cardíaca y distensión abdominal con ascitis . [ cita requerida ]
La invasión larvaria de la piel (principalmente en las Américas) puede producir una enfermedad de la piel llamada larva migrans cutánea, también conocida como erupción progresiva. Los huéspedes de estos gusanos no son humanos y las larvas solo pueden penetrar las cinco capas superiores de la piel, donde dan lugar a un picor local intenso , generalmente en el pie o en la parte inferior de la pierna, conocido como picor en el suelo . Esta infección se debe a las larvas del anquilostoma A. braziliense . Las larvas migran en tortuosos túneles entre el estrato basal y el estrato córneo de la piel, provocando lesiones vesiculares serpiginosas . Con el avance del movimiento de las larvas, las partes posteriores de las lesiones se secan y forman costras. Las lesiones suelen picar intensamente. [8]
Periodo de incubación
El período de incubación puede variar entre unas pocas semanas y muchos meses, y depende en gran medida de la cantidad de parásitos de anquilostomas con los que esté infectado un individuo. [9]
Causa
Las infecciones por anquilostomas en humanos incluyen ancilostomiasis y necatoriasis . La ancilostomiasis es causada por Ancylostoma duodenale , que es el tipo más común que se encuentra en el Medio Oriente , África del Norte , India y (anteriormente) en el sur de Europa . La necatoriasis es causada por Necator americanus , el tipo más común en las Américas , África subsahariana , el sudeste de Asia , China e Indonesia . [ cita requerida ]
También pueden verse afectados otros animales como pájaros , perros y gatos . A. tubaeforme infecta a los gatos, A. caninum infecta a los perros y A. braziliense y Uncinaria stenocephala infectan tanto a gatos como a perros. Algunas de estas infecciones pueden transmitirse a los humanos . [10]
Morfología
Los gusanos A. duodenale son de color blanco grisáceo o rosado con la cabeza ligeramente inclinada en relación con el resto del cuerpo. Esta curva forma una forma de gancho definitiva en el extremo anterior que da nombre a los anquilostomas. Poseen bocas bien desarrolladas con dos pares de dientes. Mientras que los machos miden aproximadamente un centímetro por 0,5 milímetros, las hembras suelen ser más largas y robustas. Además, los machos se pueden distinguir de las hembras en función de la presencia de una bolsa copulatoria posterior prominente. [11]
N. americanus es muy similar en morfología a A. duodenale . N. americanus es generalmente más pequeño que A. duodenale con machos generalmente de 5 a 9 mm de largo y hembras de alrededor de 1 cm de largo. Mientras que A. duodenale posee dos pares de dientes, N. americanus posee un par de placas de corte en la cápsula bucal. Además, la forma del gancho está mucho más definida en Necator que en Ancylostoma . [11]
Ciclo vital
La anquilostomiasis prospera en suelos cálidos donde las temperaturas superan los 18 ° C. Existen principalmente en suelos arenosos o arcillosos y no pueden vivir en arcilla o lodo. Los promedios de lluvia deben ser de más de 1000 mm (40 pulgadas) al año para que sobrevivan. Solo si existen estas condiciones, los huevos pueden incubar. Las larvas infecciosas de N. americanus pueden sobrevivir a temperaturas más altas, mientras que las de A. duodenale se adaptan mejor a climas más fríos. Por lo general, viven solo unas pocas semanas como máximo en condiciones naturales y mueren casi de inmediato al exponerse a la luz solar directa o la desecación . [ cita requerida ]
La infección del hospedador es por las larvas, no por los huevos. Si bien A. duodenale puede ingerirse, el método habitual de infección es a través de la piel; esto es comúnmente causado por caminar descalzo por áreas contaminadas con materia fecal. Las larvas son capaces de penetrar la piel del pie, y una vez dentro del cuerpo, migran a través del sistema vascular hasta los pulmones , y desde allí ascienden por la tráquea , y son deglutidas. Luego pasan por el esófago y entran al sistema digestivo, terminando su viaje en el intestino , donde las larvas maduran y se convierten en gusanos adultos. [12] [13]
Una vez en el intestino del huésped, Necator tiende a causar una infección prolongada, generalmente de 1 a 5 años (muchos gusanos mueren dentro de uno o dos años después de la infección), aunque se ha registrado que algunos gusanos adultos viven 15 años o más. Los adultos con ancilostoma tienen una vida corta, y sobreviven en promedio solo unos 6 meses. Sin embargo, la infección puede prolongarse porque las larvas inactivas se pueden "reclutar" secuencialmente de los "almacenes" de tejido (ver Patología, más arriba) durante muchos años, para reemplazar a los gusanos adultos caducados. Esto puede dar lugar a fluctuaciones estacionales en la prevalencia e intensidad de la infección (además de las variaciones estacionales normales en la transmisión). [ cita requerida ]
Se aparean dentro del huésped, las hembras ponen hasta 30.000 huevos por día y entre 18 y 54 millones de huevos durante su vida, que se eliminan en las heces. Debido a que se necesitan de 5 a 7 semanas para que los gusanos adultos maduren, aparezcan y produzcan huevos, en las primeras etapas de una infección muy grave, pueden aparecer síntomas agudos sin que se detecten huevos en las heces del paciente. Esto puede dificultar mucho el diagnóstico. [ cita requerida ]
Los huevos de N. americanus y A. duodenale se pueden encontrar en suelos cálidos y húmedos donde eventualmente eclosionan en larvas de primera etapa, o L1. L1, la etapa de alimentación de rabditoforma no infecciosa, se alimentará de los microbios del suelo y eventualmente mudará a larvas de segunda etapa, L2, que también se encuentra en la etapa de rabditoforma. Se alimentará durante unos 7 días y luego mudará en las larvas de la tercera etapa, o L3. Esta es la etapa filariforme del parásito, es decir, la forma infecciosa de las larvas que no se alimenta. Las larvas L3 son extremadamente móviles y buscan terrenos más altos para aumentar sus posibilidades de penetrar en la piel de un huésped humano. Las larvas L3 pueden sobrevivir hasta 2 semanas sin encontrar un huésped. Mientras que las larvas de N. americanus solo infectan a través de la penetración de la piel, A. duodenale puede infectar tanto por penetración como por vía oral. Una vez que las larvas L3 han entrado con éxito en el huésped, viajan a través de las vénulas subcutáneas y los vasos linfáticos del huésped humano. Finalmente, las larvas L3 ingresan a los pulmones a través de los capilares pulmonares y salen a los alvéolos. Luego viajan por la tráquea para ser tosidos y tragados por el huésped. Después de ser ingeridas, las larvas L3 se encuentran en el intestino delgado, donde mudan a L4, o etapa de gusano adulto. Todo el proceso, desde la penetración de la piel hasta el desarrollo adulto, dura entre 5 y 9 semanas. Las lombrices adultas hembras liberan huevos ( N. americanus alrededor de 9 000 a 10 000 huevos / día y A. duodenale 25 000 a 30 000 huevos / día), que se eliminan en las heces del huésped humano. Estos huevos eclosionan en el medio ambiente en varios días y el ciclo comienza de nuevo. [12] [14] [15]
Fisiopatología
La infección por anquilostomas generalmente se considera asintomática, pero como describió Norman Stoll en 1962, es una infección extremadamente peligrosa porque su daño es "silencioso e insidioso". [16] Una persona puede experimentar síntomas generales poco después de la infección. La picazón, que es una reacción alérgica en el sitio de penetración y entrada del parásito, es común en pacientes infectados por N. americanus . [11] Además, puede producirse tos y neumonitis cuando las larvas comienzan a penetrar en los alvéolos y ascienden por la tráquea. Luego, una vez que las larvas llegan al intestino delgado del huésped y comienzan a madurar, el individuo infectado sufrirá diarrea y otras molestias gastrointestinales. [11] Sin embargo, los síntomas “silenciosos e insidiosos” a los que se refiere Stoll están relacionados con las infecciones crónicas por anquilostomas de gran intensidad. La principal morbilidad asociada con la anquilostomiasis es causada por la pérdida de sangre intestinal, la anemia ferropénica y la desnutrición proteica. [14] Son el resultado principalmente de anquilostomas adultos en el intestino delgado que ingieren sangre, ruptura de eritrocitos y degradación de la hemoglobina en el huésped. [12] Esta pérdida de sangre a largo plazo puede manifestarse físicamente a través de edema facial y periférico ; Algunos pacientes infectados por anquilostomas también experimentan eosinofilia y pica causadas por anemia ferropénica. [11] Recientemente, se ha prestado más atención a otros resultados importantes de la anquilostomiasis que desempeñan un papel importante en la salud pública. En la actualidad, se acepta ampliamente que los niños que padecen una anquilostomiasis crónica pueden sufrir retraso del crecimiento, así como deficiencias intelectuales y cognitivas. [12] [17] Además, investigaciones recientes se han centrado en el potencial de resultados materno-fetales adversos cuando la madre está infectada con anquilostomas durante el embarazo.
La enfermedad se relacionó con gusanos nematodos ( Ankylostoma duodenalis ) de un tercio a media pulgada de largo en el intestino, principalmente a través de los trabajos de Theodor Bilharz y Griesinger en Egipto (1854). [18]
Los síntomas pueden estar relacionados con la inflamación en el intestino estimulada por la alimentación de anquilostomas, como náuseas, dolor abdominal y diarrea intermitente, y con anemia progresiva en la enfermedad prolongada: apetito caprichoso , pica (o comer tierra), estreñimiento obstinado seguido de diarrea , palpitaciones , pulso filiforme, frialdad de la piel, palidez de las mucosas, fatiga y debilidad, dificultad para respirar y en los casos que corren un curso fatal, disentería , hemorragias y edemas . [18] Los gusanos chupan sangre y dañan la mucosa . Sin embargo, la pérdida de sangre en las heces no es visible.
Los análisis de sangre en la infección temprana a menudo muestran un aumento en el número de eosinófilos, un tipo de glóbulo blanco que es estimulado preferentemente por infecciones de gusanos en los tejidos (también hay una gran cantidad de eosinófilos presentes en la respuesta inflamatoria local). Se observará una disminución de los niveles de hemoglobina en sangre en casos de infección prolongada con anemia.
En contraste con la mayoría de las helmintiasis intestinales , donde las cargas parasitarias más pesadas tienden a ocurrir en los niños, la prevalencia e intensidad de la anquilostomiasis puede ser mayor entre los machos adultos. La explicación de esto es que la anquilostomiasis tiende a ser ocupacional, por lo que los compañeros de trabajo y otros grupos cercanos mantienen una alta prevalencia de infección entre ellos al contaminar su entorno laboral. Sin embargo, en la mayoría de las zonas endémicas, las mujeres adultas son las más afectadas por la anemia, principalmente porque tienen necesidades fisiológicas mucho más elevadas de hierro (menstruación, embarazos repetidos). Una consecuencia interesante de esto en el caso de la infección por Ancylostoma duodenale es la transmisión translactacional de Infección: las larvas invasoras de la piel de esta especie no pasan todas inmediatamente a través de los pulmones y llegan al intestino, sino que se diseminan por todo el cuerpo a través de la circulación y quedan latentes en el interior de las fibras musculares. En una mujer embarazada, después del parto, algunas o todas estas larvas son estimuladas para volver a entrar en la circulación (presumiblemente por cambios hormonales repentinos) y luego pasar a las glándulas mamarias, de modo que el recién nacido pueda recibir una gran dosis de larvas infecciosas. a través de la leche materna. Esto explica los casos inexplicables de infecciones por anquilostomas muy graves, incluso mortales, en niños de aproximadamente un mes de edad, en lugares como China, India y el norte de Australia. Un fenómeno idéntico se observa mucho más comúnmente con las infecciones por Ancylostoma caninum en perros, donde los cachorros recién nacidos pueden incluso morir de hemorragia en sus intestinos causada por cantidades masivas de anquilostomas que se alimentan. Esto también refleja el estrecho vínculo evolutivo entre los parásitos humanos y caninos, que probablemente tienen un ancestro común que se remonta a cuando los humanos y los perros comenzaron a vivir juntos. Las larvas filariformes son la etapa infecciosa del parásito: la infección se produce cuando las larvas del suelo penetran en la piel o cuando se ingieren a través de alimentos y agua contaminados tras la penetración cutánea.
Diagnóstico
El diagnóstico depende de encontrar huevos de gusano característicos en el examen microscópico de las heces, aunque esto no es posible en una infección temprana. Los primeros signos de infección en la mayoría de los perros incluyen cojera de las extremidades y picazón anal. Los huevos son ovalados o elípticos, miden 60 por 40 µm, incoloros, no se tiñen de bilis y tienen una fina membrana de cáscara hialina transparente . Cuando el gusano lo libera en el intestino, el huevo contiene un óvulo no segmentado . Durante su paso por el intestino, el óvulo se desarrolla y, por lo tanto, los huevos que se excretan tienen un óvulo segmentado, generalmente con 4 a 8 blastómeros . Como los huevos de Ancylostoma y Necator (y la mayoría de las otras especies de anquilostomas) son indistinguibles, para identificar el género, deben cultivarse en el laboratorio para permitir que las larvas eclosionen. Si la muestra fecal se deja durante un día o más en condiciones tropicales, las larvas habrán eclosionado, por lo que es posible que los huevos ya no sean evidentes. En tal caso, es esencial distinguir los anquilostomas de las larvas de Strongyloides , ya que la infección por estas últimas tiene implicaciones más graves y requiere un manejo diferente. Las larvas de las dos especies de anquilostomas también se pueden distinguir microscópicamente, aunque esto no se haría de forma rutinaria, sino por lo general con fines de investigación. Los gusanos adultos rara vez se ven (excepto por endoscopia, cirugía o autopsia), pero si se encuentran, permitirían la identificación definitiva de la especie. La clasificación se puede realizar en función de la longitud de la cavidad bucal, el espacio entre la abertura bucal y el esófago: las larvas de anquilostomiasis rabditoformo tienen cavidades bucales largas, mientras que las larvas de Strongyloides rabditoformo tienen cavidades bucales cortas. [11]
La investigación reciente se ha centrado en el desarrollo de herramientas basadas en el ADN para el diagnóstico de infecciones, la identificación específica de anquilostomas y el análisis de la variabilidad genética dentro de las poblaciones de anquilostomas. [19] Debido a que los huevos de anquilostomas a menudo no se distinguen de otros huevos parásitos, los ensayos de PCR podrían servir como un método molecular para el diagnóstico preciso de anquilostomas en las heces. [19] [20]
Prevención
Las larvas infecciosas se desarrollan y sobreviven en un ambiente de tierra húmeda, particularmente suelo arenoso y arcilloso. No pueden sobrevivir en arcilla o lodo. Las principales líneas de precaución son las dictadas por buenas conductas de higiene :
- No defecar al aire libre , sino en los baños .
- No utilice excrementos humanos no tratados o aguas residuales sin tratar como fertilizante en la agricultura.
- No camine descalzo en áreas infectadas conocidas.
- Desparasitar perros y gatos. Los anquilostomas caninos y felinos rara vez se desarrollan hasta la edad adulta en humanos. Ancylostoma caninum , el anquilostoma común del perro, ocasionalmente se convierte en un adulto y causa enteritis eosinofílica en las personas, pero sus larvas invasoras pueden causar una erupción cutánea con picazón llamada larva migrans cutánea .
La moxidectina está disponible en los Estados Unidos como solución tópica ( imidacloprid + moxidectina) para perros y gatos. Utiliza moxidectina para el control y la prevención de lombrices intestinales , anquilostomas, gusanos del corazón y tricocéfalos .
Niños
La mayoría de estos problemas de salud pública se han centrado en los niños infectados con anquilostomas. Este enfoque en los niños se debe en gran parte a la gran cantidad de evidencia que ha demostrado fuertes asociaciones entre la anquilostomiasis y el aprendizaje deficiente, el aumento de las ausencias escolares y la disminución de la productividad económica futura. [12] En 2001, la 54ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó una resolución exigiendo a los Estados miembros que alcanzaran un objetivo mínimo de desparasitación regular de al menos el 75% de todos los niños en edad escolar en riesgo para el año 2010. [21] A 2008 Organización Mundial de la Salud La publicación informó sobre estos esfuerzos para tratar a los niños en edad escolar en situación de riesgo. Algunas de las estadísticas interesantes fueron las siguientes: 1) solo 9 de 130 países endémicos pudieron alcanzar la meta del 75%; y 2) se llegó a menos de 77 millones de niños en edad escolar (del total 878 millones en riesgo), lo que significa que solo el 8,78% de los niños en riesgo reciben tratamiento por anquilostomiasis. [22]
Desparasitación masiva en la escuela
Los programas escolares de desparasitación masiva han sido la estrategia más popular para abordar el problema de la anquilostomiasis en los niños. Los programas escolares son extremadamente rentables, ya que las escuelas ya tienen una infraestructura disponible, extensa y sostenida con una fuerza laboral capacitada que tiene una relación cercana con la comunidad. [21] Con poca capacitación de un sistema de salud local, los maestros pueden administrar fácilmente los medicamentos que a menudo cuestan menos de US $ 0,50 por niño por año. [23]
Recientemente, muchas personas han comenzado a cuestionar si los programas escolares son necesariamente el enfoque más eficaz. Una preocupación importante de los programas escolares es que a menudo no llegan a los niños que no asisten a la escuela, ignorando así a un gran número de niños en situación de riesgo. Un estudio de 2008 de Massa et al. continuó el debate sobre los programas escolares. Examinaron los efectos de los tratamientos dirigidos por la comunidad frente a los tratamientos basados en la escuela en la región de Tanga de Tanzania. Una conclusión importante fue que la intensidad media de la infección por anquilostomas fue significativamente menor en las aldeas que emplearon el enfoque de tratamiento dirigido a la comunidad que el enfoque basado en la escuela. El modelo de tratamiento dirigido por la comunidad utilizado en este estudio específico permitió a los aldeanos tomar el control del tratamiento del niño al hacer que los aldeanos seleccionaran a sus propios distribuidores de medicamentos comunitarios para administrar los medicamentos antihelmínticos. Además, los aldeanos organizaron e implementaron sus propios métodos para distribuir las drogas a todos los niños. [24] Los resultados positivos asociados con este nuevo modelo destacan la necesidad de una participación comunitaria a gran escala en las campañas de desparasitación.
Educación para la salud pública
Muchos programas de desparasitación masiva también combinan sus esfuerzos con una educación de salud pública. Estos programas de educación para la salud a menudo hacen hincapié en técnicas preventivas importantes como: lavarse las manos antes de comer y mantenerse alejado del agua / áreas contaminadas por heces humanas. Estos programas también pueden enfatizar que se deben usar zapatos, sin embargo, estos conllevan sus propios riesgos para la salud y pueden no ser efectivos. [25] Los patrones de uso de zapatos en ciudades y pueblos de todo el mundo están determinados por las creencias culturales y los niveles de educación dentro de esa sociedad. El uso de zapatos evitará la entrada de infecciones por anquilostomas de los suelos circundantes a las regiones sensibles de la piel; como áreas entre los dedos de los pies. [26]
Saneamiento
Ejemplos históricos, como las campañas contra la anquilostomiasis en Mississippi y Florida de 1943 a 1947, han demostrado que la causa principal de la infección por anquilostomas es el saneamiento deficiente, que puede resolverse construyendo y manteniendo inodoros . Pero si bien estas pueden parecer tareas simples, plantean importantes desafíos de salud pública. La mayoría de las poblaciones infectadas proceden de zonas afectadas por la pobreza con un saneamiento muy deficiente. Por lo tanto, lo más probable es que los niños en situación de riesgo no tengan acceso a agua potable para lavarse las manos y vivan en entornos sin una infraestructura de saneamiento adecuada. La educación para la salud, por lo tanto, debe abordar las medidas preventivas de manera que sean viables y sostenibles en el contexto de entornos con recursos limitados.
Enfoques integrados
La evaluación de numerosas intervenciones de salud pública ha demostrado en general que la mejora en cada componente individual que normalmente se atribuye a la pobreza (por ejemplo, saneamiento, educación sanitaria y estado nutricional subyacente) a menudo tiene un impacto mínimo en la transmisión. Por ejemplo, un estudio encontró que la introducción de letrinas en una comunidad de recursos limitados solo redujo la prevalencia de la anquilostomiasis en un cuatro por ciento. [27] Sin embargo, otro estudio en Salvador, Brasil encontró que la mejora del drenaje y el alcantarillado tuvo un impacto significativo en la prevalencia de la anquilostomiasis, pero ningún impacto en la intensidad de la anquilostomiasis. [28] Esto parece sugerir que el control ambiental por sí solo tiene un efecto limitado pero incompleto sobre la transmisión de anquilostomas. Por lo tanto, es imperativo que se realicen más investigaciones para comprender la eficacia y sostenibilidad de los programas integrados que combinan numerosos métodos preventivos que incluyen educación, saneamiento y tratamiento.
Tratamiento
Medicamentos antihelmínticos
El tratamiento más común para la anquilostomiasis son los benzimidazoles , específicamente albendazol y mebendazol . Los BZA matan a los gusanos adultos uniéndose a la tubulina β del nematodo y posteriormente inhibiendo la polimerización de los microtúbulos dentro del parásito. [14] En determinadas circunstancias, se pueden utilizar levamisol y pamoato de pirantel . [12] Una revisión de 2008 encontró que la eficacia de los tratamientos de dosis única para las infecciones por anquilostomas era la siguiente: 72% para albendazol, 15% para mebendazol y 31% para pamoato de pirantel. [29] Esto corrobora afirmaciones anteriores de que el albendazol es mucho más eficaz que el mebendazol para las infecciones por anquilostomas. También es de destacar que la Organización Mundial de la Salud recomienda el tratamiento antihelmíntico en mujeres embarazadas después del primer trimestre. [14] También se recomienda que si el paciente también padece anemia, se le administre sulfato ferroso (200 mg) tres veces al día al mismo tiempo que el tratamiento antihelmíntico; esto debe continuarse hasta que los valores de hemoglobina vuelvan a la normalidad, lo que podría tardar hasta 3 meses. [11]
La anquilostomiasis se puede tratar con crioterapia local cuando la anquilostomiasis todavía está en la piel. [30]
El albendazol es eficaz tanto en la etapa intestinal como durante la etapa en la que el parásito todavía está migrando debajo de la piel. [30]
En caso de anemia, la suplementación con hierro puede aliviar los síntomas de la anemia ferropénica . Sin embargo, a medida que se restauran los niveles de glóbulos rojos, se puede desarrollar una escasez de otros elementos esenciales como el ácido fólico o la vitamina B12 , por lo que también se pueden complementar.
Reinfección y farmacorresistencia
Otros problemas importantes relacionados con el tratamiento de la anquilostomiasis son la reinfección y la resistencia a los medicamentos. Se ha demostrado que la reinfección después del tratamiento puede ser extremadamente alta. Algunos estudios incluso muestran que el 80% de las tasas de infección por anquilostomas antes del tratamiento se pueden observar en las comunidades tratadas dentro de los 30 a 36 meses. [14] Si bien puede ocurrir una reinfección, aún se recomienda que se realicen tratamientos regulares, ya que minimizará la aparición de resultados crónicos. También existe una creciente preocupación por el problema de la resistencia a los medicamentos. Ha aparecido resistencia a los medicamentos en los antihelmínticos de primera línea utilizados para los nematodos del ganado. Generalmente, los nematodos humanos tienen menos probabilidades de desarrollar resistencia debido a tiempos de reproducción más prolongados, tratamientos menos frecuentes y tratamientos más dirigidos. No obstante, la comunidad mundial debe tener cuidado de mantener la eficacia de los antihelmínticos actuales, ya que no hay nuevos medicamentos antihelmínticos en etapa avanzada de desarrollo. [14]
Epidemiología
Se estima que entre 576 y 740 millones de personas están infectadas con anquilostomas. [31] [14] De estos individuos infectados, alrededor de 80 millones están gravemente afectados. [19] La principal causa de infección por anquilostomas es N. americanus, que se encuentra en América, África subsahariana y Asia. [12] A. duodenale se encuentra en entornos focales más dispersos, a saber, Europa y el Mediterráneo. La mayoría de las personas infectadas se concentran en África subsahariana y Asia oriental / las islas del Pacífico, y cada región tiene estimaciones de 198 millones y 149 millones de personas infectadas, respectivamente. Otras regiones afectadas incluyen: Asia meridional (50 millones), América Latina y el Caribe (50 millones), Asia meridional (59 millones), Oriente Medio / Norte de África (10 millones). [14] La mayoría de estas personas infectadas viven en áreas afectadas por la pobreza con malas condiciones sanitarias. La infección por anquilostomas se concentra más entre los más pobres del mundo que viven con menos de 2 dólares al día. [12]
Si bien la anquilostomiasis puede no conducir directamente a la mortalidad, sus efectos sobre la morbilidad exigen atención inmediata. Al considerar los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), las enfermedades tropicales desatendidas, incluida la anquilostomiasis, figuran entre las enfermedades diarreicas, la cardiopatía isquémica , la malaria y la tuberculosis como uno de los problemas de salud más importantes del mundo en desarrollo.
Se ha estimado que hasta 22,1 millones de AVAD se han perdido debido a la anquilostomiasis. Recientemente, ha aumentado el interés por abordar los problemas de salud pública asociados con la anquilostomiasis. Por ejemplo, la Fundación Bill y Melinda Gates donó recientemente 34 millones de dólares para luchar contra las enfermedades tropicales desatendidas, incluida la anquilostomiasis. [32] El ex presidente de los Estados Unidos, Clinton, también anunció un mega compromiso en la Reunión Anual de 2008 de la Iniciativa Global Clinton (CGI) para desparasitar a 10 millones de niños. [33]
Muchas de las cifras relativas a la prevalencia de la anquilostomiasis son estimaciones, ya que actualmente no existe un mecanismo de vigilancia internacional para determinar la prevalencia y la distribución mundial. [12] Algunas tasas de prevalencia se han medido a través de datos de encuestas en regiones endémicas de todo el mundo. Los siguientes son algunos de los hallazgos más recientes sobre las tasas de prevalencia en regiones endémicas de anquilostomiasis.
Darjeeling , distrito de Hooghly , Bengala Occidental , India (Pal et al. 2007) [34]
- Tasa de infección del 43% de predominantemente N. americanus, aunque con alguna infección por A. duodenale
- Tanto la carga de infección por anquilostomas como el grado de anemia en el rango leve
Aldea de Xiulongkan , provincia de Hainan , China (Gandhi et al. 2001) [35]
- Tasa de infección del 60% de predominantemente N. americanus
- Las tendencias importantes que se observaron fueron que la prevalencia aumentaba con la edad (meseta de aproximadamente 41 años) y las mujeres tenían tasas de prevalencia más altas que los hombres.
Hòa Bình , Noroeste de Vietnam (Verle et al. 2003) [36]
- 52% de un total de 526 hogares examinados infectados
- No se pudo identificar la especie, pero estudios previos en Vietnam del Norte reportaron N. americanus en más del 95% de las larvas de anquilostomas
Minas Gerais , Brasil (Fleming et al. 2006) [37]
- 63% de tasa de infección predominantemente por N. americanus
KwaZulu-Natal , Sudáfrica (Mabaso et al. 2004) [38]
- Las áreas del interior tenían una tasa de prevalencia del 9% de N. americanus
- Las áreas de llanuras costeras tenían una tasa de prevalencia del 63% de N. americanus
Condado de Lowndes, Alabama , Estados Unidos [39] [40]
- Tasa de infección del 35% de predominantemente N. americanus
También ha habido avances tecnológicos que pueden facilitar un mapeo más preciso de la prevalencia de anquilostomas. Algunos investigadores han comenzado a utilizar sistemas de información geográfica (SIG) y teledetección (RS) para examinar la ecología y epidemiología de los helmintos. Brooker y col. utilizó esta tecnología para crear mapas de distribución de helmintos del África subsahariana. Al relacionar los datos ambientales obtenidos por satélite con los datos de prevalencia de las encuestas realizadas en las escuelas, pudieron crear mapas de prevalencia detallados. El estudio se centró en una amplia gama de helmintos, pero se encontraron conclusiones interesantes específicamente sobre la anquilostomiasis. En comparación con otros helmintos, la anquilostomiasis es capaz de sobrevivir en condiciones mucho más cálidas y fue muy prevalente en todo el extremo superior del rango térmico. [41]
Las herramientas de diagnóstico molecular mejoradas son otro avance tecnológico que podría ayudar a mejorar las estadísticas de prevalencia existentes. La investigación reciente se ha centrado en el desarrollo de una herramienta basada en ADN que se puede utilizar para el diagnóstico de infecciones, la identificación específica de anquilostomas y el análisis de la variabilidad genética en poblaciones de anquilostomas. Una vez más, esto puede servir como una herramienta importante para diferentes medidas de salud pública contra la anquilostomiasis. La mayor parte de la investigación sobre herramientas de diagnóstico se centra ahora en la creación de un ensayo rápido y rentable para el diagnóstico específico de la anquilostomiasis. Muchos tienen la esperanza de que su desarrollo se pueda lograr en los próximos cinco años. [ cuando? ] [19]
Historia
Descubrimiento
Los síntomas que ahora se atribuyen a la anquilostomiasis aparecen en papeles de papiro del antiguo Egipto (c. 1500 aC), descritos como un trastorno caracterizado por anemia. Avicena , un médico persa del siglo XI, descubrió el gusano en varios de sus pacientes y lo relacionó con su enfermedad. En épocas posteriores, la condición prevaleció notablemente en la industria minera en Inglaterra , Francia , Alemania , Bélgica , North Queensland y otros lugares. [18]
El médico italiano Angelo Dubini fue el descubridor moderno del gusano en 1838 después de una autopsia de una campesina. Dubini publicó detalles en 1843 e identificó la especie como A. duodenale . Trabajando en el sistema médico egipcio en 1852, el médico alemán Theodor Bilharz , basándose en el trabajo de su colega Wilhelm Griesinger , encontró estos gusanos durante las autopsias y fue un paso más allá al relacionarlos con casos endémicos locales de clorosis , que probablemente se llamaría anemia por deficiencia de hierro. hoy.
Un gran avance se produjo 25 años después, tras una epidemia de diarrea y anemia que tuvo lugar entre los trabajadores italianos empleados en el túnel ferroviario de San Gotardo . [18] En un artículo de 1880, los médicos Camillo Bozzolo , Edoardo Perroncito y Luigi Pagliani plantearon correctamente la hipótesis de que la anquilostomiasis estaba relacionada con el hecho de que los trabajadores tenían que defecar dentro del túnel de 15 km y que muchos usaban zapatos gastados. [42] En 1897, se estableció que la piel era la principal vía de infección y se aclaró el ciclo de vida biológico de la anquilostomiasis.
Programas de erradicación
En 1899, el zoólogo estadounidense Charles Wardell Stiles identificó la anemia perniciosa progresiva observada en el sur de los Estados Unidos como causada por la anquilostomiasis A. duodenale . Las pruebas realizadas en la década de 1900 revelaron infestaciones muy graves en niños en edad escolar. En Puerto Rico , el Dr. Bailey K. Ashford, médico del Ejército de los Estados Unidos, organizó y llevó a cabo una campaña de tratamiento de parásitos, que curó a aproximadamente 300,000 personas (un tercio de la población puertorriqueña) y redujo la tasa de mortalidad por esta anemia en un 90 por ciento. durante los años 1903–04.
El 26 de octubre de 1909 se organizó la Comisión Sanitaria de Rockefeller para la Erradicación de la Anquilostomiasis como resultado de una donación de US $ 1 millón de John D. Rockefeller , Sr. El programa de cinco años fue un éxito notable y una gran contribución a la Salud pública de los Estados Unidos, inculcando educación pública, medicamentos, trabajo de campo y departamentos de salud gubernamentales modernos en once estados del sur. [43] La exhibición de anquilostomas fue una parte prominente de la feria estatal de Mississippi de 1910.
La comisión encontró que un promedio del 40% de los niños en edad escolar estaban infectados con anquilostomas. Las áreas con niveles más altos de anquilostomiasis antes del programa de erradicación experimentaron mayores aumentos en la matrícula escolar, la asistencia y la alfabetización después de la intervención. Los estudios econométricos han demostrado que este efecto no puede explicarse por una variedad de factores alternativos, incluidas las tendencias diferenciales entre áreas, los cambios en los precios de los cultivos, los cambios en ciertas políticas educativas y de salud y el efecto de la erradicación de la malaria. [44] No se encontraron resultados contemporáneos significativos para los adultos que deberían haberse beneficiado menos de la intervención debido a sus tasas de infección (previas) sustancialmente más bajas. El programa casi erradicó la anquilostomiasis y luego prosperaría con nuevos fondos como la División de Salud Internacional de la Fundación Rockefeller . [45]
La campaña de la RF contra la anquilostomiasis en México mostró cómo la ciencia y la política juegan un papel en el desarrollo de políticas de salud. Reunió a funcionarios gubernamentales, funcionarios de salud, trabajadores de salud pública, funcionarios de Rockefeller y la comunidad. Esta campaña se lanzó para erradicar los anquilostomas en México. Aunque la campaña no se enfocó en tratamientos a largo plazo, sí estableció los términos de la relación entre México y la Fundación Rockefeller. El conocimiento científico detrás de esta campaña ayudó a dar forma a las políticas de salud pública, mejoró la salud pública y construyó una relación sólida entre Estados Unidos y México. [46]
En la década de 1920, la erradicación de la anquilostomiasis llegó al Caribe y América Latina, donde se informó de una gran mortalidad entre los habitantes de las Indias Occidentales hacia fines del siglo XVIII, así como a través de descripciones enviadas desde Brasil y varias otras regiones tropicales y subtropicales. [18]
Tratos
El tratamiento temprano se basó en el uso de sal de Epsom para reducir el moco protector, seguido de timol para matar los gusanos. [47] Posteriormente, el tetracloroetileno fue el método principal. No fue hasta más tarde a mediados del siglo XX cuando se desarrollaron nuevos compuestos de fármacos orgánicos. [48]
Investigar
Anemia en el embarazo
Se estima que un tercio de todas las mujeres embarazadas en los países en desarrollo están infectadas con anquilostomas, el 56% de todas las mujeres embarazadas en los países en desarrollo padecen anemia, el 20% de todas las muertes maternas están directa o indirectamente relacionadas con la anemia. Números como este han generado un mayor interés en el tema de la anemia relacionada con la anquilostomiasis durante el embarazo. [49] Con el entendimiento de que la anquilostomiasis crónica a menudo puede conducir a la anemia, muchas personas ahora se preguntan si el tratamiento de la anquilostomiasis podría afectar el cambio en las tasas de anemia severa y, por lo tanto, también en la salud materna e infantil. La mayor parte de la evidencia sugiere que la contribución de la anquilostomiasis a la anemia materna amerita que todas las mujeres en edad fértil que viven en áreas endémicas sean sometidas a un tratamiento antihelmíntico periódico. La Organización Mundial de la Salud incluso recomienda que las mujeres embarazadas infectadas reciban tratamiento después del primer trimestre. [14] Independientemente de estas sugerencias, solo Madagascar, Nepal y Sri Lanka han agregado la desparasitación a sus programas de atención prenatal. [50]
Esta falta de desparasitación de las mujeres embarazadas se explica por el hecho de que la mayoría de las personas todavía temen que el tratamiento antihelmíntico dé lugar a resultados adversos en el parto. Pero un estudio de 2006 de Gyorkos et al. encontraron que al comparar un grupo de mujeres embarazadas tratadas con mebendazol con un grupo de control con placebo, ambos ilustraron tasas bastante similares en los resultados adversos del parto. El grupo tratado mostró un 5,6% de resultados adversos al nacer, mientras que el grupo de control tuvo un 6,25% de resultados adversos al nacer. [49] Además, Larocque et al. ilustró que el tratamiento para la anquilostomiasis en realidad conducía a resultados positivos para la salud del lactante. Este estudio concluyó que el tratamiento con mebendazol más suplementos de hierro durante la atención prenatal redujo significativamente la proporción de bebés de muy bajo peso al nacer en comparación con un grupo de control con placebo. [51] Los estudios hasta ahora han validado las recomendaciones para tratar a las mujeres embarazadas infectadas por la anquilostomiasis durante el embarazo.
Una revisión de los efectos de los antihelmínticos (medicamentos contra las lombrices) administrados durante el embarazo encontró que no había suficiente evidencia para respaldar el tratamiento de mujeres embarazadas en su segundo o tercer trimestre. [52] Las mujeres que fueron tratadas en el segundo trimestre y las mujeres que no recibieron tratamiento no mostraron diferencias en el número de anemia materna, bajo peso al nacer, parto prematuro o muerte de bebés. [52]
La intensidad de la anquilostomiasis, así como las especies de anquilostomas, aún no se han estudiado, ya que se relacionan con la anemia relacionada con anquilostomas durante el embarazo. Además, se deben realizar más investigaciones en diferentes regiones del mundo para ver si persisten las tendencias observadas en los estudios completados.
Coinfección por malaria
La coinfección con anquilostomas y Plasmodium falciparum es común en África. [53] Aunque se desconocen las cifras exactas, los análisis preliminares estiman que hasta una cuarta parte de los niños africanos en edad escolar (17,8 a 32,1 millones de niños de 5 a 14 años) pueden estar en riesgo coincidentemente de contraer P. falciparum y anquilostomiasis. [54] Si bien las hipótesis originales establecían que la coinfección con múltiples parásitos afectaría la respuesta inmunitaria del huésped a un solo parásito y aumentaría la susceptibilidad a la enfermedad clínica, los estudios han arrojado resultados contrastantes. Por ejemplo, un estudio en Senegal mostró que el riesgo de infección clínica por paludismo aumentó en los niños infectados por helmintos en comparación con los niños sin helmintos, mientras que otros estudios no lograron reproducir tales resultados, [55] e incluso entre experimentos con ratones de laboratorio, el efecto de helmintos en la malaria es variable. [56]
Algunas hipótesis y estudios sugieren que las infecciones por helmintos pueden proteger contra la malaria cerebral debido a la posible modulación de las respuestas de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias. [57] Además, se desconocen los mecanismos subyacentes a esta supuesta mayor susceptibilidad a la enfermedad. Por ejemplo, las infecciones por helmintos causan una respuesta inmune potente y altamente polarizada caracterizada por un aumento de la producción de citocinas de células T auxiliares tipo 2 (T h 2) e inmunoglobulina E (IgE). [58] Sin embargo, se desconoce el efecto de tales respuestas sobre la respuesta inmune humana. Además, tanto la malaria como la infección por helmintos pueden causar anemia, pero el efecto de la coinfección y la posible intensificación de la anemia no se conocen bien. [48]
Hipótesis de la higiene y anquilostomiasis como terapia
La hipótesis de la higiene establece que los bebés y los niños que carecen de exposición a agentes infecciosos son más susceptibles a las enfermedades alérgicas a través de la modulación del desarrollo del sistema inmunológico. La teoría fue propuesta por primera vez por David P. Strachan, quien señaló que la fiebre del heno y el eccema eran menos comunes en los niños que pertenecían a familias numerosas. [59] Desde entonces, los estudios han observado el efecto de los gusanos gastrointestinales en el desarrollo de alergias en el mundo en desarrollo. Por ejemplo, un estudio en Gambia encontró que la erradicación de los gusanos en algunas aldeas conducía a un aumento de las reacciones cutáneas a las alergias entre los niños. [60]
Vacunas
Si bien la administración masiva anual o semestral de antihelmínticos es un aspecto crítico de cualquier intervención de salud pública, muchos han comenzado a darse cuenta de lo insostenible que es debido a aspectos como la pobreza, las altas tasas de reinfección y la disminución de la eficacia de los medicamentos con el uso repetido. . Por lo tanto, la investigación actual se ha centrado en el desarrollo de una vacuna que podría integrarse en los programas de control existentes. El objetivo del desarrollo de una vacuna no es necesariamente crear una vacuna con inmunidad esterilizante o protección completa contra la inmunidad. Una vacuna que reduzca la probabilidad de que las personas vacunadas desarrollen infecciones graves y, por lo tanto, reduzca los niveles de sangre y nutrientes podría tener un impacto significativo en la alta carga de enfermedad en todo el mundo.
La investigación actual se centra en apuntar a dos etapas en el desarrollo del gusano: la etapa larvaria y la etapa adulta. La investigación sobre antígenos larvarios se ha centrado en proteínas que son miembros de la superfamilia de proteínas relacionadas con la patogénesis, proteínas secretadas por Ancylostoma . [61] Aunque se describieron por primera vez en Anyclostoma , estas proteínas también se han aislado con éxito del producto secretado de N. americanus . N. americanus ASP-2 (Na-ASP-2) es actualmente el principal candidato a vacuna contra la anquilostomiasis en etapa larvaria. Ya se ha realizado un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo; A 36 adultos sanos sin antecedentes de anquilostomiasis se les administraron tres inyecciones intramusculares de tres concentraciones diferentes de Na-ASP-2 y se observaron durante seis meses después de la vacunación final. [62] La vacuna indujo importantes respuestas inmunitarias celulares y anti-Na-ASP-2 IgG. Además, era seguro y no producía efectos secundarios debilitantes. La vacuna se encuentra ahora en un ensayo de fase uno; A voluntarios adultos sanos con evidencia documentada de infección previa en Brasil se les administra la misma concentración de dosis en el mismo programa utilizado en el estudio inicial. [61] Si este estudio tiene éxito, el siguiente paso sería realizar un ensayo de fase dos para evaluar la tasa y la intensidad de la infección por anquilostomas entre las personas vacunadas. Debido a que la vacuna Na-ASP-2 solo se dirige al estadio larvario, es fundamental que todos los sujetos inscritos en el estudio sean tratados con medicamentos antihelmínticos para eliminar los gusanos adultos antes de la vacunación.
Los antígenos de anquilostomas adultos también se han identificado como candidatos potenciales para vacunas. Cuando los gusanos adultos se adhieren a la mucosa intestinal del huésped humano, los eritrocitos se rompen en el tracto digestivo del gusano, lo que provoca la liberación de hemoglobina libre que posteriormente se degrada mediante una cascada proteolítica. Varias de estas proteínas que son responsables de esta cascada proteolítica también son esenciales para la nutrición y supervivencia del gusano. [63] Por lo tanto, una vacuna que podría inducir anticuerpos para estos antígenos podría interferir con la vía digestiva de la anquilostomiasis y afectar la supervivencia de la lombriz. Se han identificado tres proteínas: la aspártica proteasa-hemoglobina APR-1, la cisteína proteasa-hemoglobina CP-2 y una glutatión S-transferasa. [64] [65] [66] La vacunación con APR-1 y CP-2 redujo la pérdida de sangre del huésped y el recuento de huevos fecales en los perros. [64] [65] Con APR-1, la vacunación incluso redujo la carga de gusanos. [64] Actualmente, la investigación se ve obstaculizada por el desarrollo de al menos uno de estos antígenos como proteína recombinante para su ensayo en ensayos clínicos.
Terminología
El término "anquilostomiasis" se utiliza a veces para referirse a la infección por anquilostomas. [12] Un anquilostoma es un tipo de gusano parásito ( helminto ).
Ver también
- Lista de parásitos (humanos)
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enlaces externos
- Imágenes del ciclo de vida de la anquilostomiasis del Departamento de Enfermedades Parasitarias de los CDC
- Centros de Control y Prevención de Enfermedades
- Anquilostomiasis del perro ( Ancylostoma caninum ) en MetaPathogen: hechos, ciclo de vida, referencias
- Anquilostomas humanos ( Ancylostoma duodenale y Necator americanus ) en MetaPathogen: hechos, ciclo de vida, referencias
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