Terapia de choque con insulina
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Terapia de choque con insulina
Terapia de choque con insulina, 1930.jpg
Terapia de choque con insulina administrada en el Hospital Långbro, Estocolmo en la década de 1930
ICD-9-CM94,24
MallaD003295

La terapia de choque con insulina o la terapia de coma con insulina era una forma de tratamiento psiquiátrico en el que se inyectaba repetidamente a los pacientes grandes dosis de insulina para producir comas diarios durante varias semanas. [1] Fue introducido en 1927 por el psiquiatra austriaco-estadounidense Manfred Sakel y se utilizó ampliamente en las décadas de 1940 y 1950, principalmente para la esquizofrenia , antes de caer en desgracia y ser reemplazado por fármacos neurolépticos en la década de 1960. [2]

Fue uno de varios tratamientos físicos introducidos en la psiquiatría en las primeras cuatro décadas del siglo XX. Estos incluyeron las terapias convulsivas (terapia de cardiazol / metrazol y terapia electroconvulsiva ), terapia de sueño profundo y psicocirugía . La terapia de coma con insulina y las terapias convulsivas se conocen colectivamente como terapias de choque .

Orígenes

En 1927, Sakel, que recientemente se había graduado como médico en Viena y trabajaba en una clínica psiquiátrica en Berlín , comenzó a usar dosis bajas (sub-coma) de insulina para tratar a drogadictos y psicópatas, y después de que uno de los pacientes experimentó una mayor claridad mental después de haber caído en un coma accidental, Sakel razonó que el tratamiento podría funcionar para los pacientes con enfermedades mentales. [3] Habiendo regresado a Viena, trató a pacientes esquizofrénicos con dosis mayores de insulina para producir deliberadamente coma y, a veces, convulsiones. [3] Sakel hizo públicos sus resultados en 1933, y sus métodos pronto fueron adoptados por otros psiquiatras. [3]

Joseph Wortis , después de ver a Sakel practicarlo en 1935, lo introdujo en Estados Unidos. Los psiquiatras británicos de la Junta de Control visitaron Viena en 1935 y 1936, y en 1938, 31 hospitales en Inglaterra y Gales tenían unidades de tratamiento con insulina. [2] En 1936, Sakel se mudó a Nueva York y promovió el uso del tratamiento del coma con insulina en los hospitales psiquiátricos de Estados Unidos. [3] A finales de la década de 1940, la mayoría de los hospitales psiquiátricos de los EE. UU. Utilizaban un tratamiento para el coma con insulina. [4]

Técnica

Una sala de tratamiento con insulina, circa 1951, Roundway Hospital , Devizes, Inglaterra

La terapia con insulina para el coma era un tratamiento laborioso que requería personal capacitado y una unidad especial. [2] Los pacientes, que casi siempre fueron diagnosticados con esquizofrenia , fueron seleccionados sobre la base de tener un buen pronóstico y la fuerza física para soportar un arduo tratamiento. [5] No hubo pautas estándar para el tratamiento. Diferentes hospitales y psiquiatras desarrollaron sus propios protocolos. [5] Por lo general, las inyecciones se administraron seis días a la semana durante aproximadamente dos meses. [1]

La dosis diaria de insulina se incrementó gradualmente a 100-150 unidades hasta que se produjeron comas, momento en el que se estabilizaría la dosis. [1] Ocasionalmente se utilizaron dosis de hasta 450 unidades. [6] Después de aproximadamente 50 o 60 comas, o antes, si el psiquiatra pensaba que se había logrado el máximo beneficio, la dosis de insulina se redujo rápidamente antes de interrumpir el tratamiento. [5] [7] Se han documentado cursos de hasta 2 años. [7]

Después de la inyección de insulina, los pacientes experimentarían varios síntomas de disminución de la glucosa en sangre: enrojecimiento, palidez, sudoración, salivación, somnolencia o inquietud. [7] Le seguirían sopor y coma, si la dosis era lo suficientemente alta. [7] Cada coma duraría hasta una hora y se terminaría con glucosa intravenosa o mediante una sonda nasogástrica. [1] Las convulsiones ocurrieron antes o durante el coma. [8] Muchos estarían dando vueltas, rodando, gimiendo, retorciéndose, teniendo espasmos o agitándose. [5]

Algunos psiquiatras consideraron que las convulsiones eran terapéuticas y, en ocasiones, los pacientes también recibieron terapia electroconvulsiva o terapia convulsiva de cardiazol / metrazol durante el coma, o el día de la semana en que no recibieron tratamiento con insulina. [7] [8] Cuando no estaban en coma, los pacientes en coma insulínico se mantenían juntos en un grupo y se les brindaba tratamiento y atención especiales. Un manual para enfermeras psiquiátricas, escrito por el psiquiatra británico Eric Cunningham Dax , instruye a las enfermeras a sacar a sus pacientes de insulina a caminar y ocuparlos con juegos y concursos, recolección de flores y lectura de mapas, etc. [9] Los pacientes requerían supervisión continua ya que allí era un peligro de réplicas de hipoglucemia después del coma. [2]

En la "terapia con insulina modificada", utilizada en el tratamiento de la neurosis, a los pacientes se les administraron dosis más bajas (subcomas) de insulina. [7]

Efectos

Un paciente sometido a la práctica en el Hospital Lapinlahti, Helsinki en la década de 1950.

Algunos psiquiatras (incluido Sakel) afirmaron tasas de éxito de la terapia de coma insulínico de más del 80% en el tratamiento de la esquizofrenia. [10] Algunos otros argumentaron que simplemente aceleró la remisión en aquellos pacientes que se someterían a la remisión de todos modos. El consenso en ese momento estaba en algún punto intermedio, afirmando una tasa de éxito de aproximadamente el 50% en pacientes que habían estado enfermos durante menos de un año (aproximadamente el doble de la tasa de remisión espontánea) sin influencia sobre la recaída. [3] [11]

Sakel sugirió que la terapia funcionaba "provocando una intensificación del tono del extremo parasimpático del sistema nervioso autónomo, bloqueando la célula nerviosa y fortaleciendo la fuerza anabólica que induce la restauración de la función normal de la célula nerviosa y la recuperación". del paciente ". [3] Las terapias de choque en general se habían desarrollado sobre la premisa errónea de que la epilepsiay la esquizofrenia rara vez se presenta en el mismo paciente. La premisa fue apoyada por estudios neuropatológicos que encontraron una escasez de glía en el cerebro de pacientes esquizofrénicos y un exceso de glía en cerebros epilépticos. Estas observaciones llevaron al neuropsiquiatra húngaro Ladislas Meduna a inducir convulsiones en pacientes esquizofrénicos con inyecciones de alcanfor, pronto reemplazado por pentilenetetrazol (Metrazol). [12] Otra teoría era que los pacientes de alguna manera "salían" de su enfermedad mental. [13]

La hipoglucemia ( niveles de glucosa patológicamente bajos ) que resultaron de las TIC hizo que los pacientes estuvieran extremadamente inquietos, sudorosos y propensos a más convulsiones y "secuelas". Además, los pacientes salieron invariablemente de un tratamiento prolongado como "extremadamente obesos ". [5] Los riesgos más graves de la terapia con insulina para el coma fueron la muerte y el daño cerebral, como resultado de un coma irreversible o prolongado, respectivamente. [1] [6] Un estudio en ese momento afirmó que muchos de los casos de daño cerebral eran en realidad una mejora terapéutica porque mostraban "pérdida de tensión y hostilidad". [14] Las estimaciones del riesgo de mortalidad variaron de alrededor del uno por ciento [2] al 4.9 por ciento.[15]

Disminución

La terapia con insulina para el coma se utilizó en la mayoría de los hospitales de EE. UU. Y el Reino Unido durante las décadas de 1940 y 1950. El número de pacientes se vio restringido por el requisito de una supervisión médica y de enfermería intensiva y el tiempo que llevó completar un curso de tratamiento. Por ejemplo, en un gran hospital psiquiátrico británico típico, el Severalls Hospital en Essex, se administró tratamiento de coma insulínico a 39 pacientes en 1956. En el mismo año, 18 pacientes recibieron tratamiento con insulina modificada, mientras que 432 pacientes recibieron tratamiento electroconvulsivo. [dieciséis]

En 1953, el psiquiatra británico Harold Bourne publicó un artículo titulado "El mito de la insulina" en The Lancet , en el que argumentó que no había una base sólida para creer que la terapia del coma con insulina contrarrestara el proceso esquizofrénico de una manera específica. Si el tratamiento funcionó, dijo, fue porque los pacientes fueron elegidos por su buen pronóstico y recibieron un tratamiento especial: "los pacientes con insulina tienden a ser un grupo de élite que comparte privilegios y peligros comunes". [17] Antes de publicar "El mito de la insulina" en The Lancet , Bourne había intentado enviar el artículo al Journal of Mental Science ; después de un retraso de 12 meses, el Journal informó a Bourne que habían rechazado el artículo, diciéndole que "adquiriera más experiencia".[18]

En 1957, cuando el uso del tratamiento con insulina para el coma estaba disminuyendo, The Lancet publicó los resultados de un ensayo controlado aleatorizado en el que los pacientes recibieron un tratamiento para el coma insulínico o un tratamiento idéntico pero con pérdida del conocimiento producida por barbitúricos . No hubo diferencia en el resultado entre los grupos y los autores concluyeron que, independientemente de los beneficios del régimen de coma, la insulina no era el agente terapéutico específico. [19]

En 1958, el neuropsiquiatra estadounidense Max Fink publicó en el Journal of the American Medical Association los resultados de una comparación aleatoria controlada en 60 pacientes tratados con 50 comas ICT o clorpromazina en dosis de 300 mg a 2000 mg / día. [20] Los resultados fueron esencialmente los mismos en las calificaciones de alivio y alta, pero la clorpromazina fue más segura con menos efectos secundarios, más fácil de administrar y más adecuada para cuidados a largo plazo.

En 1958, Bourne publicó un artículo sobre el aumento de la desilusión en la literatura psiquiátrica sobre la terapia del coma con insulina para la esquizofrenia. Sugirió que había varias razones por las que había recibido una aceptación acrítica casi universal por parte de revistas y libros de texto durante varias décadas a pesar de los hallazgos negativos inquietantes ocasionales, incluido que, en la década de 1930, cuando todo comenzó, se consideraba que los esquizofrénicos eran inherentemente incapaces de dedicarse a la psicoterapia y las TIC. "proporcionó un enfoque personal para los esquizofrénicos, convenientemente disfrazado como un tratamiento físico para escapar de los prejuicios de la época". [21]

Aunque la terapia del coma había dejado de utilizarse en los EE. UU. En la década de 1970, todavía se practicaba e investigaba en algunos hospitales, [22] y puede haber continuado durante más tiempo en países como China y la Unión Soviética . [18] [23]

Escritura reciente

Artículos recientes sobre el tratamiento del coma insulínico han intentado explicar por qué se le dio una aceptación tan acrítica. En los EE. UU., Deborah Doroshow escribió que la terapia del coma con insulina se afianzó en la psiquiatría no por evidencia científica o conocimiento de algún mecanismo de acción terapéutica, sino por las impresiones que dejó en la mente de los médicos del mundo local en el que fue administrado y se observaron recuperaciones dramáticas en algunos pacientes. Hoy, escribe, quienes estuvieron involucrados a menudo se sienten avergonzados, y lo recuerdan como poco científico e inhumano. La administración de terapia de coma con insulina hizo que la psiquiatría pareciera un campo médico más legítimo. Harold Bourne, quien cuestionó el tratamiento en ese momento, dijo: "Significaba que los psiquiatras tenían algo que hacer.Les hizo sentir como verdaderos médicos en lugar de simples asistentes institucionales ".[5]

Un psiquiatra jubilado que fue entrevistado por Doroshow "describió haber sido convencido porque sus pacientes estaban muy enfermos y no existían tratamientos alternativos". [5] Doroshow sostiene que "los psiquiatras utilizaron las complicaciones para ejercer su experiencia práctica e intelectual en un entorno hospitalario" y que la toma de riesgos colectiva estableció "vínculos especialmente estrechos entre los miembros del personal de la unidad". [5]Ella encuentra irónico que los psiquiatras "que estaban dispuestos a tomar grandes riesgos terapéuticos fueran extremadamente cuidadosos en el manejo de los efectos adversos". Los psiquiatras entrevistados por Doroshow recordaron cómo a los pacientes en coma insulínico se les proporcionaban diversas rutinas y actividades recreativas y terapéuticas grupales, en mucha mayor medida que la mayoría de los pacientes psiquiátricos. Los especialistas en coma insulínico a menudo eligen pacientes cuyos problemas eran los más recientes y que tenían el mejor pronóstico ; en un caso discutido por Doroshow, un paciente ya había comenzado a mostrar una mejoría antes del tratamiento del coma insulínico, y después del tratamiento negó que hubiera ayudado, pero los psiquiatras argumentaron que sí. [5]

El ganador del Premio Nobel de Economía de 1994, John Nash, se volvió psicótico y fue tratado por primera vez en el Hospital McLean. Cuando recayó fue admitido en el hospital estatal de Trenton NJ. Sus asociados de la Universidad de Princeton suplicaron al director del hospital que tratara a Nash en la unidad de coma de insulina, reconociendo que contaba con mejor personal que otras unidades del hospital. Respondió al tratamiento y se continuó con el tratamiento con neurolépticos. [24]

La historia de la vida de Nash se presentó en la película A Beautiful Mind , que retrató con precisión las convulsiones asociadas con sus tratamientos. [25] En una revisión de la historia de Nash, Fink atribuyó el éxito de los tratamientos del coma al 10% de las convulsiones asociadas, y señaló que los médicos a menudo aumentaban los comas por convulsiones inducidas por la TEC. Imaginó el tratamiento del coma insulínico como una forma débil de terapia convulsiva. [26]

En el Reino Unido, el psiquiatra Kingsley Jones considera que el apoyo de la Junta de Control es importante para persuadir a los psiquiatras de que utilicen la terapia de coma con insulina. El tratamiento adquirió entonces el estatus privilegiado de un procedimiento estándar, protegido por intereses organizativos profesionales. También señala que se ha sugerido que la Ley de tratamiento mental de 1930 alentó a los psiquiatras a experimentar con tratamientos físicos. [2]

El abogado británico Phil Fennell señala que los pacientes "deben haber estado aterrorizados" por los procedimientos de choque de insulina y los efectos de las sobredosis masivas de insulina, y a menudo se volvieron más dóciles y fáciles de manejar después de un curso. [13]

Leonard Roy Frank , un activista estadounidense del movimiento de supervivientes psiquiátricos que se sometió a 50 tratamientos de coma insulínico forzado combinados con TEC, describió el tratamiento como "la experiencia más devastadora, dolorosa y humillante de mi vida", una "atrocidad rotunda" que se pasó por alto. por eufemismo psiquiátrico y una violación de los derechos humanos básicos. [27]

En 2013, el médico y novelista francés Laurent Seksik escribió una novela histórica sobre la trágica vida de Eduard Einstein : Le cas Eduard Einstein . Relató el encuentro entre la Dra. Sakel y Mileva Maric , la primera esposa de Albert Einstein (y la madre de Eduard), y la forma en que la terapia de Sakel le había sido administrada a Eduard, quien padecía esquizofrenia . [28]

Representación en medios

Como muchos tratamientos médicos nuevos para enfermedades que antes se consideraban incurables, las descripciones de la terapia de choque de insulina en los medios de comunicación fueron inicialmente favorables. En la película de 1940 El extraño caso del Dr. Kildare , el joven Kildare usa la nueva "cura de choque de insulina para la esquizofrenia" para traer a un hombre de regreso de la locura y demostrar que el cirujano que extirpó un tumor cerebral del paciente no tuvo la culpa de la condición del paciente. . La película muestra dramáticamente un tratamiento de cinco horas que termina con un paciente comiendo sándwiches de gelatina y reconectándose con su esposa. Otras películas de la época comenzaron a mostrar un enfoque más siniestro, comenzando con la película Shock de 1946 , en la que el actor Vincent Priceinterpreta a un médico que planea asesinar a un paciente usando una sobredosis de insulina para mantener en secreto el hecho de que era un asesino. Las películas más recientes incluyen Frances (1982) en la que la actriz Frances Farmer se somete a un tratamiento de choque de insulina, y A Beautiful Mind , que mostraba al genio John Nash sometiéndose a un tratamiento de insulina. En un episodio del drama médico House MD , House se somete a una descarga de insulina para tratar de hacer desaparecer sus alucinaciones. [29] The Bell Jar, de Sylvia Plath , se refiere a la terapia de choque de insulina en el capítulo 15.

Ver también

  • Terapia de sueño profundo
  • Terapia electroconvulsiva
  • Manfred Sakel

Referencias

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  2. ↑ a b c d e f Jones, K (2000). "Terapia de coma con insulina en la esquizofrenia" (PDF) . Revista de la Real Sociedad de Medicina . 93 (3): 147-149. doi : 10.1177 / 014107680009300313 . PMC  1297956 . PMID  10741319 . Archivado desde el original (PDF) el 20 de febrero de 2009.
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  29. ^ " " Casa "bajo mi piel (episodio de TV 2009)" .

24. "House MD", episodio 23 de "Under My Skin", temporada 5. Sinopsis de la trama https://www.imdb.com/title/tt1399759/plotsummary

enlaces externos

  • La historia de la terapia de choque en psiquiatría
  • Tratamiento farmacológico en psiquiatría moderna
  • Extracto de libro de texto de 1944 sobre 'El tratamiento con insulina de la esquizofrenia'
  • Terapia de insulina en coma por el jefe de la unidad de insulina en coma en el Hospital Hillside de Nueva York de 1952 a 1958
  • Tratamiento de choque - El asesinato de Susan Kelly Un poema de la sobreviviente de electrochoque / insulina Dorothy Dundas
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