Terapia intensiva de insulina
 | Este artículo necesita citas adicionales para su verificación . ( mayo de 2013 ) |
La terapia con insulina intensiva o la terapia con insulina flexible es un régimen terapéutico para el tratamiento de la diabetes mellitus . Este nuevo enfoque contrasta con la terapia con insulina convencional . En lugar de minimizar el número de inyecciones de insulina por día (una técnica que exige un horario rígido de alimentos y actividades), el enfoque intensivo favorece horarios de comida flexibles con carbohidratos variables, así como actividades físicas flexibles. La compensación es el aumento de 2 o 3 inyecciones por día a 4 o más inyecciones por día, lo que se consideró "intensivo" en relación con el enfoque anterior. En América del Norte en 2004, muchos endocrinólogos prefieren el término "terapia de insulina flexible" (FIT) a "terapia intensiva"y utilícelo para referirse a cualquier método de reemplazoinsulina que intenta imitar el patrón de secreción de insulina basal pequeña y continua de un páncreas en funcionamiento combinado con secreciones de insulina más grandes a la hora de comer. La distinción semántica refleja un tratamiento cambiante.
Razón fundamental
Estudios a largo plazo como el Estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido ( UKPDS ) y el ensayo de control y complicaciones de la diabetes ( DCCT ) mostraron que la terapia intensiva con insulina logró niveles de glucosa en sangre más cercanos a los de las personas no diabéticas y que esto se asoció con una frecuencia y gravedad reducidas de la sangre. daño del buque. El daño a los vasos sanguíneos grandes y pequeños ( enfermedad macro y microvascular ) es fundamental para el desarrollo de complicaciones de la diabetes .
Esta evidencia convenció a la mayoría de los médicos que se especializan en el cuidado de la diabetes de que un objetivo importante del tratamiento es hacer que el perfil bioquímico del paciente diabético ( lípidos en sangre , HbA1c , etc.) se acerque lo más posible a los valores de las personas no diabéticas. Esto es especialmente cierto para los pacientes jóvenes con muchas décadas de vida por delante.
Descripción general
Un páncreas en funcionamiento secreta continuamente pequeñas cantidades de insulina en la sangre para mantener los niveles normales de glucosa, que de otro modo aumentarían por la liberación de glucosa por parte del hígado, especialmente durante el fenómeno del amanecer temprano en la mañana . Esta insulina se denomina secreción de insulina basal y constituye casi la mitad [1] de la insulina producida por el páncreas normal.
La insulina en bolo se produce durante la digestión de las comidas. Los niveles de insulina aumentan inmediatamente cuando comenzamos a comer, permaneciendo por encima de la tasa basal durante 1 a 4 horas. Esta producción de insulina asociada a la comida ( prandial ) es aproximadamente proporcional a la cantidad de carbohidratos en la comida.
La terapia intensiva o flexible implica el suministro continuo de insulina para que sirva como insulina basal , el suministro de insulina alimentaria en dosis proporcionales a la carga nutricional de las comidas y el suministro de insulina adicional cuando sea necesario para corregir los niveles altos de glucosa. Estos tres componentes del régimen de insulina se conocen comúnmente como insulina basal, insulina en bolo e insulina correctora de glucosa alta.
Dos regímenes comunes: bolígrafos, puertos de inyección y bombas.
Un método de insulinoterapia intensiva se basa en múltiples inyecciones diarias (a veces referidas en la literatura médica como MDI ). La insulina de las comidas se administra mediante una inyección de insulina de acción rápida antes de cada comida en una cantidad proporcional a la comida. La insulina basal se administra como una inyección de una o dos veces al día de una dosis de insulina de acción prolongada.
En un régimen de MDI, se prefieren las insulinas de acción prolongada para uso basal. Una insulina más antigua utilizada para este propósito es ultralenta, y la ultralenta de vacuno en particular se consideró durante décadas como el estándar de oro de la insulina basal. De acción prolongada análogos de insulina tales como la insulina glargina (nombre de marca Lantus , fabricado por Sanofi-Aventis ) y la insulina detemir (nombre de marca Levemir , hecho por Novo Nordisk también se utilizan), la insulina glargina se utiliza más de la insulina detemir. [ cita requerida ] Análogos de insulina de acción rápida como lispro (marca Humalog , fabricada porEli Lilly and Company ) y aspart (nombre de marca Novolog / Novorapid , fabricado por Novo Nordisk y Apidra fabricado por Sanofi Aventis) son preferidos por muchos médicos a la insulina regular más antigua para cobertura de comidas y alta corrección. Muchas personas que toman regímenes de inhaladores de dosis medidas llevan bolígrafos de insulina para inyectarse sus insulinas de acción rápida en lugar de las jeringas tradicionales . Algunas personas que siguen un régimen de MDI también usan puertos de inyección como el puerto I para minimizar la cantidad de pinchazos diarios en la piel.
El otro método de terapia con insulina intensiva / flexible es una bomba de insulina . Es un pequeño dispositivo mecánico del tamaño de una baraja de cartas. Contiene un depósito en forma de jeringa con suministro de insulina para aproximadamente tres días. Este se conecta mediante un tubo de plástico delgado y desechable a una cánula en forma de aguja que se inserta en la piel del paciente y se mantiene en su lugar mediante un parche adhesivo. El tubo de infusión y la cánula deben retirarse y reemplazarse cada pocos días.
Se puede programar una bomba de insulina para infundir una cantidad constante de insulina de acción rápida debajo de la piel. Esta infusión constante se denomina tasa basal y está diseñada para suplir las necesidades de insulina de fondo. Cada vez que el paciente come, debe presionar un botón en la bomba para administrar una dosis específica de insulina para cubrir esa comida. También se administra insulina adicional de la misma manera para corregir una lectura alta de glucosa. Aunque las bombas de corriente pueden incluir un sensor de glucosa, no pueden responder automáticamente a las comidas o al aumento o disminución de los niveles de glucosa.
Tanto el MDI como el bombeo pueden lograr un control glucémico igualmente excelente. Algunas personas prefieren las inyecciones porque son menos costosas que las bombas y no requieren el uso de un dispositivo conectado continuamente. Sin embargo, la literatura clínica es muy clara en cuanto a que los pacientes cuyos requerimientos de insulina basal tienden a no variar a lo largo del día o no requieren una precisión de dosificación menor de 0.5 UI, tienen muchas menos probabilidades de obtener una ventaja significativa de la terapia con bomba. Otra ventaja percibida de las bombas es la ausencia de jeringas e inyecciones; sin embargo, los equipos de infusión aún requieren inyecciones menos frecuentes para guiar los equipos de infusión hacia el tejido subcutáneo.
La terapia con insulina intensiva / flexible requiere controles frecuentes de glucosa en sangre. Para lograr el mejor equilibrio de azúcar en sangre con el método intensivo / flexible, el paciente debe controlar su nivel de glucosa con un medidor de glucosa en sangre varias veces al día. Esto permite la optimización de la insulina basal y la cobertura de comidas, así como la corrección de episodios de glucosa alta.
Ventajas y desventajas
Las dos ventajas principales de la terapia intensiva / flexible sobre los regímenes más tradicionales de dos o tres inyecciones son:
- mayor flexibilidad en los horarios de las comidas, las cantidades de carbohidratos y las actividades físicas, y
- mejor control glucémico para reducir la incidencia y la gravedad de las complicaciones de la diabetes.
Las principales desventajas de la terapia intensiva / flexible son que requiere una mayor cantidad de educación y esfuerzo para lograr los objetivos, y aumenta el costo diario de la monitorización de la glucosa cuatro o más veces al día. Este costo puede aumentar sustancialmente cuando la terapia se implementa con una bomba de insulina y / o un monitor continuo de glucosa.
Es una noción común que la hipoglucemia más frecuente es una desventaja de los regímenes intensivos / flexibles. [2] La frecuencia de la hipoglucemia aumenta al aumentar el esfuerzo por lograr glucosas sanguíneas normales con la mayoría de los regímenes de insulina, pero la hipoglucemia se puede minimizar con objetivos de glucosa y estrategias de control adecuados. Las dificultades radican en recordar realizar la prueba, estimar el tamaño de la comida, tomar el bolo de comida y comer dentro del tiempo prescrito, y ser consciente de los refrigerios y las comidas que no son del tamaño esperado. Cuando se implementan correctamente, los regímenes flexibles ofrecen una mayor capacidad para lograr un buen control glucémico con una adaptación más fácil a las variaciones de la alimentación y la actividad física.
Semántica del cambio de atención: por qué lo "flexible" está reemplazando a la terapia "intensiva"
Durante las últimas dos décadas, la evidencia de que un mejor control glucémico (es decir, mantener los niveles de glucosa en sangre y HbA1c tan cerca de lo normal como sea posible) reduce las tasas de muchas complicaciones de la diabetes se ha vuelto abrumadora. Como resultado, los especialistas en diabetes se han esforzado cada vez más para ayudar a la mayoría de las personas con diabetes a alcanzar niveles de glucosa en sangre tan cercanos a lo normal como sea posible. Se necesita aproximadamente la misma cantidad de esfuerzo para lograr un buen control glucémico con un régimen tradicional de dos o tres inyecciones que con una terapia flexible: control frecuente de la glucosa, atención al horario y la cantidad de las comidas. Muchos especialistas en diabetes ya no piensan en la terapia con insulina flexible como "intensiva" o "especial"tratamiento para un grupo selecto de pacientes, pero simplemente como atención estándar para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1.
Dispositivos de tratamiento utilizados
La bomba de insulina es un dispositivo que se utiliza en la insulinoterapia intensiva. La bomba de insulina tiene aproximadamente el tamaño de un zumbador. Puede programarse para enviar un flujo constante de insulina como insulina basal . Contiene un depósito o cartucho que contiene insulina para varios días, la pequeña bomba que funciona con baterías y el chip de computadora que regula la cantidad de insulina que se bombea. El equipo de infusión es un tubo de plástico delgado con una aguja fina en el extremo. También hay "cápsulas" más nuevas que no requieren tubos. Transporta la insulina desde la bomba al sitio de infusión debajo de la piel. Envía una cantidad mayor antes de las comidas como dosis de "bolo".
La bomba de insulina reemplaza las inyecciones de insulina. Este dispositivo es útil para las personas que se olvidan regularmente de inyectarse o para las personas a las que no les gustan las inyecciones. Esta máquina realiza la inyección reemplazando la insulina de acción lenta para las necesidades basales con una infusión continua de insulina de acción rápida.
Insulina basal: la insulina que controla los niveles de glucosa en sangre entre las comidas y durante la noche. Controla la glucosa en ayunas.
Bolos: la insulina que se libera cuando se ingieren alimentos o para corregir una lectura alta.
Otro dispositivo utilizado en la insulinoterapia intensiva es el puerto de inyección . Un puerto de inyección es un pequeño dispositivo desechable, similar al equipo de infusión que se usa con una bomba de insulina, configurado para aceptar una jeringa. Las inyecciones de insulina estándar se administran a través del puerto de inyección. Cuando se usa un puerto de inyección, la aguja de la jeringa siempre permanece por encima de la superficie de la piel, reduciendo así el número de pinchazos en la piel asociados con la insulinoterapia intensiva.
Referencias
- ^ Davidson, PC (2008). "Análisis de las pautas para la dosificación de insulina basal-bolo: insulina basal, factor de corrección y relación carbohidrato-insulina" . Endocr Pract . 14 (9): 1095–101. doi : 10.4158 / EP.14.9.1095 . PMID 19158048 .
- ^ El grupo de investigación de ensayos de control y complicaciones de la diabetes. (1993). "El efecto del tratamiento intensivo de la diabetes sobre el desarrollo y la progresión de las complicaciones a largo plazo en la diabetes mellitus insulinodependiente". N Engl J Med . 329 (14): 977–86. doi : 10.1056 / NEJM199309303291401 . PMID 8366922 .
- Terapias de insulina
