La terapia preventiva intermitente o el tratamiento preventivo intermitente ( IPT ) es una intervención de salud pública destinada a tratar y prevenir los episodios de malaria en bebés (IPTi), niños (IPTc), escolares (IPTsc) y mujeres embarazadas (IPTp). La intervención se basa en dos estrategias de control de la malaria probadas para eliminar los parásitos existentes (efecto del tratamiento observado en la administración masiva de medicamentos ) y para prevenir nuevas infecciones ( profilaxis ).
IPTi
El IPTi que utiliza el fármaco antipalúdico sulfadoxina / pirimetamina (S / P) fue pionero en Ifakara, Tanzania en 1999. [1] Los bebés recibieron S / P a las edades de 3, 6 y 9 meses en combinación con sus vacunas infantiles de rutina (EPI). IPTi redujo los ataques clínicos de malaria en un 59% (IC del 95%, 41% -72%) en Ifakara. Sorprendentemente, la protección persistió durante el segundo año de vida, mucho después de que SP desapareciera de la circulación. [2] Un ensayo realizado en el norte de Tanzania utilizando el fármaco antipalúdico amodiaquina en lugar de S / P tuvo un éxito similar. [3] Seis ensayos posteriores mostraron resultados menos alentadores. [4] [5] [6] [7] [8]
El último y hasta ahora más grande estudio de IPTi fue un estudio de efectividad realizado en el sureste de Tanzania. [9] Un área de estudio de aproximadamente 250x180km2 con una población de alrededor de 900.000 personas se subdividió en 24 grupos similares. En 2005, se invitó a la mitad de los 23.400 bebés, los que residían en 12 de los 24 grupos seleccionados al azar, a recibir IPTi. Entre el 47 y el 76% de los lactantes elegibles en cada uno de los 12 grupos seleccionados recibieron IPT-SP. En el año siguiente, 2006, se evaluó el efecto de IPTi sobre la malaria y la anemia en una muestra representativa de 600 lactantes. Un análisis por intención de tratar, que incluye a todos los lactantes elegibles, no mostró un beneficio estadísticamente significativo de IPTi-SP. La prevalencia de parasitemia fue del 31% en la intervención y del 38% en las áreas de comparación (p = 0,06). En un análisis 'por protocolo', que solo incluyó a bebés que realmente recibieron IPTi, hubo un beneficio significativo: la prevalencia de parásitos fue del 22%, 19 puntos porcentuales más baja que los niños de comparación en el grupo de control (p = 0.01). Este ensayo mostró que IPTi tiene un efecto protector a nivel individual pero no es efectivo a nivel comunitario. El estudio había seguido a los niños durante dos años hasta 2007, pero no se han informado los resultados de la vigilancia en 2007. [ cita requerida ]
IPTc
El tratamiento de los niños con S / P y artesunato en Senegal, donde la malaria es altamente estacional repetidamente durante la temporada de malaria, redujo los ataques de malaria en un 86% (95% CI 80-90) 9. [10] Un ensayo posterior en Malí mostró una eficacia protectora del 43% [IC del 95%: 29-54%]. [11]
IPTsc
El tratamiento de niños en edad escolar en Kenia con S / P y amodiaquina mejoró significativamente la anemia (RR 0,52; IC del 95%: 0,29-0,93). [12]
IPTp
La IPTp consiste en la administración de una única dosis curativa de un fármaco antipalúdico eficaz al menos dos veces durante el embarazo, independientemente de si la mujer está infectada o no. El medicamento se administra bajo supervisión durante las visitas de atención prenatal (ANC). La sulfadoxina-pirimetamina es el fármaco recomendado actualmente por la OMS debido a su seguridad y eficacia en el embarazo. [13] Varios estudios han demostrado la alta eficacia de IPTp con SP, en comparación con placebo o profilaxis con CQ, sobre la infección placentaria, el BPN y / o la anemia materna grave. [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [ citas excesivas ] Los hallazgos más recientes de Tanzania también sugieren que IPTp usando S / P ha llegado al final de su ciclo de vida. [22] Los autores encontraron que "el uso de agentes antipalúdicos parcialmente eficaces para la IPTp puede exacerbar las infecciones por paludismo en el contexto de una resistencia generalizada a los medicamentos". En cuanto a los bebés, no existe un reemplazo fácil y sencillo de S / P para la malaria en el embarazo. De hecho, el miedo a los efectos teratogénicos agrega una capa de complejidad a cómo evolucionará esta intervención.
Controversia
Si bien algunos aspectos controvertidos, por ejemplo, el fármaco de elección, son compartidos por todas las formas de terapia preventiva intermitente, la controversia se ha informado con mayor detalle para IPTi (ver también política a continuación). Las razones que hacen que la introducción a gran escala de IPTi sea muy controvertida incluyen: [23]
- Los seis estudios informados después de los dos primeros estudios de IPTi no confirmaron el mismo grado de protección contra la malaria (59%) ni el período prolongado de beneficio protector (hasta el segundo año de vida) observado en ese estudio inicial. Estudios posteriores indicaron que la protección duró aproximadamente 35 días después de cada dosis de tratamiento, lo que se traduce en una eficacia protectora general en la infancia del 20 al 33%.
- Los efectos sobre la anemia y el ingreso hospitalario fueron inconsistentes entre los sitios de estudio.
- No hubo evidencia de reducción de la mortalidad. En más de 8.000 niños inscritos en los estudios IPTi, hubo 152 muertes en los grupos de placebo y 157 muertes en los grupos de sulfadoxina-pirimetamina: una eficacia protectora de –2% (95% CI –22 a 21).
- Existía la preocupación de que cualquier beneficio mostrado en estos ensayos de IPTi-SP pudiera ser menor ahora que la resistencia a la sulfadoxina-pirimetamina ha empeorado. Un ensayo reciente de S / P realizado en Tanzania tuvo que cerrarse temprano debido a la alta mortalidad en los niños que recibieron S / P. [24]
- Hubo incertidumbre sobre la verdadera incidencia de efectos adversos graves, en particular las reacciones cutáneas que interrumpieron el uso de sulfadoxina pirimetamina como profilaxis.
Una preocupación teórica adicional es que el uso generalizado de medicamentos antipalúdicos para la profilaxis aumentará la ya considerable presión de los medicamentos y facilitará la aparición y propagación de la resistencia a los medicamentos. McGready resumió IPTi como una intervención que usa el fármaco incorrecto, probablemente en la dosis incorrecta en el grupo de edad incorrecto. [25]
Política
La política de IPTi está bien documentada e ilustra el funcionamiento de la política sanitaria internacional contemporánea. Los prometedores resultados de los dos primeros estudios del IPTi llevaron a la creación del Consorcio IPTi, cuyo cometido es determinar la eficacia, seguridad, relación entre la eficacia y la sensibilidad al fármaco, la rentabilidad y la aceptabilidad de esta intervención. [26] El Consorcio IPTi recibió aproximadamente 28 millones de dólares de la Fundación Bill y Melinda Gates (BMGF). Un grupo de asesoramiento técnico de la OMS examinó la evidencia relevante para la introducción generalizada de IPTi disponible en 2008 y llegó a la conclusión de que la evidencia disponible no era suficiente para recomendar la introducción generalizada de IPTi-SP. Los funcionarios del programa de la BMGF, así como los científicos financiados por la BMGF, criticaron las conclusiones de la OMS. Las críticas de la BMGF a su vez desencadenaron un memorando del Dr. Akira Kochi, jefe de malaria de la OMS, al director general de la OMS, que se filtró a The New York Times . [27]
El Dr. Kochi escribió, aunque era cada vez menos sencillo que la agencia de salud recomendara IPTi, las objeciones de la agencia se encontraron con una oposición intensa y agresiva por parte de los científicos respaldados por Gates y la fundación. La OMS, escribió, debe hacer frente a tales presiones y garantizar que la revisión de la evidencia sea rigurosamente independiente de los intereses creados.
A solicitud del Dr. Brandling-Bennett del BMGF y con fondos del BMGF, el Instituto de Medicina (IOM) convocó a un comité de expertos para evaluar la evidencia sobre IPTi - SP y brindar orientación sobre el valor de la inversión continua en IPTi- SP. El comité fue presidido por Myron M. Levine, quien ha sido financiado y actualmente está financiado por BMGF. El comité concluyó "... que una intervención con resultados de esta magnitud merece una mayor inversión como parte de una estrategia de salud pública para reducir la morbilidad de las infecciones por malaria en los bebés". [28] El grupo de expertos técnicos de la OMS respondió al informe del IOM "La OMS se compromete a revisar la información disponible cada año". El Dr. Kochi finalmente fue reemplazado por uno de los miembros del consorcio IPTi, el Dr. Robert Newman. En marzo de 2010, es decir, después de que el Dr. Kochi fuera reemplazado, la OMS recomendó la coadministración del fármaco antipalúdico sulfadoxina pirimetamina con vacunas infantiles de rutina ( DTP2, DTP3 e inmunización contra el sarampión) en África subsahariana. [29] La recomendación se aplica solo para áreas con alta transmisión de malaria y baja resistencia contra SP, ambas medidas no están libres de controversia y solo están disponibles para algunos lugares en África. Con la reciente caída de la transmisión de la malaria en amplias extensiones de África [30] [31] y un aumento constante de la resistencia a SP [32] [33], pocos programas de control de la malaria se apresurarán a implementar esta intervención.
Referencias
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enlaces externos
- Consorcio IPTi
- New York Times 16/2/08
- Informe de IoM sobre IPTi