La administración de fármacos a poblaciones enteras independientemente del estado de la enfermedad se denomina administración masiva de fármacos (MDA) .
Este artículo describe la administración de medicamentos antipalúdicos a poblaciones enteras, una intervención que se ha utilizado como medida de control del paludismo durante más de 70 años. Las recientes propuestas para eliminar o incluso erradicar el paludismo han suscitado un renovado interés en la administración masiva de medicamentos en zonas con una endemicidad muy alta de paludismo . [1] Los fármacos se han administrado directamente como un tratamiento terapéutico completo o indirectamente mediante el enriquecimiento de la sal. Las administraciones masivas de medicamentos generalmente no lograron interrumpir la transmisión pero, en algunos casos, tuvieron un efecto marcado sobre el parásitoprevalencia y sobre la incidencia del paludismo clínico. Es probable que los MDA fomenten la propagación de parásitos resistentes a los medicamentos y, por lo tanto, solo tengan un papel limitado en el control de la malaria. Pueden tener un papel que desempeñar en el manejo de epidemias y en el control de la malaria en áreas con una temporada de transmisión muy corta. Para reducir el riesgo de propagación de la resistencia a los medicamentos, los MDA deben usar más de un medicamento y, preferiblemente, incluir un medicamento, como una artemisinina , que tiene un efecto sobre los gametocitos . Los MDA tienen poca aceptación en áreas con baja endemicidad de paludismo.
Otro ejemplo de administración masiva de medicamentos es la desparasitación masiva de niños para eliminar las infecciones por helmintos (gusanos intestinales).
Antecedentes e historia
Los informes de intentos de controlar la malaria a través del tratamiento masivo con medicamentos antipalúdicos se remontan al menos a 1932. [2] En la década de 1950, la OMS incluyó la administración masiva de medicamentos (MDA) de medicamentos antipalúdicos como una herramienta para la erradicación de la malaria 'en condiciones excepcionales cuando era convencional las técnicas de control han fallado. [3] En 1971, el comité de expertos de la OMS en malaria todavía recomendaba MDA en circunstancias especiales. [4] Posteriormente, la MDA se vinculó con la aparición de resistencia a los medicamentos y se cuestionó su beneficio general. [5] [6] [7] [8] Al mismo tiempo , el objetivo de la erradicación del paludismo fue reemplazado por uno de prevención de la morbilidad y mortalidad por paludismo mediante la provisión de un tratamiento eficaz. Teniendo en cuenta el beneficio de duración corta de la administración masiva de medicamentos, una modificación ha sido repetir la administración masiva de medicamentos, lo que ha conducido al desarrollo de una terapia preventiva intermitente .
Métodos
Se han utilizado dos métodos de MDA, directo e indirecto. En la MDA directa, también denominada "tratamiento farmacológico masivo", se administra una dosis terapéutica del fármaco antipalúdico, normalmente en forma de comprimidos, a toda la población. En la MDA indirecta, el fármaco antipalúdico se agrega a los alimentos, como la fortificación con sal.
Administración directa de medicamentos
El primer uso bien documentado de MDA directo tuvo lugar en una plantación de caucho en Liberia en 1931. [2] Se administraron semanalmente dos dosis de plasmoquina 8- aminoquinolina a los trabajadores y sus familias en dos campamentos. Se estudiaron las prevalencias de las infecciones por parásitos de la malaria en humanos y mosquitos anofelinos antes y después del tratamiento. Los autores concluyeron que "la caída en la tasa de infección por mosquitos de los dos campos tratados con plasmoquina fue tan grande como para indicar una desaparición local, o al menos una gran reducción, de los portadores de gametocitos en la población tratada". No se proporcionaron datos de seguimiento a largo plazo para este estudio o la mayoría de los ensayos informados posteriormente. El siguiente uso documentado de MDA en África subsahariana tuvo lugar en 1948 y 1949 en plantaciones de té en Kericho, Kenia . [9] Diez mil habitantes de las plantaciones de té recibieron proguanil dos veces por semana de abril a julio de 1948. La intervención se complementó con fumigación con DDT en marzo y junio del año siguiente. Antes de la intervención, la incidencia media de paludismo en julio, el pico de la temporada de transmisión de paludismo, era de 56 casos por 1000 habitantes. Después de la intervención, se detectaron 4 casos de malaria en julio de 1949. Por lo tanto, el autor recomendó continuar con la profilaxis con proguanil dos veces por semana en las fincas.
El distrito de Nandi de Kenia fue escenario de una gran MDA en 1953 y 1954. [10] [11] [12] La población objetivo de 83.000 recibió una dosis única de pirimetamina al comienzo de la temporada de malaria en 1953 y 1954. La la cobertura se estimó en alrededor del 95%. Antes de la intervención , se habían registrado graves epidemias de paludismo en la zona. Después de la intervención, la prevalencia del parásito se redujo del 23% al 2,3%. El autor afirma que en un área de control la prevalencia de parásitos aumentó durante el mismo período a más del 50%. Se consideró que la MDA era eficaz para frenar las epidemias graves de paludismo. En los siguientes tres años, de 1955 a 1957, la administración de pirimetamina fue reemplazada por la fumigación de Dieldrin para consolidar el control de la malaria, lo que hace imposible una evaluación del efecto a largo plazo de este MDA.
Durante un programa piloto en Uganda en 1959, la administración masiva de cloroquina / pirimetamina se combinó con la pulverización de insecticidas residuales (DDT). [13] El éxito del programa piloto condujo a un estudio más amplio dirigido a una población de 16.000 personas. Debido a problemas logísticos, solo la mitad de la población objetivo recibió la primera ronda de MDA. Según los investigadores, la intervención resultó en la erradicación del vector y la rápida eliminación de la malaria en la zona. [14]
En el Camerún y el Alto Volta ( Burkina Faso ) se llevaron a cabo dos grandes ensayos de MDA combinados con fumigación domiciliaria con DDT en 1960-1961. [15] [16] [17] En ambos ensayos, se lograron reducciones sustanciales en la prevalencia de parasitemia, pero no se interrumpió la transmisión. [18] En Bobo-Dioulasso , donde se utilizó primaquina en combinación con cloroquina o amodiaquina , la prevalencia de gametocitos y esporozoitos de Anopheles gambiae se redujo sustancialmente. También se combinó un MDA con la fumigación con DDT en Zanzíbar (Dola 1974). Después de la MDA, la prevalencia de parásitos en los niños disminuyó, pero la prevalencia general de parásitos aumentó ligeramente, por lo que no logró agotar el reservorio de infección. [19]
Dos ensayos en el norte de Nigeria combinaron múltiples rondas de MDA y fumigación con insecticidas . La primera prueba, en Kankiya, incluyó 11 rondas de MDA combinadas con 8 rondas de fumigación de interiores con DDT. [20] El estudio se basó en modelos asistidos por computadora que demostraron que la MDA podría erradicar la malaria en el área de estudio si se combina con un "ataque de insecticida" apropiado. [21] Después de los MDA, la prevalencia de parásitos se redujo del 19% al 1%. Los investigadores no consideraron que esto fuera un éxito porque la prevalencia de parásitos aumentó nuevamente después de que se detuvieron las intervenciones. Los índices entomológicos también mostraron solo una reducción temporal en la transmisión, que se revirtió por completo después de que cesaron las medidas de control. Debido a que los investigadores sintieron que el fracaso del ensayo para interrumpir la transmisión se debió a deficiencias operativas, recomendaron una evaluación mucho más amplia y sofisticada de la fumigación con insecticida combinada con MDA. Esta recomendación ayudó a lanzar el proyecto Garki, también en el norte de Nigeria, en 1969. [22] En el proyecto Garki , las 164 aldeas de estudio de la zona de captación fueron rociadas con propoxur , un insecticida residual. Además, en 60 aldeas, se administró MDA con sulfaleno / pirimetamina a intervalos de 10 semanas durante dos años. En dos grupos de pequeñas aldeas, la fumigación de las casas se complementó con larvicida y MDA cada dos semanas. Con MDA quincenal, la prevalencia de parásitos cayó al 1% en la estación seca y al 5% en la estación lluviosa. La MDA administrada cada 10 semanas resultó en una prevalencia de parásitos del 2% en la estación seca y del 28% en la estación lluviosa. La transmisión no se interrumpió con ninguno de los regímenes MDA. Los autores concluyeron que la pulverización de insecticidas residuales y MDA no resultó en una interrupción sostenible de la transmisión de la malaria.
En 1999, en Gambia, los residentes que vivían en 33 de las 42 aldeas de la zona de captación recibieron una dosis única de sulfadoxina / pirimetamina (SP) combinada con artesunato, mientras que los residentes de nueve aldeas de control recibieron placebo. [23] Después de la MDA, 1388 niños ≤10 años de edad que vivían en nueve aldeas de control y en nueve aldeas emparejadas a las que se les había asignado un tratamiento activo se mantuvieron bajo vigilancia para la malaria clínica durante la temporada de transmisión. Inicialmente, durante julio y agosto, la tasa media de incidencia de malaria en las aldeas tratadas fue significativamente más baja que en las aldeas de control. En los meses siguientes, la incidencia fue ligeramente mayor en las aldeas de la MDA. La diferencia entre los dos grupos no fue estadísticamente significativa. En general, no se detectó ningún beneficio de la administración masiva de medicamentos durante el transcurso de la temporada de transmisión de la malaria.
En el distrito de Moshi, Tanzania , en 2008 se completó una campaña de administración masiva de medicamentos con S / P, artesunato y primaquina . Los hallazgos aún no se han publicado.
Fuera del África subsahariana, uno de los proyectos de control de la malaria más importantes que se informó utilizando MDA se llevó a cabo en Nicaragua en 1981 después del derrocamiento del régimen de Somoza . [24] Se estima que el 70% de la población total de Nicaragua (1,9 millones de personas) recibió cloroquina y primaquina durante el período pico de transmisión de la enfermedad (noviembre). Se estima que se evitaron 9200 casos de malaria. La campaña tuvo mejores resultados en la prevención y curación de las infecciones por paludismo que en la interrupción de la transmisión. Sin embargo, la administración masiva de antipalúdicos no fue sostenible y, al igual que con otros esfuerzos de control de la malaria, colapsó tras el regreso de las fuerzas políticamente conservadoras. [25]
En tres proyectos de control de la malaria llevados a cabo en los estados indios de Andhra Pradesh , Uttar Pradesh y Orissa a principios de la década de 1960, la MDA tuvo una función auxiliar y se mencionó solo brevemente en los informes sobre estas intervenciones. [26] [27] [28] Se dispone de información más detallada tras un brote focal en dos aldeas del estado de Gujarat durante 1978-1979. [29] Aquí una administración masiva de cloroquina fue parte de un programa de vigilancia intensificada, manejo de casos, educación sanitaria y fumigación residual. La incidencia de la malaria disminuyó de modo que, a finales de 1979, los autores consideraron que la intervención había sido un éxito. En 1980, en áreas del estado de Andhra Pradesh en la India, la fumigación residual se combinó con un MDA. [30] Durante el período de menor incidencia de paludismo, se distribuyó una sola dosis de cloroquina más primaquina a toda la población de ocho aldeas. Se administró una segunda dosis después de un intervalo de 2 a 3 meses. Este proyecto no logró reducir la incidencia de malaria y se consideró un fracaso.
En 1984, se agregó MDA a la distribución de mosquiteros impregnados con insecticida ( MTI ) en Sabah ( Malasia ), pero esto no logró interrumpir la transmisión del paludismo. [31] Un MDA en Sumatra , Indonesia en 1987 se centró en los escolares. [32] Ocho meses después de la MDA, la prevalencia de Plasmodium falciparum había disminuido del 14% al 1%.
El único proyecto notificado con un componente de MDA que logró interrumpir permanentemente la transmisión de la malaria se llevó a cabo en la isla de Aneityum , Vanuatu . [33] [34] A partir de septiembre de 1991, se realizaron tres actividades de control de la malaria: mosquiteros impregnados con permetrina , peces larvívoros y la administración de tres antipalúdicos. Este MDA comprendía 300 mg de cloroquina base y 45 mg de pirimetamina semanalmente durante nueve semanas. Se agregaron 300 mg adicionales de cloroquina y 75 mg de pirimetamina más 1500 mg de sulfadoxina a este régimen en la primera, quinta y novena semana. Los niños recibieron un equivalente ajustado de la dosis para adultos. El seguimiento consistió en una vigilancia parasitaria anual. Durante los siete años de vigilancia posteriores a la MDA, no se detectaron infecciones por P. falciparum .
La MDA está incluida en la política de control de la malaria de la República Popular China . Después de la primera fase de control de la malaria de 1955 a 1962, que se centró principalmente en las encuestas de malaria, se agregaron administraciones masivas a las medidas de control de vectores y se mejoró la gestión de casos en 10 de las 33 provincias de China. [35] Los medicamentos utilizados en las administraciones, principalmente cloroquina y piperaquina, fueron proporcionados gratuitamente por el gobierno central. Las reformas económicas instituidas por Deng Xiaoping , que finalmente pusieron fin a la provisión de atención médica gratuita a través del gobierno central y el surgimiento de la resistencia contra los antimaláricos más utilizados, modificaron el uso de las administraciones masivas de medicamentos después de 1980. poblaciones de alto riesgo, específicamente trabajadores migratorios no inmunes que reciben cursos repetidos durante la temporada de alta transmisión. De acuerdo con las pautas gubernamentales, la piperaquina , la cloroquina o la sulfadoxina combinada con primaquina se pueden utilizar para administraciones masivas. [36] Los derivados de la artemisinina no se utilizan en la administración masiva de fármacos y se reservan para los fracasos del tratamiento. La carga de la malaria y las medidas de control se muestran en el Cuadro 1. Entre 1990 y 2000, la prevalencia de la malaria se redujo de 10,6 a 1,9 / 100.000, el número de casos de malaria notificados se redujo de 117.359 a 24.088, mientras que el número de muertes notificadas atribuibles a la malaria se mantuvo estable. [37] Estos datos, notificados al gobierno nacional, dependen de los informes de los proveedores de atención médica y, como todos los datos que dependen de la vigilancia pasiva, tienden a subestimar la verdadera carga de morbilidad. Sin embargo, no hay razón para pensar que el nivel de subregistro haya cambiado durante la última década. Por lo tanto, es probable que la reducción proporcional de la carga de morbilidad por malaria sea cierta. Es probable que las medidas de control de la malaria, incluida la MDA, así como los cambios ecológicos importantes durante la segunda mitad del siglo pasado hayan sido responsables de la reducción de más de 100 veces en la carga de malaria en China desde las encuestas iniciales en 1955. [38 ] El uso generalizado de antipalúdicos ha sido seguido por la aparición de resistencia a los medicamentos, especialmente en regiones con un alto uso de drogas. En 1995, más del 95% de las cepas de P. falciparum aisladas en el sur de la provincia de Yunnan eran resistentes a la cloroquina y a la piperaquina, mientras que en el resto de las provincias de Yunnan y Hainan las tasas de resistencia eran del 85% y el 38% respectivamente. [39]
MDA indirecta
Un enfoque diferente de la MDA consiste en agregar un antipalúdico a un alimento esencial, generalmente sal. La sal cloroquinizada para la supresión del paludismo fue introducida por Pinotti en 1952 y dio resultados prometedores en varios ensayos de campo y programas de control del paludismo en Brasil. [40] [41] [42]
En 1959, la OMS llevó a cabo un ensayo en Nueva Guinea Occidental (más tarde conocida como Irian Jaya ). [43] Se mezclaron cristales de sal con pirimetamina para proporcionar una sal de pirimetamina al 0,07%. Como no había tiendas en la zona de captación, cada unidad familiar recibía quincenalmente una cantidad de sal del maestro local u otro miembro de la comunidad del pueblo. A los tres meses y medio del inicio de la campaña, se notificaron niveles clínicamente significativos de resistencia a la pirimetamina . Luego se decidió mezclar la reserva restante de sal pirimetaminizada con polvo de cloroquina . El contenido de base de cloroquina fue de 0.04% o 140 mg por adulto por semana basado en un consumo de sal de 5 g por día. Se investigó la aparición de resistencia a la cloroquina , pero no se detectó. Por lo demás, la distribución de sales medicinales no tuvo ningún efecto y se concluyó que "el método de Pinotti no tiene perspectivas de erradicación de la malaria ..." . La explicación de este hallazgo dada por el autor es que "el consumo de sal por parte de los niños era demasiado pequeño para reducir significativamente el reservorio de parásitos de los grupos de edad más jóvenes" .
Entre 1961 y 1965, se hizo obligatorio el uso de sal cloroquinizada en un área de 109.000 km2 en Guyana , que cubre una población de 48.500 individuos. [44] La sal cloroquinizada se preparó en una planta de sal estatal para proporcionar una concentración de cloroquina al 0,43% . La sal se vendió en bolsas de plástico de dos libras. El estado tenía el monopolio de la sal. La única fuente alternativa era la sal de contrabando desde Brasil. Aunque se utilizó la sal cloroquinizada, su popularidad se vio limitada por la aparición de una dermatitis fotoalérgica llamada popularmente "picor de sal" que se observa en todas las áreas de tratamiento. La resistencia a la cloroquina se observó por primera vez en 1962 en el área con la menor absorción relativa de sal cloroquinizada. En el transcurso de los meses siguientes, se observó un reemplazo completo de las cepas susceptibles por cepas resistentes de P. falciparum . Tras la reintroducción de la fumigación con DDT, la prevalencia de P. falciparum disminuyó.
En el sudeste asiático, el proyecto de sal medicada en Pailin , en la frontera entre Kampuchea y Tailandia , demostró cómo se puede desarrollar la resistencia a los medicamentos cuando una gran población de P. falciparum que experimenta altas tasas de transmisión se expone a una intensa presión de los medicamentos. [45] El proyecto se inició en 1960 y cubrió una población de aproximadamente 20.000. Se mezcló sal marina con pirimetamina a una concentración de 0,05%. Entre 1960 y 1961 se distribuyeron en la zona 77 toneladas de sal medicinal. Después de que se informó de una resistencia generalizada a la pirimetamina , la pirimetamina fue reemplazada por cloroquina . De 1961 a 1962 se distribuyeron 75 toneladas de cloroquina. En dos distritos indicadores, las tasas de parásitos disminuyeron del 40% al 7% y del 27% al 14%. [46] Los aislamientos de P. falciparum resistentes a la cloroquina se detectaron por primera vez en Pailin en 1962, que parecía estar muy extendido en 1966. Sin embargo, no se realizó ningún estudio para documentar la prevalencia en el área. Los factores que llevaron a la aparición y propagación de la resistencia a los medicamentos parecen haber sido la introducción continua de migrantes no inmunes, atraídos por la promesa de una rápida riqueza de la extracción de piedras preciosas, y la presión prolongada de los medicamentos como resultado del consumo individual de drogas y la administración masiva de drogas. . Sin relación con los MDA, la aparición de cepas de P. falciparum resistentes a la artemisinina se informó en Pailin en 2008, esto puede haber estado relacionado con el uso excesivo de derivados de la artemisinina, incluidos los medicamentos falsificados, pero no con los MDA programáticos. [47] [48] [49]
Otros proyectos de control de la malaria han utilizado MDA, pero nunca se han publicado o se han publicado como informes técnicos. [50] [51]
Evaluar la efectividad
Si los MDA pueden considerarse exitosos o no depende de las expectativas de lo que podrían lograr; muchos estudios no definen si su objetivo principal era interrumpir la transmisión o controlar la enfermedad. Cuando se utilizaron MDA como parte de un intento de interrumpir la transmisión por completo, casi siempre fallaron. Solo un proyecto, realizado en Aneityum , una pequeña isla aislada en el Pacífico, logró interrumpir permanentemente la transmisión utilizando MDA como una de varias estrategias de control de la malaria. Sin embargo, aunque no pudieron interrumpir la transmisión, muchos proyectos de MDA llevaron a una marcada reducción en la prevalencia de parásitos y probablemente tuvieron un marcado efecto también transitorio sobre la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la malaria . La mayoría de los primeros ensayos utilizaron diseños de estudio que ahora se considerarían inadecuados para proporcionar una respuesta definitiva sobre el resultado del estudio. Por ejemplo, las comparaciones de antes y después se utilizaron con frecuencia. Estas comparaciones son especialmente poco fiables para las enfermedades transmitidas por vectores que pueden mostrar variaciones marcadas en la incidencia de una temporada a otra, así como de un año a otro. Además, en varios estudios solo se comparó una única intervención y un área o grupo de control a pesar de que un solo grupo de control no puede proporcionar resultados estadísticamente interpretables (ver falacia n = 1 ).
Las deficiencias en los diseños de estudio mencionadas anteriormente reflejan la evolución de la metodología de investigación durante los últimos 50 años. La evaluación de una intervención como la MDA se complica por el hecho de que el efecto de la intervención sobre la transmisión solo puede medirse a nivel comunitario y no individual. Los métodos de ensayo que utilizan una comunidad, una aldea o un grupo como unidad de inferencia han tardado más en evolucionar que los utilizados para los ensayos aleatorizados individualmente . Hay, con algunas excepciones notables, pocos ensayos aleatorios por conglomerados correctamente diseñados y analizados realizados por investigadores de la salud antes de 1978. Una desventaja importante para los investigadores que necesitan utilizar el enfoque de conglomerados, además de la necesidad de un gran tamaño de muestra, es la necesidad utilizar métodos estadísticos que difieran de los métodos familiares utilizados en ensayos aleatorizados individualmente. Se ha logrado un progreso significativo en el desarrollo de métodos estadísticos para el análisis de datos correlacionados .
MDA y resistencia a fármacos
La impopularidad actual de los MDA no se debe solo a las dudas sobre el beneficio para la salud de esta intervención, sino al temor de que los MDA faciliten la propagación de la resistencia a los medicamentos . La preocupación de que el MDA causaría pirimetamina y más tarde resistencia a la cloroquina se planteó por primera vez a principios de la década de 1960. La evidencia circunstancial relacionó el uso de sales medicinales con la aparición de resistencia a la cloroquina en la década de 1980: La resistencia a la cloroquina surgió primero en tres focos, a saber, América del Sur ( Colombia , Venezuela , Brasil ), Sudeste de Asia ( Tailandia / Kampuchea ) y África ( Tanzania / Kenia ). Payne ha argumentado que el único factor común entre estas tres áreas epidemiológicamente diversas era la distribución generalizada de sales medicinales antes de la aparición de la resistencia a la cloroquina. [8]
A diferencia de la MDA indirecta, la aparición de farmacorresistencia no se ha relacionado con la administración de dosis terapéuticas de antipalúdicos a través de programas directos de MDA. La explicación probable radica en los diferentes perfiles farmacocinéticos que resultan de estos dos métodos de administración de fármacos. La administración de fármacos antipalúdicos dosificados terapéuticamente da como resultado un único nivel máximo de fármaco que mata todas las cepas susceptibles. Solo durante la vida media terminal del fármaco, cuando la concentración cae por debajo de la C min , la concentración inhibidora que mata a la gran mayoría de la población de parásitos, las nuevas infecciones con cepas más resistentes tendrán una ventaja de supervivencia . Por tanto, los fármacos con una semivida terminal muy corta, incluidos los derivados de la artemisinina , conllevan un riesgo menor de seleccionar parásitos resistentes que los fármacos de acción más prolongada. Por el contrario, es probable que la administración de sales medicadas dé como resultado que los niveles del fármaco fluctúen en el rango subletal, que alcanzan un estado estable después de que se hayan administrado varias dosis. La situación es peor si se utilizan fármacos como la cloroquina que se acumulan progresivamente. Esta situación, un aumento constante de la concentración del fármaco, es idéntica al diseño experimental utilizado para la inducción in vitro de resistencia al fármaco. [52] Los proyectos de sal medicinal pueden considerarse experimentos in vivo a gran escala diseñados para seleccionar parásitos resistentes.
MDA y toxicidad farmacológica
La administración de antipalúdicos a un gran número de personas con escasa o nula detección preliminar podría resultar en una toxicidad significativa, ya que casi todos los antipalúdicos de uso común ocasionalmente pueden causar eventos adversos graves. Por ejemplo, el uso generalizado de 8-aminoquinolinas en áreas donde la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa es común conlleva el riesgo de precipitar episodios de hemólisis . Pocos proyectos de la MDA han informado específicamente sobre eventos adversos. No se han informado resultados potencialmente mortales como resultado de un MDA, pero un evento adverso grave poco común, como una discrasia sanguínea, probablemente no se habría detectado sin una vigilancia activa de los eventos adversos que no se informaron en ninguno de los estudios. Existe un riesgo teórico de que la administración de medicamentos antipalúdicos durante el curso de los MDA a mujeres en el primer trimestre del embarazo, algunas de las cuales pueden no saber que están embarazadas, pueda provocar anomalías fetales. El beneficio del control de la malaria debe sopesarse con los problemas potenciales. Por lo tanto, es probable que la MDA solo se utilice en áreas con una endemicidad de paludismo muy alta.
Ver también
- Desparasitación masiva
- Premunidad
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