La hemorragia intraventricular ( Hiv ), también conocida como hemorragia intraventricular , es una hemorragia en el sistema ventricular del cerebro , donde se produce el líquido cefalorraquídeo y circula hacia el espacio subaracnoideo . Puede resultar de un trauma físico o de un accidente cerebrovascular hemorrágico .
Hemorragia intraventricular | |
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Otros nombres | hemorragia intraventricular, hemorragia intraventricular |
Tomografía computarizada que muestra hemorragia intracerebral espontánea con sangrado en el tercer ventrículo y en ambos ventrículos laterales e hidrocefalia [1] | |
Especialidad | Pediatría |
El 30% de las hemorragias intraventriculares (Hiv) son primarias, confinadas al sistema ventricular y típicamente causadas por traumatismos intraventriculares, aneurismas, malformaciones vasculares o tumores, en particular del plexo coroideo. [2] Sin embargo, el 70% de las hemorragias intravenosas son de naturaleza secundaria, como resultado de una expansión de una hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea existente. [2] Se ha encontrado que la hemorragia intraventricular ocurre en el 35% de las lesiones cerebrales traumáticas de moderadas a graves . [3] Por lo tanto, la hemorragia generalmente no ocurre sin un daño extenso asociado, por lo que el resultado rara vez es bueno. [4] [5]
Síntomas
Adultos
Los síntomas de la hemorragia intraventricular son similares a otras hemorragias intracerebrales e incluyen la aparición repentina de dolor de cabeza, náuseas y vómitos, junto con una alteración del estado mental y / o del nivel de conciencia. [6] Los signos neurológicos focales son mínimos o están ausentes, pero pueden ocurrir convulsiones focales y / o generalizadas. [6] La xantocromía, LCR teñido de amarillo, es la regla. [6]
Infantes
Algunos bebés son asintomáticos y otros pueden presentar anomalías de la conciencia, el tono muscular, la respiración, los movimientos de los ojos y los movimientos corporales difíciles de detectar. [7]
Causas
Adultos
Las causas de la hemorragia intraventricular en adultos incluyen traumatismo físico o accidente cerebrovascular hemorrágico. [2]
Infantes
Los bebés prematuros y de muy bajo peso al nacer también tienen un alto riesgo. [8] La HIV en el cerebro prematuro generalmente surge de la matriz germinal, mientras que la HIV en los recién nacidos a término se origina en el plexo coroideo . Sin embargo, es particularmente común en bebés prematuros o de muy bajo peso al nacer. [9] La causa de la HIV en los bebés prematuros, a diferencia de la de los bebés mayores, los niños o los adultos, rara vez se debe a un traumatismo. En cambio, se cree que es el resultado de cambios en la perfusión de las delicadas estructuras celulares que están presentes en el cerebro en crecimiento, aumentada por la inmadurez del sistema circulatorio cerebral, que es especialmente vulnerable a la encefalopatía isquémica hipóxica . La falta de flujo sanguíneo da como resultado la muerte celular y la posterior ruptura de las paredes de los vasos sanguíneos, lo que provoca hemorragias. Si bien este sangrado puede provocar más lesiones, en sí mismo es un marcador de una lesión que ya ha ocurrido. La mayoría de las hemorragias intraventriculares ocurren en las primeras 72 horas después del nacimiento. [9] El riesgo aumenta con el uso de oxigenación por membrana extracorpórea en bebés prematuros. [10] La infección congénita por citomegalovirus puede ser una causa importante. [11]
Mecanismo
Diagnóstico
El diagnóstico puede confirmarse por la presencia de sangre dentro de los ventrículos en la TC. [7]
Infantes
En los recién nacidos a término y prematuros con Hiv, la cantidad de sangrado varía. La HIV se describe a menudo en cuatro grados: [ cita requerida ]
- Grado I : el sangrado ocurre solo en la matriz germinal
- Grado II: el sangrado también ocurre dentro de los ventrículos, pero no están agrandados.
- Grado III: los ventrículos se agrandan por la sangre acumulada
- Grado IV: el sangrado se extiende al tejido cerebral alrededor de los ventrículos
Los grados I y II son los más comunes y, a menudo, no hay más complicaciones. Los grados III y IV son los más graves y pueden provocar una lesión cerebral a largo plazo en el bebé. Después de una hemorragia intraventricular de grado III o IV, se pueden formar coágulos de sangre que pueden bloquear el flujo de líquido cefalorraquídeo y provocar un aumento de líquido en el cerebro (hidrocefalia).
Prevención
Se ha sugerido la colocación de la cabeza en lactantes muy prematuros como un método para prevenir la hemorragia de la matriz germinal; sin embargo, se requiere más investigación para determinar la efectividad en la reducción de la mortalidad y la técnica de posicionamiento más apropiada. [12] Los enfoques incluyen inclinación de la cama, posicionamiento de la cabeza en decúbito supino en la línea media, rotación de la cabeza en decúbito supino 90 grados, posicionamiento de la cabeza en decúbito prono en la línea media, inclinación de la cabeza. [12]
Tratamiento
El tratamiento se enfoca en el monitoreo y debe lograrse con un servicio de piso para pacientes hospitalizados para personas que responden a los comandos o la observación neurológica de la UCI para aquellos con niveles de conciencia deteriorados. [13] Se debe prestar especial atención a la monitorización de la presión intracraneal (PIC) mediante un catéter intraventricular y medicamentos para mantener la PIC, la presión arterial y la coagulación. [2] En casos más graves, se puede requerir un drenaje ventricular externo para mantener la PIC y evacuar la hemorragia y, en casos extremos, se puede requerir una craneotomía abierta. [2] [13] En casos de Hiv unilateral con hemorragia intraparenquimatosa pequeña, el método combinado de estereotaxia y craneotomía abierta ha producido resultados prometedores. [14]
Infantes
Se han empleado varias terapias para prevenir las altas tasas de morbilidad y mortalidad, incluida la terapia con diuréticos, [15] punción lumbar repetida, [16] terapia con estreptoquinasa [17] y una nueva intervención combinada llamada DRIFT (drenaje, irrigación y terapia fibrinolítica) . [ cita requerida ] Se requiere más investigación, en forma de ensayos controlados aleatorios de alta calidad, para determinar la seguridad, la dosificación y la eficacia del tratamiento profiláctico con heparina y antitrombina para recién nacidos prematuros. [8] [18]
Pronóstico
En los lactantes, la hemorragia de la matriz germinal se asocia con parálisis cerebral , problemas cognitivos e hidrocefalia . [19] Con los avances tecnológicos mejorados en la ciencia y la medicina, la supervivencia de los bebés prematuros con este tipo de trastorno neurológico ha mejorado y menos bebés prematuros con hemorragia de la matriz germinal tienen parálisis cerebral grave. [19] Se estima que el 15% de los bebés prematuros que sobreviven desarrollan parálisis cerebral y el 27% de los bebés que sobreviven experimentan déficits neurosensoriales de moderados a graves cuando alcanzan los 18-24 meses de edad. [19]
El pronóstico es muy desfavorable cuando la hemorragia intracerebral se debe a una hemorragia intracerebral relacionada con la presión arterial alta y es aún peor cuando se produce una hidrocefalia . [1] Puede resultar en aumentos peligrosos en la PIC y puede causar una hernia cerebral potencialmente fatal . [1] Incluso de forma independiente, la HIV puede causar morbilidad y mortalidad. En primer lugar, la sangre intraventricular puede provocar un coágulo en los conductos de LCR que bloquea su flujo y conduce a una hidrocefalia obstructiva que puede provocar rápidamente un aumento de la presión intracraneal y la muerte. [13] En segundo lugar, los productos de degradación del coágulo de sangre pueden generar una respuesta inflamatoria que daña las granulaciones aracnoideas, inhibiendo la reabsorción regular de LCR y dando como resultado una hidrocefalia comunicante permanente. [2] [13]
Condiciones asociadas
Las contusiones cerebrales y las hemorragias subaracnoideas se asocian comúnmente con la Hiv. [20] El sangrado puede afectar la arteria comunicante anterior o la arteria comunicante posterior .
Tanto en adultos como en bebés, la IVH puede causar aumentos peligrosos de la PIC, daño al tejido cerebral e hidrocefalia. [9] [21]
Epidemiología
Se ha informado que la IVH ocurre en aproximadamente el 25% de los bebés que nacen con un peso muy bajo al nacer. [8] En los recién nacidos prematuros, la hemorragia intraventricular y la hemorragia de la matriz germinal son los trastornos neurológicos más ampliamente informados. [19] Aproximadamente 12 000 bebés cada año son diagnosticados con hemorragia de la matriz germinal o hemorragia intraventricular en los Estados Unidos. [19]
Investigar
En 2002, un estudio retrospectivo holandés [22] analizó casos en los que los neonatólogos habían intervenido y drenado LCR mediante punciones lumbares o ventriculares si el ancho ventricular (como se muestra en la ecografía) excedía el percentil 97 en comparación con el percentil 97 más 4 mm. [23] La revisión Cochrane original de los profesores Whitelaw [15] publicada en 2001, así como la evidencia de ensayos controlados aleatorizados previos, indicó que las intervenciones deben basarse en los signos y síntomas clínicos de dilatación ventricular. En cambio, un ensayo internacional ha buscado un LCR temprano (percentil 97) versus tardío (percentil 97 más 4 mm) para intervenir y drenar el LCR. [24]
DRIFT se ha probado en un ensayo clínico aleatorizado internacional; aunque no redujo significativamente la necesidad de cirugía de derivación, la discapacidad cognitiva grave a los dos años de Bayley (MDI <55) se redujo significativamente. [25] Las punciones lumbares repetidas se utilizan ampliamente para reducir los efectos del aumento de la presión intracraneal y una alternativa a la cirugía de derivación ventriculoperitoneal (VP) que no se puede realizar en caso de hemorragia intraventricular. El riesgo relativo de punción lumbar repetida es cercano a 1.0, por lo tanto, no es estadísticamente terapéutico en comparación con el manejo conservador y aumenta el riesgo de infección subsiguiente del LCR. [dieciséis]
Referencias
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