Inyección intravítrea
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Un diagrama anatómico del ojo humano, que muestra el humor vítreo en la cámara vítrea.

La inyección intravítrea es el método de administración de medicamentos en el ojo mediante inyección con una aguja fina. El medicamento se aplicará directamente en el humor vítreo . [1] Se utiliza para tratar diversas enfermedades oculares, como la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) , la retinopatía diabética y las infecciones del interior del ojo como la endoftalmitis . [1] En comparación con la administración tópica , este método es beneficioso para una administración más localizada de medicamentos en el sitio objetivo, ya que la aguja puede atravesar directamente la barrera ocular anatómica (p. Ej., Córnea, conjuntiva y cristalino) y la barrera dinámica (p. Ej. Lágrimas y humor acuoso). [2][3] También podría minimizar el efecto adverso del fármaco en otros tejidos corporales a través de la circulación sistémica, lo que podría ser un posible riesgo para la inyección intravenosa de medicamentos. [2] [4] Aunque existen riesgos de infecciones u otras complicaciones, con las precauciones adecuadas durante el proceso de inyección, las posibilidades de que se produzcan estas complicaciones podrían reducirse.

Historia

La inyección intravítrea se mencionó por primera vez en un estudio en 1911, en el que se utilizó la inyección de aire para reparar una retina desprendida. [5] [6] [7] También hubo investigaciones que evaluaron la inyección de antibióticos intravítreos con sulfanilamida y penicilina para tratar la endoftalmitis en la década de 1940; sin embargo, debido a la inconsistencia de los resultados y las preocupaciones de seguridad, esta forma de administración de medicamentos era solo para uso experimental y no se aplica en pacientes. [7] Fue hasta 1998, que el fomivirsen (Vitravene ™) , el primer medicamento administrado por vía intravítrea, fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). [7]

En 2004, cuando Aiello et al. publicó las primeras pautas para la inyección intravítrea en la revista 'Retina', el fomivirsen seguía siendo el único medicamento autorizado por la FDA para la inyección intravítrea. [7] A finales de año, el 17 de diciembre, la FDA también autorizó el primer fármaco intravítreo anti-VEGF pegaptanib (Macugen) para el tratamiento de la degeneración macular húmeda relacionada con la edad (DMAE húmeda). [2] [8]

La inyección intravítrea se ha vuelto más común y podría observarse un aumento en el número de inyecciones realizadas. [9] Seis medicamentos adicionales, a saber, acetónido de triamcinolona , ranibizumab (Lucentis) , aflibercept (Eylea / Zaltrap) , dexametasona , ocriplasmina y acetónido de fluocinolona, fueron aprobados para esta inyección a fines de 2014. [2] También hay un aumento fuera de etiqueta. uso de bevacizumab (Avastin) para el tratamiento de diversas enfermedades oftalmológicas, como DMAE, oclusión de las venas retinianas y edema macular diabético. [2] [8]Además de eso, el número de inyecciones intravítreas ha aumentado de menos de 3000 por año en 1999, a una estimación de cerca de 6 millones en 2016. [2] [6]

Aplicaciones

La inyección intravítrea se utiliza para inyectar un fármaco en el ojo para reducir la inflamación ( antiinflamatorio ), inhibir el crecimiento y desarrollo de nuevos vasos sanguíneos ( angiostático ) o reducir la permeabilidad de los vasos sanguíneos (antipermeabilidad), curando a su vez varios enfermedades de los ojos. [10]

Los trastornos / enfermedades que se pueden tratar con una inyección intravítrea incluyen:

  • Degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) / Degeneración macular: un trastorno ocular que destruye lentamente la visión central aguda [10] [11]
  • Uveítis : hinchazón e inflamación dentro del globo ocular [1]
  • Oclusión de la vena retiniana : bloqueo de las venas que transportan sangre desde la retina , la parte posterior del ojo y fuera del ojo [1]
  • Edema macular : hinchazón o engrosamiento de la mácula (el área central de la retina que proporciona una visión central aguda) debido a una acumulación anormal de líquido [1] [12]
    • Edema macular diabético: la diabetes mellitus mal controlada podría provocar retinopatía diabética , es decir, daños en la retina. El daño a los vasos sanguíneos pequeños provoca una fuga de líquido [1]
    • Edema macular cistoide pseudofáquico [10]
    • Edema macular secundario a la oclusión de la vena retiniana [10]
    • Edema macular secundario a uveítis [10]
  • Infecciones, como endoftalmitis y retinitis [1] [9]
  • Vitritis no infecciosa [10]

A veces, se administra una inyección intravítrea de antibióticos y esteroides como parte de la cirugía de cataratas de rutina . Esto evita tener que usar gotas después de la cirugía. [1]

Medicamentos comunes que se usan en inyección.

Antimicrobianos

Los antimicrobianos se inyectan por vía intravítrea para tratar infecciones oculares, como endoftalmitis y retinitis . [9] La medicación utilizada depende del patógeno responsable de la enfermedad.

Antibióticos

Este tipo de fármaco se dirige a la infección bacteriana. El primer uso de antibióticos intravítreos se remonta a experimentos en la década de 1940, en los que se usaban penicilina y sulfonamidas para tratar los modelos de endoftalmitis en conejos. [9] [13] Posteriormente, más estudios demostraron los efectos beneficiosos de los antibióticos intravítreos sobre la endoftalmitis posoperatoria aguda. [9] [13] En la década de 1970, se publicó la investigación de Peyman sobre las dosis sugeridas para los medicamentos. [13] Los antibióticos intravítreos se han convertido gradualmente en el tratamiento principal para controlar la endoftalmitis bacteriana. [13] Algunos antibióticos comunes que se administran hoy en día son la vancomicina.(para bacterias Gram-positivas ) y ceftazidima (para bacterias Gram-negativas ). [14]

La dosis de antibióticos inyectados por vía intravítrea suele ser baja para evitar una posible toxicidad en la retina. [9] [13] También se han probado algunos antibióticos alternativos para reemplazar aquellos que tienen un mayor riesgo de causar toxicidad macular (por ejemplo, aminoglucósidos ). [9] [13] A la luz del aumento de la aparición de resistencia a los antibióticos , los medicamentos deben elegirse y evaluarse con el apoyo de cultivos bacterianos y los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos . [13] A veces, es posible que se necesiten combinaciones de diferentes antibióticos para tratar infecciones polimicrobianas (infecciones causadas por más de un tipo de microorganismos), o como untratamiento empírico . [13]

Los antibióticos, como moxifloxacino , vancomicina , etc., se utilizan perioperatoriamente y posoperatoriamente como un método común de prevención de endoftalmitis en cirugía de cataratas. Las investigaciones muestran que dicha inyección de antibióticos es más útil para prevenir infecciones en comparación con la quimioprofilaxis (quimioprevención) administrada por vía tópica. [15] Sin embargo, recientemente se ha discutido si tiene suficiente eficacia para la profilaxis de la endoftalmitis y si mejora la eficacia en la prevención de la endoftalmitis mediante povidona yodada perioperatoria cuando se usa en combinación con el antiséptico. [15]

Antifúngicos

Si se sospecha que la endoftalmitis es una infección por hongos , se pueden inyectar por vía intravítrea antifúngicos , como anfotericina B y voriconazol , para tratar la enfermedad. [9] [16] Aunque la anfotericina B tiene un espectro amplio, el voriconazol se usa con más frecuencia ahora, ya que tiene una mayor eficacia y menor toxicidad. [9]

Antivirales

Desde la década de 1990, se han utilizado antivirales intravítreos para tratar la retinitis por citomegalovirus (retinitis por CMV) en pacientes inmunodeficientes, como los pacientes con SIDA. [9] [17] Algunos medicamentos que podrían usarse incluyen ganciclovir , foscarnet y cidofovir . [9] [18] La cantidad y frecuencia del agente intravítreo inyectado varía según el fármaco elegido: por ejemplo, el foscarnet debe administrarse con más frecuencia que el ganciclovir, ya que tiene una vida media intravítrea más corta. [9] Si la terapia antiviral tradicional falla, se puede inyectar una combinación de estos dos medicamentos. [9]Por otro lado, también se podrían administrar fármacos antivirales a pacientes con necrosis retiniana aguda por retinitis por virus varicela-zóster . [9]

Medicamentos anti-VEGF

El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) es un tipo de proteína que producen las células del cuerpo para estimular el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. [19] Los agentes anti-VEGF son sustancias químicas que podrían inhibir estos factores de crecimiento para reducir o prevenir el crecimiento anormal de los vasos sanguíneos, lo que podría provocar daños en los ojos y la visión. [20]

Los medicamentos anti-VEGF a menudo se inyectan para reducir la hinchazón o el sangrado de la retina, que se pueden usar para tratar la degeneración macular húmeda relacionada con la edad (DMAE), el edema macular (que podría ser diabético), la retinopatía diabética, la oclusión de las venas retinianas, etc. . [21]

Algunos medicamentos anti-VEGF comunes son bevacizumab (Avastin) , ranibizumab (Lucentis) y aflibercept (Eylea / Zaltrap) . [22]

Corticoesteroides

El uso principal de los corticosteroides es reducir la inflamación inhibiendo las citocinas inflamatorias . [10] Podría usarse para tratar numerosos trastornos oculares, como la retinopatía diabética y la oclusión de las venas retinianas. [9] [10]

A continuación se muestran algunos ejemplos de este tipo de medicación:

Acetónido de triamcinolona

El acetónido de triamcinolona es uno de los agentes esteroides más utilizados para el tratamiento de varias afecciones de la retina. El fármaco se ve a menudo como un éster en fármacos comerciales y aparece como un polvo cristalino de color blanco a crema. [10] Es mucho más soluble en alcohol que en agua, lo que podría ser la razón de su mayor duración de acción (alrededor de 3 meses después de la inyección intravítrea de 4 mg del fármaco). [10] [23] El fármaco también es 5 veces más potente que la hidrocortisona, mientras que solo tiene una décima parte de su potencia de retención de sodio. [10]

Ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de trastornos asociados a la proliferación anormal de células endoteliales y la acumulación de líquido intrarretiniano y subretiniano. [10]

Dexametasona

La dexametasona es un potente inhibidor de citocinas que se libera naturalmente de los pericitos humanos . [10] Se ha demostrado que es capaz de disminuir significativamente los niveles de proteína y ARNm de la molécula de adhesión intercelular 1 y, por lo tanto, reducir la leucostasis y ayudar a mantener la barrera hemato-retiniana . [10] Su potencia es 5 veces mayor que la del acetónido de triamcinolona. [10] Debido a su vida media relativamente corta, el medicamento a menudo se administra como un implante intravítreo para una liberación continua y estable en el sitio de destino. [10] [24]Algunos implantes de dexametasona desarrollados recientemente, como Ozurdex, están hechos de materiales biodegradables que podrían inyectarse intravítreamente en lugar de implantarse quirúrgicamente. [10] [25]

Este corticosteroide se usa generalmente para tratar trastornos y enfermedades que incluyen edema macular secundario a oclusión de la vena retiniana , edema macular cistoide pseudofáquico , edema macular secundario a uveítis , edema macular diabético y degeneración macular relacionada con la edad . [10]

Acetónido de fluocinolona

El acetónido de fluocinolona es un corticosteroide sintético tan potente como la dexametasona, pero con una solubilidad en agua mucho menor, lo que podría explicarse por el período prolongado de liberación del implante intravítreo inyectado. [10] También se demostró que tiene un efecto localizado en el segmento posterior del ojo y no se absorbe en la circulación sistémica, por lo que es menos probable que dé lugar a un efecto adverso sistémico. [10]

El medicamento podría usarse en el tratamiento de la uveítis posterior no infecciosa y el edema macular diabético, mientras que las aplicaciones en el manejo de otras enfermedades oftálmicas aún están en investigación. [10] [26] [27]

Lugar de inyección

Una foto de un ojo derecho dividida en 4 cuadrantes: superotemporal, superonasal, inferotemporal e inferonasal.

La inyección generalmente se realiza en el cuadrante inferotemporal (es decir, el cuadrante inferior alejado de la nariz) del ojo que se somete al procedimiento, ya que generalmente es más accesible. [5] [11] Sin embargo, dependiendo de la condición del ojo, la preferencia del paciente y del oftalmólogo, también se podrían usar otras regiones. [5] [21]

El paciente con ojo afáquico (sin cristalino debido a una cirugía de cataratas) u ojo pseudofáquico (con cristalino implantado después de la extracción del cristalino natural) recibiría la inyección 3,0-3,5 mm por detrás del limbo , mientras que la inyección en el ojo fáquico (con cristalino natural) es realizado 3,5-4,0 mm posterior al limbo. [5]

Un diagrama anatómico que muestra el limbo del ojo.

Procedimientos

Localización

Como muchas inyecciones, la inyección intravítrea se realiza comúnmente en el consultorio. [28] [29] Una sala de operaciones puede ser una mejor opción para proporcionar un entorno más estéril para el procedimiento a fin de reducir la posibilidad de infecciones, pero también aumentará los costos. [28] Dado que la incidencia de infecciones graves posteriores a la inyección (p. Ej., Endoftalmitis ) es baja, se prefiere la inyección intravítrea en el consultorio. [28] [30]

Pasos

Los procedimientos y técnicas exactos de la inyección intravítrea varían entre las diferentes pautas y pueden depender de las prácticas de la persona que realiza la inyección. A continuación se muestra un ejemplo de los pasos para la inyección:

El paciente suele recostarse en la silla (en decúbito supino ), en la que el reposacabezas es estable y el paciente está cómodo. [11] [29] A veces se usa un paño estéril para cubrir la cara del paciente y solo mostrar el ojo para la inyección. [11] [31]

El especialista primero aplica anestésicos en el ojo y el párpado para adormecer el área, de modo que el paciente no sienta el dolor durante el procedimiento. [11] [21] [29] El tipo de anestésico utilizado depende de las prácticas del médico y del historial del paciente. Algunas formas comunes de anestésico que se utilizan son gotas para los ojos (p. Ej., Tetracaína / proparacaína ) o gel (p. Ej., Lidocaína al 2% o gelatina al 4%), que se aplica tópicamente . [11] [29] Otras opciones de anestesia incluyen el uso de una compresa empapada en lidocaína (una pequeña almohadilla de algodón o lana) y una inyección subconjuntival (inyección debajo de la conjuntiva) de agentes anestésicos. [22] Sin embargo, este último puede causar una mayor probabilidad de hemorragia subconjuntival . [11] A veces, para un ojo con inflamación, se puede administrar un bloqueo retrobulbar , pero generalmente la anestesia tópica o subconjuntival es suficiente. [11] El anestésico tarda un tiempo en mostrar el efecto adormecedor, que varía entre 1 y 5 minutos, según la sustancia química elegida. [11]

Luego, el especialista esteriliza el ojo y el área circundante, a menudo con una solución de povidona yodada (PVP-I), para prevenir cualquier infección en el lugar de la inyección. [21] [29] En su lugar, se usa clorhexidina acuosa en caso de efectos adversos de la povidona yodada. [22]

A continuación, se coloca un espéculo palpebral para retraer los párpados y así mantener el ojo abierto. [21] [29] Ayuda a prevenir la contaminación de la aguja y el lugar de la inyección por el párpado o las pestañas. [32] La solución de povidona yodada se aplica a la conjuntiva en el lugar de la inyección. [21] Se puede administrar otra dosis de anestésico local a la superficie conjuntival nuevamente (por ejemplo, colocando un hisopo de algodón empapado con la solución de fármaco anestésico sobre la región objetivo), que es seguida por la reaplicación de la solución de PVP-I. [21]

El lugar de la inyección se mide y se marca con un calibre de medición u otros dispositivos. [5] [31] Luego se le dice al paciente que mire hacia otro lado del lugar de la inyección para mostrar el cuadrante que se va a inyectar, y el médico inserta la aguja en el lugar objetivo con un solo movimiento en la cavidad vítrea media. [11] Una vez que la aguja está en la cavidad vítrea, el médico empuja el émbolo para liberar el medicamento en la cavidad. [11] Después de eso, se retira la aguja y el lugar de la inyección se cubre inmediatamente con un hisopo de algodón para evitar el reflujo vítreo (reflujo de líquido de la cavidad vítrea). [5] [11] El exceso de solución de PVP-I se enjuaga. [11]

Finalmente, el médico revisa la visión del paciente y la presión intraocular (PIO) del ojo. [11] La inyección de ciertos medicamentos, como acetónido de triamcinolona (Kenalog o Triesence), puede causar un aumento repentino de la PIO, [33] [34] y el paciente debe ser monitoreado hasta que la presión regrese a un nivel normal. Si se inyecta una gran cantidad de fármaco, es posible que se requiera paracentesis . [11]

Posibles riesgos y complicaciones

Los efectos secundarios de la inyección intravítrea se pueden clasificar en dos categorías: efectos secundarios relacionados con el fármaco y efectos secundarios relacionados con la inyección. [10] Por ejemplo, en una inyección de esteroides intravítreos, las complicaciones podrían dividirse en efectos adversos relacionados con los esteroides y efectos adversos relacionados con la inyección, en los que los primeros incluyen más comúnmente la formación de cataratas y el aumento de la presión intraocular (PIO). [10]

Otros ejemplos de posibles efectos adversos se enumeran a continuación:

  • Malestar y dolor en los lugares de inyección [29]
  • Sangrado (p. Ej., Hemorragia subconjuntival, vítrea o retiniana ) [11]
  • Reflujo vítreo (el reflujo de líquido de la cavidad vítrea, que contiene una mezcla de humor vítreo y el fármaco administrado) [35]
  • Flotadores (manchas negras / grises, formas pequeñas o cuerdas en la visión) [36]
  • Endoftalmitis infecciosa [32]
  • Pseudoendoftalmitis [32]
  • Hipertensión ocular, es decir, aumento de la presión intraocular (PIO) [32]
  • Catarata (cuando la aguja golpea accidentalmente el cristalino) u otros daños en el cristalino [32]
  • Regmatógeno desprendimiento de retina [32]
  • Efectos tóxicos de la medicación [32]

Es posible que se requiera una cirugía para tratar ciertas complicaciones graves. Algunas de las complicaciones anteriores también pueden provocar ceguera o incluso la pérdida del ojo (en el caso de una infección grave). [11]

Precauciones

Se deben tomar precauciones antes, durante y después de la inyección para reducir las posibilidades de complicaciones:

Pretratamiento

  • El antiséptico tópico es importante para prevenir una posible infección bacteriana. [5] Los antisépticos comúnmente utilizados incluyen povidona yodada (que reduce el riesgo de endoftalmitis) y clorhexidina (predominantemente para contrarrestar los efectos adversos causados ​​por la povidona yodada en forma acuosa). [32]
  • Se pueden administrar antibióticos antes de la inyección para prevenir una posible infección bacteriana. [5]
  • Esterilización de manos para erradicar los microorganismos de las manos del médico antes de la inyección. [32]
  • Deben usarse guantes estériles. [21] [32]
  • Recopilación de información completa del paciente sobre problemas de salud, alergias, tendencias hemorrágicas y medicamentos tomados (incluidos los medicamentos de venta libre) para evitar complicaciones relacionadas. [1]

Durante la inyección

  • Máscaras, cortinas y silencio (es decir, tanto el oftalmólogo no debe hablar), para minimizar la aerosolización a través de las gotitas respiratorias. [11]

Postoperatorio

  • Se pueden administrar antibióticos después de la inyección para prevenir una posible infección bacteriana, pero no están incluidos en los procedimientos estándar de inyección intravítrea. Algunos estudios muestran que no tiene un beneficio estadísticamente significativo en la prevención de la endoftalmitis, mientras que otros estudios indican que puede aumentar la resistencia bacteriana conjuntival. [11] [21] [32]
  • Debe evitarse frotarse los ojos y nadar durante los días posteriores a la inyección intravítrea. [1]
  • Se debe informar a los proveedores de inyecciones intravítreas sobre dolor o malestar en los ojos, enrojecimiento, sensibilidad a la luz y cambios en la visión. [1]

Ver también

  • Oftalmología
  • Cirujía de ojo
  • Degeneración macular relacionada con la edad (AMD)

Referencias

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