La degeneración macular , también conocida como degeneración macular relacionada con la edad ( AMD o ARMD ), es una condición médica que puede resultar en visión borrosa o nula en el centro del campo visual . [1] Al principio, a menudo no hay síntomas. [1] Sin embargo, con el tiempo, algunas personas experimentan un empeoramiento gradual de la visión que puede afectar uno o ambos ojos. [1] Si bien no produce ceguera completa , la pérdida de la visión central puede dificultar el reconocimiento de rostros, conducir, leer o realizar otras actividades de la vida diaria. [1] Alucinaciones visualestambién pueden ocurrir, pero estos no representan una enfermedad mental . [1]
Degeneración macular | |
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Otros nombres | La degeneración macular relacionada con la edad |
Imagen de la parte posterior del ojo que muestra una degeneración macular intermedia relacionada con la edad | |
Especialidad | Oftalmología |
Síntomas | Visión borrosa o nula en el centro del campo visual [1] |
Complicaciones | Alucinaciones visuales [1] |
Inicio habitual | Personas mayores [1] |
Tipos | Temprano, intermedio, tardío [1] |
Causas | Daño a la mácula de la retina [1] |
Factores de riesgo | Genética, tabaquismo [1] |
Método de diagnóstico | Examen ocular [1] |
Prevención | Hacer ejercicio, comer bien, no fumar [1] |
Tratamiento | Medicamentos anti-VEGF inyectados en el ojo, coagulación con láser , terapia fotodinámica [1] |
Frecuencia | 6,2 millones (2015) [2] |
La degeneración macular ocurre típicamente en personas mayores. [1] Los factores genéticos y el tabaquismo también influyen. [1] Se debe al daño a la mácula de la retina . [1] El diagnóstico se realiza mediante un examen ocular completo . [1] La gravedad se divide en tipos tempranos, intermedios y tardíos. [1] El tipo tardío se divide además en formas "secas" y "húmedas" y la forma seca constituye el 90% de los casos. [1] [3]
Los esfuerzos preventivos incluyen hacer ejercicio, comer bien y no fumar. [1] No existe cura o tratamiento que devuelva la visión ya perdida. [1] En la forma húmeda, la medicación anti-VEGF inyectada en el ojo o, con menos frecuencia, la coagulación con láser o la terapia fotodinámica pueden retrasar el empeoramiento. [1] Las vitaminas y minerales antioxidantes no parecen ser útiles para la prevención. [4] Sin embargo, los suplementos dietéticos pueden retrasar la progresión en aquellos que ya tienen la enfermedad. [5]
En 2015 afectó a 6,2 millones de personas en todo el mundo. [2] En 2013 fue la cuarta causa más común de ceguera después de las cataratas , el parto prematuro y el glaucoma . [6] Ocurre con mayor frecuencia en personas mayores de cincuenta años y en los Estados Unidos es la causa más común de pérdida de la visión en este grupo de edad. [1] [3] Aproximadamente el 0.4% de las personas entre 50 y 60 tienen la enfermedad, mientras que ocurre en el 0.7% de las personas de 60 a 70, el 2.3% de las de 70 a 80 y casi el 12% de las personas mayores de 80 años. [3]
Signos y síntomas
Los signos y síntomas de la degeneración macular incluyen:
- Síntomas visuales
- Visión distorsionada en forma de metamorfopsia , en la que una cuadrícula de líneas rectas aparece ondulada y partes de la cuadrícula pueden aparecer en blanco: los pacientes a menudo notan esto por primera vez cuando miran cosas como mini persianas en su casa o postes telefónicos mientras conducen. También puede haber escotomas centrales , sombras o áreas de visión ausentes.
- Recuperación lenta de la función visual después de la exposición a luz brillante ( prueba de fotoestrés )
- Disminución drástica de la agudeza visual (dos niveles o más), por ejemplo: 20/20 a 20/80
- Visión borrosa: las personas con degeneración macular no exudativa pueden ser asintomáticas o notar una pérdida gradual de la visión central, mientras que las personas con degeneración macular exudativa a menudo notan un inicio rápido de la pérdida de la visión (a menudo causada por fugas y sangrado de vasos sanguíneos anormales).
- Dificultad para discernir los colores, específicamente los oscuros de los oscuros y los claros de los claros.
- Una pérdida de sensibilidad al contraste.
- Las alucinaciones visuales formadas y las luces intermitentes también se han asociado con una pérdida visual grave secundaria a la DMAE húmeda [8].
La degeneración macular por sí sola no conducirá a la ceguera total. De hecho, solo una pequeña cantidad de personas con discapacidad visual son totalmente ciegas. En casi todos los casos queda algo de visión, principalmente periférica. Otras afecciones complicadas pueden conducir a una afección tan aguda (accidente cerebrovascular o trauma severo, glaucoma no tratado , etc.), pero pocos pacientes con degeneración macular experimentan una pérdida visual total. [9]
El área de la mácula comprende solo alrededor del 2,1% de la retina, y el 97,9% restante (el campo periférico) no se ve afectado por la enfermedad. Aunque la mácula proporciona una fracción tan pequeña del campo visual, casi la mitad de la corteza visual está dedicada al procesamiento de información macular. [10]
La pérdida de la visión central afecta profundamente el funcionamiento visual. Es bastante difícil, por ejemplo, leer sin visión central. Las imágenes que intentan representar la pérdida visual central de la degeneración macular con una mancha negra no hacen justicia a la naturaleza devastadora de la pérdida visual. Esto se puede demostrar imprimiendo letras de seis pulgadas de alto en una hoja de papel e intentando identificarlas mientras mira al frente y sostiene el papel ligeramente hacia un lado. La mayoría de la gente encuentra esto difícil de hacer.
Además, las personas con degeneración macular seca a menudo no experimentan ningún síntoma, pero pueden experimentar un inicio gradual de visión borrosa en uno o ambos ojos. [11] [12] Las personas con degeneración macular húmeda pueden experimentar síntomas visuales de inicio agudo. [11] [12]
Factores de riesgo
Los factores de riesgo clave son la edad, el tabaquismo y los antecedentes familiares . [13] La edad avanzada es el predictor más fuerte de AMD, particularmente después de los 50 años. [14]
Medio ambiente y estilo de vida
- Fumar: fumar tabaco aumenta el riesgo de AMD de dos a tres veces el de alguien que nunca ha fumado, y puede ser el factor modificable más importante en su prevención. Una revisión de estudios anteriores encontró "una fuerte asociación entre el tabaquismo actual y la DMAE ... Es probable que fumar cigarrillos tenga efectos tóxicos en la retina". [15]
- Hipertensión ( presión arterial alta ): en el estudio ALIENOR de 2013, la DMAE temprana y tardía no se asoció significativamente con la presión arterial (PA) sistólica o diastólica, la hipertensión o el uso de medicamentos antihipertensivos, pero la presión del pulso elevada [(PP) PA sistólica menos PA diastólica] se asoció significativamente con un mayor riesgo de DMAE tardía. [dieciséis]
- Aterosclerosis [17]
- Colesterol alto : el colesterol elevado puede aumentar el riesgo de DMAE [18]
- Obesidad: la obesidad abdominal es un factor de riesgo, especialmente entre los hombres [19]
- Ingesta de grasas: Es probable que el consumo de grandes cantidades de ciertas grasas, incluidas las grasas saturadas , las grasas trans y los ácidos grasos omega-6 , contribuya a la DMAE, mientras que las grasas monoinsaturadas son potencialmente protectoras. [20] En particular, los ácidos grasos omega-3 pueden disminuir el riesgo de AMD. [21]
- La exposición a la luz ultravioleta de la luz solar se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar AMD, aunque la evidencia es más débil que otras causas. [12] [22]
- La pantalla digital no irradia energía dañina contra los ojos humanos, pero mirar la pantalla durante mucho tiempo sin pausas aumenta la fatiga visual . No hay evidencia que respalde la afirmación de que la exposición a la pantalla digital contribuya al riesgo de degeneración macular. [22] [12] [23]
Genética
La AMD es una enfermedad altamente hereditaria. [13] Las tasas de recurrencia para los hermanos de un individuo afectado son de tres a seis veces más altas que en la población general. [24] El análisis de ligamiento genético ha identificado 5 conjuntos de variantes de genes en tres ubicaciones en diferentes cromosomas (1, 6 y 10) que explican al menos el 50% del riesgo. Estos genes tienen funciones que regulan la respuesta inmunitaria, los procesos inflamatorios y la homeostasis de la retina. Las variantes de estos genes dan lugar a diferentes tipos de disfunción en estos procesos. Con el tiempo, esto da como resultado la acumulación de desechos metabólicos intracelulares y extracelulares. Esto puede causar cicatrices en la retina o rotura de su vascularización.
La lista de variaciones genéticas asociadas con la DMAE incluye factores del complemento , apolipoproteína E , factor de crecimiento de fibroblastos 2 , proteína reparadora de escisión de ADN y proteína 2 de susceptibilidad a la maculopatía relacionada con la edad . [25]
Aunque las pruebas genéticas pueden conducir a la identificación de variaciones genéticas que pueden predisponer a la DMAE, la compleja patogénesis de la enfermedad impide el uso de estas pruebas en la práctica habitual. [13] No obstante, pueden ser útiles para seleccionar pacientes para ensayos clínicos y analizar su respuesta al tratamiento. [13] Los tres loci donde se encuentran las variantes genéticas identificadas se designan:
- Factor de complemento H (CFH) en el cromosoma 1 en la ubicación 1q31.3 [26]
- HTRA serina peptidasa 1 / Susceptibilidad 2 a maculopatía relacionada con la edad (HTRA1 / ARMS2) en el cromosoma 10 en la ubicación 10q26
- Factor de complemento B / Componente de complemento 2 (CFB / CC2) en el cromosoma 6 en 6p21.3
Genes específicos
- Polimorfismos en genes para proteínas del sistema del complemento : La variación en los genes para las proteínas del sistema del complemento factor H (CFH), factor B (CFB) y factor 3 (C3), entre otros, está fuertemente asociada con el riesgo de una persona de desarrollar DMAE. [13] La CFH participa en la inhibición de la respuesta inflamatoria. [13] La mutación en CFH ( Y402H ) da como resultado una capacidad reducida de la proteína para localizar y proteger tejidos como la retina de la sobreactivación del complemento. [13] La ausencia de los genes R3 y R1 relacionados con el factor del complemento H protege contra la DMAE. [27] [28] Dos estudios independientes en 2007 mostraron que una cierta mutación común Arg80Gly en el gen C3, que es una proteína central del sistema del complemento , está fuertemente asociada con la aparición de AMD. [29] [30] Los autores de ambos artículos consideran que su estudio subraya la influencia de la vía del complemento en la patogenia de esta enfermedad.
- En dos estudios de 2006 , se identificó otro gen que tiene implicaciones para la enfermedad, llamado HTRA1 (que codifica una serina proteasa secretada). [31] [32]
- Seis mutaciones del gen SERPING1 (inhibidor de peptidasa de serpina , clado G (inhibidor de C1), miembro 1) están asociadas con AMD. Las mutaciones en este gen también pueden causar angioedema hereditario . [33]
- Fibulina-5 mutación : formas raras de la enfermedad son causados por defectos genéticos en fibulin-5, de una manera autosómica dominante. En 2004, Stone et al. realizó un cribado en 402 pacientes con DMAE y reveló una correlación estadísticamente significativa entre las mutaciones en la fibulina-5 y la incidencia de la enfermedad.
- Los polimorfismos de genes relacionados con las mitocondrias , como el de la molécula MT-ND2 , predice la DMAE húmeda. [34] [35]
Fisiopatología
La patogenia de la degeneración macular relacionada con la edad no es bien conocida, aunque se han propuesto algunas teorías, como el estrés oxidativo, la disfunción mitocondrial y los procesos inflamatorios.
El desequilibrio entre la producción de componentes celulares dañados y la degradación conduce a la acumulación de productos nocivos, por ejemplo, lipofuscina intracelular y drusas extracelulares. La atrofia incipiente está delimitada por áreas de adelgazamiento o despigmentación del epitelio pigmentario de la retina (EPR) que preceden a la atrofia geográfica en las primeras etapas de la DMAE. En las etapas avanzadas de la DMAE, la atrofia del EPR (atrofia geográfica) y / o el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos (neovascularización) provocan la muerte de los fotorreceptores y la pérdida de la visión central.
En la forma seca (no exudativa ), los desechos celulares llamados drusas se acumulan entre la retina y la coroides , causando atrofia y cicatrices en la retina. En la forma húmeda (exudativa), que es más severa, los vasos sanguíneos crecen desde la coroides (neovascularización) detrás de la retina que pueden perder exudado y líquido y también causar hemorragia.
Los primeros trabajos demostraron que una familia de mediadores inmunitarios abundaba en las drusas. [36] El factor de complemento H (CFH) es un inhibidor importante de esta cascada inflamatoria, y un polimorfismo asociado con la enfermedad en el gen CFH se asocia fuertemente con AMD. [13] [37] [38] [39] [40] [41] Por lo tanto, se ha avanzado en un modelo fisiopatológico de DMAE de activación crónica del complemento de bajo grado e inflamación en la mácula. [42] [43] Lo que ha dado credibilidad a esto ha sido el descubrimiento de polimorfismos genéticos asociados a enfermedades en otros elementos de la cascada del complemento, incluido el componente 3 del complemento (C3). [44]
Un potente predictor de AMD se encuentra en el cromosoma 10q26 en LOC 387715. Un polimorfismo de inserción / deleción en este sitio reduce la expresión del gen ARMS2 a través de la desestabilización de su ARNm a través de la deleción de la señal de poliadenilación . [45] La proteína ARMS2 puede localizarse en las mitocondrias y participar en el metabolismo energético, aunque queda mucho por descubrir sobre su función.
Otros marcadores genéticos de riesgo de progresión incluyen el inhibidor tisular de la metaloproteinasa 3 ( TIMP3 ), lo que sugiere un papel del metabolismo de la matriz extracelular en la progresión de la AMD. [46] Las variaciones en los genes que metabolizan el colesterol, como la lipasa hepática , el éster de colesterol transferasa, la lipoproteína lipasa y el casete A1 de unión a ATP, se correlacionan con la progresión de la enfermedad. Los primeros estigmas de la enfermedad, las drusas, son ricas en colesterol, lo que ofrece validez aparente a los resultados de los estudios de asociación de todo el genoma. [47]
Etapas
En la DMAE hay una acumulación progresiva de depósitos amarillos característicos, llamados drusas (acumulación de proteínas y lípidos extracelulares), en la mácula (una parte de la retina), entre el epitelio pigmentario de la retina y la coroides subyacente . Se cree que esta acumulación daña la retina con el tiempo. La beta amiloide , que se acumula en los cerebros de la enfermedad de Alzheimer , es una de las proteínas que se acumulan en la DMAE, razón por la cual la DMAE a veces se denomina "Alzheimer del ojo" o "Alzheimer de la retina". [48] La DMAE se puede dividir en 3 etapas: temprana, intermedia y tardía, según la extensión (tamaño y número) de las drusas . [1]
La patología similar a AMD comienza con pequeños depósitos amarillos ( drusas ) en la mácula, entre el epitelio pigmentario de la retina y la coroides subyacente . La mayoría de las personas con estos cambios tempranos (conocidos como maculopatía relacionada con la edad) todavía tienen buena visión. Las personas con drusas pueden desarrollar AMD o no. De hecho, la mayoría de las personas mayores de 60 años tienen drusas sin efectos adversos. El riesgo de desarrollar síntomas es mayor cuando las drusas son grandes y numerosas y están asociadas con la alteración de la capa de células pigmentadas debajo de la mácula. Se cree que las drusas grandes y blandas están relacionadas con depósitos elevados de colesterol .
AMD temprana
La DMAE temprana se diagnostica en función de la presencia de drusas de tamaño mediano, aproximadamente del ancho de un cabello humano promedio. La DMAE temprana suele ser asintomática. [1]
AMD intermedia
La DMAE intermedia se diagnostica por drusas grandes y / o cualquier anomalía del pigmento de la retina. La DMAE intermedia puede causar cierta pérdida de la visión, pero, como la DMAE temprana, suele ser asintomática. [1] [49]
AMD tardía
En la DMAE tardía, se produce suficiente daño en la retina que, además de las drusas, las personas también comenzarán a experimentar una pérdida sintomática de la visión central. El daño puede ser el desarrollo de atrofia o la aparición de una enfermedad neovascular. La DMAE tardía se divide en dos subtipos según los tipos de daño: atrofia geográfica y DMAE húmeda (también llamada DMAE neovascular). [49] [1]
AMD seca
La DMAE seca (también llamada DMAE no exudativa) es una designación amplia que abarca todas las formas de DMAE que no son neovasculares (DMAE húmeda). Esto incluye las formas tempranas e intermedias de AMD, así como la forma avanzada de AMD seca conocida como atrofia geográfica. Los pacientes con DMAE seca tienden a tener síntomas mínimos en las primeras etapas; La pérdida de la función visual ocurre con más frecuencia si la condición avanza a atrofia geográfica. La DMRE seca representa del 80 al 90% de los casos y tiende a progresar lentamente. En el 10-20% de las personas, la DMRE seca progresa al tipo húmedo.
Atrofia geográfica
La atrofia geográfica (también llamada DMAE atrófica) es una forma avanzada de DMAE en la que la pérdida progresiva e irreversible de células de la retina conduce a la pérdida de la función visual. Hay múltiples capas que componen la retina, y en la atrofia geográfica, hay tres capas específicas que sufren atrofia: la coriocapilar, el epitelio pigmentario de la retina y los fotorreceptores suprayacentes.
Las tres capas que sufren atrofia en la atrofia geográfica son todas adyacentes entre sí. Los fotorreceptores son los más superficiales y son las células que se encargan de convertir la energía de la luz del mundo exterior, en una señal eléctrica para ser enviada al cerebro. Hay varias funciones del epitelio pigmentario de la retina. Una de las principales funciones del epitelio pigmentario de la retina es minimizar el estrés oxidativo. Lo hace absorbiendo la luz y evitando así que llegue a las capas subyacentes. Las capas subyacentes al epitelio pigmentario de la retina están muy vascularizadas, por lo que tienen una tensión de oxígeno muy alta. Por lo tanto, si la luz llegara a esas capas, se formarían muchos radicales libres y dañarían los tejidos cercanos. La capa más profunda que sufre atrofia en la atrofia geográfica se llama coriocappilaris. Es una red capilar que aporta nutrientes al epitelio pigmentario de la retina.
La fisiopatología de la atrofia geográfica aún es incierta. Algunos estudios cuestionaron si se debía a un epitelio pigmentario de la retina deficiente, lo que conducía a un aumento del estrés oxidativo. [50] Otros estudios han buscado causas inflamatorias de daño. [51] Hasta ahora, la comunidad médica aún no está segura. Estudios recientes han comenzado a analizar cada capa de forma individual. Descubrieron que la disminución del flujo sanguíneo en la coriocapilar precede a la atrofia del epitelio pigmentario de la retina y los fotorreceptores suprayacentes. [52] Dado que la coriocapilar es una capa vascular, esto puede usarse como un argumento de por qué la atrofia geográfica podría ser una enfermedad debido a la disminución del flujo sanguíneo.
AMD húmeda
La DMAE neovascular o exudativa , la forma "húmeda" de la DMAE avanzada, causa pérdida de visión debido al crecimiento anormal de los vasos sanguíneos ( neovascularización coroidea ) en la coriocapilar , a través de la membrana de Bruch . Por lo general, pero no siempre, está precedido por la forma seca de AMD. La proliferación de vasos sanguíneos anormales en la retina es estimulada por el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Debido a que estos vasos sanguíneos son anormales, también son más frágiles que los vasos sanguíneos típicos, lo que finalmente conduce a una fuga de sangre y proteínas debajo de la mácula. El sangrado, las fugas y las cicatrices de estos vasos sanguíneos eventualmente causan un daño irreversible a los fotorreceptores y una pérdida rápida de la visión si no se tratan.
Estrés oxidativo
La acumulación relacionada con la edad de oligómeros de melanina prooxidantes fototóxicos de bajo peso molecular dentro de los lisosomas en el epitelio pigmentario de la retina (RPE) puede ser en parte responsable de la disminución de la tasa digestiva de los segmentos del bastón externo de los fotorreceptores (POS) por parte del RPE: autofagia . Se ha demostrado que una disminución en la tasa digestiva de POS se asocia con la formación de lipofuscina , un signo clásico asociado con AMD. [53] [54]
El papel del estrés oxidativo retiniano en la causa de la DMAE al provocar una mayor inflamación de la mácula es sugerido por la mayor tasa de enfermedad en los fumadores y en los expuestos a la radiación ultravioleta . [15] [55] [56]
La disfunción mitocondrial puede influir. [57]
Diagnóstico
El diagnóstico de la degeneración macular relacionada con la edad depende de los signos de la mácula , no necesariamente de la visión. [58] La DMAE húmeda suele ser la progresión avanzada de la DMAE seca y requerirá herramientas de diagnóstico adicionales. Además, el diagnóstico temprano de la DMAE húmeda puede prevenir un mayor deterioro visual y potencialmente mejorar la visión. [58]
El diagnóstico de la DMAE seca (o en etapa inicial) puede incluir los siguientes exámenes clínicos, así como procedimientos y pruebas:
- La transición de AMD seca a húmeda puede ocurrir rápidamente y, si no se trata, puede provocar ceguera legal en tan solo seis meses. Para evitar que esto ocurra e iniciar estrategias preventivas en una etapa más temprana del proceso de la enfermedad, se pueden realizar pruebas de adaptación a la oscuridad. Un adaptómetro oscuro puede detectar AMD subclínica al menos tres años antes de lo que es clínicamente evidente. [59]
- Hay una pérdida de sensibilidad al contraste, por lo que los contornos, las sombras y la visión del color son menos vívidos. La pérdida de sensibilidad al contraste se puede medir rápida y fácilmente mediante una prueba de sensibilidad al contraste como la de Pelli Robson realizada en casa o por un oftalmólogo.
- Al ver una cuadrícula de Amsler , algunas líneas rectas aparecen onduladas y algunos parches aparecen en blanco
- Al ver un gráfico de Snellen , al menos 2 líneas disminuyen
- En la degeneración macular seca, que ocurre en el 85-90 por ciento de los casos de DMAE, se pueden ver manchas de drusas en la fotografía del fondo de ojo.
- Usando un electrorretinograma , se pueden encontrar puntos en la mácula con una respuesta débil o ausente en comparación con un ojo normal.
- Prueba de tono Farnsworth-Munsell 100 y prueba de sensibilidad máxima al contraste de color (MCCS) para evaluar la agudeza del color y la sensibilidad al contraste del color
- Actualmente, la mayoría de los oftalmólogos utilizan la tomografía de coherencia óptica en el diagnóstico y la evaluación de seguimiento de la respuesta al tratamiento con fármacos antiangiogénicos.
El diagnóstico de AMD húmeda (o en etapa tardía) puede incluir lo siguiente además de las pruebas anteriores:
- Cambios preferenciales en la perimetría de hiperacuidad (para DMAE húmeda). La perimetría de hiperacuidad preferencial es una prueba que detecta cambios drásticos en la visión e involucra la estimulación de la mácula con patrones de puntos distorsionados y la identificación del paciente de dónde ocurre esto en el campo visual. [60]
- En la degeneración macular húmeda, la angiografía puede visualizar la pérdida de sangre detrás de la mácula. La angiografía con fluoresceína permite la identificación y localización de procesos vasculares anormales.
Histología
- Cambios pigmentarios en la retina: además de las células pigmentadas en el iris (la parte coloreada del ojo), hay células pigmentadas debajo de la retina. A medida que estas células se descomponen y liberan su pigmento, pueden aparecer grumos oscuros de pigmento liberado y, más tarde, pueden aparecer áreas menos pigmentadas.
- Cambios exudativos: hemorragias en el ojo, exudados duros, líquido subretiniano / sub-EPR / intrarretiniano
- Drusas , pequeñas acumulaciones de material extracelular que se acumulan en la retina. Si bien existe una tendencia a que se culpe a las drusas por la pérdida progresiva de la visión, los depósitos de drusas pueden estar presentes en la retina sin pérdida de la visión. Algunos pacientes con grandes depósitos de drusas tienen una agudeza visual normal. Si la recepción normal de la retina y la transmisión de imágenes a veces son posibles en una retina cuando hay altas concentraciones de drusas presentes, entonces, incluso si las drusas pueden estar implicadas en la pérdida de la función visual, debe haber al menos otro factor que explique la pérdida de visión.
Prevención
Una revisión Cochrane de 2017 encontró que el uso de suplementos de vitaminas y minerales, solos o en combinación, por parte de la población general no afectó el inicio o no de la DMAE. [4]
Gestión
El tratamiento de la AMD varía según la categoría de la enfermedad en el momento del diagnóstico. En general, el tratamiento tiene como objetivo ralentizar la progresión de la DMAE. [61] A partir de 2018, no existen tratamientos para revertir los efectos de la AMD. [61] La DMAE en etapa temprana e intermedia se maneja modificando los factores de riesgo conocidos, como el tabaquismo y la aterosclerosis, y haciendo modificaciones en la dieta. [61] Para la DMAE en etapa intermedia, el manejo también incluye suplementos de antioxidantes y minerales . [61] [62] [63] La DMAE en estadio avanzado se maneja según la presencia de neovascularización coroidea (NVC): DMAE seca (sin NVC presente) o DMAE húmeda (VNC presente). [61] No existen tratamientos efectivos para la DMAE seca. [61] La NVC presente en la DMAE húmeda se trata con inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular ( VEGF ). [61] [64] [63]
AMD seca
No existe cura para la DMAE seca. Si bien existe un creciente interés académico y farmacéutico en el desarrollo de inhibidores del complemento para tratar la inflamación oftálmica, con varios ensayos clínicos en curso para la DMAE seca, el primer agente de este tipo en completar los ensayos de Fase 3 en la DMAE (el agente antifactor D, lampalizumab) no logró resultados significativos. mejorar la tasa de progresión de la enfermedad. [13] No obstante, se están llevando a cabo estrategias dirigidas a diferentes aspectos del sistema del complemento. [13]
AMD húmeda
Ranibizumab , aflibercept y brolucizumab son inhibidores de VEGF aprobados para el tratamiento de NVC en la DMAE húmeda. [64] [65] Los tres medicamentos se administran mediante inyección intravítrea , lo que significa que se inyectan directamente en el ojo. El bevacizumab es otro inhibidor de VEGF que ha demostrado tener una eficacia y seguridad similares a las de los dos fármacos anteriores; sin embargo, actualmente no está indicado para la DMAE. [63] La AMD también se puede tratar con terapia de coagulación con láser . [66]
Un ensayo de control aleatorio encontró que el bevacizumab y el ranibizumab tenían una eficacia similar y no informaron un aumento significativo en los eventos adversos con bevacizumab. [67] Una revisión Cochrane de 2014 encontró que la seguridad sistémica de bevacizumab y ranibizumab es similar cuando se usa para tratar la DMAE neovascular, excepto para los trastornos gastrointestinales. [68] Sin embargo, el bevacizumab no está aprobado por la FDA para el tratamiento de la degeneración macular. Una controversia en el Reino Unido implicó el fuera de las indicaciones uso de bevacizumab más barato el aprobado, pero caro, ranibizumab. [69] El ranibizumab es un fragmento más pequeño, el fragmento Fab, de la molécula original de bevacizumab diseñada específicamente para inyecciones oculares. Otros fármacos antiangiogénicos aprobados para el tratamiento de la DMAE neovascular incluyen pegaptanib [70] y aflibercept . [71]
Las pautas de práctica de la Academia Estadounidense de Oftalmología no recomiendan la terapia de coagulación con láser para la degeneración macular, pero afirman que puede ser útil en personas con nuevos vasos sanguíneos en la coroides fuera de la fóvea que no responden al tratamiento con medicamentos. [72] [73] Hay pruebas sólidas de que la coagulación con láser provocará la desaparición de las drusas, pero no afecta la neovascularización coroidea . [74] Una revisión Cochrane de 2007 encontró que la fotocoagulación con láser de nuevos vasos sanguíneos en la coroides fuera de la fóvea es un método eficaz y económico, pero que los beneficios son limitados para los vasos próximos o por debajo de la fóvea. [75]
La terapia fotodinámica también se ha utilizado para tratar la DMAE húmeda. [76] El fármaco verteporfina se administra por vía intravenosa; A continuación, se aplica luz de cierta longitud de onda a los vasos sanguíneos anormales. Esto activa la verteporfina destruyendo los vasos.
La cirugía de cataratas podría mejorar los resultados visuales para las personas con DMAE, aunque ha habido preocupaciones acerca de que la cirugía aumente la progresión de la DMAE. Un ensayo controlado aleatorio encontró que las personas que se sometieron a una cirugía de cataratas inmediata (dentro de las dos semanas) habían mejorado la agudeza visual y mejores resultados en la calidad de vida que las que se sometieron a una cirugía de cataratas tardía (6 meses). [77]
La radioterapia se ha propuesto como tratamiento para la DMAE húmeda, pero la evidencia que respalda el uso de la radioterapia estereotáctica moderna combinada con anti-VEGF es actualmente incierta y está a la espera de los resultados de los estudios en curso. [78]
Los inhibidores de la transcripción inversa de nucleósidos, como se usan en la terapia anti-VIH, se asociaron con un riesgo reducido de desarrollar degeneración macular atrófica. Esto se debe a que los elementos Alu se someten a una transcripción inversa mediada por L1 (proteína) en el citoplasma, lo que da como resultado la síntesis de ADN. Los primeros ensayos clínicos se están preparando a partir de enero de 2021. [79]
Dispositivos adaptables
Debido a que la visión periférica no se ve afectada, las personas con degeneración macular pueden aprender a usar su visión restante para compensar parcialmente. [80] Hay asistencia y recursos disponibles en muchos países y en todos los estados de los EE . UU. [81] Se imparten clases para la "vida independiente" y se puede obtener algo de tecnología en un departamento estatal de rehabilitación.
Los dispositivos adaptables pueden ayudar a las personas a leer. Estos incluyen lupas, lentes especiales para anteojos, lectores de pantalla de computadora y sistemas de televisión que amplían el material de lectura.
Los lectores de pantalla de computadora como JAWS o Thunder funcionan con computadoras Windows estándar . Además, los dispositivos Apple ofrecen una amplia gama de funciones (voz en off, lectores de pantalla, Braille, etc.).
Las cámaras de video se pueden alimentar en monitores de computadora estándar o de propósito especial, y la imagen se puede acercar y ampliar. Estos sistemas suelen incluir una mesa móvil para mover el material escrito.
La publicación accesible proporciona fuentes más grandes para libros impresos, patrones para facilitar el seguimiento, audiolibros y libros DAISY con texto y audio.
Epidemiología
La prevalencia de cualquier degeneración macular relacionada con la edad es mayor en los europeos que en los asiáticos y africanos. [83] No hay diferencia en la prevalencia entre asiáticos y africanos. [83] La incidencia de degeneración macular relacionada con la edad y sus características asociadas aumenta con la edad y es baja en personas <55 años. [84] El tabaquismo es el factor de riesgo modificable más importante. [85] A partir de 2008, la degeneración macular relacionada con la edad representa más del 54% de toda la pérdida de visión en la población blanca en los EE. UU. [86] Se estima que 8 millones de estadounidenses se ven afectados por la degeneración macular temprana relacionada con la edad, de los cuales más de 1 millón desarrollará degeneración macular avanzada relacionada con la edad en los próximos 5 años. En el Reino Unido , la degeneración macular relacionada con la edad es la causa de ceguera en casi el 42% de las personas ciegas de 65 a 74 años, casi dos tercios de las de 75 a 84 años y casi las tres cuartas partes de las de 85 años o más. [86]
Direcciones de investigación
Los estudios indican que las drusas asociadas con AMD son similares en composición molecular a las placas y depósitos de beta amiloide (Aβ) en otras enfermedades relacionadas con la edad, como la enfermedad de Alzheimer y la aterosclerosis. Esto sugiere que vías similares pueden estar involucradas en las etiologías de AMD y otras enfermedades relacionadas con la edad. [87] La AMD también comparte varios factores de riesgo genéticos y ambientales con los riñones, que tienen una estructura similar a la del ojo. [13]
Prueba genética
Las pruebas genéticas pueden ayudar a identificar si un paciente con AMD tiene un mayor riesgo de desarrollar la afección y pueden informar la progresión de la enfermedad. [13] Las pruebas genéticas también pueden permitir a los investigadores identificar si los pacientes tienen más o menos probabilidades de responder a los tratamientos, como los medicamentos anti-VEGF o los inhibidores del complemento. [13] [88] Sin embargo, existen varios desafíos para el uso de herramientas predictivas que incorporan la variación genética en la práctica clínica. Además de nuestra comprensión limitada de la forma en que las diferentes variantes genéticas y los factores ambientales interactúan para influir en el riesgo de AMD, los polimorfismos de un solo nucleótido que son comunes en la población tienen pequeños efectos en pacientes individuales con AMD. [13] Por lo tanto, existe un interés creciente en comprender las consecuencias funcionales de mutaciones raras, que a menudo tienen efectos más pronunciados. [13] Actualmente no se recomiendan las pruebas genéticas para guiar el manejo clínico. [13]
Trasplante de células madre
Se están estudiando terapias basadas en células que utilizan células madre de médula ósea, así como trasplante de epitelio pigmentario de retina. [89] Se han realizado varios ensayos en humanos con resultados alentadores. [90]
Edición del genoma
La edición del genoma CRISPR-Cas9 puede usarse para tratar la degeneración macular húmeda relacionada con la edad causada por VEGFA . Los científicos describieron un enfoque en el que se inyectan lentivirus modificados en las regiones anatómicas afectadas para una edición transitoria que podría reducir el área de neovascularización coroidea en un 63% sin inducir ediciones no deseadas fuera del objetivo o respuestas inmunes anti-Cas9. [91] [92]
Otros tipos
Hay algunos otros tipos (raros) de degeneración macular con síntomas similares pero no relacionados en etiología con la degeneración macular húmeda o seca relacionada con la edad. Todos son trastornos genéticos que pueden ocurrir en la infancia o la mediana edad.
- Distrofia macular viteliforme
- La distrofia del fondo de ojo de Sorsby es una enfermedad retiniana autosómica dominante caracterizada por una pérdida repentina de agudeza resultante de una neovascularización submacular intratable.
- La enfermedad de Stargardt (degeneración macular juvenil, STGD) es un trastorno retiniano autosómico recesivo caracterizado por distrofia macular de inicio juvenil, alteraciones de la retina periférica y depósito subretiniano de material similar a la lipofuscina.
Síntomas similares con una etiología muy diferente y un tratamiento diferente pueden ser causados por la membrana epirretiniana o el fruncimiento macular o cualquier otra condición que afecte a la mácula, como la retinopatía serosa central .
Casos notables
- Judi Dench [93]
- Joan Plowright [94]
- Peter Sallis [95]
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enlaces externos
- Degeneración macular en Curlie
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