La enfermedad de Kawasaki es un síndrome de causa desconocida que produce fiebre y afecta principalmente a niños menores de 5 años. [6] Es una forma de vasculitis , en la que los vasos sanguíneos se inflaman en todo el cuerpo. [1] La fiebre suele durar más de cinco días y no se ve afectada por los medicamentos habituales . [1] Otros síntomas comunes incluyen ganglios linfáticos grandes en el cuello, sarpullido en el área genital , labios, palmas o plantas de los pies y ojos rojos . [1]Dentro de las tres semanas posteriores al inicio, la piel de las manos y los pies puede pelarse, después de lo cual generalmente ocurre la recuperación. [1] En algunos niños, los aneurismas de las arterias coronarias se forman en el corazón . [1]
La enfermedad de Kawasaki | |
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Otros nombres | Síndrome de Kawasaki, [1] síndrome de los ganglios linfáticos mucocutáneos [2] |
Un niño que muestra la característica " lengua de fresa " que se ve en la enfermedad de Kawasaki [3] | |
Especialidad | Pediatría |
Síntomas | Fiebre> 5 días, ganglios linfáticos grandes , erupción cutánea, dolor de garganta , diarrea [1] |
Complicaciones | Aneurismas de la arteria coronaria [1] |
Inicio habitual | <5 años [1] |
Duración | ~ 3 semanas [1] |
Causas | Desconocido [1] |
Factores de riesgo | Edad <5 años |
Método de diagnóstico | Según los síntomas, ecografía del corazón [1] |
Diagnóstico diferencial | Escarlatina , artritis reumatoide juvenil , síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico [4] [1] |
Medicamento | Aspirina , inmunoglobulina [1] |
Pronóstico | Mortalidad 0,2% con tratamiento [3] |
Frecuencia | 8-124 por cada 100.000 personas menores de cinco años [5] |
Si bien se desconoce la causa específica, se cree que es el resultado de una respuesta excesiva del sistema inmunológico a una infección en niños con predisposición genética . [6] No se transmite entre personas. [7] El diagnóstico generalmente se basa en los signos y síntomas de una persona. [1] Otras pruebas, como una ecografía del corazón y análisis de sangre, pueden respaldar el diagnóstico. [1] El diagnóstico debe tener en cuenta muchas otras afecciones que pueden presentar características similares, como la escarlatina y la artritis reumatoide juvenil . [8] Una enfermedad emergente "similar a Kawasaki" asociada temporalmente con COVID-19 [9] parece ser un síndrome distinto. [10]
Normalmente, el tratamiento inicial de la enfermedad de Kawasaki consiste en altas dosis de aspirina e inmunoglobulina . [1] Por lo general, con tratamiento, la fiebre desaparece en 24 horas y se produce una recuperación completa. [1] Si las arterias coronarias están afectadas, es posible que ocasionalmente se requiera tratamiento continuo o cirugía. [1] Sin tratamiento, los aneurismas de las arterias coronarias ocurren hasta en un 25% y aproximadamente el 1% muere. [3] [11] Con tratamiento, el riesgo de muerte se reduce al 0,17%. [11] Las personas que han tenido aneurismas de las arterias coronarias después de la enfermedad de Kawasaki requieren un control cardiológico de por vida por parte de equipos especializados. [12]
La enfermedad de Kawasaki es poco común. [1] Afecta entre 8 y 67 por cada 100.000 personas menores de cinco años, excepto en Japón, donde afecta a 124 por cada 100.000. [5] Los niños se ven afectados con más frecuencia que las niñas. [1] El trastorno lleva el nombre del pediatra japonés Tomisaku Kawasaki , quien lo describió por primera vez en 1967. [5] [13]
Signos y síntomas
La enfermedad de Kawasaki a menudo comienza con una fiebre alta y persistente que no responde mucho al tratamiento normal con paracetamol (acetaminofeno) o ibuprofeno . [14] [15] Este es el síntoma más prominente de la enfermedad de Kawasaki y es un signo característico de que la enfermedad se encuentra en su fase aguda; la fiebre normalmente se presenta como alta (por encima de 39-40 ° C) y remitente , seguida de una irritabilidad extrema . [15] [16] Recientemente, se informó que está presente en pacientes con enfermedad de Kawasaki atípica o incompleta; [17] [18] sin embargo, no está presente en el 100% de los casos. [19]
El primer día de fiebre se considera el primer día de la enfermedad, [14] y su duración suele ser de una a dos semanas; en ausencia de tratamiento, puede extenderse de tres a cuatro semanas. [3] La fiebre prolongada se asocia con una mayor incidencia de compromiso cardíaco. [20] Responde parcialmente a los fármacos antipiréticos y no cesa con la introducción de antibióticos . [3] Sin embargo, cuando se inicia la terapia apropiada ( inmunoglobulina intravenosa y aspirina) , la fiebre cede después de dos días. [21]
Se ha informado que la inflamación conjuntival bilateral es el síntoma más común después de la fiebre. [22] [23] Por lo general, afecta la conjuntiva bulbar, no se acompaña de supuración y no es dolorosa. [24] Por lo general, esto comienza poco después del inicio de la fiebre durante la etapa aguda de la enfermedad. [14] Puede haber uveítis anterior bajo examen con lámpara de hendidura . [25] [26] La iritis también puede ocurrir. [27] Los precipitados queráticos son otra manifestación ocular (detectables con una lámpara de hendidura, pero generalmente son demasiado pequeños para ser vistos a simple vista). [14] [28]
La enfermedad de Kawasaki también se presenta con una serie de síntomas bucales, los más característicos de los cuales son lengua roja, labios hinchados con grietas verticales y sangrado. [29] La mucosa de la boca y la garganta puede ser de color rojo brillante y la lengua puede tener una apariencia típica de " lengua de fresa " (enrojecimiento marcado con papilas gustativas prominentes ). [3] [30] Estos síntomas bucales son causados por microvasculitis necrotizante con necrosis fibrinoide . [29]
La linfadenopatía cervical se observa en 50 a 75% de los niños, mientras que se estima que las otras características ocurren en 90%, [14] [22] pero a veces puede ser el síntoma de presentación dominante. [28] [31] De acuerdo con los criterios de diagnóstico, debe estar afectado al menos un ganglio linfático deteriorado ≥ 15 mm de diámetro. [30] Los ganglios linfáticos afectados son indoloros o mínimamente dolorosos, no fluyen ni supurativos; Puede producirse eritema de la piel vecina. [14] A los niños con fiebre y adenitis de cuello que no responden a los antibióticos se les debe considerar la enfermedad de Kawasaki como parte del diagnóstico diferencial . [14]
Manifestaciones menos frecuentes | |
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Sistema | Manifestaciones |
GIT | La diarrea , dolor en el pecho , dolor abdominal , vómitos , disfunción hepática , pancreatitis , vesícula biliar hidropesía , [32] parotiditis , [22] [33] colangitis , intususcepción , pseudo-obstrucción intestinal , ascitis , infarto esplénico |
MSS | Poliartritis y artralgia |
CVS | Miocarditis , pericarditis , taquicardia , [30] valvulopatía cardiaca |
GU | Uretritis , prostatitis , cistitis , priapismo , nefritis intersticial , orquitis , síndrome nefrótico |
SNC | Letargo , semicoma , [22] meningitis aséptica y sordera neurosensorial |
RS | Dificultad para respirar , [30] enfermedad similar a la influenza , derrame pleural , atelectasia |
Piel | Eritema e induración en el sitio de vacunación con BCG , líneas de Beau y gangrena de los dedos |
Fuente: revisión, cuadro [30] . [34] |
En la fase aguda de la enfermedad, los cambios en las extremidades periféricas pueden incluir eritema de las palmas de las manos y las plantas de los pies , que a menudo es llamativo con una marcada demarcación [14] y, a menudo, se acompaña de un edema musculoso y doloroso del dorso de las manos o los pies, por lo que Los niños afectados con frecuencia se niegan a sostener objetos en sus manos o soportar peso en sus pies. [3] [14] Más tarde, durante la fase de convalecencia o subaguda, la descamación de los dedos de las manos y los pies generalmente comienza en la región periungueal dentro de las dos a tres semanas posteriores al inicio de la fiebre y puede extenderse para incluir las palmas y las plantas. [35] Alrededor del 11% de los niños afectados por la enfermedad pueden seguir pelando la piel durante muchos años. [36] Uno o dos meses después del inicio de la fiebre, pueden desarrollarse surcos transversales profundos a través de las uñas ( líneas de Beau ), [37] y ocasionalmente las uñas se caen. [37]
La manifestación más común de la piel es un difuso macular - papular erupción eritematosa, que es bastante inespecífica. [38] La erupción varía con el tiempo y se localiza de forma característica en el tronco; puede extenderse aún más para afectar la cara, las extremidades y el perineo. [3] Se han informado muchas otras formas de lesiones cutáneas; pueden incluir lesiones escarlatiniformes , papulares, urticariformes , de tipo multiforme y purpúricas ; incluso se reportaron micropústulas . [39] [40] Puede ser polimórfico, no picar y normalmente se observa hasta el quinto día de fiebre. [41] Sin embargo, nunca es ampolloso ni vesicular . [3]
En la etapa aguda de la enfermedad de Kawasaki, los cambios inflamatorios sistémicos son evidentes en muchos órganos. [42] También pueden presentarse dolor en las articulaciones ( artralgia ) e hinchazón, frecuentemente simétricos, y artritis . [22] Puede haber miocarditis , [43] diarrea , [30] pericarditis , valvulitis , meningitis aséptica , neumonitis , linfadenitis y hepatitis , que se manifiestan por la presencia de células inflamatorias en los tejidos afectados. [42] Si no se trata, algunos síntomas eventualmente cederán, pero los aneurismas de las arterias coronarias no mejorarán, lo que resultará en un riesgo significativo de muerte o discapacidad debido a un infarto de miocardio . [30] Si se trata rápidamente, este riesgo se puede evitar en su mayor parte y se puede interrumpir el curso de la enfermedad. [44]
Otros síntomas inespecíficos notificados incluyen tos , rinorrea , esputo , vómitos , dolor de cabeza y convulsiones . [22]
El curso de la enfermedad se puede dividir en tres fases clínicas. [46]
- La fase febril aguda , que suele durar de una a dos semanas, se caracteriza por fiebre, inyección conjuntival , eritema de la mucosa oral, eritema e hinchazón de manos y pies, erupción cutánea, adenopatía cervical, meningitis aséptica , diarrea y disfunción hepática. . [30] La miocarditis es común durante este tiempo y puede haber un derrame pericárdico. [14] Puede haber arteritis coronaria , pero los aneurismas por lo general aún no son visibles mediante ecocardiografía .
- La fase subaguda comienza cuando la fiebre, el exantema y la linfadenopatía se resuelven aproximadamente una o dos semanas después del inicio de la fiebre, pero persisten la irritabilidad, la anorexia y la inyección conjuntival. Durante esta etapa se observa descamación de los dedos de manos y pies y trombocitosis , que generalmente dura hasta aproximadamente cuatro semanas después del inicio de la fiebre. Los aneurismas de las arterias coronarias generalmente se desarrollan durante este tiempo y el riesgo de muerte súbita es mayor. [14] [47]
- La etapa de convalecencia comienza cuando todos los signos clínicos de la enfermedad han desaparecido y continúa hasta que la velocidad de sedimentación regresa a la normalidad, generalmente de seis a ocho semanas después del inicio de la enfermedad. [30]
La aparición de la enfermedad de Kawasaki en la edad adulta es rara. [48] La presentación difiere entre adultos y niños: en particular, parece que los adultos con mayor frecuencia tienen linfadenopatía cervical, hepatitis y artralgia . [30] [48]
Algunos niños, especialmente los lactantes pequeños , [49] tienen presentaciones atípicas sin el conjunto clásico de síntomas. [46] Estas presentaciones se relacionan con un mayor riesgo de aneurismas de las arterias cardíacas. [14] [50]
Cardíaco
Las complicaciones cardíacas son el aspecto más importante de la enfermedad de Kawasaki, que es la principal causa de enfermedad cardíaca adquirida en la infancia en los Estados Unidos y Japón. [30] En los países desarrollados, parece haber reemplazado a la fiebre reumática aguda como la causa más común de enfermedad cardíaca adquirida en los niños. [14] Los aneurismas de las arterias coronarias ocurren como secuela de la vasculitis en 20 a 25% de los niños no tratados. [51] Se detecta por primera vez a una media de 10 días de enfermedad y la frecuencia máxima de dilatación de las arterias coronarias o aneurismas se produce dentro de las cuatro semanas posteriores al inicio. [47] Los aneurismas se clasifican en pequeños (diámetro interno de la pared del vaso <5 mm), medianos (el diámetro varía entre 5 y 8 mm) y gigantes (diámetro> 8 mm). [30] Los aneurismas saculares y fusiformes generalmente se desarrollan entre 18 y 25 días después del inicio de la enfermedad. [14]
Incluso cuando se trata con regímenes de dosis altas de IgIV durante los primeros 10 días de la enfermedad, el 5% de los niños con enfermedad de Kawasaki desarrollan una dilatación de las arterias coronarias al menos transitoria y el 1% desarrolla aneurismas gigantes. [52] [53] [54] La muerte puede ocurrir debido a un infarto de miocardio secundario a la formación de un coágulo sanguíneo en un aneurisma de la arteria coronaria o a la rotura de un aneurisma de la arteria coronaria grande. La muerte es más común de dos a 12 semanas después del inicio de la enfermedad. [14]
Se han identificado muchos factores de riesgo que predicen los aneurismas de las arterias coronarias, [20] incluida la fiebre persistente después de la terapia con IgIV, [55] [56] concentraciones bajas de hemoglobina , concentraciones bajas de albúmina , recuento alto de glóbulos blancos , recuento alto de bandas , concentraciones altas de PCR , sexo masculino y edad menor de un año. [57] Las lesiones de las arterias coronarias que resultan de la enfermedad de Kawasaki cambian dinámicamente con el tiempo. [3] Se ha observado resolución uno o dos años después del inicio de la enfermedad en la mitad de los vasos con aneurismas coronarios. [58] [59] El estrechamiento de la arteria coronaria, que se produce como resultado del proceso de curación de la pared del vaso, a menudo conduce a una obstrucción significativa del vaso sanguíneo y que el corazón no reciba suficiente sangre y oxígeno . [58] Esto eventualmente puede conducir a la muerte del tejido del músculo cardíaco, es decir, infarto de miocardio (IM). [58]
El infarto de miocardio causado por la oclusión trombótica en una arteria coronaria aneurismática, estenótica o tanto aneurismática como estenótica es la principal causa de muerte por enfermedad de Kawasaki. [60] El riesgo más alto de infarto de miocardio ocurre durante el primer año después del inicio de la enfermedad. [60] El infarto de miocardio en niños se presenta con síntomas diferentes a los de los adultos. Los principales síntomas fueron shock , malestar , vómitos y dolor abdominal ; el dolor de pecho fue más común en los niños mayores. [60] La mayoría de estos niños tuvieron el ataque durante el sueño o en reposo, y alrededor de un tercio de los ataques fueron asintomáticos. [14]
Las insuficiencias valvulares , particularmente de las válvulas mitral o tricúspide , a menudo se observan en la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki debido a inflamación de la válvula cardíaca o inflamación de la disfunción miocárdica inducida por el músculo cardíaco , independientemente de la afectación coronaria. [58] Estas lesiones desaparecen en su mayoría con la resolución de la enfermedad aguda, [61] pero un grupo muy pequeño de lesiones persiste y progresa. [62] También hay insuficiencia aórtica o mitral de aparición tardía causada por el engrosamiento o la deformación de las válvulas fibrosadas , y el tiempo varía desde varios meses hasta años después del inicio de la enfermedad de Kawasaki. [63] Algunas de estas lesiones requieren reemplazo valvular . [64]
Otro
Se han descrito otras complicaciones de la enfermedad de Kawasaki, como aneurisma de otras arterias: aneurisma aórtico , [65] con un mayor número de casos notificados que afectan a la aorta abdominal , [66] [67] aneurisma de la arteria axilar , [68] aneurisma de la arteria braquiocefálica , [69] aneurisma de las arterias ilíaca y femoral y aneurisma de la arteria renal . [3] [70] Pueden ocurrir otras complicaciones vasculares, como aumento del grosor de la pared y disminución de la distensibilidad de las arterias carótidas , [71] aorta , [72] y arteria braquiorradial . [73] Este cambio en el tono vascular es secundario a una disfunción endotelial. [70] Además, los niños con enfermedad de Kawasaki, con o sin complicaciones de las arterias coronarias, pueden tener un perfil de riesgo cardiovascular más adverso, [73] como hipertensión arterial , obesidad y perfil de lípidos séricos anormales . [74]
Las complicaciones gastrointestinales en la enfermedad de Kawasaki son similares a las observadas en la púrpura de Henoch-Schönlein , [68] tales como: obstrucción intestinal , [75] hinchazón del colon , [76] isquemia intestinal , [77] pseudoobstrucción intestinal , [78] y aguda. abdomen . [79]
Se han descrito cambios oculares asociados con la enfermedad desde la década de 1980, que se encuentran como uveítis , iridociclitis , hemorragia conjuntival , [80] [81] [82] neuritis óptica , [68] amaurosis y obstrucción de la arteria ocular . [83] También se puede encontrar como vasculitis necrotizante, que progresa a gangrena periférica . [84]
Las complicaciones neurológicas por lesiones del sistema nervioso central se informan cada vez más. [85] Las complicaciones neurológicas encontradas son meningoencefalitis , [86] derrame subdural , [87] [88] hipoperfusión cerebral , [89] isquemia e infarto cerebrales , [90] infarto cerebeloso , [91] que se manifiesta con convulsiones , corea , hemiplejía , confusión mental , letargo y coma , [68] o incluso un infarto cerebral sin manifestaciones neurológicas. [90] Otras complicaciones neurológicas de los nervios craneales participación se presentan como la ataxia , [68] parálisis facial , [92] y la pérdida de audición neurosensorial . [93] [94] Se cree que los cambios de comportamiento son causados por hipoperfusión cerebral localizada , [89] pueden incluir déficits de atención, déficits de aprendizaje, trastornos emocionales ( labilidad emocional , miedo a la noche y terrores nocturnos ) y problemas de internalización ( ansiedad , comportamiento depresivo o agresivo ). [95] [96]
Causas
Se desconoce la causa específica de la enfermedad de Kawasaki. [97] [98] [99] [100] Una explicación plausible es que puede ser causada por una infección que desencadena una cascada inmunológica inapropiada en una pequeña cantidad de niños con predisposición genética . [6] [101] La patogenia es compleja y no se comprende por completo. [102] Existen varias explicaciones. [100] (Ver # clasificación )
La evidencia circunstancial apunta a una causa infecciosa. [103] Dado que las recurrencias son inusuales en la enfermedad de Kawasaki, se cree que es más probable que el desencadenante esté representado por un solo patógeno , en lugar de una variedad de agentes virales o bacterianos. [104] Se ha implicado a varios candidatos, incluida la infección del tracto respiratorio superior por algún virus de ARN nuevo . [6] A pesar de la búsqueda intensiva, no se ha identificado ningún patógeno. [102] Se ha debatido si el agente infeccioso podría ser un superantígeno (es decir, uno comúnmente asociado con una activación excesiva del sistema inmunológico). [105] [100] El consenso actual favorece una respuesta inmunológica excesiva a un antígeno convencional que generalmente brinda protección futura. [6] Las investigaciones apuntan a un virus ubicuo no identificado , [106] posiblemente uno que ingresa a través del tracto respiratorio. [107]
Las tendencias estacionales en la aparición de nuevos casos de la enfermedad de Kawasaki se han relacionado con los patrones del viento troposférico , lo que sugiere el transporte por el viento de algo capaz de desencadenar una cascada inmunológica cuando lo inhalan niños genéticamente susceptibles. [6] Los vientos que soplan desde Asia central se correlacionan con el número de nuevos casos de enfermedad de Kawasaki en Japón, Hawai y San Diego. [108] Estas asociaciones están moduladas por eventos estacionales e interanuales en El Niño-Oscilación del Sur en los vientos y las temperaturas de la superficie del mar sobre el Océano Pacífico oriental tropical. [109] Se han realizado esfuerzos para identificar un posible patógeno en los filtros de aire que vuelan a una altitud por encima de Japón. [110] Se ha sugerido una fuente en el noreste de China. [6] [111]
Genética
La susceptibilidad genética se sugiere por una mayor incidencia entre los niños de ascendencia japonesa en todo el mundo, y también entre los familiares cercanos y extendidos de las personas afectadas. [6] También se cree que los factores genéticos influyen en el desarrollo de aneurismas de las arterias coronarias y la respuesta al tratamiento. [112] Se desconoce la contribución genética exacta. [113] Los estudios de asociación de todo el genoma y los estudios de genes candidatos individuales han ayudado en conjunto a identificar polimorfismos de nucleótido único (SNP) específicos , que se encuentran principalmente en genes con funciones de regulación inmunitaria. [112] Los genes asociados y sus niveles de expresión parecen variar entre diferentes grupos étnicos, tanto de origen asiático como no asiático. [114]
Los SNP en FCGR2A , CASP3 , BLK , ITPKC , CD40 y ORAI1 se han relacionado con la susceptibilidad, el pronóstico y el riesgo de desarrollar aneurismas de las arterias coronarias. [114] Se han propuesto varios otros posibles genes de susceptibilidad, incluidos los polimorfismos en la región HLA , pero su importancia se discute. [113] La susceptibilidad genética a la enfermedad de Kawasaki parece compleja. [115] Las interacciones gen-gen también parecen afectar la susceptibilidad y el pronóstico. [114] A nivel epigenético , se ha propuesto la metilación alterada del ADN como un factor mecanicista temprano durante la fase aguda de la enfermedad. [114]
Diagnóstico
Criterios de diagnóstico |
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Fiebre de ≥5 días de duración asociada con al menos cuatro † de estos cinco cambios |
No supurativa Bilateral conjuntivitis |
Uno o más cambios de las membranas mucosas del tracto respiratorio superior , que incluyen enrojecimiento de la garganta, labios secos y agrietados, labios rojos y lengua en "fresa". |
Uno o más cambios de brazos y piernas, que incluyen enrojecimiento, hinchazón , descamación de la piel alrededor de las uñas y descamación generalizada. |
Erupción polimorfa , principalmente troncal |
Ganglios linfáticos grandes en el cuello (> 15 mm de tamaño) |
La enfermedad no puede explicarse por algún otro proceso patológico conocido. |
† Se puede hacer un diagnóstico de enfermedad de Kawasaki si hay fiebre y solo hay tres cambios si la enfermedad de las arterias coronarias se documenta mediante una ecocardiografía bidimensional o una angiografía coronaria . |
Fuente: Conceptos básicos de pediatría de Nelson, [116] Revisión [117] |
Dado que no existe una prueba de laboratorio específica para la enfermedad de Kawasaki, el diagnóstico debe basarse en los signos y síntomas clínicos , junto con los hallazgos de laboratorio. [8] El diagnóstico oportuno requiere una historia clínica cuidadosa y un examen físico completo . [118] Es difícil establecer el diagnóstico, especialmente en las primeras etapas del curso de la enfermedad, y con frecuencia no se diagnostica a los niños hasta que han consultado a varios proveedores de atención médica. Muchas otras enfermedades graves pueden causar síntomas similares y deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial, incluida la escarlatina , el síndrome de choque tóxico , la artritis idiopática juvenil y la intoxicación infantil por mercurio ( acrodinia infantil ). [119]
Clásicamente, se deben cumplir cinco días de fiebre [120] más cuatro de los cinco criterios diagnósticos para establecer el diagnóstico. Los criterios son: [121]
- eritema de los labios o la cavidad oral o agrietamiento de los labios
- erupción en el tronco
- hinchazón o eritema de las manos o los pies
- ojos rojos (inyección conjuntival)
- ganglio linfático inflamado en el cuello de al menos 15 mm
Muchos niños, especialmente los bebés, a los que finalmente se les diagnostica la enfermedad de Kawasaki, no presentan todos los criterios anteriores. De hecho, muchos expertos ahora recomiendan tratar la enfermedad de Kawasaki incluso si solo han pasado tres días de fiebre y existen al menos tres criterios de diagnóstico, especialmente si otras pruebas revelan anomalías compatibles con la enfermedad de Kawasaki. Además, el diagnóstico se puede realizar únicamente mediante la detección de aneurismas de las arterias coronarias en el entorno clínico adecuado. [ cita requerida ]
Investigaciones
Un examen físico demostrará muchas de las características enumeradas anteriormente.
Análisis de sangre
- El hemograma completo puede revelar anemia normocítica y eventualmente trombocitosis .
- La velocidad de sedimentación globular estará elevada.
- Se elevará la proteína C reactiva .
- Las pruebas de función hepática pueden mostrar evidencia de inflamación hepática y niveles bajos de albúmina sérica . [122]
Otras pruebas opcionales incluyen:
- El electrocardiograma puede mostrar evidencia de disfunción ventricular o, en ocasiones, arritmia por miocarditis.
- El ecocardiograma puede mostrar cambios sutiles en las arterias coronarias o, más tarde, aneurismas verdaderos.
- La ecografía o la tomografía computarizada pueden mostrar hidropesía (agrandamiento) de la vesícula biliar .
- El análisis de orina puede mostrar glóbulos blancos y proteínas en la orina ( piuria y proteinuria ) sin evidencia de crecimiento bacteriano.
- La punción lumbar puede mostrar signos de meningitis aséptica .
- La angiografía se usó históricamente para detectar aneurismas de las arterias coronarias y sigue siendo el estándar de oro para su detección, pero rara vez se usa en la actualidad a menos que los aneurismas de las arterias coronarias ya se hayan detectado mediante ecocardiografía.
Rara vez se realiza una biopsia , ya que no es necesaria para el diagnóstico. [7]
Subtipos
Con base en los hallazgos clínicos, se puede hacer una distinción diagnóstica entre la presentación 'clásica' / 'típica' de la enfermedad de Kawasaki y la presentación 'incompleta' / 'atípica' de una forma "sospechada" de la enfermedad. [6] Con respecto a la presentación 'incompleta' / 'atípica', las pautas de la American Heart Association establecen que la enfermedad de Kawasaki "debe considerarse en el diagnóstico diferencial de fiebre prolongada inexplicable en la infancia asociada con cualquiera de las principales características clínicas de la enfermedad, y el diagnóstico puede considerarse confirmado cuando los aneurismas de las arterias coronarias se identifican en estos pacientes mediante ecocardiografía ". [6]
También se puede hacer una distinción adicional entre subtipos "incompletos" y "atípicos" en presencia de síntomas atípicos. [46]
Definición de caso
Con fines de estudio, incluido el control de la seguridad de las vacunas , se ha propuesto una definición de caso internacional para categorizar los casos "definitivos" (es decir, completos / incompletos), "probables" y "posibles" de la enfermedad de Kawasaki. [123]
Diagnóstico diferencial
La amplitud del diagnóstico diferencial es un desafío para el diagnóstico oportuno de la enfermedad de Kawasaki. [8] Las condiciones infecciosas y no infecciosas que requieren consideración incluyen: sarampión y otras infecciones virales (por ejemplo , adenovirus , enterovirus ); enfermedades mediadas por toxinas estafilocócicas y estreptocócicas tales como escarlatina y síndrome de choque tóxico; reacciones de hipersensibilidad a fármacos (incluido el síndrome de Stevens Johnson ); artritis idiopática juvenil de aparición sistémica; Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas u otras infecciones por rickettsias ; y leptospirosis . [6] condiciones infecciosas que pueden imitar la enfermedad de Kawasaki incluir celulitis periorbitaria , absceso periamigdalino , absceso retrofaríngeo , linfadenitis cervical , parvovirus B19 , mononucleosis , fiebre reumática , la meningitis , escaldada por estafilococos piel síndrome , necrólisis epidérmica tóxica , y la enfermedad de Lyme . [7]
Enfermedad similar a Kawasaki asociada temporalmente con COVID-19
En 2020, surgieron informes de una enfermedad similar a Kawasaki después de la exposición al SARS-CoV-2 , el virus responsable de COVID-19 , en los EE. UU. Y Europa. [9] La Organización Mundial de la Salud está examinando posibles vínculos con COVID-19. [124] Esta afección emergente fue denominada "síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico" por el Royal College of Pediatrics and Child Health , [4] y "síndrome inflamatorio multisistémico en niños" por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades . [125] Estas organizaciones han publicado una guía para el diagnóstico y la notificación de casos. [4] [124] [125]
Clasificación
Se ha debatido si la enfermedad de Kawasaki debe considerarse como una respuesta inmune característica a algún patógeno infeccioso , como un proceso autoinmune o como una enfermedad autoinflamatoria (es decir, que involucra vías inmunes innatas en lugar de adaptativas ). [100] En general, la investigación inmunológica sugiere que la enfermedad de Kawasaki está asociada con una respuesta a un antígeno convencional (en lugar de un superantígeno) que involucra tanto la activación del sistema inmunológico innato como también las características de una respuesta inmunitaria adaptativa. [6] [126] La identificación de la naturaleza exacta del proceso inmunológico involucrado en la enfermedad de Kawasaki podría ayudar a guiar la investigación dirigida a mejorar el manejo clínico. [100]
La inflamación, o vasculitis , de las arterias y venas ocurre en todo el cuerpo, generalmente causada por una mayor producción de las células del sistema inmunológico a un patógeno o autoinmunidad. [127] Las vasculitis sistémicas pueden clasificarse según el tipo de células involucradas en la proliferación, así como el tipo específico de daño tisular que ocurre dentro de la vena o las paredes arteriales. [127] Según este esquema de clasificación de la vasculitis sistémica, la enfermedad de Kawasaki se considera una vasculitis necrosante (también llamada angiítis necrotizante), que puede identificarse histológicamente por la aparición de necrosis ( muerte tisular ), fibrosis y proliferación de células asociadas con Inflamación en la capa interna de la pared vascular . [127] [128]
Otras enfermedades que involucran vasculitis necrotizante incluyen poliarteritis nudosa , granulomatosis con poliangeítis , púrpura de Henoch-Schönlein y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis . [127]
La enfermedad de Kawasaki puede clasificarse además como una vasculitis de vasos de tamaño mediano, que afecta a los vasos sanguíneos de tamaño mediano y pequeño, [42] [129] [130] como la vasculatura cutánea más pequeña (venas y arterias en la piel) que van desde 50 a 100 µm de diámetro. [30] [131] La enfermedad de Kawasaki también se considera una vasculitis infantil primaria, un trastorno asociado con vasculitis que afecta principalmente a niños menores de 18 años. [117] [132] Una evaluación reciente basada en consenso de vasculitis que ocurren principalmente en niños resultó en un esquema de clasificación para estos trastornos, para distinguirlos y sugerir un conjunto más concreto de criterios de diagnóstico para cada uno. [117] Dentro de esta clasificación de vasculitis infantiles, la enfermedad de Kawasaki es, nuevamente, una vasculitis de vasos predominantemente de tamaño mediano. [117]
También se puede clasificar como una forma autoinmune de vasculitis. [3] No se asocia con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos , a diferencia de otros trastornos vasculíticos asociados con ellos (como granulomatosis con poliangeítis , poliangeítis microscópica y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis ). [127] [133] Esta forma de clasificación es pertinente para un tratamiento adecuado. [134]
Tratamiento
Los niños con enfermedad de Kawasaki deben ser hospitalizados y cuidados por un médico que tenga experiencia con esta enfermedad. En un centro médico académico, la atención a menudo se comparte entre cardiología pediátrica , reumatología pediátrica y especialistas en enfermedades infecciosas pediátricas (aunque todavía no se ha identificado ningún agente infeccioso específico). [135] Para prevenir daño a las arterias coronarias, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente después del diagnóstico. [ cita requerida ]
La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) es el tratamiento estándar para la enfermedad de Kawasaki [136] y se administra en dosis altas con una mejoría marcada que generalmente se observa dentro de las 24 horas. Si la fiebre no responde, se puede considerar una dosis adicional. En casos raros, se puede administrar una tercera dosis. La IVIG de es más útil dentro de los primeros siete días del inicio de la fiebre, para prevenir el aneurisma de la arteria coronaria. La IgIV administrada dentro de los primeros 10 días de la enfermedad reduce el riesgo de daño a las arterias coronarias en los niños, sin efectos adversos graves. [136]
El tratamiento con salicilatos , en particular aspirina, sigue siendo una parte importante del tratamiento (aunque algunos lo cuestionan) [137], pero los salicilatos solos no son tan eficaces como la IgIV. Existe evidencia limitada para indicar si los niños deben continuar recibiendo salicilato como parte de su tratamiento. [138] La terapia con aspirina se inicia en dosis altas hasta que desaparece la fiebre y luego se continúa con una dosis baja cuando el paciente regresa a casa, por lo general durante dos meses para evitar la formación de coágulos de sangre. A excepción de la enfermedad de Kawasaki y algunas otras indicaciones, la aspirina normalmente no se recomienda para los niños debido a su asociación con el síndrome de Reye . Debido a que los niños con la enfermedad de Kawasaki tomarán aspirina durante varios meses, se requiere la vacunación contra la varicela y la influenza , ya que es más probable que estas infecciones causen el síndrome de Reye. [139]
La aspirina en dosis altas se asocia con anemia y no confiere beneficios a los resultados de la enfermedad. [140]
Aproximadamente el 15-20% de los niños después de la infusión inicial de IgIV muestran fiebre persistente o recurrente y se clasifican como resistentes a IgIV. Si bien el uso de bloqueadores de TNF alfa (TNF-α) puede reducir la resistencia al tratamiento y la reacción a la infusión después del inicio del tratamiento, se necesitan más investigaciones. [141]
También se han utilizado corticosteroides , [142] especialmente cuando otros tratamientos fallan o los síntomas reaparecen, pero en un ensayo controlado aleatorio, la adición de corticosteroides a la inmunoglobulina y la aspirina no mejoró el resultado. [143] Además, el uso de corticosteroides en el contexto de la enfermedad de Kawasaki se relaciona con un mayor riesgo de aneurisma de la arteria coronaria, por lo que su uso generalmente está contraindicado en este contexto. En los casos de enfermedad de Kawasaki refractaria a la IgIV, se han investigado la ciclofosfamida y el recambio plasmático como posibles tratamientos, con resultados variables. Sin embargo, una revisión Cochrane publicada en 2017 encontró que, en los niños, el uso de corticosteroides en la fase aguda de la EK se asoció con una mejora de las anomalías de las arterias coronarias, estancias hospitalarias más cortas, una menor duración de los síntomas clínicos y niveles reducidos de marcadores inflamatorios. Las poblaciones de pacientes con sede en Asia, las personas con puntuaciones de riesgo más altas y las que reciben un tratamiento con esteroides más prolongado pueden beneficiarse más del uso de esteroides. [144]
Pronóstico
Con un tratamiento temprano, se puede esperar una rápida recuperación de los síntomas agudos y se reduce en gran medida el riesgo de aneurismas de las arterias coronarias. Sin tratamiento, los síntomas agudos de la enfermedad de Kawasaki son autolimitados ( es decir, el paciente se recuperará eventualmente), pero el riesgo de afectación de las arterias coronarias es mucho mayor, incluso muchos años después. Muchos casos de infarto de miocardio en adultos jóvenes ahora se han atribuido a la enfermedad de Kawasaki que no se diagnosticó durante la infancia. [6] En general, alrededor del 2% de los pacientes mueren por complicaciones de la vasculitis coronaria. [ cita requerida ]
La evidencia de laboratorio de un aumento de la inflamación combinada con características demográficas (sexo masculino, edad menor de seis meses o mayor de ocho años) y una respuesta incompleta a la terapia con IgIV crean un perfil de un paciente de alto riesgo con enfermedad de Kawasaki. [57] [145] La probabilidad de que un aneurisma se resuelva parece estar determinada en gran medida por su tamaño inicial, en el que los aneurismas más pequeños tienen una mayor probabilidad de regresión. [146] [147] Otros factores se relacionan positivamente con la regresión de los aneurismas, como ser menor de un año al inicio de la enfermedad de Kawasaki, morfología del aneurisma fusiforme en lugar de sacular y una ubicación del aneurisma en un segmento coronario distal. [59] La tasa más alta de progresión a la estenosis ocurre entre quienes desarrollan aneurismas grandes. [3] El peor pronóstico ocurre en niños con aneurismas gigantes. [148] Este resultado severo puede requerir tratamiento adicional, como angioplastia transluminal percutánea , [149] colocación de endoprótesis en la arteria coronaria , [150] injerto de derivación , [151] e incluso trasplante cardíaco . [152]
Puede ocurrir una recaída de los síntomas poco después del tratamiento inicial con IgIV. Esto generalmente requiere rehospitalización y retratamiento. El tratamiento con IgIV puede causar reacciones agudas alérgicas y no alérgicas, meningitis aséptica, sobrecarga de líquidos y, en raras ocasiones, otras reacciones graves. En general, las complicaciones potencialmente mortales resultantes del tratamiento de la enfermedad de Kawasaki son extremadamente raras, especialmente en comparación con el riesgo de no recibir tratamiento. La evidencia indica que la enfermedad de Kawasaki produce un metabolismo lipídico alterado que persiste más allá de la resolución clínica de la enfermedad. [ cita requerida ]
En raras ocasiones, la recurrencia puede ocurrir en la enfermedad de Kawasaki con o sin tratamiento. [153] [154]
Epidemiología
La enfermedad de Kawasaki afecta más a los niños que a las niñas, con personas de origen asiático, en particular japoneses. Se cree que la mayor incidencia en las poblaciones asiáticas está relacionada con la susceptibilidad genética . [155] Las tasas de incidencia varían de un país a otro.
Actualmente, la enfermedad de Kawasaki es la vasculitis pediátrica más comúnmente diagnosticada en el mundo. Con mucho, la incidencia más alta de la enfermedad de Kawasaki se produce en Japón, y el estudio más reciente sitúa la tasa de ataque en 218,6 por cada 100.000 niños menores de cinco años (aproximadamente uno de cada 450 niños). Con esta tasa de ataque actual, más de uno de cada 150 niños en Japón desarrollará la enfermedad de Kawasaki durante su vida. [ cita requerida ]
Sin embargo, su incidencia en Estados Unidos está aumentando. La enfermedad de Kawasaki es predominantemente una enfermedad de niños pequeños, con el 80% de los pacientes menores de cinco años. Cada año se identifican alrededor de 2,000 a 4,000 casos en los EE. UU. (9 a 19 por cada 100,000 niños menores de cinco años). [135] [156] [157] En los Estados Unidos continentales, la enfermedad de Kawasaki es más común durante el invierno y principios de la primavera, los niños con la enfermedad superan en número a las niñas en ≈1.5-1.7: 1, y el 76% de los niños afectados tienen menos de años de edad. [158]
En el Reino Unido, antes de 2000, se diagnosticaba en menos de una de cada 25.000 personas por año. [159] Sin embargo, la incidencia de la enfermedad se duplicó entre 1991 y 2000, con cuatro casos por cada 100.000 niños en 1991, en comparación con un aumento de ocho casos por cada 100.000 en 2000. [160] Para 2017, esta cifra había aumentado a 12 por cada 100.000 personas. con 419 casos diagnosticados de enfermedad de Kawasaki en el Reino Unido. [161]
En Japón, la tasa es de 240 por cada 100.000 personas. [162]
Se cree que los aneurismas de las arterias coronarias debidos a la enfermedad de Kawasaki representan el 5% de los casos de síndrome coronario agudo en adultos menores de 40 años. [6]
Historia
La enfermedad fue notificada por primera vez por Tomisaku Kawasaki en un niño de cuatro años con sarpullido y fiebre en el Hospital de la Cruz Roja en Tokio en enero de 1961, y luego publicó un informe sobre 50 casos similares. [163] Más tarde, Kawasaki y sus colegas fueron persuadidos de la afectación cardíaca definitiva cuando estudiaron e informaron 23 casos, de los cuales 11 (48%) pacientes tenían anomalías detectadas por un electrocardiograma. [164] En 1974, se publicó la primera descripción de este trastorno en la literatura en idioma inglés. [165] En 1976, Melish et al. describió la misma enfermedad en 16 niños en Hawai. [166] Melish y Kawasaki habían desarrollado de forma independiente los mismos criterios de diagnóstico para el trastorno, que todavía se utilizan hoy para hacer el diagnóstico de la enfermedad clásica de Kawasaki. El Dr. Kawasaki murió el 5 de junio de 2020 a la edad de 95 años [167].
Se preguntó si la enfermedad solo comenzó durante el período comprendido entre 1960 y 1970, pero luego se examinó un corazón conservado de un niño de siete años que murió en 1870 y mostró tres aneurismas de las arterias coronarias con coágulos, así como cambios patológicos compatibles con la enfermedad de Kawasaki. [168] La enfermedad de Kawasaki ahora se reconoce en todo el mundo. No está claro por qué comenzaron a surgir casos en todos los continentes alrededor de las décadas de 1960 y 1970. [169] Las posibles explicaciones podrían incluir confusión con otras enfermedades como la escarlatina y un reconocimiento más fácil derivado de factores de la atención médica moderna, como el uso generalizado de antibióticos. [169] En particular, las descripciones patológicas antiguas de los países occidentales de poliarteritis nodosa infantil coinciden con informes de casos fatales de enfermedad de Kawasaki. [6]
En los Estados Unidos y otras naciones desarrolladas, la enfermedad de Kawasaki parece haber reemplazado a la fiebre reumática aguda como la causa más común de enfermedad cardíaca adquirida en los niños. [170]
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enlaces externos
- "Enfermedad de Kawasaki" . Salud infantil de Stanford.
- Programa de investigación de la enfermedad de Kawasaki
- Fundación de la enfermedad de Kawasaki
- "Información de la enfermedad de Kawasaki" . Centro cardíaco del Seattle Children's Hospital.
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Recursos externos |
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