En medicina, la diálisis (del griego διάλυσις, diálisis , "disolución"; de διά, dia , "a través de " y λύσις, lisis , "aflojar o partir") es el proceso de eliminar el exceso de agua , solutos y toxinas de la sangre. en personas cuyos riñones ya no pueden realizar estas funciones de forma natural. Esto se conoce como terapia de reemplazo renal . La primera diálisis exitosa se realizó en 1943.
Diálisis | |
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Especialidad | nefrología |
ICD-9-CM | 39,95 |
Malla | D006435 |
Es posible que sea necesario iniciar la diálisis cuando hay una pérdida rápida y repentina de la función renal, conocida como lesión renal aguda (anteriormente denominada insuficiencia renal aguda), o cuando una disminución gradual de la función renal La enfermedad renal crónica alcanza la etapa 5. Insuficiencia renal crónica en etapa 5 se alcanza cuando la tasa de filtración glomerular es de 10 a 15% de lo normal, el aclaramiento de creatinina es inferior a 10 ml por minuto y hay uremia. [1]
La diálisis se utiliza como medida temporal ya sea en la lesión renal aguda o en aquellos en espera de trasplante de riñón y como medida permanente en aquellos para quienes un trasplante no está indicado o no es posible. [2]
En Australia, Canadá, el Reino Unido y los Estados Unidos, el gobierno paga la diálisis para aquellos que son elegibles. [3]
En los laboratorios de investigación, la técnica de diálisis también se puede utilizar para separar moléculas en función de su tamaño. Además, se puede utilizar para equilibrar el tampón entre una muestra y la solución "baño de diálisis" o "dializado" [4] en la que se encuentra la muestra. Para la diálisis en un laboratorio, se utiliza una membrana tubular semipermeable hecha de acetato de celulosa o nitrocelulosa. . [5] El tamaño de los poros varía de acuerdo con la separación de tamaño requerida con tamaños de poros más grandes que permiten que las moléculas más grandes pasen a través de la membrana. Los disolventes, los iones y el tampón pueden difundirse fácilmente a través de la membrana semipermeable, pero las moléculas más grandes no pueden atravesar los poros. Esto se puede utilizar para purificar proteínas de interés de una mezcla compleja eliminando proteínas y moléculas más pequeñas.
Fondo
Los riñones tienen un papel importante en el mantenimiento de la salud. Cuando la persona está sana, los riñones mantienen el equilibrio interno del cuerpo de agua y minerales (sodio, potasio, cloruro, calcio, fósforo, magnesio, sulfato). Los productos finales del metabolismo ácido de los que el cuerpo no puede deshacerse a través de la respiración también se excretan a través de los riñones. Los riñones también funcionan como parte del sistema endocrino , produciendo eritropoyetina , calcitriol y renina . La eritropoyetina está involucrada en la producción de glóbulos rojos y el calcitriol juega un papel en la formación de hueso. [6] La diálisis es un tratamiento imperfecto para reemplazar la función renal porque no corrige las funciones endocrinas comprometidas del riñón. Los tratamientos de diálisis reemplazan algunas de estas funciones mediante la difusión (eliminación de desechos) y la ultrafiltración (eliminación de líquidos). [7] La diálisis utiliza agua altamente purificada (también conocida como "ultrapura"). [8]
Principio
La diálisis se basa en los principios de la difusión de solutos y la ultrafiltración de líquido a través de una membrana semipermeable . La difusión es una propiedad de las sustancias en el agua; Las sustancias en el agua tienden a moverse de un área de alta concentración a un área de baja concentración. [9] La sangre fluye por un lado de una membrana semipermeable y un dializado, o líquido de diálisis especial, fluye por el lado opuesto. Una membrana semipermeable es una capa delgada de material que contiene orificios de varios tamaños o poros. Los solutos y el líquido más pequeños atraviesan la membrana, pero la membrana bloquea el paso de sustancias más grandes (por ejemplo, glóbulos rojos y proteínas grandes). Esto replica el proceso de filtrado que tiene lugar en los riñones cuando la sangre entra en los riñones y las sustancias más grandes se separan de las más pequeñas en el glomérulo . [9]
Los dos tipos principales de diálisis, hemodiálisis y diálisis peritoneal , eliminan los desechos y el exceso de agua de la sangre de diferentes formas. [2] La hemodiálisis elimina los desechos y el agua haciendo circular la sangre fuera del cuerpo a través de un filtro externo, llamado dializador , que contiene una membrana semipermeable . La sangre fluye en una dirección y el dializado fluye en la opuesta. El flujo en contracorriente de la sangre y el dializado maximiza el gradiente de concentración de solutos entre la sangre y el dializado, lo que ayuda a eliminar más urea y creatinina de la sangre. Las concentraciones de solutos que se encuentran normalmente en la orina (por ejemplo , potasio , fósforo y urea) son indeseablemente altas en la sangre, pero bajas o ausentes en la solución de diálisis, y el reemplazo constante del dializado asegura que la concentración de solutos no deseados se mantenga baja. en este lado de la membrana. La solución de diálisis tiene niveles de minerales como potasio y calcio que son similares a su concentración natural en sangre sana. Para otro soluto, el bicarbonato , el nivel de la solución de diálisis se establece en un nivel ligeramente más alto que en la sangre normal, para estimular la difusión del bicarbonato en la sangre, para actuar como un tampón de pH para neutralizar la acidosis metabólica que a menudo está presente en estos pacientes. Los niveles de los componentes del dializado suelen ser recetados por un nefrólogo de acuerdo con las necesidades de cada paciente.
En la diálisis peritoneal , los desechos y el agua se eliminan de la sangre dentro del cuerpo utilizando el peritoneo como una membrana semipermeable natural. Los desechos y el exceso de agua se mueven desde la sangre, a través de la membrana peritoneal y hacia una solución de diálisis especial, llamada dializado, en la cavidad abdominal .
Tipos
Hay tres tipos primarios y dos secundarios de diálisis: hemodiálisis (primaria), diálisis peritoneal (primaria), hemofiltración (primaria), hemodiafiltración (secundaria) y diálisis intestinal (secundaria).
Hemodiálisis
En hemodiálisis , la sangre del paciente se bombea a través del compartimento sanguíneo de un dializador, exponiéndola a una membrana parcialmente permeable . El dializador está compuesto por miles de pequeñas fibras sintéticas huecas . La pared de la fibra actúa como membrana semipermeable. La sangre fluye a través de las fibras, la solución de diálisis fluye alrededor del exterior de las fibras y el agua y los desechos se mueven entre estas dos soluciones. [10] La sangre limpia se devuelve a través del circuito de regreso al cuerpo. La ultrafiltración ocurre aumentando la presión hidrostática a través de la membrana del dializador. Esto generalmente se hace aplicando una presión negativa al compartimiento de dializado del dializador. Este gradiente de presión hace que el agua y los solutos disueltos pasen de la sangre al dializado y permita la eliminación de varios litros de exceso de líquido durante un tratamiento típico de 4 horas. En los Estados Unidos, los tratamientos de hemodiálisis generalmente se administran en un centro de diálisis tres veces por semana (debido en los Estados Unidos a las reglas de reembolso de Medicare ); sin embargo, a partir de 2005, más de 2.500 personas en los Estados Unidos se dializan en casa con más frecuencia durante varios tratamientos. [11] Los estudios han demostrado los beneficios clínicos de la diálisis de 5 a 7 veces por semana, durante 6 a 8 horas. Este tipo de hemodiálisis generalmente se denomina hemodiálisis diaria nocturna y un estudio ha demostrado que proporciona una mejora significativa en el aclaramiento de peso molecular pequeño y grande y disminuye la necesidad de quelantes de fosfato . [12] Estos tratamientos prolongados y frecuentes a menudo se realizan en casa mientras duerme, pero la diálisis domiciliaria es una modalidad flexible y los horarios se pueden cambiar día a día, semana a semana. En general, los estudios muestran que tanto el aumento de la duración como la frecuencia del tratamiento son clínicamente beneficiosos. [13]
La hemodiálisis fue uno de los procedimientos más comunes realizados en los hospitales de EE. UU. En 2011, y se produjo en 909.000 estancias (una tasa de 29 estancias por cada 10.000 habitantes). [14]
Diálisis peritoneal
En la diálisis peritoneal, se pasa una solución estéril que contiene glucosa (llamada dializado) a través de un tubo hacia la cavidad peritoneal , la cavidad del cuerpo abdominal alrededor del intestino , donde la membrana peritoneal actúa como una membrana parcialmente permeable.
Este intercambio se repite de 4 a 5 veces al día; Los sistemas automáticos pueden ejecutar ciclos de cambio más frecuentes durante la noche. La diálisis peritoneal es menos eficaz que la hemodiálisis, pero debido a que se lleva a cabo durante un período de tiempo más largo, el efecto neto en términos de eliminación de productos de desecho y de sal y agua es similar a la hemodiálisis. La diálisis peritoneal la realiza el paciente en casa, a menudo sin ayuda. Esto libera a los pacientes de la rutina de tener que ir a una clínica de diálisis en un horario fijo varias veces por semana. La diálisis peritoneal se puede realizar con poco o ningún equipo especializado (aparte de las bolsas de dializado fresco).
Hemofiltración
La hemofiltración es un tratamiento similar a la hemodiálisis, pero utiliza un principio diferente. La sangre se bombea a través de un dializador o "hemofiltro" como en la diálisis, pero no se usa dializado. Se aplica un gradiente de presión; como resultado, el agua se mueve rápidamente a través de la membrana muy permeable, "arrastrando" con ella muchas sustancias disueltas, incluidas las de gran peso molecular, que no se eliminan tan bien por la hemodiálisis. Las sales y el agua que se pierden de la sangre durante este proceso se reemplazan con un "líquido de sustitución" que se infunde en el circuito extracorpóreo durante el tratamiento.
Hemodiafiltración
La hemodiafiltración es una combinación entre hemodiálisis y hemofiltración, por lo que se utiliza para purificar la sangre de las toxinas cuando el riñón no funciona normalmente y también se utiliza para tratar la lesión renal aguda (IRA).
Diálisis intestinal
En la diálisis intestinal, la dieta se complementa con fibras solubles como la fibra de acacia , que es digerida por bacterias en el colon. Este crecimiento bacteriano aumenta la cantidad de nitrógeno que se elimina en los desechos fecales. [15] [16] [17] Un enfoque alternativo utiliza la ingestión de 1 a 1,5 litros de soluciones no absorbibles de polietilenglicol o manitol cada cuatro horas. [18]
Indicaciones
La decisión de iniciar diálisis o hemofiltración en pacientes con insuficiencia renal depende de varios factores. Estos se pueden dividir en indicaciones agudas o crónicas.
Los síntomas de depresión e insuficiencia renal pueden ser similares entre sí. Es importante que haya una comunicación abierta entre el equipo de diálisis y el paciente. La comunicación abierta permitirá dar una mejor calidad de vida. Conocer las necesidades de los pacientes permitirá que el equipo de diálisis brinde más opciones como: cambios en el tipo de diálisis como diálisis domiciliaria para que los pacientes puedan ser más activos o cambios en los hábitos alimenticios para evitar desechos innecesarios.
Indicaciones agudas
Las indicaciones de diálisis en un paciente con lesión renal aguda se resumen con el mnemónico vocal de "AEIOU": [19]
- Acidemia por acidosis metabólica en situaciones en las que la corrección con bicarbonato de sodio no es práctica o puede resultar en una sobrecarga de líquidos.
- Anomalía electrolítica , como hiperpotasemia grave , especialmente cuando se combina con AKI.
- Intoxicación , es decir, intoxicación aguda con una sustancia dializable. Estas sustancias pueden estar representadas por el mnemónico SLIME: ácido salicílico , litio , isopropanol , laxantes que contienen magnesio y etilenglicol .
- Sobrecarga de líquido que no se espera que responda al tratamiento con diuréticos.
- Complicaciones de uremia , como pericarditis , encefalopatía o hemorragia gastrointestinal .
Indicaciones crónicas
La diálisis crónica puede estar indicada cuando un paciente tiene insuficiencia renal sintomática y una tasa de filtración glomerular baja (TFG <15 ml / min). [20] Entre 1996 y 2008, hubo una tendencia a iniciar la diálisis a una TFG estimada progresivamente más alta, TFGe. Una revisión de la evidencia no muestra ningún beneficio o daño potencial con el inicio temprano de la diálisis, que se ha definido por el inicio de la diálisis con una TFG estimada de más de 10 ml / min / 1,73 2 . Los datos de observación de grandes registros de pacientes en diálisis sugieren que el inicio temprano de la diálisis puede ser perjudicial. [21] Las pautas más recientes publicadas en Canadá, sobre cuándo iniciar la diálisis, recomiendan la intención de posponer la diálisis hasta que el paciente tenga síntomas definidos de insuficiencia renal, que pueden ocurrir con una TFG estimada de 5 a 9 ml / min / 1,73 2 . [22]
Sustancias dializables
Caracteristicas
Las sustancias dializables ( sustancias que se eliminan con diálisis) tienen estas propiedades:
- Masa molecular baja
- Alta solubilidad en agua
- Baja capacidad de unión a proteínas.
- Eliminación prolongada ( semivida prolongada )
- Pequeño volumen de distribución
Sustancias
- Etilenglicol
- Procainamida
- Metanol
- Alcohol isopropílico
- Barbitúricos
- Litio
- Bromuro
- Sotalol
- Hidrato de cloral
- Etanol
- Acetona
- Atenolol
- Teofilina
- Salicilatos
- Baclofeno
Diálisis pediátrica
Durante los últimos 20 años, los niños se han beneficiado de importantes mejoras tanto en la tecnología como en el manejo clínico de la diálisis. La morbilidad durante las sesiones de diálisis ha disminuido, siendo las convulsiones excepcionales y los episodios de hipotensión raros. El dolor y las molestias se han reducido con el uso de catéteres venosos yugulares internos crónicos y cremas anestésicas para la punción de la fístula. Las tecnologías no invasivas para evaluar el peso seco objetivo del paciente y el flujo de acceso pueden reducir significativamente la morbilidad del paciente y los costos de atención médica. [ cita requerida ] La mortalidad en pacientes pediátricos y adultos jóvenes en hemodiálisis crónica se asocia con marcadores multifactoriales de nutrición, inflamación , anemia y dosis de diálisis, lo que destaca la importancia de las estrategias de intervención multimodal además del tratamiento de hemodiálisis adecuado según lo determinado por Kt / V solo. [23]
Se han desarrollado membranas sintéticas biocompatibles , dializadores de material específico de pequeño tamaño y nuevos tubos de bajo volumen extracorpóreo para bebés pequeños. La longitud del tubo arterial y venoso tiene una longitud y un diámetro mínimos, un tubo de volumen de <80 ml a <110 ml está diseñado para pacientes pediátricos y un tubo de> 130 a <224 ml es para pacientes adultos, independientemente del tamaño del segmento de la bomba de sangre, que puede ser de 6,4 mm para diálisis normal o de 8,0 mm para diálisis de alto flujo en todos los pacientes. Todos los fabricantes de máquinas de diálisis diseñan su máquina para realizar diálisis pediátrica. En pacientes pediátricos, la velocidad de la bomba debe mantenerse en el lado bajo, de acuerdo con la capacidad de producción de sangre del paciente, y debe monitorearse cuidadosamente la coagulación con la dosis de heparina. La diálisis de alto flujo (ver más abajo) no se recomienda para pacientes pediátricos. [ cita requerida ]
En los niños, la hemodiálisis debe individualizarse y verse como una "terapia integrada" que considera su exposición a largo plazo al tratamiento de la insuficiencia renal crónica. La diálisis se ve solo como una medida temporal para los niños en comparación con el trasplante renal porque esto permite la mejor oportunidad de rehabilitación en términos de funcionamiento educativo y psicosocial. La diálisis crónica a largo plazo, sin embargo, se deben aplicar los estándares más altos a estos niños para preservar su futura "vida cardiovascular", que podría incluir más tiempo de diálisis y hemodiafiltración en línea hdf en línea con membranas sintéticas de alto flujo con una superficie de 0,2 m² a 0,8 m² y líneas de tubos de sangre con el segmento de bomba de sangre de bajo volumen pero grande de 6,4 / 8,0 mm, si podemos mejorar el concepto bastante restringido de aclaramiento de diálisis de urea de soluto pequeño. [ cita requerida ]
Diálisis en diferentes países
En el Reino Unido
El Servicio Nacional de Salud proporciona diálisis en el Reino Unido. En Inglaterra, el servicio es encargado por NHS England . Aproximadamente 23.000 pacientes utilizan el servicio cada año. [24] Los servicios de transporte de pacientes generalmente se brindan sin cargo para los pacientes que necesitan viajar a los centros de diálisis. Cornwall Clinical Commissioning Group propuso restringir esta disposición a pacientes que no tenían razones médicas o financieras específicas en 2018, pero cambiaron de opinión después de una campaña liderada por Kidney Care UK y decidió financiar el transporte para pacientes que requieren diálisis tres veces por semana por un mínimo. o seis veces al mes durante un mínimo de tres meses. [25]
En los Estados Unidos
Desde 1972, Estados Unidos ha cubierto el costo de diálisis y trasplantes para todos los ciudadanos. [26] En 2014, más de 460.000 estadounidenses estaban recibiendo tratamiento, cuyos costos ascienden al 6 por ciento del presupuesto total de Medicare. La enfermedad renal es la novena causa principal de muerte y EE. UU. Tiene una de las tasas de mortalidad más altas para la atención de diálisis en el mundo industrializado. La tasa de pacientes que reciben trasplantes de riñón ha sido menor de lo esperado. Estos resultados se han atribuido a una nueva industria de diálisis con fines de lucro que responde a las políticas de pago del gobierno. [27] [28] [29] Un estudio de 1999 concluyó que "los pacientes tratados en instalaciones de diálisis con fines de lucro tienen tasas de mortalidad más altas y es menos probable que se coloquen en la lista de espera para un trasplante renal que los pacientes que son tratados en "instalaciones con fines de lucro", posiblemente porque el trasplante elimina un flujo constante de ingresos de la instalación. [30] La industria de seguros se ha quejado de sobornos y relaciones problemáticas entre organizaciones benéficas y proveedores. [31]
En China
El gobierno de China proporciona los fondos para el tratamiento de diálisis. Es un desafío llegar a todas las personas que necesitan tratamiento de diálisis debido a la distribución desigual de los recursos de atención médica y los centros de diálisis. [32] Hay 395,121 personas que reciben hemodiálisis o diálisis peritoneal en China por año. El porcentaje de la población china con enfermedad renal crónica es del 10,8%. [33] El gobierno chino está tratando de aumentar la cantidad de diálisis peritoneal que se lleva a cabo para satisfacer las necesidades de las personas del país con enfermedad renal crónica. [34]
Historia
En 1913, Leonard Rowntree y John Abel del Johns Hopkins Hospital desarrollaron el primer sistema de diálisis que probaron con éxito en animales. [35] Un médico holandés, Willem Johan Kolff , construyó el primer dializador en funcionamiento en 1943 durante la ocupación nazi de los Países Bajos . [36] Debido a la escasez de recursos disponibles, Kolff tuvo que improvisar y construir la máquina inicial usando tripas de salchichas , latas de bebidas , una lavadora y varios otros artículos que estaban disponibles en ese momento. Durante los dos años siguientes (1944-1945), Kolff utilizó su máquina para tratar a 16 pacientes que padecían insuficiencia renal aguda , pero los resultados no fueron satisfactorios. Luego, en 1945, una mujer comatosa de 67 años recuperó el conocimiento luego de 11 horas de hemodiálisis con el dializador y vivió otros siete años antes de morir por una afección no relacionada. Fue la primera paciente tratada con éxito con diálisis. [36] Gordon Murray de la Universidad de Toronto desarrolló de forma independiente una máquina de diálisis en 1945. A diferencia del tambor giratorio de Kolff, la máquina de Murray usaba placas planas fijas, más como diseños modernos. [37] Al igual que Kolff, el éxito inicial de Murray fue en pacientes con insuficiencia renal aguda. [38] Nils Alwall de la Universidad de Lund en Suecia modificó una construcción similar a la máquina de diálisis Kolff encerrándola dentro de un recipiente de acero inoxidable. Esto permitió la eliminación de líquidos, aplicando una presión negativa al recipiente exterior, convirtiéndolo así en el primer dispositivo verdaderamente práctico para hemodiálisis. Alwall trató a su primer paciente con insuficiencia renal aguda el 3 de septiembre de 1946. [39]
Ver también
Materiales y métodos
- Thomas Graham (químico) , fundador de la diálisis y padre de la química coloide
- Tubo de diálisis
- Lista de proveedores de diálisis de EE. UU.
- Suplementos de vitaminas y minerales para pacientes en diálisis , necesarios porque los riñones tienen funciones más allá de filtrar la sangre.
Aplicaciones médicas
- La aféresis , también conocida como plasmaféresis , es otra técnica extracorpórea que elimina de forma selectiva componentes específicos de la sangre.
- Hemodiálisis
- Diálisis peritoneal
- Insuficiencia renal aguda
- Insuficiencia renal
- Nefrologia
- Enfermedad renal crónica
- Síndrome hepatorrenal
Referencias
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- Miskowiak J (1991). "Diálisis intestinal continua para uremia por ingesta oral intermitente de soluciones no absorbibles: un estudio experimental". Revista escandinava de urología y nefrología . 25 (1): 71–74. doi : 10.3109 / 00365599109024532 . PMID 1904625 .
Otras lecturas
- Stefania Crowther; Lois Reynolds; Tilli Tansey , eds. (2009). Historia de la diálisis en el Reino Unido: c. 1950-1980 . Bienvenidos Testigos de la Medicina Contemporánea. Grupo de Investigación Historia de la Biomedicina Moderna . ISBN 978-0-85484-122-6. Wikidata Q29581768 .
enlaces externos
- "La máquina limpia la sangre mientras espera" : artículo de 1950 sobre el uso temprano de la máquina de diálisis en el Bellevue Hospital de la ciudad de Nueva York, un ejemplo de lo complejas y grandes que eran las máquinas de diálisis temprana
- Museo de diálisis en el hogar: historia e imágenes de las máquinas de diálisis a través del tiempo
- Introducción a las máquinas de diálisis: tutorial que describe las principales subfunciones de los sistemas de diálisis.
- "Hombre de las Primeras Naciones realiza sus propios tratamientos de diálisis para evitar mudarse a la ciudad" - CBC News (30 de noviembre de 2016)