Trasplante de células madre hematopoyéticas
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Trasplante de células madre hematopoyéticas
KM Transplantat.JPEG
Transplante de médula osea
ICD-9-CM41,0
MallaD018380
MedlinePlus003009

El trasplante de células madre hematopoyéticas ( TCMH ) es el trasplante de células madre hematopoyéticas multipotentes , generalmente derivadas de la médula ósea , sangre periférica o sangre del cordón umbilical . [1] [2] [3] Puede ser autólogo (se utilizan las propias células madre del paciente), alogénico (las células madre provienen de un donante) o singénico (de un gemelo idéntico ). [1] [2]

Se realiza con mayor frecuencia en pacientes con ciertos cánceres de la sangre o de la médula ósea , como el mieloma múltiple o la leucemia . [2] En estos casos, el sistema inmunológico del receptor generalmente se destruye con radiación o quimioterapia antes del trasplante. La infección y la enfermedad de injerto contra huésped son las principales complicaciones del TCMH alogénico. [2]

El TCMH sigue siendo un procedimiento peligroso con muchas posibles complicaciones; está reservado para pacientes con enfermedades potencialmente mortales. A medida que ha aumentado la supervivencia después del procedimiento, su uso se ha expandido más allá del cáncer a enfermedades autoinmunes [4] [5] y displasias esqueléticas hereditarias ; especialmente la osteopetrosis infantil maligna [6] [7] y la mucopolisacaridosis . [8]

Usos médicos

Ver también: Lista de afecciones tratadas con trasplante de células madre hematopoyéticas
El espectro de antígenos diana asociados con la inmunidad y aloinmunidad tumoral después del TCMH alogénico: las células T y B derivadas del hospedador pueden inducirse a reconocer antígenos asociados a tumores, mientras que las células B y T derivadas de donantes pueden reconocer tanto antígenos como aloantígenos asociados a tumores.

Indicaciones

Las indicaciones para el trasplante de células madre son:

Maligno (canceroso)

  • Leucemia mieloide aguda
  • Leucemia mieloide crónica
  • Leucemia linfoblástica aguda
  • Linfoma de Hodgkin (recidivante, refractario)
  • Linfoma no Hodgkin (recidivante, refractario)
  • Neuroblastoma
  • Sarcoma de Ewing
  • Mieloma múltiple
  • Síndromes mielodisplásicos
  • Gliomas , otros tumores sólidos

No maligno (no canceroso)

  • Talasemia
  • Anemia falciforme
  • Anemia aplásica
  • Anemia de Fanconi
  • Osteopetrosis infantil maligna
  • Mucopolisacaridosis
  • Deficiencia de piruvato quinasa
  • Síndromes de inmunodeficiencia
  • Enfermedades autoinmunes , [9] incluida la esclerosis múltiple [10] [11]

Muchos receptores de HSCTs son el mieloma múltiple [12] o leucemia pacientes [13] que no se beneficiarían de un tratamiento prolongado con, o que ya son resistentes a, la quimioterapia . Los candidatos para TCMH incluyen casos pediátricos en los que el paciente tiene un defecto congénito, como inmunodeficiencia combinada grave o neutropenia congénita con células madre defectuosas, y también niños o adultos con anemia aplásica [14] que han perdido sus células madre después del nacimiento. Otras afecciones [15] tratadas con trasplantes de células madre incluyen la anemia de células falciformes ,síndrome mielodisplásico , neuroblastoma , linfoma , sarcoma de Ewing , tumor desmoplásico de células redondas pequeñas , enfermedad granulomatosa crónica , enfermedad de Hodgkin y síndrome de Wiskott-Aldrich . Más recientemente , se han desarrollado procedimientos no mielosupresores de los llamados minitrasplantes (microtrasplantes) que requieren dosis más pequeñas de quimioterapia preparativa y radioterapia . Esto ha permitido realizar un TCMH en ancianos y otros pacientes que, de otro modo, se considerarían demasiado débiles para soportar un régimen de tratamiento convencional.

Numero de procedimientos

En 2006, se registraron 50.417 primeros TCMH en todo el mundo, según una encuesta mundial de 1.327 centros en 71 países realizada por la Red mundial de trasplantes de sangre y médula ósea. De estos, 28.901 (57%) eran autólogos y 21.516 (43%) eran alogénicos (11.928 de donantes familiares y 9.588 de donantes no emparentados). Las principales indicaciones de trasplante fueron los trastornos linfoproliferativos (55%) y las leucemias (34%), y muchas tuvieron lugar en Europa (48%) o en las Américas (36%). [dieciséis]

La Red Mundial para el Trasplante de Sangre y Médula ósea informó que el millonésimo trasplante se había realizado en diciembre de 2012. [17]

En 2014, según la Asociación Mundial de Donantes de Médula , los productos de células madre proporcionados para trasplantes no relacionados en todo el mundo habían aumentado a 20.604 (4.149 donaciones de médula ósea, 12.506 donaciones de células madre de sangre periférica y 3.949 unidades de sangre de cordón). [18]

Tipos de injerto

Autólogo

El TCMH autólogo requiere la extracción ( aféresis ) de células madre hematopoyéticas (HSC) del paciente y el almacenamiento de las células recolectadas en un congelador. Luego, el paciente es tratado con quimioterapia de dosis alta con o sin radioterapia con la intención de erradicar la población de células malignas del paciente a costa de médula ósea parcial o completa.ablación (destrucción de la capacidad de la médula ósea del paciente para producir nuevas células sanguíneas). Las propias células madre almacenadas del paciente se transfunden luego a su torrente sanguíneo, donde reemplazan el tejido destruido y reanudan la producción normal de células sanguíneas del paciente. Los autotrasplantes tienen la ventaja de un menor riesgo de infección durante la parte inmunodeprimida del tratamiento, ya que la recuperación de la función inmunitaria es rápida. Además, la incidencia de pacientes que experimentan rechazo es muy rara (y la enfermedad de injerto contra huésped imposible) debido a que el donante y el receptor son el mismo individuo. Estas ventajas han establecido el TCMH autólogo como uno de los tratamientos estándar de segunda línea para enfermedades como el linfoma . [19]

Sin embargo, para otros cánceres como la leucemia mieloide aguda , la reducción de la mortalidad del TCMH autógeno en relación con el alogénico puede compensarse con una mayor probabilidad de recaída del cáncer y la mortalidad relacionada, por lo que el tratamiento alogénico puede ser preferido para esas afecciones. [20]

Los investigadores han realizado pequeños estudios utilizando TCMH no mieloablativo como posible tratamiento para la diabetes tipo I (dependiente de insulina) en niños y adultos. Los resultados han sido prometedores, pero a partir de 2019 , es prematuro especular si estos experimentos conducirán a tratamientos efectivos para la diabetes. [21] [22] [23]

Alogénico

El TCMH alogénico involucra a dos personas: el donante (sano) y el receptor (paciente). Los donantes de HSC alogénicos deben tener un tipo de tejido ( antígeno leucocitario humano , HLA) que coincida con el receptor. El emparejamiento se realiza sobre la base de la variabilidad en tres o más loci del gen HLA, y se prefiere un emparejamiento perfecto en estos loci. Incluso si existe una buena compatibilidad en estos alelos críticos , el receptor necesitará medicamentos inmunosupresores para mitigar la enfermedad de injerto contra huésped. Donantes de trasplantes alogénicos pueden estar relacionados (por lo general un hermano estrechamente emparejado-HLA), singénico (a monocigóticoso gemelo idéntico del paciente - necesariamente extremadamente raro ya que pocos pacientes tienen un gemelo idéntico, pero que ofrecen una fuente de células madre perfectamente compatibles con HLA) o sin parentesco (donante que no está relacionado y tiene un grado muy cercano de compatibilidad HLA). Se pueden encontrar donantes no emparentados a través de un registro de donantes de médula ósea, como el Programa Nacional de Donantes de Médula Ósea en los EE. UU. comuníquese con un laboratorio privado de pruebas de HLA y hágase la prueba con un análisis de sangre o un hisopo bucal para ver si son una coincidencia potencial. [24] Un " hermano salvador " puede ser seleccionado intencionalmente mediante un diagnóstico genético previo al implante. coincidir con un niño en cuanto al tipo de HLA y estar libre de cualquier trastorno hereditario obvio. Los trasplantes alogénicos también se realizan utilizando sangre de cordón umbilical como fuente de células madre. En general, al transfundir células madre sanas al torrente sanguíneo del receptor para reformar un sistema inmunológico saludable, los TCMH alogénicos parecen mejorar las posibilidades de curación o remisión a largo plazo una vez que se resuelven las complicaciones inmediatas relacionadas con el trasplante. [25] [26] [27]

Se encuentra un donante compatible realizando pruebas adicionales de HLA de la sangre de donantes potenciales. Los genes HLA se dividen en dos categorías (tipos I y II). En general, los desajustes de los genes de tipo I (es decir, HLA-A , HLA-B o HLA-C ) aumentan el riesgo de rechazo del injerto. Un desajuste de un gen HLA tipo II (es decir, HLA-DR o HLA-DQB1 ) aumenta el riesgo de enfermedad de injerto contra huésped. Además, un desajuste genético tan pequeño como un solo par de bases de ADN es significativo, por lo que las coincidencias perfectas requieren el conocimiento de la secuencia exacta de ADN de estos genes tanto para el donante como para el receptor. Los principales centros de trasplantes actualmente realizan pruebas para los cinco genes HLA antes de declarar que un donante y un receptor son HLA idénticos.

Se sabe que la raza y la etnia desempeñan un papel importante en los impulsos de reclutamiento de donantes, ya que es más probable que los miembros del mismo grupo étnico tengan genes coincidentes, incluidos los genes del HLA. [28]

A partir de 2013 , se han desarrollado al menos dos terapias celulares alogénicas comercializadas, Prochymal y Cartistem . [29]

Fuentes y almacenamiento de células

Para limitar los riesgos de rechazo de células madre trasplantadas o de enfermedad injerto contra huésped grave en el TCMH alogénico, el donante debe tener preferiblemente el mismo tipo de HLA que el receptor. Aproximadamente del 25 al 30% de los receptores de TCMH alogénicos tienen un hermano HLA idéntico. Incluso las llamadas "coincidencias perfectas" pueden tener alelos menores no coincidentes que contribuyen a la enfermedad de injerto contra huésped.

Médula ósea

Cosecha de médula ósea

En el caso de un trasplante de médula ósea, las células madre hematopoyéticas se extraen de un hueso grande del donante, generalmente la pelvis , a través de una aguja grande que llega al centro del hueso. La técnica se conoce como extracción de médula ósea y se realiza bajo anestesia local o general .

Células madre de sangre periférica

Artículo principal: trasplante de células madre periféricas
Células madre de sangre periférica

Las células madre de sangre periférica [30] son ahora la fuente más común de células madre para el TCMH. Se extraen de la sangre mediante un proceso conocido como aféresis . La sangre del donante se extrae a través de una aguja estéril en un brazo y se pasa a través de una máquina que extrae glóbulos blancos . Los glóbulos rojos se devuelven al donante. El rendimiento de las células madre periféricas se incrementa con inyecciones subcutáneas diarias de factor estimulante de colonias de granulocitos , que sirve para movilizar las células madre de la médula ósea del donante a la circulación periférica.

Líquido amniótico

La extracción de células madre del líquido amniótico es posible tanto para usos autólogos como heterólogos en el momento del parto.

Sangre del cordón umbilical

La sangre del cordón umbilical se obtiene cuando una madre dona el cordón umbilical y la placenta de su bebé después del nacimiento. La sangre del cordón tiene una concentración más alta de HSC que la que se encuentra normalmente en la sangre de un adulto, pero la pequeña cantidad de sangre obtenida de un cordón umbilical (típicamente alrededor de 50 ml) la hace más adecuada para el trasplante en niños pequeños que en adultos. Las técnicas más nuevas que utilizan la expansión ex vivo de unidades de sangre de cordón o el uso de dos unidades de sangre de cordón de diferentes donantes permiten que los trasplantes de sangre de cordón se utilicen en adultos.

La sangre del cordón se puede extraer del cordón umbilical de un niño que nace después de un diagnóstico genético preimplantacional para la compatibilidad de HLA (consulte el PGD ​​para la compatibilidad de HLA ) para donar a un hermano enfermo que requiera un TCMH.

Almacenamiento de HSC

A diferencia de otros órganos, las células de la médula ósea se pueden congelar ( criopreservar ) durante períodos prolongados sin dañar demasiadas células. Esto es una necesidad con las células madre hematopoyéticas autólogas porque las células deben recolectarse del receptor meses antes del tratamiento de trasplante. En el caso de los trasplantes alogénicos , se prefieren las HSC frescas para evitar la pérdida de células que podría ocurrir durante el proceso de congelación y descongelación. La sangre alogénica de cordón se almacena congelada en un banco de sangre de cordón porque solo se puede obtener en el momento del parto . Para criopreservar las HSC, se debe agregar un conservante, dimetilsulfóxido , y las células se deben enfriar muy lentamente en un congelador de velocidad controlada para evitar la osmóticaLesión celular durante la formación de cristales de hielo. Las HSC pueden almacenarse durante años en un congelador criogénico, que normalmente utiliza nitrógeno líquido .

Regímenes de acondicionamiento

Mielosupresor

La quimioterapia o la irradiación que se administra inmediatamente antes de un trasplante se denomina régimen de acondicionamiento, cuyo propósito es ayudar a erradicar la enfermedad del paciente antes de la infusión de las células madre hematopoyéticas y suprimir las reacciones inmunitarias. La médula ósea se puede extirpar (destruir) con niveles de dosis que causan un daño mínimo a otros tejidos. En trasplantes alogénicos, se emplea convencionalmente una combinación de ciclofosfamida con irradiación corporal total . Este tratamiento también tiene un efecto inmunosupresor que previene el rechazo de las HSC por parte del sistema inmunológico del receptor.. El pronóstico postrasplante a menudo incluye enfermedad de injerto contra huésped aguda y crónica que puede poner en peligro la vida. En ciertas leucemias, sin embargo, esto puede coincidir con la protección contra la recaída del cáncer debido al efecto injerto contra tumor . [31] Los autotrasplantes también pueden usar regímenes de acondicionamiento similares, pero se pueden usar muchas otras combinaciones de quimioterapia según el tipo de enfermedad.

No mieloablativo

Un enfoque de tratamiento más nuevo, el trasplante alogénico no mieloablativo, también denominado acondicionamiento de intensidad reducida (RIC), utiliza dosis de quimioterapia y radiación demasiado bajas para erradicar todas las células de la médula ósea del receptor. [32] : 320–21 En cambio, los trasplantes no mieloablativos corren menos riesgos de infecciones graves y mortalidad relacionada con el trasplante, mientras que dependen del efecto injerto contra tumor para resistir el aumento inherente del riesgo de recaída del cáncer. [33] [34] También de manera significativa, si bien se requieren altas dosis de agentes inmunosupresores en las primeras etapas del tratamiento, estas dosis son menores que las de los trasplantes convencionales. [35] Esto conduce a un estado de quimerismo mixto. poco después del trasplante, en el que tanto el receptor como el donante coexisten en el espacio de la médula ósea.

La disminución de las dosis de terapia inmunosupresora permite que las células T del donante erradiquen las células madre hematopoyéticas restantes del receptor e induzcan el efecto injerto contra tumor. Este efecto suele ir acompañado de una leve enfermedad de injerto contra huésped, cuya aparición suele ser un marcador sustituto de la aparición del efecto deseado de injerto contra tumor, y también sirve como señal para establecer un nivel de dosificación apropiado para el tratamiento sostenido con niveles bajos de agentes inmunosupresores.

Debido a sus regímenes de acondicionamiento más suaves, estos trasplantes se asocian con un menor riesgo de mortalidad relacionada con el trasplante, por lo que permiten que los pacientes que se consideran de riesgo demasiado alto para el TCMH alogénico convencional se sometan a una terapia potencialmente curativa para su enfermedad. La estrategia de acondicionamiento óptima para cada enfermedad y receptor no se ha establecido completamente, pero la RIC se puede utilizar en pacientes ancianos que no son aptos para regímenes mielosupresores, para quienes un mayor riesgo de recaída del cáncer puede ser aceptable. [32] [34]

Injerto

Después de varias semanas de crecimiento en la médula ósea, la expansión de las células madre hematopoyéticas y su progenie es suficiente para normalizar el recuento de células sanguíneas y reiniciar el sistema inmunológico. Se ha documentado que la descendencia de las células madre hematopoyéticas derivadas de donantes puebla muchos órganos diferentes del receptor, incluidos el corazón , el hígado y el músculo , y se ha sugerido que estas células tienen la capacidad de regenerar el tejido lesionado en estos órganos. Sin embargo, investigaciones recientes han demostrado que tal infidelidad de linaje no ocurre como un fenómeno normal. [ cita requerida ]

La monitorización del quimerismo es un método para controlar el equilibrio entre las propias células madre del paciente y las nuevas células madre de un donante. En los casos en los que las propias células madre del paciente aumentan en número después del tratamiento, es posible que el tratamiento no haya funcionado como se esperaba.

Complicaciones

El TCMH se asocia con una alta mortalidad relacionada con el tratamiento en el receptor, lo que limita su uso a afecciones que en sí mismas son potencialmente mortales. (Se ha estimado que la tasa de supervivencia a un año es de aproximadamente 60%, aunque esta cifra incluye muertes por la enfermedad subyacente, así como por el procedimiento de trasplante). [36] Las complicaciones principales incluyen enfermedad venooclusiva , mucositis , infecciones ( sepsis ), enfermedad de injerto contra huésped y el desarrollo de nuevas neoplasias malignas .

Infección

El trasplante de médula ósea generalmente requiere que se destruya la propia médula ósea del receptor (mieloablación). Antes de la administración de nuevas células (injerto), los pacientes pueden pasar varias semanas sin cantidades apreciables de glóbulos blancos para ayudar a combatir las infecciones . Esto pone al paciente en alto riesgo de infecciones, sepsis y shock séptico , a pesar de los antibióticos profilácticos . Sin embargo, los medicamentos antivirales , como el aciclovir y el valaciclovir , son bastante eficaces en la prevención del brote de infección herpética relacionado con el TCMH en pacientes seropositivos . [37] Los agentes inmunosupresores empleados en los trasplantes alogénicos para la prevención o el tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped aumentan aún más el riesgo de infección oportunista . Los medicamentos inmunosupresores se administran durante un mínimo de 6 meses después de un trasplante, o mucho más tiempo si es necesario para el tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped. Los pacientes trasplantados pierden su inmunidad adquirida, por ejemplo, inmunidad a enfermedades infantiles como el sarampión o la poliomielitis . Por lo tanto, los pacientes trasplantados deben volver a tratarse con vacunas infantiles una vez que hayan dejado de tomar medicamentos inmunosupresores.

Enfermedad venooclusiva

La lesión hepática grave puede resultar de la enfermedad venooclusiva hepática (EVO), recientemente denominado síndrome de obstrucción sinusoidal (SOS). [38] Los niveles elevados de bilirrubina , hepatomegalia y retención de líquidos son características clínicas de esta afección. La apreciación de la lesión celular generalizada y la obstrucción en los senos de las venas hepáticas es ahora mayor. Los casos graves de SOS se asocian con una alta tasa de mortalidad. Los anticoagulantes o la defibrotida pueden ser eficaces para reducir la gravedad de la EVO, pero también pueden aumentar las complicaciones hemorrágicas. Se ha demostrado que el ursodiol ayuda a prevenir la EVO, presumiblemente al facilitar el flujo de bilis .

Mucositis

La lesión del revestimiento mucoso de la boca y la garganta es una toxicidad común relacionada con el régimen después de los regímenes ablativos de TCMH. Por lo general, no pone en peligro la vida, pero es muy doloroso e impide comer y beber. La mucositis se trata con analgésicos más infusiones intravenosas para prevenir la deshidratación y la desnutrición.

Cistitis hemorrágica

El revestimiento de la mucosa de la vejiga se ve afectado en aproximadamente el 5% de los niños sometidos a TCMH. Esto causa hematuria (sangre en la orina), micción frecuente, dolor abdominal y trombocitopenia . [39]

Enfermedad de injerto contra huésped

Artículo principal: Enfermedad de injerto contra huésped

La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una enfermedad inflamatoria exclusiva del alotrasplante. Es un ataque de las células inmunitarias "nuevas" de la médula ósea contra los tejidos del receptor. Esto puede ocurrir incluso si el donante y el receptor son HLA idénticos porque el sistema inmunológico aún puede reconocer otras diferencias entre sus tejidos. Se le llama acertadamente enfermedad de injerto contra huésped porque el trasplante de médula ósea es el único procedimiento de trasplante en el que las células trasplantadas deben aceptar al cuerpo en lugar de que el cuerpo acepte las nuevas células. [40]

La EICH aguda generalmente ocurre en los primeros 3 meses después del trasplante y puede afectar la piel , el intestino o el hígado . Los corticosteroides en dosis altas , como la prednisona , son un tratamiento estándar, pero este tratamiento inmunosupresor a menudo conduce a infecciones mortales. La EICH crónica también puede desarrollarse después de un alotrasplante. Es la principal fuente de complicaciones tardías relacionadas con el tratamiento, aunque con menos frecuencia resulta en la muerte. Además de la inflamación, la EICH crónica puede conducir al desarrollo de fibrosis o tejido cicatricial, similar a la esclerodermia.; puede causar discapacidad funcional y requerir terapia inmunosupresora prolongada. La GvHD suele estar mediada por células T, que reaccionan a péptidos extraños presentes en el complejo principal de histocompatibilidad del huésped. [ cita requerida ]

Se necesitan más investigaciones para determinar si las células estromales mesenquimales se pueden utilizar para la profilaxis y el tratamiento de la EICH. [41]

Efecto injerto contra tumor

Artículo principal: Efecto injerto contra tumor

El efecto injerto contra tumor (GVT), o "injerto contra leucemia", es el aspecto beneficioso del fenómeno GvHD. Por ejemplo, los pacientes con TCMH con EICH aguda, o en particular crónica, después de un alotrasplante tienden a tener un riesgo menor de recaída del cáncer. [42] [43] Esto se debe a una reacción inmunitaria terapéutica de los linfocitos T del donante injertado contra la médula ósea enferma del receptor. Esta menor tasa de recaída explica la mayor tasa de éxito de los trasplantes alogénicos, en comparación con los trasplantes de gemelos idénticos, e indica que el TCMH alogénico es una forma de inmunoterapia. La GVT es el principal beneficio de los trasplantes que no emplean los regímenes inmunosupresores más altos.

El injerto contra el tumor es principalmente beneficioso en enfermedades con progresión lenta, por ejemplo, leucemia crónica, linfoma de bajo grado y, en algunos casos, mieloma múltiple, pero es menos eficaz en leucemias agudas de rápido crecimiento. [44]

Si el cáncer recae después del TCMH, se puede realizar otro trasplante, infundiendo al paciente una mayor cantidad de glóbulos blancos del donante ( infusión de linfocitos del donante ). [44]

Neoplasias

Los pacientes después de un TCMH tienen un mayor riesgo de padecer carcinoma oral . El cáncer oral post-TCMH puede tener un comportamiento más agresivo con peor pronóstico, en comparación con el cáncer oral en pacientes sin TCMH. [45]

Un metanálisis mostró que el riesgo de cánceres secundarios como el cáncer de hueso , el cáncer de cabeza y cuello y el melanoma , con tasas de incidencia estandarizadas de 10,04 (3,48-16,61), 6,35 (4,76 a 7,93) y 3,52 (2,65 a 4,39) , respectivamente, se incrementó significativamente después del TCMH. Por lo tanto, las pruebas de diagnóstico para estos cánceres deben incluirse en el programa de detección de estos pacientes para la prevención y detección temprana de estos cánceres. [46]

Pronóstico

El pronóstico en el TCMH varía mucho según el tipo de enfermedad, el estadio, la fuente de células madre, el estado de HLA compatible (para el TCMH alogénico) y el régimen de acondicionamiento. Un trasplante ofrece una posibilidad de curación o remisión a largo plazo si se pueden sobrevivir las complicaciones inherentes de la enfermedad del injerto contra el huésped, los tratamientos inmunosupresores y el espectro de infecciones oportunistas. [25] [26] En los últimos años, las tasas de supervivencia han mejorado gradualmente en casi todas las poblaciones y subpoblaciones que reciben trasplantes. [47]

La mortalidad para el trasplante alogénico de células madre se puede estimar utilizando el modelo de predicción creado por Sorror et al . [48] utilizando el Índice de comorbilidad específico del trasplante de células hematopoyéticas (HCT-CI). El HCT-CI fue obtenido y validado por investigadores del Fred Hutchinson Cancer Research Center en los EE. UU. El HCT-CI modifica y se suma a un índice de comorbilidad bien validado, el índice de comorbilidad de Charlson (CCI) (Charlson, et al .) [ 49] El CCI se aplicó previamente a pacientes sometidos a un TCH alogénico, pero parece proporcionar menos predicción y discriminación de supervivencia que el sistema de puntuación HCT-CI.

Riesgos para el donante

Los riesgos de una complicación dependen de las características del paciente, los proveedores de atención médica, el procedimiento de aféresis y el factor estimulante de colonias utilizado ( G-CSF ). Los medicamentos G-CSF incluyen filgrastim (Neupogen, Neulasta) y lenograstim (Graslopin).

Riesgos de las drogas

El filgrastim se dosifica típicamente en el nivel de 10 microgramos / kg durante 4-5 días durante la recolección de células madre. Los efectos adversos documentados de filgrastim incluyen rotura esplénica , síndrome de dificultad respiratoria aguda , hemorragia alveolar y reacciones alérgicas (generalmente experimentadas en los primeros 30 minutos). [50] [51] [52] Además, los niveles de plaquetas y hemoglobina descienden después del procedimiento y no vuelven a la normalidad hasta después de un mes. [52]

La cuestión de si los geriátricos (pacientes mayores de 65 años) reaccionan igual que los pacientes menores de 65 años no ha sido suficientemente examinada. Se sabe que los problemas de coagulación y la inflamación de las placas ateroscleróticas se producen como resultado de la inyección de G-CSF. También se ha descrito que el G-CSF induce cambios genéticos en agranulocitos de donantes normales. [51] No hay evidencia estadísticamente significativa a favor o en contra de la hipótesis de que el G-CSF pueda inducir mielodisplasia (MDS) o leucemia mieloide aguda (AML) en individuos susceptibles. [53]

Riesgos de acceso

La sangre se extrae de una vena periférica en la mayoría de los pacientes, pero se puede utilizar una vía central a las venas yugular, subclavia y femoral. Las reacciones adversas durante la aféresis se experimentaron en el 20% de las mujeres y el 8% de los hombres, estos eventos adversos consistieron principalmente en entumecimiento / hormigueo, intentos de múltiples líneas y náuseas. [52]

Observaciones clínicas

Un estudio en el que participaron 2.408 donantes (de entre 18 y 60 años) indicó que el 80% de los donantes presenta dolor de huesos (principalmente espalda y caderas) como resultado del tratamiento con filgrastim. [52] No se recomienda la donación para personas con antecedentes de dolor de espalda. [52] Otros síntomas observados en más del 40 por ciento de los donantes incluyen dolor muscular, dolor de cabeza, fatiga y dificultad para dormir. [52] Todos estos síntomas volvieron al valor inicial 1 mes después de la donación en la mayoría de los pacientes. [52]

En un metaestudio que incorporó datos de 377 donantes, el 44% de los pacientes informaron tener efectos secundarios adversos después del TCMH de sangre periférica. [53] Los efectos secundarios incluyeron dolor antes del procedimiento de recolección como resultado de las inyecciones de G-CSF y dolor esquelético generalizado posterior al procedimiento, fatiga y reducción de energía. [53]

Reacciones severas

Un estudio que encuestó a 2.408 donantes encontró que los eventos adversos graves (que requirieron una hospitalización prolongada) ocurrieron en 15 donantes (a una tasa del 0,6%), aunque ninguno de estos eventos fue fatal. [52] No se observó que los donantes tuvieran tasas de cáncer más altas de lo normal con un seguimiento de hasta 4 a 8 años. [52] Un estudio basado en una encuesta de equipos médicos cubrió alrededor de 24.000 casos de TCMH de sangre periférica entre 1993 y 2005, y encontró una tasa de reacciones adversas cardiovasculares graves de aproximadamente uno en 1.500. [51] Este estudio informó un riesgo de muerte relacionado con enfermedades cardiovasculares dentro de los primeros 30 días de TCMH de aproximadamente dos de cada 10.000. [51]

Historia

En 1939, una mujer con anemia aplásica recibió la primera transfusión de médula ósea humana. Esta paciente recibió transfusiones de sangre con regularidad y se intentó aumentar el recuento de leucocitos y plaquetas mediante una inyección intravenosa de médula ósea sin una reacción inesperada. [54]

El trasplante de células madre fue pionero en el uso de células madre derivadas de la médula ósea por un equipo del Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson desde la década de 1950 hasta la de 1970 dirigido por E. Donnall Thomas , cuyo trabajo más tarde fue reconocido con un Premio Nobel de Fisiología o Medicina . El trabajo de Thomas mostró que las células de la médula ósea infundidas por vía intravenosa podrían repoblar la médula ósea y producir nuevas células sanguíneas. Su trabajo también redujo la probabilidad de desarrollar una enfermedad de injerto contra huésped potencialmente mortal. [55] En colaboración con la profesora Eloise Giblett de la Universidad de Washington , descubrió marcadores genéticos que podrían confirmar la compatibilidad de los donantes.

El primer médico en realizar con éxito un trasplante de médula ósea humana en una enfermedad distinta al cáncer fue Robert A. Good en la Universidad de Minnesota en 1968. [56] En 1975, John Kersey, MD, también de la Universidad de Minnesota, realizó el primer trasplante de médula ósea exitoso para curar el linfoma. Su paciente, un joven de 16 años, es hoy el superviviente de trasplante de linfoma de mayor vida. [57]

Registro y reclutamiento de donantes

A finales de 2012, 20,2 millones de personas habían registrado su voluntad de ser donantes de médula ósea en uno de los 67 registros de 49 países que participan en Bone Marrow Donors Worldwide . Alrededor de 17,9 millones de estos donantes registrados se habían tipificado con ABDR, lo que facilitaba la comparación. Uno de los 46 bancos de sangre del cordón umbilical de 30 países participantes había recibido otras 561.000 unidades de sangre de cordón umbilical. El mayor número total de donantes de médula ósea registrados fue el de Estados Unidos (8,0 millones) y el mayor número per cápita fue el de Chipre (15,4% de la población). [58]

Dentro de los EE. UU., Los grupos minoritarios raciales son los que tienen menos probabilidades de estar registrados, por lo que son los que tienen menos probabilidades de encontrar una pareja que pueda salvar vidas. En 1990, solo seis afroamericanos pudieron encontrar una médula ósea compatible, y los seis tenían firmas genéticas europeas comunes. [59]

Los africanos son más diversos genéticamente que las personas de ascendencia europea, lo que significa que se necesitan más registros para encontrar una coincidencia. Existen bancos de sangre de médula ósea y cordón umbilical en Sudáfrica , y se está iniciando un nuevo programa en Nigeria . [59] Se solicita a muchas personas pertenecientes a diferentes razas que donen, ya que existe una escasez de donantes en las comunidades africanas, mestizas, latinas, aborígenes y muchas otras.

Dos registros en los EE. UU. Reclutan donantes alogénicos no relacionados: NMDP o Be the Match y Gift of Life Marrow Registry .

Investigar

VIH

En 2007, un equipo de médicos en Berlín, Alemania, incluido Gero Hütter , realizó un trasplante de células madre para el paciente con leucemia Timothy Ray Brown , que también era VIH positivo. [60] De 60 donantes compatibles, seleccionaron un individuo homocigoto [CCR5] -Δ32 con dos copias genéticas de una variante rara de un receptor de superficie celular . Este rasgo genético confiere resistencia a la infección por VIH al bloquear la unión del VIH a la célula. Aproximadamente una de cada 1.000 personas de ascendencia europea tiene esta mutación hereditaria , pero es más rara en otras poblaciones. [61] [62]El trasplante se repitió un año después tras una recaída de leucemia. Más de tres años después del trasplante inicial, y a pesar de interrumpir la terapia antirretroviral , los investigadores no pueden detectar el VIH en la sangre del receptor del trasplante o en varias biopsias de sus tejidos. [63] Los niveles de anticuerpos específicos contra el VIH también han disminuido, lo que lleva a especular que el paciente puede haberse curado funcionalmente del VIH, pero los científicos enfatizan que este es un caso inusual. [64] Las complicaciones del trasplante potencialmente fatales (el "paciente de Berlín" sufría de enfermedad de injerto contra huésped y leucoencefalopatía ) significan que el procedimiento no podría realizarse en otras personas con VIH, incluso si se encontrara un número suficiente de donantes adecuados. [sesenta y cinco][66]

En 2012, Daniel Kuritzkes informó los resultados de dos trasplantes de células madre en pacientes con VIH. Sin embargo, no utilizaron donantes con la deleción Δ32. Después de sus procedimientos de trasplante, ambos fueron sometidos a terapias antirretrovirales, durante las cuales ninguno mostró rastros de VIH en su plasma sanguíneo y células T CD4 + purificadas utilizando un método de cultivo sensible (menos de 3 copias / ml). El virus se detectó una vez más en ambos pacientes algún tiempo después de la interrupción del tratamiento. [67]

En 2019, un hombre británico se convirtió en el segundo en ser eliminado del VIH después de recibir un trasplante de médula ósea de un donante resistente al virus (Δ32). A este paciente se le llama "el paciente de Londres" (una referencia al famoso paciente de Berlín). [68]

Esclerosis múltiple

Desde el informe de McAllister de 1997 sobre un paciente con esclerosis múltiple (EM) que recibió un trasplante de médula ósea para la LMC, [69] se han publicado más de 600 informes que describen los TCMH realizados principalmente para la EM. [70] Se ha demostrado que estos "reducen o eliminan las recaídas clínicas en curso, detienen una mayor progresión y reducen la carga de discapacidad en algunos pacientes" que tienen EM agresiva y muy activa ", en ausencia de un tratamiento crónico con agentes modificadores de la enfermedad ". [70] Un ensayo clínico aleatorizado que incluyó a 110 pacientes mostró que el TCMH prolongó significativamente el tiempo hasta la progresión de la enfermedad en comparación con la terapia modificadora de la enfermedad. [71]El resultado a largo plazo en pacientes con enfermedad grave ha demostrado que es posible la remisión completa de la enfermedad después del TCMH. [72]

Otras enfermedades neurológicas autoinmunes

El HSCT también se puede usar para tratar casos severos seleccionados de otras enfermedades neurológicas autoinmunes tales como neuromielitis óptica , polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica y miastenia gravis . [73]

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Otras lecturas

  • Cote GM, Hochberg EP, Muzikansky A, Hochberg FH, Drappatz J, McAfee SL, et al. (Enero de 2012). "Autotrasplante de células madre con acondicionamiento de tiotepa, busulfán y ciclofosfamida (TBC) en pacientes con afectación del SNC por linfoma no Hodgkin" . Biología del trasplante de sangre y médula ósea . 18 (1): 76–83. doi : 10.1016 / j.bbmt.2011.07.006 . PMID  21749848 .

enlaces externos

  • Trasplante de médula ósea: cómo se realiza en NHS Choices
  • Calculadora en línea HCT-CI (Sorror et al.2005)
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