Un puente miocárdico (MB) es un defecto cardíaco congénito en el que una de las arterias coronarias atraviesa el músculo cardíaco en sí ( miocardio). En pacientes normales, las arterias coronarias descansan sobre el músculo cardíaco y alimentan la sangre a vasos más pequeños (por ejemplo, arterias septales) que luego llevan sangre al músculo cardíaco mismo (es decir, pueblan todo el miocardio). Sin embargo, si se forma una banda de músculo alrededor de una de las arterias coronarias durante la etapa de desarrollo fetal, entonces se forma un puente miocárdico, un "puente" de músculo cardíaco sobre la arteria. Cada vez que el corazón aprieta para bombear sangre, la banda de músculo ejerce presión y contrae la arteria, lo que reduce el flujo de sangre al corazón. Este defecto está presente desde el nacimiento. Es importante señalar que incluso una ex muy delgada. <1 mm y / o corto ej. MB de 20 mm puede causar síntomas importantes. Los MB pueden variar desde unos pocos mm de longitud hasta 10 cm o más.
Puente de miocardio | |
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Angiograma que muestra un puente miocárdico que da lugar a una compresión arterial. |
Síntomas
Si bien muchas personas tienen puentes miocárdicos muy pequeños que no causan síntomas, otras tienen puentes más largos y / o más profundos que causan síntomas importantes, incluidos los niños. Por ejemplo, algunos pacientes no pueden correr ni hacer ejercicio en absoluto, otros pueden hacer ejercicio a pesar de síntomas como dificultad para respirar o sensación de opresión en el pecho , y otros encuentran una mejoría de los síntomas durante el ejercicio. Muchos atletas de competición han tenido puentes miocárdicos graves y cirugía para quitar el techo. [1]
Los síntomas de los puentes miocárdicos difieren ligeramente de un paciente a otro según la longitud, la profundidad y la ubicación del puente. Los síntomas comunes incluyen: [2] [3]
- Mareo
- Dificultad para respirar
- Fatiga
- Dolor de pecho / angina
- Palpitaciones / arritmia, es decir, ritmo cardíaco irregular
- Opresión / opresión / presión / dolor en el pecho, el hombro, la mandíbula, la axila, el cuello y / o el brazo
- Incapacidad para hacer ejercicio, caminar, hacer las tareas del hogar, tener que sentarse / acostarse
- Sensación de que el pecho "va a explotar"
- Sensación de que algo se "aprieta" en el pecho
- Desmayo / desmayo y / o sensación de que uno está a punto de desmayarse
Complicaciones
Los puentes miocárdicos pueden causar numerosas complicaciones, que a menudo son tan incomprendidas en la comunidad médica como la afección en sí. Éstas incluyen:
- angina de pecho (dolor de pecho que se irradia desde el corazón)
- disfunción endotelial, que causa vasoespasmos , ambos a veces muy graves
- arritmia (latidos cardíacos irregulares)
- taquicardia (frecuencia cardíaca anormalmente alta)
- placa que se forma justo antes (proximal a) el puente miocárdico
Tenga en cuenta que los estudios han demostrado que la placa no se forma dentro de los puentes miocárdicos, sin embargo, prácticamente siempre hay placa justo antes del puente miocárdico en los adultos.
Algunos desencadenantes comunes de los síntomas del puente miocárdico son:
- esfuerzo / ejercicio
- cualquier cosa que aumente la frecuencia cardíaca, incluso eventos positivos
- Ambientes con poco oxígeno ej. clima cálido y húmedo, gran altitud
- sentarse / acostarse / no hacer nada durante períodos prolongados
En particular, la frecuencia cardíaca alta o la taquicardia aumentan en gran medida la isquemia (bajo nivel de oxígeno en el corazón) causada por puentes miocárdicos. Estudios como Ripa et al., 2007 [4] han demostrado que esto se debe a que la arteria comprimida se reabre muy lentamente con cada latido y, por lo tanto, permanece en un estado de semicompresión durante la mayor parte o todo el período diastólico . Por lo tanto, a medida que aumenta la frecuencia cardíaca, el tiempo que la arteria tiene para reabrirse (período diastólico) disminuye drásticamente, hasta el punto que con frecuencias cardíacas muy altas, la arteria nunca se reabre por completo y el flujo sanguíneo se reduce constantemente.
Diagnóstico
Actualmente, la Universidad de Stanford utiliza tres pruebas clave para diagnosticar los puentes miocárdicos : tomografía computarizada, cateterismo cardíaco y ecografía de esfuerzo.
- Tomografía computarizada : en la cual el puente miocárdico a menudo aparece como un área comprimida o aplastada de la arteria en la que, en particular, las áreas grasas que rodean la arteria (que se muestran en negro en las tomografías computarizadas) desaparecen, ya que la arteria está haciendo un túnel a través del músculo, no la grasa en esta área. Las TC a menudo permiten una evaluación de la longitud y profundidad aproximadas del puente miocárdico, pero la compresión no se puede evaluar con precisión a partir de una TC. [5]
- Cateterismo cardíaco IVUS que incluye dFFR medido durante la provocación con dobutamina, a partir del cual se toman las lecturas de dFFR y el porcentaje de compresión, así como las mediciones de la longitud y profundidad aproximadas (mostradas como el halo o banda ecolúcida) del MB. Es fundamental tener en cuenta que para ser significativo en el diagnóstico de un puente miocárdico, es fundamental medir la dFFR, es decir, el período diastólico, no la FFR media. Esto se debe a que, contrariamente a una idea errónea común, los puentes miocárdicos causan compresión de la arteria durante la diástole, así como la sístole, como se explicó anteriormente. Esto se ha demostrado en múltiples estudios. [6] [7] También es fundamental que se utilice el desafío con dobutamina, elevando la frecuencia cardíaca, porque la dFFR disminuye significativamente a frecuencias cardíacas altas, como lo muestran Yoshino et al., 2014. [8]
- Ecocardiograma de esfuerzo (es decir, antes y después de correr en una cinta): se utiliza para identificar evidencia de isquemia, es decir, falta de oxígeno suministrado al ventrículo debido a la MB. Esta prueba no visualiza el MB en sí, sino sus efectos sobre el ventrículo. Múltiples estudios han demostrado que la isquemia de MB se indica por la aparición de "pandeo del tabique" en el ecocardiograma de estrés, ya que el tabique cede bajo estrés. [9] [10] que un artículo de 2013 de Lin et al. describe como "un pandeo focal transitorio en el movimiento telesistólico a diastólico temprano del tabique con preservación apical que se correlaciona prospectivamente con la presencia de LAD MB". [9]
Dado que gran parte de la ciencia de las pruebas de MB es relativamente nueva, los pacientes con frecuencia no son diagnosticados. El centro de puentes miocárdicos de Stanford ha ofrecido servicios de segunda opinión a distancia durante unos diez años, incluso a numerosos pacientes internacionales. [ cita requerida ]
En particular, EKG no es una herramienta de diagnóstico confiable o concluyente para diagnosticar MB. Algunos pacientes con MB sintomáticos muestran resultados de ECG normales y otros anormales.
Muchos médicos han sugerido que existe la necesidad de una mayor conciencia de los MB entre los médicos y mejores pruebas, incluidas las pruebas de los jóvenes, ya que la enfermedad es congénita. Según un estudio de 2007 de Ripa et al .:
"La sospecha clínica de un puente miocárdico estaría justificada en todos los casos de dolor torácico típico o atípico en sujetos que tienen una baja probabilidad de aterosclerosis porque están libres de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, particularmente en los jóvenes ". [4]
En un artículo de 2017 en el blog oficial Scope del Stanford Medical Center, la Dra. Ingela Schnittger declaró:
"Muchos de estos pacientes tienen estas historias desgarradoras que contar. No pueden tener un trabajo, no pueden viajar, no pueden cuidar de sus familias. La mayoría de los cardiólogos están completamente perdidos. Saben que los puentes miocárdicos existen, pero les han enseñado que son benignos y nunca causan problemas ... Cuando estos pacientes van a la sala de emergencias, y van mucho allí, todos los las pruebas de cardiología son normales. Les dicen: "Aquí tienes un poco de Valium. Creo que estás ansioso". Los menosprecian, no los toman en serio y se deprimen mucho ". [11]
Tratamiento
La miotomía, comúnmente conocida como cirugía de destecho, es el tratamiento quirúrgico de primera línea para los puentes miocárdicos. [2] [12] Es el único tratamiento que en realidad elimina el puente miocárdico, liberando la arteria de la compresión. Hoy en día, la cirugía para quitar el techo se realiza a corazón abierto (esternón), toracotomía (a través de las costillas) y también mediante cirugía asistida por robot (a través de pequeñas cerraduras en el pecho). La cirugía a corazón abierto generalmente se reserva para puentes miocárdicos muy grandes y / o situaciones específicas que dificultan la toracotomía. De lejos, la Universidad de Stanford ha realizado más cirugías de destechamiento que cualquier otro hospital del mundo, con más de 200 destechados completados desde que comenzó hace una década. En 2019, el cirujano de la Universidad de Chicago, Dr. Husam Balkhy, surgió como proveedor de cirugía de destechamiento asistida por robot, y algunos pacientes son posibles candidatos para esta ruta. [13]
Si se hace correctamente, quitar el techo elimina toda la banda de músculo que afecta la arteria, restaurando más flujo sanguíneo. El estudio de 2016 del Centro Médico de la Universidad de Stanford realizado por Pargaonkar et al. [14] mostró que la cirugía para quitar el techo "mejora significativamente los síntomas de la angina" y mejora "las cinco dimensiones del SAQ", es decir, el Cuestionario de angina de Seattle. Algunos síntomas residuales causados por complicaciones de vivir con un puente miocárdico pueden continuar después de la cirugía de destecho, como disfunción endotelial, vasoespasmo, placa, arteria estrecha. Sin embargo, estos a menudo mejoran lentamente durante un año o más una vez que el puente miocárdico desaparece. [ cita requerida ]
Se han producido algunos casos en varios hospitales en los que los pacientes no han sido destechados por completo, dejando segmentos del MB, lo que resulta en síntomas persistentes.
Un punto crítico es que la disfunción endotelial y los vasoespasmos causados por los puentes miocárdicos no pueden comenzar a sanar hasta que se realiza la cirugía de destecho, porque el MB continúa apretando la arteria, dañando el revestimiento de la arteria.
La cirugía de derivación no es el tratamiento de primera línea para los puentes miocárdicos por dos razones principales: [2]
- Problema de flujo competitivo: la sangre puede fluir de manera incorrecta, es decir, continuar fluyendo por la arteria original en lugar de la nueva arteria en la que se ha injertado.
- Arterias septales encarceladas todavía encarceladas: una arteria encarcelada es una arteria septal (una rama de la arteria coronaria) que se encuentra dentro del puente miocárdico y, por lo tanto, también se comprime con cada latido del corazón. Las arterias septales son fundamentales ya que transportan sangre al tabique cardíaco. La cirugía de bypass por sí sola no cura las arterias septales encarceladas, que aún no reciben flujo sanguíneo.
En particular, muchos pacientes con puente de miocardio se han sometido a una cirugía de derivación solo para luego necesitar una cirugía para quitar el techo después de que la derivación no tuvo éxito. [2]
Sin embargo, los artículos de Ekeke et al., 2015 [15] y otros han demostrado que la cirugía de derivación es útil como complemento para complementar la cirugía de destecho, pero solo cuando hay una placa significativa justo antes (proximal a) el puente miocárdico o las anomalías anatómicas aumentan la riesgo de recurrencia de dicha placa.
Un estudio ruso de 2013 de Bockeria et al. [16] concluye que es mucho más probable que ocurra este problema de flujo competitivo si se usa la arteria LIMA para el injerto en lugar de la SVG, por lo que se recomienda la SVG.
Los stents nunca están indicados como tratamiento para los puentes miocárdicos porque los ensayos han demostrado que son propensos a romperse cuando se aprieta la arteria en cada latido del corazón. [2]
La cirugía de destechamiento se ha realizado en Estados Unidos, Bélgica, España, Italia, Inglaterra, China, Rusia, Emiratos Árabes Unidos entre otros países. Los hospitales que han realizado una cirugía de destecho incluyen:
- Centro Médico de la Universidad de Stanford: cirujano Dr. Jack Boyd; líder del equipo Dra. Ingela Schnittger
- Centro Médico de la Universidad de Chicago - cirujano Dr. Husam Balkhy
- Mayo Clinic , Rochester, Minnesota
- Clínica Cleveland
- Cleveland Clinic Abu Dhabi - cirujano Dr. Johannes Bonatti (actualmente en Austria)
- Instituto del Corazón de Texas
- Kaiser Permanente , Santa Clara, CA - Dr. David Scoville
- Baylor Scott and White Hospital, Texas - cirujano Dr. Jeffrey Wu
- Spectrum Health Butterworth Hospital , Michigan - Dra. Marzia Leacche
- Hospital de las Cruces, Barakaldo, País Vasco, España - Dr. Crespo y Dr. Aramendi
- Hospital Universitario de Estambul - Dr. Ihsan Bakir
En muchos otros países, incluidos varios países altamente desarrollados como el Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda, Irlanda, Suecia y Singapur, la cirugía para quitar el techo de los puentes miocárdicos sigue sin estar disponible y, en algunos, la afección no se reconoce como un problema médico.
Predominio
La verdadera prevalencia de MB aún se desconoce en gran medida, ya que los estudios han realizado evaluaciones muy diferentes. Como un artículo de Stanford de 2017 de Rogers, et al. [2] señala:
Las estimaciones de la prevalencia de MB varían ... al menos en parte como resultado de varias variables clave, incluidos los medios de identificación (p. Ej., Tomografía computarizada (TC), ecografía intravascular (IVUS) o autopsia), qué vasos se examinan y qué definición de puente se aplica (p. ej., solo un puente "profundo" frente a los puentes "superficiales" y "profundos"). Quizás la variable más fundamental es si se considera siquiera un MB. A diferencia de la miocardiopatía hipertrófica, que generalmente será obvia para el patólogo, las MB pueden ocultarse fácilmente por la grasa epicárdica y pericárdica. Como tal, las series de autopsias han estimado la prevalencia entre el 5% y el 86%. El informe de autopsia más grande, que incluyó a 1056 sujetos, encontró una prevalencia del 26%, 88% de los cuales involucró a la DAI. Un estudio poblacional con TC estimó una prevalencia del 22,5%. Como resultado de estos y otros estudios, se acepta en general una prevalencia estimada de aproximadamente el 25%.
Historia
Según el Centro Médico de la Universidad de Stanford, los médicos a menudo malinterpretan a los MB, a quienes se les puede haber enseñado que la afección siempre es benigna. [2] Como resultado, a los pacientes a menudo se les niega el tratamiento. Pero ha surgido una gran cantidad de ciencia en la última década para aclarar la condición. En particular, Stanford ha publicado más de 15 artículos sobre MB desde 2014. Una razón común para la denegación del tratamiento es la idea de que los puentes miocárdicos no afectan significativamente el flujo sanguíneo. Pero este mito ha sido desacreditado por Stanford y también por Daoud y Wafa 2012, quienes dicen:
Normalmente, solo el 15% del flujo sanguíneo coronario ocurre durante la sístole y debido a que el puente miocárdico es un evento sistólico en la angiografía, se ha cuestionado su importancia y relevancia clínica. [Sin embargo] estudios angiográficos y ecográficos intravasculares demostraron que la compresión de los vasos durante la sístole es seguida por el retraso en el aumento del diámetro luminal durante la diástole, afectando así la fase predominante de perfusión coronaria, especialmente durante los episodios de taquicardia. Estos datos sugieren que la angina, los síndromes coronarios agudos y las arritmias en pacientes con puente miocárdico pueden explicarse por la reducción del umbral isquémico ". [17]
En otras palabras, mientras que el puente miocárdico en sí solo comprime la arteria mientras el corazón se contrae ( período sistólico ), que es solo el 15% del tiempo en el ciclo del latido, de hecho, la arteria permanece comprimida mucho después de que el corazón se relaja. Esto se debe a que las arterias son resistentes y flexibles, por lo que después de ser comprimidas son muy lentas para reabrirse, permaneciendo en algún nivel de semi-compresión durante la mayor parte, si no todo, del período diastólico, es decir, el otro 85% del ciclo del latido del corazón (de ahí el crítico necesidad de pruebas dFFR para diagnosticar puentes miocárdicos). Por lo tanto, la arteria coronaria está completamente abierta para permitir un flujo sanguíneo normal solo durante un pequeño porcentaje de cada ciclo de latidos del corazón. Este problema se ve agravado aún más por la taquicardia (frecuencia cardíaca alta), que puede reducir la duración del flujo sanguíneo normal a cero, como se explica a continuación. La Dra. Ingela Schnittger, directora del Centro de Investigación del Puente Miocárdico en Stanford, apareció en BBC Radio para explicar esto.
Ver también
- TC cardiaca
- Angiografía
Referencias
- ^ "¿Por qué Kyle Watson sigue corriendo? Si se detiene, morirá" . Mundo del corredor . El 5 de septiembre de 2018.
- ^ a b c d e f g Rogers, Ian S .; Tremmel, Jennifer A .; Schnittger, Ingela (septiembre de 2017). "Puentes de miocardio: descripción general del diagnóstico y la gestión". Cardiopatía congénita. 12 (5): 619–623. doi: 10.1111 / chd.12499. PMID 28675696 .
- ^ Puente miocárdico: síntomas. Atención médica de Stanford. https://stanfordhealthcare.org/medical-conditions/blood-heart-circulation/myocardial-bridging/symptoms.html
- ^ a b Ripa, Chiara; Cristina Melatini, María; Olivieri, Fabiola; Antonicelli, Roberto (27 de abril de 2011). "Puente miocárdico: una causa 'olvidada' de síndrome coronario agudo - reporte de un caso" . Revista Internacional de Angiología . 16 (3): 115-118. doi : 10.1055 / s-0031-1278262 . PMC 2733018 . PMID 22477305 .
- ^ Puentes miocárdicos en angiografía por tomografía computarizada coronaria: correlación con la ecografía intravascular y la reserva de flujo fraccional. Forsdahl, Rogers, Schnittger et al. 2017. Circ J. doi: 10.1253 / circj. CJ-17-0284.
- ^ Tremmel, Jennifer A .; Schnittger, Ingela (18 de noviembre de 2014). "Puente de miocardio" . Revista del Colegio Americano de Cardiología . 64 (20): 2178–2179. doi : 10.1016 / j.jacc.2014.07.993 . PMID 25457408 .
- ^ Escapó, Javier; Cortés, Jorge; Flores, Alex; Goicolea, Javier; Alfonso, Fernando; Hernández, Rosana; Fernández-Ortiz, Antonio; Sabaté, Manel; Bañuelos, Camino; Macaya, Carlos (julio de 2003). "Importancia de la reserva de flujo fraccional diastólico y desafío de dobutamina en la evaluación fisiológica del puente miocárdico". Revista del Colegio Americano de Cardiología . 42 (2): 226–233. doi : 10.1016 / s0735-1097 (03) 00588-6 . PMID 12875756 .
- ^ Reserva de flujo fraccional con prueba de dobutamina y disfunción endotelial microvascular coronaria en el puente miocárdico sintomático. Yoshino et al, 2014. Circulation Journal.
- ^ a b Un nuevo patrón de ecocardiografía de estrés para el puente miocárdico con correlación estructural y hemodinámica invasiva. Lin, Tremmel, Yamada y col. (Asociación J Am Heart 2013; 2: e000097 doi: 10.1161 / JAHA.113.000097)
- ^ Patrón de ecocardiografía de esfuerzo: una prueba no invasiva prometedora para la detección de puentes miocárdicos con relevancia hemodinámica. Mariachiara Siciliano; Federico Migliore; Piergiuseppe Piovesana, 2016. Revista de Medicina Cardiovascular
- ^ La investigación del investigador de Stanford descubre el misterio de la anomalía cardíaca. Tracie White. Blog de alcance del Centro Médico de la Universidad de Stanford. 17 de octubre de 2016. https://scopeblog.stanford.edu/2016/10/17/stanford-researchers-sleuthing-uncovers-mystery-of-heart-anomaly/
- ^ Boyd, Jack H .; Pargaonkar, Vedant S .; Scoville, David H .; Rogers, Ian S .; Kimura, Takumi; Tanaka, Shigemitsu; Yamada, Ryotaro; Fischbein, Michael P .; Tremmel, Jennifer A .; Mitchell, Robert Scott; Schnittger, Ingela (mayo de 2017). "Destecho quirúrgico de puentes de miocardio descendente anterior izquierdo hemodinámicamente significativos" . Los anales de la cirugía torácica . 103 (5): 1443–1450. doi : 10.1016 / j.athoracsur.2016.08.035 . PMID 27745841 .
- ^ Destecho robótico totalmente endoscópico sin bomba del puente miocárdico de la arteria coronaria descendente anterior izquierda: informe de dos casos. Mirzai, Patel, Balkhy. 18 de junio de 2019. Journal of Cardiac Surgery. doi = 10.1111 / jocs.14094
- ^ Pargaonkar y col. Efecto del destecho quirúrgico de un puente miocárdico sobre la dispersión del intervalo QT inducida por el ejercicio y los síntomas anginosos en pacientes con angina en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva. Revista del Colegio Americano de Cardiología
- ^ Puente miocárdico sobre la descendente anterior izquierda: ¿miotomía, derivación o ambos? Ekeke y col. 2015. Revista de Cirugía Cardiovascular Torácica.
- ^ Bockeria, Leo A .; Sukhanov, Sergey G .; Orekhova, Ekaterina N .; Shatakhyan, Mesrop P .; Korotayev, Dmitry A .; Sternik, Leonid (mayo de 2013). "Resultados del injerto de derivación de la arteria coronaria en el puente miocárdico de la arteria descendente anterior izquierda". Revista de Cirugía Cardíaca . 28 (3): 218-221. doi : 10.1111 / jocs.12101 . PMID 23574298 . S2CID 23276374 .
- ^ Daoud, Eid M .; Wafa, Ahmed A. (junio de 2013). "¿El puente miocárdico aislado realmente interfiere con el flujo sanguíneo coronario?" . El diario egipcio del corazón . 65 (2): 65–70. doi : 10.1016 / j.ehj.2012.05.003 .