La cirugía aórtica abierta ( OEA ), también conocida como reparación aórtica abierta ( OAR ), describe una técnica mediante la cual se utiliza una incisión quirúrgica abdominal , torácica o retroperitoneal para visualizar y controlar la aorta con fines de tratamiento. El OAS se usa para tratar aneurismas de la aorta abdominal y torácica , disección aórtica , síndrome aórtico agudo y roturas aórticas . La derivación aortobifemoral también se usa para tratar la ateroscleróticaenfermedad de la aorta abdominal por debajo del nivel de las arterias renales. En 2003, la reparación endovascular de aneurismas (REVA) superó a la OAS como la técnica más común para reparar los aneurismas de la aorta abdominal en los Estados Unidos. [1] En la OEA para el aneurisma de la aorta abdominal , la porción aneurismática de la aorta se reemplaza con un injerto , generalmente hecho de dacrón o PTFE .
Cirugía aórtica abierta | |
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Otros nombres | Reparación aórtica abierta |
Especialidad | Cirugía vascular |
La OAS es distinta de la reparación de la válvula aórtica y el reemplazo de la válvula aórtica , ya que OAS describe la cirugía de la aorta, en lugar de la de las válvulas cardíacas. Cuando la válvula aórtica está enferma además de la aorta ascendente , el procedimiento de Bentall se usa para tratar toda la raíz aórtica . Un bypass axilar-bifemoral es otro tipo de bypass vascular utilizado para tratar la patología aórtica; sin embargo, no es una verdadera cirugía aórtica abierta ya que reconstruye el flujo de sangre a las piernas desde el brazo, en lugar de en la ubicación nativa de la aorta.
Usos médicos
El OAS se utiliza para tratar a pacientes con aneurismas aórticos de más de 5,5 cm de diámetro, para tratar la rotura aórtica de un aneurisma de cualquier tamaño, para tratar disecciones aórticas y para tratar el síndrome aórtico agudo . Se utiliza para el tratamiento de aneurismas infrarrenales, así como aneurismas yuxta y pararrenales, aneurismas torácicos y toracoabdominales, y también patología aórtica no aneurismática. La enfermedad de la aorta proximal a la arteria subclavia izquierda en el tórax se encuentra dentro de la especialidad de la cirugía cardíaca y se trata mediante procedimientos como el reemplazo de la raíz aórtica con preservación de la válvula .
Antes de la llegada de la REVA , la OAS era el único tratamiento quirúrgico disponible para los aneurismas aórticos. Todavía es preferido en algunas instituciones y por algunos pacientes, ya que puede ser más duradero que EVAR [2] y no requiere tomografías computarizadas de vigilancia posoperatoria .
A veces se requiere OAS para pacientes que se han sometido previamente a REVA pero necesitan tratamiento adicional, como por ejemplo, para la degeneración de las zonas de sellado de REVA que conducen al crecimiento continuo del aneurisma. A veces también se requiere OAS en casos de infección del injerto de EVAR, donde se extrae el injerto de stent para tratar la infección. [3]
Reparación abierta versus reparación endovascular
El cambio de la cirugía aórtica abierta hacia la cirugía endovascular desde 2003 ha sido impulsado por una peor mortalidad perioperatoria asociada con el SAO, particularmente en pacientes con una salud relativamente frágil. [4] A diferencia de la reparación endovascular, no existen contraindicaciones anatómicas estrictas para la reparación abierta; Más bien, la reparación abierta se considera la opción alternativa para pacientes con anatomía desfavorable para la reparación endovascular. [5] El principal inconveniente de la reparación abierta es la mayor demanda fisiológica de la operación, que se asocia con mayores tasas de mortalidad a corto plazo en la mayoría de los estudios.
Los pacientes menores de 50 años con aneurisma de la aorta descendente y toracoabdominal tienen bajo riesgo quirúrgico y se pueden realizar reparaciones abiertas con excelentes resultados a corto plazo y duraderos a largo plazo. Las reparaciones quirúrgicas abiertas deben considerarse inicialmente en pacientes más jóvenes que requieran reparaciones de aneurismas aórticos descendentes y toracoabdominales. La enfermedad hereditaria de la aorta torácica (HTAD) justifica una vigilancia posoperatoria más estrecha. [6]
Técnica
La cirugía abierta generalmente implica la exposición de la porción dilatada de la aorta y la inserción de un injerto (tubo) sintético ( Dacron o Gore-Tex ). Una vez que el injerto se cose en las porciones proximal (hacia la cabeza del paciente) y distal (hacia el pie del paciente) de la aorta, el saco aneurismático se cierra alrededor del injerto. Alternativamente, la anastomosis se puede realizar con dispositivos expandibles, un procedimiento más simple y rápido [7] [8]
La aorta y sus arterias ramificadas se pinzan en forma cruzada durante la cirugía abierta. Esto puede conducir a un suministro de sangre inadecuado a la médula espinal, lo que resulta en paraplejía , al reparar aneurismas torácicos. Una revisión sistemática y un metanálisis de 2004 encontraron que el drenaje de líquido cefalorraquídeo (CFSD), cuando se realiza en centros con experiencia, reduce el riesgo de lesión isquémica de la médula espinal al aumentar la presión de perfusión en la médula espinal. [9] Una revisión sistemática Cochrane de 2012 señaló que se requiere más investigación sobre la efectividad de CFSD para prevenir una lesión de la médula espinal. [10]
Acercarse
La aorta infrarrenal se puede abordar mediante una incisión transabdominal en la línea media o paramediana, o mediante un abordaje retroperitoneal.
La aorta paravisceral y torácica se aborda a través de una incisión de toracotomía posteriolateral del lado izquierdo en aproximadamente el noveno espacio intercostal. [11] Para un aneurisma aórtico toracoabdominal, este abordaje puede extenderse a una incisión abdominal mediana o paramediana para permitir el acceso a las arterias ilíacas.
Pinzamiento secuencial de la aorta
En los centros médicos con un gran volumen de cirugía aórtica abierta, la opción más rápida para la cirugía aórtica abierta era el pinzamiento aórtico secuencial o "pinzar y coser", mediante el cual la aorta se pinza de forma proximal y distal al segmento enfermo y se sutura un injerto en el segmento intermedio. [12] Esta técnica deja las ramas de la aorta sin perfundir durante el tiempo que lleva coser el injerto, lo que aumenta potencialmente el riesgo de isquemia en los órganos que obtienen su irrigación arterial del segmento pinzado. Los críticos de esta técnica abogan por la perfusión aórtica intraoperatoria. [13] En los aneurismas infrarrenales, la tolerancia relativa de las extremidades inferiores a la isquemia permite a los cirujanos pinzar distalmente con bajo riesgo de efectos nocivos.
Técnicas para limitar la isquemia
Existen varias técnicas para mantener la perfusión a las vísceras y la médula espinal durante la reparación abierta de un aneurisma aórtico toracoabdominal, incluida la derivación del corazón izquierdo, la colocación de un catéter de perfusión con balón en las arterias viscerales, el drenaje espinal selectivo y la perfusión renal con cristaloides fríos. [14] Existe evidencia limitada que respalda estas técnicas. [15]
Configuración de injerto
La aorta abdominal se anastomosa preferentemente a la rama principal de un tubo o injerto bifurcado de un extremo a otro para minimizar el flujo turbulento en la anastomosis proximal. Si la aorta normal existe por encima de la bifurcación ilíaca, se puede coser un injerto de tubo distalmente a esa aorta normal. Si la aorta distal está enferma, se puede utilizar un injerto bifurcado en una configuración aorto-billiaca o aorto-bifemoral. Si los vasos viscerales están involucrados en el segmento aórtico enfermo, se puede usar un injerto ramificado con ramas cosidas directamente a los vasos viscerales, o los vasos viscerales se pueden revascularizar por separado.
Reimplante de la arteria mesentérica inferior
Debido al flujo sanguíneo colateral de la arteria mesentérica superior (SMA) a través de la arteria marginal , la arteria mesentérica inferior generalmente no tiene que ser reimplantada en el injerto aórtico cuando se realiza una reparación abierta de aneurisma aórtico abdominal.
Riesgos y complicaciones
Se reconoce ampliamente que la OEA tiene tasas más altas de morbilidad y mortalidad perioperatorias que los procedimientos endovasculares para segmentos comparables de la aorta. Por ejemplo, en los aneurismas infrarrenales, la mortalidad perioperatoria con cirugía endovascular es aproximadamente del 0,5%, frente al 3% con la reparación abierta. [dieciséis]
Además del riesgo de muerte, otros riesgos y complicaciones del SAO dependen del segmento de aorta afectado y pueden incluir insuficiencia renal, isquemia de la médula espinal que conduce a parálisis, claudicación de glúteos, colitis isquémica, embolización que conduce a isquemia aguda de las extremidades, infección y hemorragia. . [17]
Recuperación después de la OEA
El tiempo de recuperación después de la OEA es considerable. Inmediatamente después de la cirugía, los pacientes pueden esperar pasar de 1 a 3 días en la unidad de cuidados intensivos, seguidos de 4 a 10 días en la sala del hospital. Después del alta, los pacientes tardarán de 3 a 6 meses en recuperar completamente su energía y volver a sus actividades diarias preoperatorias.
La reparación del TAAA requiere una incisión muy grande que atraviesa los músculos y los huesos, lo que hace que la recuperación sea muy difícil y dolorosa para el paciente. La crioanalgesia intraoperatoria del nervio intercostal se ha utilizado durante el procedimiento para ayudar a reducir el dolor después del TAAA. [18]
Historia
La historia de la cirugía aórtica se remonta al cirujano griego Antyllus, quien realizó por primera vez cirugías de varios aneurismas en el siglo II d.C. En el último siglo se han desarrollado muchos avances de la OEA.
En 1955, los cirujanos cardiovasculares, los Dres. Michael DeBakey y Denton Cooley realizaron el primer reemplazo de un aneurisma torácico con un homoinjerto. En 1958, comenzaron a utilizar el injerto de Dacron, lo que supuso una revolución para los cirujanos en la reparación quirúrgica de aneurismas aórticos. [19] DeBakey fue el primero en realizar un bypass cardiopulmonar para reparar la aorta ascendente, utilizando perfusión anterógrada de la arteria braquiocefálica.
A mediados de la década de 1960, en el Baylor College of Medicine , el grupo de DeBakey comenzó a realizar cirugías de aneurismas aórticos toracoabdominales (TAAA), que presentaban desafíos quirúrgicos formidables, a menudo plagados de complicaciones graves, como paraplejía, paraparesia e insuficiencia renal. El protegido de DeBakey y cirujano vascular, E. Stanley Crawford, en particular, comenzó a dedicar la mayor parte de su tiempo a los TAAA. En 1986, clasificó los casos de cirugía abierta TAAA en cuatro tipos: [20] Extensión I, que se extiende desde la arteria subclavia izquierda hasta justo debajo de la arteria renal; Extensión II, desde la subclavia izquierda hasta debajo de la arteria renal; Extensión III, desde el sexto espacio intercostal hasta debajo de la arteria renal; y Extensión IV, desde el duodécimo espacio intercostal hasta la bifurcación ilíaca (es decir, abdominal total).
En 1992, otra clasificación, Extensión V, caracterizada por Hazim J. Safi , MD, identificó una enfermedad aneurismática que se extiende desde el sexto espacio intercostal hasta por encima de las arterias renales. El grupo de Safi utilizó modelos animales experimentales para un estudio prospectivo sobre el uso de perfusión aórtica distal, drenaje de líquido cefalorraquídeo, hipotermia moderada y pinzamiento secuencial para disminuir la incidencia de déficit neurológico. En 1994, presentaron sus experiencias, mostrando que la incidencia de Extensión I y II se redujo de 25% a 5%. [21] Esto marcó una nueva era para proteger la médula espinal, el cerebro, los riñones, el corazón y los pulmones durante la OEA en TAAA.
Progreso y desafíos futuros
La paraplejía y la paraparesia posoperatorias han sido el flagelo de la reparación aórtica toracoabdominal desde el inicio del procedimiento. [22] Sin embargo, con la evolución de las estrategias quirúrgicas, la identificación de predictores y el uso de varios complementos a lo largo de los años, la incidencia de lesión de la médula espinal después de la reparación de la aorta torácica / toracoabdominal ha disminuido. Adoptar un enfoque multimodal ofrece una buena idea de cómo combatir esta grave complicación [23]
Ver también
- Reparación de la válvula aórtica
Referencias
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