Una fractura abierta , también llamada fractura compuesta , es un tipo de fractura ósea en ortopedia que con frecuencia es causada por un traumatismo de alta energía. Es una fractura ósea asociada con una ruptura en la continuidad de la piel que puede causar complicaciones como infección, consolidación defectuosa y seudoartrosis . La clasificación de fracturas abiertas de Gustilo es el método más utilizado para clasificar las fracturas abiertas, guiar el tratamiento y predecir los resultados clínicos. El soporte vital avanzado para traumatismos es la primera línea de acción para tratar las fracturas abiertas y para descartar otras afecciones potencialmente mortales en casos de trauma. Cefalosporinasson generalmente la primera línea de antibióticos. Los antibióticos se continúan durante 24 horas para minimizar el riesgo de infecciones. La irrigación terapéutica , el desbridamiento de heridas , el cierre temprano de heridas y la fijación ósea son el tratamiento principal de las fracturas abiertas. Todas estas acciones tenían como objetivo reducir el riesgo de infecciones.
Fractura abierta | |
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Fractura de Gustilo tipo 2 | |
Especialidad | Ortopedía |
Causas
Las fracturas abiertas pueden ocurrir debido a impactos directos como fuerzas físicas de alta energía ( trauma ), accidentes automovilísticos, armas de fuego y caídas desde altura. [1] Los mecanismos indirectos incluyen torsión ( lesiones por torsión ) y caída desde una posición de pie. [1] Estos mecanismos generalmente se asocian con un desglose sustancial de los tejidos blandos, pero también pueden tener una apariencia más sutil con un pequeño orificio y acumulación de sangre coagulada en los tejidos. Dependiendo de la naturaleza del trauma, puede causar diferentes tipos de fracturas: [2] [3]
Fracturas frecuentes
Resultado de un traumatismo importante en el hueso. Este trauma puede provenir de una variedad de fuerzas: un golpe directo, carga axial, fuerzas angulares, torque o una combinación de estos. [ cita requerida ]
Fracturas patológicas
Resultado de un traumatismo menor en un hueso enfermo. Estos procesos preexistentes incluyen lesiones metastásicas, quistes óseos, osteoporosis avanzada, etc. [3]
Fracturas-luxaciones
Lesión grave en la que se producen simultáneamente fracturas y luxaciones. [2]
Heridas de bala
Causados por proyectiles de alta velocidad, causan daños a medida que atraviesan el tejido, a través de ondas de choque secundarias y cavitación. [3]
Diagnóstico
La evaluación inicial de las fracturas abiertas es para descartar cualquier otra lesión potencialmente mortal. El soporte vital avanzado para traumatismos (ATLS) es el protocolo inicial para descartar este tipo de lesiones. Una vez que el paciente se estabiliza, se pueden evaluar las lesiones ortopédicas. El mecanismo de la lesión es importante para conocer la cantidad de energía que se transfiere al paciente y el nivel de contaminación. Cada miembro debe estar expuesto para evaluar cualquier otra lesión oculta. Deben anotarse en detalle las características de la herida. La neurología y el estado vascular de la extremidad afectada son importantes para descartar cualquier lesión de nervios o vasos sanguíneos. Debe mantenerse un alto índice de sospecha de síndrome compartimental para las fracturas de pierna y antebrazo. [4]
Hay varios sistemas de clasificación que intentan categorizar las fracturas abiertas, como la clasificación de fracturas abiertas de Gustilo , la clasificación de Tscherne y la clasificación de fracturas de Müller AO . Sin embargo, la clasificación de fracturas abiertas de Gustilo es el sistema de clasificación más utilizado. El sistema Gustilo clasifica la fractura según la energía de la lesión, el daño de los tejidos blandos, el nivel de contaminación y la conminución de las fracturas. Cuanto mayor sea el grado, peor será el resultado de la fractura. [4]
Grado Gustilo | Definición |
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I | Fractura abierta, herida limpia, herida <1 cm de longitud |
II | Fractura abierta, herida> 1 cm pero <10 cm de longitud [5] sin daño extenso de tejidos blandos, colgajos, avulsiones |
IIIA | Fractura abierta con cobertura adecuada de tejido blando de un hueso fracturado a pesar de laceraciones o colgajos extensos de tejido blando, o traumatismos de alta energía ( disparos y lesiones en la granja) independientemente del tamaño de la herida [5] [6] |
IIIB | Fractura abierta con pérdida extensa de tejidos blandos y desprendimiento perióstico y daño óseo. Suele asociarse a una contaminación masiva. [5] [6] A menudo se necesitará un procedimiento adicional de cobertura de tejidos blandos (es decir, colgajo libre o rotacional) |
IIIC | Fractura abierta asociada con una lesión arterial que requiere reparación, independientemente del grado de lesión de los tejidos blandos. |
Sin embargo, el sistema Gustilo no está exento de limitaciones. El sistema tiene una fiabilidad interobservador limitada del 50% al 60%. El tamaño de la lesión en la superficie de la piel no refleja necesariamente la extensión de la lesión de tejido blando subyacente profundo. Por lo tanto, la verdadera calificación de Gustilo solo se puede realizar en quirófano. [4]
Gestión
Manejo agudo
Las intervenciones urgentes, incluida la irrigación terapéutica y el desbridamiento de heridas , a menudo son necesarias para limpiar el área de la lesión y minimizar el riesgo de infección. [7] Otros riesgos de la intervención tardía incluyen complicaciones a largo plazo, como infección profunda, compromiso vascular y pérdida completa de la extremidad. [7] Después de la irrigación de la herida, se debe aplicar una gasa seca o húmeda a la herida para evitar la contaminación bacteriana. Tomar fotografías de la herida puede ayudar a reducir la necesidad de múltiples exámenes realizados por diferentes médicos, lo que podría ser doloroso. La extremidad debe reducirse y colocarse en una férula bien acolchada para inmovilizar las fracturas. Las legumbres deben documentarse antes y después de la reducción. [4]
Los cultivos de heridas son positivos en el 22% de los cultivos previos al desbridamiento y en el 60% de los cultivos posteriores al desbridamiento de los casos infectados. Por lo tanto, ya no se recomiendan los cultivos preoperatorios. Se desconoce el valor de los cultivos posoperatorios. La profilaxis contra el tétanos se administra de forma rutinaria para mejorar la respuesta inmunitaria contra Clostridium tetani . La inmunoglobulina antitetánica solo está indicada para personas con heridas muy contaminadas con antecedentes de vacunación inciertos. Se administra una dosis intramuscular única de 3000 a 5000 unidades de inmunoglobulina antitetánica para proporcionar inmunidad inmediata. [4]
Otra decisión clínica importante durante el tratamiento agudo de las fracturas abiertas implica el esfuerzo por evitar amputaciones prevenibles, donde es claramente deseable el rescate funcional de la extremidad. [7] Se debe tener cuidado para garantizar que esta decisión no se base únicamente en una puntuación de la herramienta de gravedad de la lesión, sino más bien en una decisión tomada después de una discusión completa de las opciones entre los médicos y la persona, junto con su familia y el equipo de atención. [7]
Antibióticos
Es necesario administrar antibióticos lo antes posible para reducir el riesgo de infección. Sin embargo, es posible que los antibióticos no proporcionen los beneficios necesarios en las fracturas abiertas de dedos y las lesiones por armas de fuego a baja velocidad . Se recomienda la cefalosporina de primera generación ( cefazolina ) como antibióticos de primera línea para el tratamiento de fracturas abiertas. El antibiótico es útil contra cocos grampositivos y bacilos gramnegativos como Escherichia coli , Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae . Para extender la cobertura de antibióticos contra más bacterias en las fracturas de Gustilo tipo III, se recomienda una combinación de cefalosporina de primera generación y aminoglucósido ( gentamicina o tobramicina ) o una cefalosporina de tercera generación para cubrir contra bacilos gramnegativos nosocomiales como Pseudomonas aeruginosa . Agregar penicilina para cubrir la gangrena gaseosa causada por la bacteria anaerobia Clostridium perfringens es una práctica controvertida. Los estudios han demostrado que tal práctica puede no ser necesaria ya que el régimen de antibióticos estándar es suficiente para cubrir las infecciones por clostridios. Los dispositivos impregnados con antibióticos, como las perlas de poli (metacrilato de metilo) (PMMA) impregnados con tobramicina y el cemento óseo con antibiótico , son útiles para reducir las tasas de infección. [4] El uso de portadores absorbibles con recubrimientos de implantes en el momento de la fijación quirúrgica también es un medio eficaz de administrar antibióticos locales. [8]
No ha habido acuerdo sobre la duración óptima de los antibióticos. Los estudios han demostrado que no hay beneficios adicionales de riesgo de infección cuando se administran antibióticos durante un día, en comparación con administrar antibióticos durante tres o cinco días. [4] [9] Sin embargo, en la actualidad, solo hay evidencia de baja a moderada para esto y se necesita más investigación. [9] Algunos autores recomendaron que se administraran antibióticos en tres dosis para las fracturas de Gustilo de grado I, durante un día después del cierre de la herida en las fracturas de grado II, tres días en las fracturas de grado IIIA y tres días después del cierre de la herida en los grados IIIB y IIIC. [4]
Irrigación de heridas
No ha habido acuerdo sobre la solución óptima para la irrigación de heridas. Los estudios encontraron que no hay diferencia en las tasas de infección al usar solución salina normal u otras formas de agua (destilada, hervida o del grifo). [10] Tampoco hay diferencia en las tasas de infección cuando se usa solución salina normal con jabón de Castilla en comparación con solución salina normal junto con bacitracina para irrigar heridas. Los estudios también han demostrado que no hay diferencia en las tasas de infección con el lavado por pulsos de baja presión (LPPL) en comparación con el lavado por pulsos de alta presión (HPPL) para irrigar heridas. Tampoco se ha establecido la cantidad óptima de líquido para riego. Se recomienda que la cantidad de solución de irrigación sea determinada por la severidad de la fractura, con 3 litros para fracturas tipo I, 6 litros para fracturas tipo II y 9 litros para fracturas tipo III. [4]
Desbridamiento de heridas
El propósito del desbridamiento de heridas es eliminar todos los tejidos contaminados y no viables, incluida la piel, la grasa subcutánea , los músculos y los huesos. La viabilidad de los huesos y los tejidos blandos está determinada por su capacidad para sangrar. Mientras tanto, la viabilidad de los músculos está determinada por el color, la contractilidad, la consistencia y su capacidad para sangrar. El momento óptimo para realizar el desbridamiento y el cierre de la herida se debate y depende de la gravedad de la lesión, los recursos y antibióticos disponibles y las necesidades individuales. [11] El tiempo de desbridamiento puede variar de 6 a 72 horas y el tiempo de cierre puede ser inmediato (menos de 72 horas) o retrasado (72 horas hasta 3 meses). [11] No hay diferencia en las tasas de infección para realizar una cirugía dentro de las 6 horas posteriores a la lesión en comparación con hasta 72 horas después de la lesión. [4] [12]
Manejo quirúrgico
La inmovilización y fijación tempranas de la fractura ayuda a prevenir más lesiones de los tejidos blandos y promueve la cicatrización de heridas y huesos. Esto es especialmente importante en el tratamiento de fracturas intraarticulares donde la fijación temprana permite un movimiento articular temprano para prevenir la rigidez articular. El manejo de las fracturas depende del bienestar general de la persona, el patrón y la ubicación de la fractura y la extensión de la lesión de los tejidos blandos. Tanto los clavos intramedulares fresados como los no fresados son tratamientos quirúrgicos aceptados para la fractura abierta de tibia. [13] Ambas técnicas tienen tasas similares de curación posoperatoria, infección posoperatoria, falla del implante y síndrome compartimental. [13] El enclavado intramedular sin fresar es ventajoso porque tiene una menor incidencia de infección superficial y consolidación defectuosa en comparación con la fijación externa . [14] Sin embargo, el clavado intramedular sin fresar puede resultar en altas tasas de falla del hardware si no se controla de cerca la carga de peso de una persona después de la cirugía. [14] En comparación con la fijación externa, el clavo intramedular sin fresar tiene tasas similares de infección profunda, consolidación tardía y pseudoartrosis después de la cirugía. [14] Para las fracturas abiertas de tibia en niños, existe una tendencia creciente a utilizar yeso ortopédico en lugar de fijación externa. El injerto óseo también es útil en la reparación de fracturas. Sin embargo, no se recomienda la fijación interna con placas y tornillos, ya que aumenta la tasa de infección. [4] La amputación es una intervención de último recurso y está determinada por factores como la viabilidad y cobertura del tejido, la infección y la extensión del daño al sistema vascular . [15]
Tratamiento de las heridas
Se recomienda el cierre temprano de la herida para reducir las tasas de infección intrahospitalaria . Para las fracturas de Grado I y II, la herida se puede curar por segunda intención o mediante un cierre primario. Hay evidencias contradictorias que sugieren la efectividad de la terapia de heridas con presión negativa (vendaje de vacío), con varias fuentes que citan una disminución del riesgo de infección, [15] [16] y otras que sugieren que no hay beneficio comprobado. [17]
Epidemiología
Las lesiones por aplastamiento son la forma más común de lesiones, seguidas de las caídas desde una altura de pie y los accidentes de tráfico. Las fracturas abiertas tienden a ocurrir con más frecuencia en hombres que en mujeres en una proporción de 7 a 3 y la edad de inicio de 40,8 y 56 años, respectivamente. En términos de localización anatómica, las fracturas de las falanges de los dedos son las más comunes con una tasa de 14 por 100.000 personas por año en la población general, seguidas de la fractura de tibia con 3,4 por 100.000 habitantes por año y la fractura del radio distal con 2,4 por ciento 100.000 habitantes por año. [4] Las tasas de infección para las fracturas de grado I de Gustilo es de 1,4%, seguido de 3,6% para las fracturas de grado II, 22,7% para las fracturas de grado IIIA y del 10 al 50% de las fracturas de grado IIIB y IIIC. [18]
Historia
Antes de la década de 1850, los cirujanos generalmente amputaban las extremidades de las personas con fracturas abiertas, ya que se asociaba con sepsis grave y gangrena que pueden poner en peligro la vida. Solo hasta el siglo XX, cuando Joseph Lister adoptó la técnica aséptica en las cirugías, la tasa de muerte por fracturas abiertas se redujo del 50% al 9%. [4]
Referencias
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