El síndrome compartimental es una afección en la que el aumento de presión dentro de uno de los compartimentos anatómicos del cuerpo da como resultado un suministro de sangre insuficiente al tejido dentro de ese espacio. [6] [7] Hay dos tipos principales: agudos y crónicos . [6] Los compartimentos de la pierna o el brazo son los más comúnmente afectados. [3]
Síndrome compartimental | |
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Una imagen del antebrazo después de una cirugía de emergencia por síndrome compartimental agudo | |
Especialidad | Ortopedía |
Síntomas | Dolor, entumecimiento, palidez, disminución de la capacidad para mover la extremidad afectada [1] |
Complicaciones | Agudo : contractura de Volkmann [2] |
Tipos | Agudo, crónico [1] |
Causas | Agudo : trauma ( fractura , aplastamiento ), después de un período de flujo sanguíneo deficiente [3] [4] Crónico : ejercicio repetitivo [1] |
Método de diagnóstico | Según los síntomas, la presión del compartimento [5] [1] |
Diagnóstico diferencial | Celulitis , tendinitis , trombosis venosa profunda , insuficiencia venosa [3] |
Tratamiento | Agudo : cirugía oportuna [5] Crónico : fisioterapia , cirugía [1] |
Los síntomas del síndrome compartimental agudo (SCA) pueden incluir dolor intenso, pulso deficiente, disminución de la capacidad de movimiento, entumecimiento o color pálido de la extremidad afectada. [5] Es más comúnmente debido a un trauma físico como una fractura ósea (hasta en un 75% de los casos) o una lesión por aplastamiento , pero también puede ser causado por un esfuerzo agudo durante el deporte. [3] [8] También puede ocurrir después de que regrese el flujo sanguíneo luego de un período de flujo sanguíneo deficiente . [4] El diagnóstico se basa generalmente en los síntomas de una persona [5] y puede estar respaldado por la medición de la presión intracomparmental antes, durante y después de la actividad. La presión normal del compartimento debe estar entre 12-18 mmHg; cualquier cosa mayor que eso se considera anormal y necesitaría tratamiento. [9] El tratamiento consiste en una cirugía para abrir el compartimento , que se completa de manera oportuna. [5] Si no se trata dentro de las seis horas, puede resultar en daño permanente a los músculos o nervios. [5] [10]
En el síndrome compartimental crónico (también conocido como síndrome compartimental crónico de esfuerzo), generalmente hay dolor con el ejercicio, pero el dolor desaparece una vez que cesa la actividad. [1] Otros síntomas pueden incluir entumecimiento. [1] Los síntomas generalmente se resuelven con el reposo. [1] Las actividades comunes que desencadenan el síndrome compartimental crónico incluyen correr y andar en bicicleta. [1] Generalmente, esta condición no da como resultado un daño permanente. [1] Otras afecciones que pueden presentarse de manera similar incluyen fracturas por sobrecarga y tendinitis . [1] El tratamiento puede incluir fisioterapia o, si no es eficaz, cirugía. [1]
El síndrome compartimental agudo ocurre en aproximadamente el 3% de los que tienen una fractura de la diáfisis media del antebrazo. [11] Se desconocen las tasas en otras áreas del cuerpo y para los casos crónicos. [11] [12] La afección se presenta con mayor frecuencia en hombres y personas menores de 35 años, de acuerdo con la ocurrencia del trauma. [3] [13] El síndrome compartimental fue descrito por primera vez en 1881 por el cirujano alemán Richard von Volkmann . [5] El síndrome compartimental agudo no tratado puede provocar la contractura de Volkmann . [2]
Signos y síntomas
El síndrome compartimental generalmente se presenta a las pocas horas de un evento desencadenante, pero puede presentarse en cualquier momento hasta 48 horas después. [8] La extremidad afectada por el síndrome compartimental a menudo se asocia con una sensación firme y rígida a la palpación profunda, y generalmente se describe como una sensación de tensión. [5] [8] También puede haber una disminución de los pulsos en la extremidad junto con parestesia asociada. Por lo general, los AINE no pueden aliviar el dolor . [14] El rango de movimiento puede estar limitado mientras la presión del compartimiento sea alta. En el síndrome compartimental agudo, el dolor no se alivia con el reposo. En el síndrome compartimental crónico por esfuerzo, el dolor se disipa con el reposo. [15]
Agudo
Hay cinco signos y síntomas característicos relacionados con el síndrome compartimental agudo: dolor, parestesia (sensación reducida), parálisis, palidez y falta de pulso. [5] El dolor y la parestesia son los primeros síntomas del síndrome compartimental. [16] [8]
- Común
- Dolor : una persona puede experimentar un dolor desproporcionado a los hallazgos del examen físico. [8] Es posible que este dolor no se alivie con medicamentos analgésicos potentes . El dolor se agrava al estirar pasivamente el grupo de músculos dentro del compartimento. Sin embargo, dicho dolor puede desaparecer en las últimas etapas del síndrome compartimental. [16] La función de la anestesia local para retrasar el diagnóstico del síndrome compartimental aún se debate. [dieciséis]
- Parestesia (sensación alterada): una persona puede quejarse de "hormigueo", entumecimiento y sensación de hormigueo. Esto puede progresar a la pérdida de sensibilidad ( anestesia ) si no se realiza ninguna intervención. [dieciséis]
- Poco común
- Parálisis : la parálisis de la extremidad es un hallazgo tardío y poco frecuente. Puede indicar una lesión nerviosa o muscular. [dieciséis]
- Palidez y falta de pulso: la falta de pulso rara vez ocurre en los pacientes, ya que las presiones que causan el síndrome compartimental suelen estar muy por debajo de las presiones arteriales. Los pulsos ausentes solo ocurren cuando hay lesión arterial o durante las últimas etapas del síndrome compartimental, cuando las presiones compartimentales son muy altas. [5] La palidez también puede resultar de la oclusión arterial.
Crónico
Los síntomas del síndrome compartimental crónico de esfuerzo, CECS, pueden incluir dolor, opresión, calambres, debilidad y disminución de la sensibilidad. [17] Este dolor puede ocurrir durante meses y, en algunos casos, durante un período de años, y puede aliviarse con el reposo. [18] También se puede observar debilidad moderada en la región afectada. Estos síntomas son provocados por el ejercicio y consisten en una sensación de tensión extrema en los músculos afectados seguida de una dolorosa sensación de ardor si se continúa con el ejercicio. Una vez que se detiene el ejercicio, la presión en el compartimento disminuirá en unos minutos, aliviando los síntomas dolorosos. [18] [15] Los síntomas ocurrirán en un cierto umbral de ejercicio que varía de persona a persona, pero es bastante consistente para un individuo dado. Este umbral puede oscilar entre 30 segundos de carrera y 2-3 millas de carrera. El CECS ocurre con mayor frecuencia en la parte inferior de la pierna, siendo el compartimento anterior el compartimento afectado con mayor frecuencia. [18] La caída del pie es un síntoma común de CECS. [19]
Complicaciones
La falta de alivio de la presión puede resultar en la muerte de los tejidos ( necrosis ) en el compartimento anatómico afectado, ya que la capacidad de la sangre para entrar en los vasos más pequeños del compartimento (presión de perfusión capilar) disminuirá. Esto, a su vez, conduce a un aumento progresivo de la privación de oxígeno de los tejidos que dependen de este suministro de sangre. Sin suficiente oxígeno, el tejido morirá. [20] A gran escala, esto puede causar la contractura de Volkmann en las extremidades afectadas, un proceso permanente e irreversible. [21] Otras complicaciones notificadas incluyen déficits neurológicos de la extremidad afectada, gangrena y síndrome de dolor regional crónico . [22] La rabdomiólisis y la insuficiencia renal subsiguiente también son posibles complicaciones. En algunas series de casos, se informa rabdomiólisis en el 23% de los pacientes con SCA. [dieciséis]
Causas
Agudo
El síndrome compartimental agudo (SCA) es una emergencia médica que puede desarrollarse después de lesiones traumáticas, como en accidentes automovilísticos o actividades deportivas dinámicas, por ejemplo, una lesión por aplastamiento grave o una fractura abierta o cerrada de una extremidad. En raras ocasiones, el SCA se puede desarrollar después de una lesión relativamente menor o debido a otro problema médico. [23] La parte inferior de las piernas y los antebrazos son los sitios afectados con mayor frecuencia por el síndrome compartimental. También pueden verse afectadas otras áreas del cuerpo como el muslo, la nalga, la mano, el abdomen y el pie. [16] [13] La causa más común de síndrome compartimental agudo es la fractura de un hueso, más comúnmente la tibia. [24] No hay diferencia entre el síndrome compartimental agudo que se origina en una fractura abierta o cerrada. [14] El síndrome del compartimento de la pierna se encuentra en 2 a 9% de las fracturas de tibia . Está fuertemente relacionado con fracturas que involucran la diáfisis tibial, así como otras secciones de la tibia. [25] La lesión directa de los vasos sanguíneos puede conducir al síndrome compartimental al reducir el suministro de sangre corriente abajo a los tejidos blandos. Esta reducción del riego sanguíneo puede provocar una serie de reacciones inflamatorias que favorecen la hinchazón de los tejidos blandos. Dicha inflamación puede empeorar aún más con la terapia de reperfusión . [16] Debido a que la capa de fascia que define el compartimento de las extremidades no se estira, una pequeña cantidad de sangrado en el compartimento o la hinchazón de los músculos dentro del compartimento puede hacer que la presión aumente considerablemente. La inyección intravenosa de fármacos , los yesos , la compresión prolongada de las extremidades, las lesiones por aplastamiento , el uso de esteroides anabólicos, el ejercicio vigoroso y las escaras por quemaduras también pueden causar síndrome compartimental. [26] [27] Los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante tienen un mayor riesgo de sangrado en un compartimento cerrado. [dieciséis]
El síndrome compartimental abdominal se produce cuando la presión intraabdominal supera los 20 mmHg y la presión de perfusión abdominal es inferior a 60 mmHg. Este proceso patológico está asociado con disfunción orgánica y múltiples fallas orgánicas. Hay muchas causas, que se pueden agrupar ampliamente en tres mecanismos: primarias (hemorragia interna e hinchazón); secundaria ( reposición vigorosa de líquidos como complicación involuntaria del tratamiento médico de reanimación, que conduce a la formación aguda de ascitis y un aumento de la presión intraabdominal); y recurrente (síndrome compartimental que ha regresado después del tratamiento inicial del síndrome compartimental secundario). [28]
Ha habido casos de síndrome compartimental asociado con hipotiroidismo. [29]
Crónico
Cuando el síndrome compartimental es causado por el uso repetitivo de los músculos, se conoce como síndrome compartimental crónico (CCS). [30] [31] Por lo general, esto no es una emergencia, pero la pérdida de circulación puede causar daño temporal o permanente a los nervios y músculos cercanos.
Un subconjunto del síndrome compartimental crónico es el síndrome compartimental crónico por esfuerzo (CECS), a menudo llamado síndrome compartimental inducido por el ejercicio (EICS). [32] A menudo, CECS es un diagnóstico de exclusión . [33] La CECS de la pierna es una afección causada por el ejercicio que da como resultado un aumento de la presión del tejido dentro de un compartimento anatómico debido a un aumento agudo del volumen muscular; hasta un 20% es posible durante el ejercicio. [34] Cuando esto sucede, se acumula presión en los tejidos y músculos, lo que provoca isquemia tisular . [34] Un aumento en el peso del músculo reducirá el volumen del compartimento de los bordes fasciales circundantes y dará como resultado un aumento de la presión del compartimento. [32] Un aumento en la presión del tejido puede obligar a que el líquido se filtre hacia el espacio intersticial ( líquido extracelular ), provocando una interrupción de la microcirculación de la pierna. [32] Esta afección ocurre comúnmente en la parte inferior de la pierna y en otros lugares del cuerpo, como el pie o el antebrazo. El CECS se puede observar en atletas que entrenan rigurosamente en actividades que involucran acciones o movimientos repetitivos constantes. [32]
Fisiopatología
En un cuerpo humano normal, el flujo sanguíneo del sistema arterial (presión más alta) al sistema venoso (presión más baja) requiere un gradiente de presión. Cuando este gradiente de presión disminuye, se reduce el flujo sanguíneo de la arteria a la vena. Esto provoca una acumulación de sangre y un exceso de líquido que se escapa de la pared capilar a los espacios entre las células de los tejidos blandos, lo que provoca la hinchazón del espacio extracelular y un aumento de la presión intracompartimental. Esta hinchazón de los tejidos blandos que rodean los vasos sanguíneos comprime aún más la sangre y los vasos linfáticos, lo que hace que entre más líquido en los espacios extracelulares, lo que lleva a una compresión adicional. La presión sigue aumentando debido a la naturaleza no conforme de la fascia que contiene el compartimento. [8] Este ciclo de empeoramiento puede eventualmente conducir a una falta de oxígeno suficiente en los tejidos blandos ( isquemia tisular ) y muerte tisular ( necrosis ). El hormigueo y la sensación anormal ( parestesia ) pueden comenzar tan pronto como a los 30 minutos del inicio de la isquemia tisular y el daño permanente puede ocurrir tan pronto como a las 12 horas del inicio de la lesión que lo provocó. [dieciséis]
Diagnóstico
El síndrome compartimental es un diagnóstico clínico, lo que significa que el examen de un médico y el historial del paciente generalmente dan el diagnóstico. [13] Aparte de los signos y síntomas típicos, la medición de la presión intracompartimental también puede ser importante para el diagnóstico. [35] [13] El uso de una combinación de diagnóstico clínico y mediciones seriadas de la presión intracompartimental aumenta tanto la sensibilidad como la especificidad del diagnóstico del síndrome compartimental. [9] Se inserta un transductor conectado a un catéter 5 cm en la zona de la lesión. [5] Una presión compartimental superior a 30 mmHg menor que la presión diastólica en una persona consciente o inconsciente se asocia con el síndrome compartimental. En ese caso, está indicada la fasciotomía. Para aquellos pacientes con presión arterial baja ( hipotensión ), una presión de 20 mmHg más alta que la presión intracompartimental se asocia con el síndrome compartimental. [16] Los métodos de diagnóstico no invasivos, como la espectroscopia de infrarrojo cercano ( NIRS ), que utiliza sensores en la piel, se muestran prometedores en entornos controlados. Sin embargo, con datos limitados en entornos no controlados, la presentación clínica y la presión intracompartimental siguen siendo el estándar de oro para el diagnóstico. [36]
El síndrome compartimental crónico por esfuerzo suele ser un diagnóstico de exclusión, y el hallazgo distintivo es la ausencia de síntomas en reposo. La medición de las presiones intracompartimentales durante la reproducción de los síntomas (generalmente inmediatamente después de correr) es la prueba más útil. Los estudios de imágenes (rayos X, CT, MRI) pueden ser útiles para descartar los diagnósticos más comunes. [37] Además, se ha demostrado que la resonancia magnética es eficaz para diagnosticar el síndrome compartimental crónico por esfuerzo. [38] La duración promedio de los síntomas antes del diagnóstico es de 28 meses. [39]
Tratamiento
Agudo
Se debe retirar cualquier compresión externa (torniquete, yesos ortopédicos o vendajes aplicados en la extremidad afectada). El corte del yeso reducirá la presión intracompartimental en un 65%, seguido de una reducción de la presión del 10 al 20% una vez que se corte el relleno. Después de retirar la compresión externa, la extremidad debe colocarse al nivel del corazón. Los signos vitales del paciente deben controlarse de cerca. Si la condición clínica no mejora, entonces está indicada la fasciotomía para descomprimir los compartimentos. Es necesaria una incisión lo suficientemente grande para descomprimir todos los compartimentos. Este procedimiento quirúrgico se realiza dentro de un quirófano bajo anestesia general o local. [16] Se debate el momento del cierre de la herida de la fasciotomía. Algunos cirujanos sugieren que el cierre de la herida debe realizarse siete días después de la fasciotomía. [16] Existen múltiples técnicas para el cierre del sitio quirúrgico, incluida la ayuda de vacío y los cordones de los zapatos. Ambas técnicas son métodos aceptables para el cierre, pero la técnica asistida por vacío ha llevado a un mayor tiempo de hospitalización. [40] Es posible que se requiera un injerto de piel para cerrar la herida, lo que complicaría el tratamiento con una hospitalización mucho más prolongada. [40]
Crónico
El tratamiento para el síndrome compartimental crónico por esfuerzo puede incluir disminuir o disminuir el ejercicio y / o exacerbar las actividades, masajes, medicación antiinflamatoria no esteroidea y fisioterapia. El síndrome compartimental crónico en la parte inferior de la pierna se puede tratar de forma conservadora o quirúrgica. El tratamiento conservador incluye reposo, medicamentos antiinflamatorios y descompresión manual. Calentar el área afectada con una almohadilla térmica puede ayudar a aflojar la fascia antes de hacer ejercicio. Aplicar hielo en el área puede resultar en una mayor constricción de la fascia y no se recomienda antes del ejercicio. Debe evitarse el uso de dispositivos que apliquen presión externa al área, como férulas, yesos y vendajes ajustados para heridas. [41] Si los síntomas persisten después de un tratamiento conservador o si una persona no desea abandonar las actividades físicas que provocan los síntomas, el síndrome compartimental puede tratarse mediante una cirugía conocida como fasciotomía .
Un estudio militar de EE. UU. Realizado en 2012 encontró que enseñar a las personas con síndrome compartimental crónico de esfuerzo de la parte inferior de la pierna a cambiar su estilo de carrera a una técnica de carrera con el antepié disminuyó los síntomas en aquellos con síntomas limitados al compartimento anterior. [42] Correr con un golpe en el antepié limita el uso del músculo tibial anterior , lo que puede explicar el alivio de los síntomas en las personas con síndrome del compartimento anterior.
Los informes de casos han sugerido que la oxigenoterapia hiperbárica , aunque hasta 2011 no se ha probado en ensayos controlados aleatorios, es una terapia complementaria eficaz para la lesión por aplastamiento, el síndrome compartimental y otras isquemias traumáticas agudas, ya que mejora la cicatrización de las heridas y reduce la necesidad de tratamientos repetitivos. cirugía. [43] [44]
Pronóstico
Se ha informado una tasa de mortalidad del 47% para el síndrome compartimental agudo del muslo. Según un estudio, la tasa de fasciotomía para el síndrome compartimental agudo varió del 2% al 24%. [16] Esto se debe a la incertidumbre y las diferencias en el etiquetado de una afección como síndrome compartimental agudo. El factor pronóstico más importante en las personas con síndrome compartimental agudo es el momento del diagnóstico y la posterior fasciotomía. [23] En las personas con un diagnóstico tardío o perdido de síndrome compartimental agudo, la amputación de una extremidad puede ser necesaria para sobrevivir. [45] [35] Después de una fasciotomía, algunos síntomas pueden ser permanentes según factores como el compartimento, el tiempo hasta la fasciotomía y la necrosis muscular. La necrosis muscular puede ocurrir rápidamente, dentro de las 3 horas posteriores a la lesión original en algunos estudios. [35] La fasciotomía del compartimento lateral de la pierna puede provocar síntomas debido a los nervios y músculos de ese compartimento. Estos pueden incluir pie caído, entumecimiento a lo largo de la pierna, entumecimiento del dedo gordo del pie, dolor y pérdida de la eversión del pie. [10]
Epidemiología
En una serie de casos de 164 personas con síndrome compartimental agudo, el 69% de los casos tenían una fractura asociada. Los autores de ese artículo también calcularon una incidencia anual de síndrome compartimental agudo de 1 a 7,3 por 100.000. [46] Existen diferencias significativas en la incidencia del síndrome compartimental agudo según la edad y el sexo en el contexto del trauma. [13] Los hombres tienen diez veces más probabilidades que las mujeres de desarrollar SCA. La edad media para el SCA en los hombres es de 30 años, mientras que la edad media es de 44 años para las mujeres. [16] El síndrome compartimental agudo puede ocurrir con más frecuencia en personas menores de 35 años debido al aumento de la masa muscular dentro de los compartimentos. [8] El compartimento anterior de la pierna es el sitio más común de SCA. [8] [47]
Ver también
- Síndrome compartimental abdominal
- Escarotomía
- Lesiones por isquemia-repurfusión del sistema musculoesquelético apendicular
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enlaces externos
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External resources |
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- Compartment Syndrome of the Forearm – Orthopaedia.com
- Chronic Exertional Compartment Syndrome detailed at MayoClinic.com
- Compartment_syndrome at the Duke University Health System's Orthopedics program
- 05-062a. at Merck Manual of Diagnosis and Therapy Home Edition
- Compartment syndrome
- American Association of Orthopaedic Surgeons Compartment Syndrome