El cáncer de ovario es un cáncer que se forma en un ovario o sobre él . [4] [9] Da lugar a células anormales que tienen la capacidad de invadir o diseminarse a otras partes del cuerpo. [10] Cuando comienza este proceso, es posible que no haya síntomas o que estos sean vagos. [1] Los síntomas se vuelven más notorios a medida que avanza el cáncer. [1] [11] Estos síntomas pueden incluir hinchazón, dolor pélvico , hinchazón abdominal y pérdida del apetito , entre otros. [1] Las áreas comunes a las que se puede diseminar el cáncer incluyenrevestimiento del abdomen , los ganglios linfáticos , los pulmones y el hígado . [12]
Cáncer de ovarios | |
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Micrografía de un carcinoma mucinoso de ovario teñido por H&E . | |
Especialidad | Oncología , ginecología |
Síntomas | Temprano : vago [1] Posteriormente : distensión abdominal, dolor pélvico , hinchazón abdominal, pérdida del apetito [1] |
Inicio habitual | Edad habitual de diagnóstico 63 años [2] |
Tipos | Carcinoma de ovario, tumor de células germinales , tumor del estroma del cordón sexual [3] |
Factores de riesgo | Nunca tener hijos , terapia hormonal después de la menopausia , medicamentos para la fertilidad , obesidad , genética [4] [3] [5] |
Método de diagnóstico | Biopsia de tejido [1] |
Tratamiento | Cirugía, radioterapia , quimioterapia [1] |
Pronóstico | Tasa de supervivencia a cinco años c. 49% (EE. UU.) [6] |
Frecuencia | 1,2 millones (2015) [7] |
Fallecidos | 161 100 (2015) [8] |
El riesgo de cáncer de ovario aumenta en mujeres que han ovulado más a lo largo de su vida. Esto incluye a las que nunca han tenido hijos , a las que comienzan a ovular a una edad más temprana y a las que llegan a la menopausia a una edad mayor. [3] Otros factores de riesgo incluyen la terapia hormonal después de la menopausia , los medicamentos para la fertilidad y la obesidad . [4] [5] Los factores que reducen el riesgo incluyen los anticonceptivos hormonales , la ligadura de trompas y la lactancia . [5] Aproximadamente el 10% de los casos están relacionados con el riesgo genético heredado; las mujeres con mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2 tienen aproximadamente un 50% de probabilidades de desarrollar la enfermedad. [3] El carcinoma de ovario es el tipo más común de cáncer de ovario y comprende más del 95% de los casos. [3] Hay cinco subtipos principales de carcinoma de ovario, de los cuales el carcinoma seroso de alto grado (HGSC) es el más común. [3] Se cree que estos tumores de ovario comienzan en las células que cubren los ovarios, [3] aunque algunos pueden formarse en las trompas de Falopio . [13] Los tipos menos comunes de cáncer de ovario incluyen los tumores de células germinales [14] y los tumores del estroma del cordón sexual . [3] El diagnóstico de cáncer de ovario se confirma mediante una biopsia de tejido, que generalmente se extrae durante la cirugía. [1]
No se recomienda el cribado en mujeres que tienen un riesgo promedio, ya que la evidencia no respalda una reducción en la muerte y la alta tasa de pruebas falsas positivas puede conducir a una cirugía innecesaria, que se acompaña de sus propios riesgos. [15] A las personas con un riesgo muy alto se les puede extirpar los ovarios como medida preventiva. [4] Si se detecta y se trata en una etapa temprana, el cáncer de ovario a menudo es curable. [1] El tratamiento generalmente incluye una combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia . [1] Los resultados dependen de la extensión de la enfermedad, el subtipo de cáncer presente y otras afecciones médicas. [16] [3] La tasa de supervivencia general a cinco años en los Estados Unidos es de 49%. [6] Los resultados son peores en el mundo en desarrollo. [3]
En 2012, se produjeron nuevos casos en aproximadamente 239.000 mujeres. [3] En 2015 estuvo presente en 1,2 millones de mujeres y provocó 161.100 muertes en todo el mundo. [8] [7] Entre las mujeres, es el séptimo cáncer más común y la octava causa más común de muerte por cáncer. [3] La edad típica de diagnóstico es 63. [2] La muerte por cáncer de ovario es más común en América del Norte y Europa que en África y Asia. [3]
Signos y síntomas
Los primeros síntomas
Los primeros signos y síntomas del cáncer de ovario pueden estar ausentes o ser sutiles. En la mayoría de los casos, los síntomas persisten durante varios meses antes de ser reconocidos y diagnosticados . [17] [18] Los síntomas pueden diagnosticarse erróneamente como síndrome del intestino irritable . [19] Las primeras etapas del cáncer de ovario tienden a ser indoloras. Los síntomas pueden variar según el subtipo. [17] Los tumores de ovario limítrofes , también conocidos como tumores de ovario de bajo potencial maligno (FUM), no causan un aumento en los niveles de CA125 y no se pueden identificar con una ecografía. Los síntomas típicos de un tumor FUM pueden incluir distensión abdominal o dolor pélvico. Las masas particularmente grandes tienden a ser benignas o limítrofes. [20] [17]
Los síntomas más típicos del cáncer de ovario incluyen hinchazón , dolor o malestar abdominal o pélvico, dolor de espalda, menstruación irregular o sangrado vaginal posmenopáusico, dolor o sangrado después o durante las relaciones sexuales , pérdida de apetito , fatiga , diarrea , indigestión , ardor de estómago , estreñimiento , náuseas , sensación de saciedad y posiblemente síntomas urinarios (que incluyen micción frecuente y micción urgente ). [18]
Síntomas posteriores
La masa en crecimiento puede causar dolor si se desarrolla una torsión ovárica . Los síntomas pueden ser causados por una masa que presiona los otros órganos abdominopélvicos o por metástasis. [17] [21] [22] Si estos síntomas comienzan a ocurrir con más frecuencia o más severidad de lo habitual, especialmente después de que no hay antecedentes importantes de tales síntomas, se considera el cáncer de ovario. [17] [20] Las metástasis pueden causar un nódulo de la hermana Mary Joseph . [22] En raras ocasiones, los teratomas pueden causar síndrome de teratoma en crecimiento o gliomatosis peritoneal . [22] Algunas experimentan menometrorragia y sangrado vaginal anormal después de la menopausia en la mayoría de los casos. Otros síntomas comunes incluyen hirsutismo , dolor abdominal, virilización y una masa anexial . [23]
Niños
En adolescentes o niños con tumores de ovario, los síntomas pueden incluir dolor abdominal intenso, irritación del peritoneo o sangrado . [24] Los síntomas de los tumores del estroma del cordón sexual producen hormonas que pueden afectar el desarrollo de las características sexuales secundarias . Los tumores del estroma de los cordones sexuales en los niños prepúberes pueden manifestarse por la pubertad temprana ; El dolor y la distensión abdominales también son frecuentes. Los adolescentes con tumores del estroma del cordón sexual pueden experimentar amenorrea . A medida que el cáncer avanza, puede provocar una acumulación de líquido en el abdomen. Si la neoplasia maligna no ha sido diagnosticada cuando causa ascitis, generalmente se diagnostica poco después. [17] Los cánceres avanzados también pueden causar masas abdominales, masas de ganglios linfáticos o derrame pleural . [22]
Factores de riesgo
El cáncer de ovario está relacionado con la cantidad de tiempo que se pasa ovulando. Por lo tanto, no tener hijos es un factor de riesgo de cáncer de ovario, probablemente porque la ovulación se suprime a través del embarazo. Durante la ovulación, las células son estimuladas constantemente para dividirse mientras continúan los ciclos ovulatorios. Por lo tanto, las personas que no han tenido hijos tienen el doble de riesgo de cáncer de ovario que las que sí lo han tenido. Un período más largo de ovulación causado por la primera menstruación temprana y la menopausia tardía también es un factor de riesgo. [20] [25] [26] Tanto la obesidad como la terapia de reemplazo hormonal también aumentan el riesgo. [17]
El riesgo de desarrollar cáncer de ovario es menor para las mujeres que tienen menos ciclos menstruales, no tienen ciclos menstruales, amamantan , toman anticonceptivos orales, tienen embarazos múltiples y tienen un embarazo a una edad temprana. El riesgo de desarrollar cáncer de ovario se reduce en mujeres que se han sometido a ligadura de trompas (coloquialmente conocida como " ligadura de trompas "), extirpación de ambos ovarios o histerectomía (una operación en la que se extirpa el útero y, a veces, el cuello uterino). [18] La edad también es un factor de riesgo. [17] [16]
Hormonas
El uso de medicamentos para la fertilidad puede contribuir a la formación de tumores limítrofes de ovario , pero el vínculo entre los dos es discutido y difícil de estudiar. [19] Los medicamentos para la fertilidad se pueden relacionar con un riesgo más alto de tumores limítrofes. [22] Aquellas que han sido tratadas por infertilidad pero siguen siendo nulíparas tienen un riesgo más alto de cáncer de ovario epitelial; sin embargo, aquellas que son tratadas con éxito por infertilidad y posteriormente dan a luz no tienen mayor riesgo. Esto puede deberse al desprendimiento de células precancerosas durante el embarazo, pero la causa sigue sin estar clara. [20] En cambio, el factor de riesgo puede ser la infertilidad en sí misma, no el tratamiento. [25]
Las afecciones hormonales como el síndrome de ovario poliquístico y la endometriosis están asociadas con el cáncer de ovario, pero el vínculo no está completamente confirmado. [19] La terapia de reemplazo hormonal posmenopáusica (TRH) con estrógeno probablemente aumenta el riesgo de cáncer de ovario. La asociación no se ha confirmado en un estudio a gran escala, [20] [27] pero estudios notables, incluido el Million Women Study, han apoyado este vínculo. La THS posmenopáusica con estrógeno y progesterona combinados puede aumentar el riesgo contemporáneo si se usa durante más de 5 años, pero este riesgo vuelve a la normalidad después de suspender el tratamiento. [25] La THS con estrógenos con o sin progestágenos aumenta el riesgo de tumores endometrioides y serosos, pero reduce el riesgo de tumores mucinosos. Las dosis más altas de estrógeno aumentan este riesgo. [22] La endometriosis es otro factor de riesgo para el cáncer de ovario, [25] al igual que el dolor con la menstruación. La endometriosis se asocia con subtipos de células claras y endometrioides, tumores serosos de bajo grado, tumores en estadio I y II, tumores de grado 1 y menor mortalidad. [22]
Antes de la menopausia, la obesidad puede aumentar el riesgo de cáncer de ovario de una persona, pero este riesgo no está presente después de la menopausia. Este riesgo también es relevante en aquellos que son obesos y nunca han usado THS. Una asociación similar con el cáncer de ovario aparece en personas más altas. [25]
Genética
Los antecedentes familiares de cáncer de ovario son un factor de riesgo de cáncer de ovario. Las personas con cáncer de colon hereditario sin poliposis (síndrome de Lynch) y aquellas con anomalías genéticas BRCA-1 y BRCA-2 tienen un mayor riesgo.
El principal factor de riesgo genético para el cáncer de ovario es una mutación en los genes BRCA1 o BRCA2 , o en los genes de reparación de errores de emparejamiento del ADN , que está presente en el 10% de los casos de cáncer de ovario. Solo se necesita mutar un alelo para colocar a una persona en alto riesgo. El gen puede heredarse a través de la línea materna o paterna, pero tiene penetrancia variable . [17] [20] Aunque las mutaciones en estos genes generalmente se relacionan con un mayor riesgo de cáncer de mama, también conllevan un riesgo de por vida sustancial de cáncer de ovario, un riesgo que alcanza su punto máximo entre los 40 y los 50 años. El riesgo más bajo citado es del 30% y el más alto del 60%. [19] [17] [20] Las mutaciones en BRCA1 tienen un riesgo de por vida de desarrollar cáncer de ovario de 15 a 45%. [22] Las mutaciones en BRCA2 son menos riesgosas que las de BRCA1 , con un riesgo de por vida del 10% (el riesgo más bajo citado) al 40% (el riesgo más alto citado). [17] [22] En promedio, los cánceres asociados con BRCA se desarrollan 15 años antes que sus contrapartes esporádicas porque las personas que heredan las mutaciones en una copia de su gen solo necesitan una mutación para iniciar el proceso de carcinogénesis, mientras que las personas con dos genes normales lo harían necesita adquirir dos mutaciones. [20]
En los Estados Unidos, cinco de cada 100 mujeres con un pariente de primer grado con cáncer de ovario eventualmente contraerán cáncer de ovario ellas mismas, lo que coloca a las que tienen familiares afectados en el triple de riesgo que las mujeres con familiares no afectados. Siete de cada 100 mujeres con dos o más parientes con cáncer de ovario eventualmente desarrollarán cáncer de ovario. [20] [28] En general, del 5 al 10% de los casos de cáncer de ovario tienen una causa genética. [20] Las mutaciones de BRCA se relacionan con cáncer de ovario epitelial no mucinoso seroso de grado alto. [22]
Un fuerte historial familiar de cáncer de endometrio , cáncer de colon u otros cánceres gastrointestinales puede indicar la presencia de un síndrome conocido como cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (también conocido como síndrome de Lynch), que confiere un mayor riesgo de desarrollar varios cánceres, incluido el de ovario. cáncer. El síndrome de Lynch está causado por mutaciones en genes de reparación de errores de apareamiento, incluidos MSH2 , MLH1 , MLH6 , PMS1 y PMS2 . [17] El riesgo de cáncer de ovario para una persona con síndrome de Lynch está entre el 10 y el 12 por ciento. [17] [20] Las personas de ascendencia islandesa , de ascendencia judía europea / judía asquenazí y de ascendencia húngara tienen un mayor riesgo de cáncer de ovario epitelial. [20] El gen del receptor beta de estrógeno ( ESR2 ) parece ser una clave para la patogénesis y la respuesta a la terapia. [29] Otros genes que se han asociado con el cáncer de ovario son BRIP1 , MSH6 , RAD51C y RAD51D . [30] CDH1 , CHEK2 , PALB2 y RAD50 también se relacionaron con el cáncer de ovario. [31]
Varios trastornos genéticos raros están asociados con subtipos específicos de cáncer de ovario. El síndrome de Peutz-Jeghers , un trastorno genético poco común, también predispone a las personas al tumor del cordón sexual con túbulos anulares . [19] [17] La enfermedad de Ollier y el síndrome de Maffucci se relacionan con los tumores de células de la granulosa en los niños y también se pueden relacionar con los tumores de Sertoli-Leydig. Los fibromas benignos se asocian con el síndrome de carcinoma nevoide de células basales . [17]
Factores ambientales
Las naciones industrializadas, con la excepción de Japón, tienen altas tasas de cáncer de ovario epitelial, que puede deberse a la dieta en esos países. Las caucásicas tienen un riesgo entre un 30 y un 40% mayor de cáncer de ovario en comparación con las personas negras e hispanas , probablemente debido a factores socioeconómicos; las mujeres blancas tienden a tener menos hijos y diferentes tasas de cirugías ginecológicas que afectan el riesgo de cáncer de ovario. [20]
Los estudios de cohortes han encontrado una correlación entre el consumo de lácteos y el cáncer de ovario, pero los estudios de casos y controles no muestran esta correlación. Existe evidencia mixta con respecto al efecto de la carne roja y la carne procesada en el cáncer de ovario. [22]
La evidencia provisional sugiere que el talco , los pesticidas y los herbicidas aumentan el riesgo de cáncer de ovario. [32] La Sociedad Estadounidense del Cáncer señala que hasta ahora, ningún estudio ha podido vincular con precisión ningún químico en el medio ambiente, o en la dieta humana, directamente con las mutaciones que causan el cáncer de ovario. [33]
Otro
El consumo de alcohol no parece estar relacionado con el cáncer de ovario. [22] [34] Otros factores que se han investigado, como fumar , niveles bajos de vitamina D en la sangre, [35] presencia de quistes ováricos de inclusión e infección por el virus del papiloma humano (la causa de algunos casos de cáncer de cuello uterino ), han sido refutados como factores de riesgo de cáncer de ovario. [19] [22] La carcinogenicidad del talco perineal es controvertida, porque puede actuar como irritante si viaja a través del tracto reproductivo hasta los ovarios. [22] [20] [25] Los estudios de casos y controles han demostrado que el uso de talco perineal aumenta el riesgo de cáncer de ovario, pero el uso de talco con más frecuencia no crea un riesgo mayor. [22] El uso de talco en otras partes del cuerpo no está relacionado con el cáncer de ovario. [25] Sentarse con regularidad durante períodos prolongados se asocia con una mayor mortalidad por cáncer de ovario epitelial. El riesgo no se anula con el ejercicio regular, aunque se reduce. [36]
La edad avanzada (hasta los 70 años) es un factor de riesgo para el cáncer de ovario epitelial porque se pueden acumular más mutaciones en las células y eventualmente causar cáncer. Los mayores de 80 años tienen un riesgo ligeramente menor. [20]
Fumar tabaco se asocia con un mayor riesgo de cáncer de ovario mucinoso ; después de dejar de fumar , el riesgo finalmente vuelve a la normalidad. Una dieta rica en grasas animales puede estar asociada con el cáncer de ovario, pero la conexión no está clara. La dieta parece jugar un papel muy pequeño, si lo hay, en el riesgo de cáncer de ovario. [25] Los niveles más altos de proteína C reactiva se relacionan con un riesgo más alto de desarrollar cáncer de ovario. [22]
Factores protectores
La supresión de la ovulación, que de otro modo causaría daño al epitelio ovárico y, en consecuencia, inflamación , es generalmente protectora. Este efecto se puede lograr teniendo hijos , tomando anticonceptivos orales combinados y amamantando , todos los cuales son factores protectores. [17] Un período más prolongado de lactancia se correlaciona con una mayor disminución del riesgo de cáncer de ovario. [25] Cada nacimiento disminuye más el riesgo de cáncer de ovario y este efecto se observa hasta en cinco nacimientos. Los anticonceptivos orales combinados reducen el riesgo de cáncer de ovario hasta en un 50%, y el efecto protector de los anticonceptivos orales combinados puede durar entre 25 y 30 años después de su interrupción. [20] [25] El uso regular de aspirina o acetaminofén (paracetamol) se puede relacionar con un riesgo más bajo de cáncer de ovario; otros AINE no parecen tener un efecto protector similar. [22]
La ligadura de trompas es protectora porque los carcinógenos no pueden alcanzar el ovario y las fimbrias a través de la vagina, el útero y las trompas de Falopio. [17] La ligadura de trompas también protege en mujeres con la mutación BRCA1, pero no con la mutación BRCA2. [22] La histerectomía reduce el riesgo y la extirpación de las trompas de Falopio y los ovarios ( salpingooforectomía bilateral ) reduce drásticamente el riesgo no solo de cáncer de ovario sino también de cáncer de mama. [19] Este es todavía un tema de investigación, ya que el vínculo entre la histerectomía y un menor riesgo de cáncer de ovario es controvertido. Las razones por las que la histerectomía puede ser protectora no se han aclarado hasta 2015. [25]
Una dieta que incluya grandes cantidades de caroteno , fibra y vitaminas con bajas cantidades de grasa, específicamente una dieta con vegetales sin almidón (p. Ej., Brócoli y cebollas ), puede ser protectora, [20] aunque la investigación aún está en curso en esta área. . [25] Una mayor ingesta de cafeína y el consumo de más de dos tazas de té al día se han asociado con un menor riesgo de cáncer de ovario. [22] Fumar tabaco protege contra los tumores del estroma de los cordones sexuales. [23]
Fisiopatología
Gen mutado | Tipo de mutación | Subtipo | Predominio |
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AKT1 | amplificación | 3% | |
AKT2 | amplificación / mutación | 6%, [19] 20% [37] | |
ARID1A | mutación puntual | endometrioide y de células claras | |
BECN1 | supresión | ||
BRAF | mutación puntual | seroso de bajo grado | 0,5% |
BRCA1 | mutación sin sentido | seroso de alto grado | 5% |
BRCA2 | mutación con desplazamiento de la pauta de lectura | seroso de alto grado | 3% |
CCND1 | amplificación | 4% | |
CCND2 | regulación al alza | 15% | |
CCNE1 | amplificación | 20% | |
CDK12 | seroso de alto grado | ||
CDKN2A | regulación a la baja (30%) y eliminación (2%) | 32% | |
CTNNB1 | celda clara | ||
DICER1 | mutación sin sentido (somático) | no epitelial | 29% |
DYNLRB1 (km23) | mutación | 42% | |
EGFR | amplificación / sobreexpresión | 20% | |
ERBB2 (Her2 / neu) | amplificación / sobreexpresión | mucinoso y seroso de bajo grado | 30% |
FMS | coexpresión con CSF-1 | 50% | |
FOXL2 | mutación puntual (402 C a G) | célula de la granulosa adulta | ~ 100% |
JAG1 | amplificación | 2% | |
JAG2 | amplificación | 3% | |
KRAS | amplificación | mucinoso y seroso de bajo grado | 11% |
MAML1 | amplificación y mutación puntual | 2% | |
MAML2 | amplificación y mutación puntual | 4% | |
MAML3 | amplificación | 2% | |
MLH1 | 1% | ||
NF1 | deleción (8%) y mutación puntual (4%) | seroso de alto grado | 12% |
NOTCH3 | amplificación y mutación puntual | 11% | |
NRAS | seroso de bajo grado | ||
PIK3C3 (PI3K3) | amplificación / mutación | 12-20% | |
PIK3CA | amplificación | endometrioide y de células claras | 18% |
PPP2R1A | endometrioide y de células claras | ||
PTEN | supresión | endometrioide y de células claras | 7% |
RB1 | deleción (8%) y mutación puntual (2%) | 10% | |
TGF-β | mutación / sobreexpresión | 12% | |
TP53 | mutación / sobreexpresión | seroso de alto grado | 20–50% |
TβRI | mutación | 33% | |
TβRII | mutación | 25% | |
USP36 | sobreexpresión |
El cáncer de ovario se forma cuando ocurren errores en el crecimiento normal de las células de ovario . Por lo general, cuando las células envejecen o se dañan, mueren y nuevas células ocupan su lugar. El cáncer comienza cuando se forman nuevas células innecesarias y las células viejas o dañadas no mueren como deberían. La acumulación de células adicionales a menudo forma una masa de tejido llamada tumor o crecimiento ovárico . Estas células cancerosas anormales tienen muchas anomalías genéticas que hacen que crezcan en exceso. [38] Cuando un ovario libera un óvulo , el folículo del óvulo se abre y se convierte en el cuerpo lúteo . Esta estructura debe repararse dividiendo las células del ovario. [25] La ovulación continua durante mucho tiempo significa más reparación del ovario al dividir las células, que pueden adquirir mutaciones en cada división. [20]
En general, las mutaciones genéticas más comunes en el cáncer de ovario ocurren en NF1 , BRCA1, BRCA2 y CDK12 . Los cánceres de ovario de tipo I, que tienden a ser menos agresivos, tienden a tener inestabilidad de microsatélites en varios genes, incluidos oncogenes (más notablemente BRAF y KRAS ) y supresores de tumores (más notablemente PTEN ). [19] Las mutaciones más comunes en los cánceres de tipo I son KRAS, BRAF, ERBB2, PTEN, PIK3CA y ARID1A. [22] Los cánceres de tipo II, el tipo más agresivo, tienen diferentes genes mutados, incluidos p53 , BRCA1 y BRCA2 . [19] Los cánceres de bajo grado tienden a tener mutaciones en KRAS, mientras que los cánceres de cualquier grado que se desarrollan a partir de tumores de bajo potencial maligno tienden a tener mutaciones en p53. [20] Los cánceres de tipo I tienden a desarrollarse a partir de lesiones precursoras, mientras que los cánceres de tipo II pueden desarrollarse a partir de un carcinoma intraepitelial tubárico seroso . [22] Los cánceres serosos que tienen mutaciones BRCA también inevitablemente tienen mutaciones p53, lo que indica que la eliminación de ambos genes funcionales es importante para que se desarrolle el cáncer. [20]
En el 50% de los cánceres serosos de alto grado, la reparación del ADN de recombinación homóloga es disfuncional, al igual que las vías de señalización notch y FOXM1 . También casi siempre tienen mutaciones de p53. Aparte de esto, las mutaciones en el carcinoma seroso de alto grado son difíciles de caracterizar más allá de su alto grado de inestabilidad genómica . BRCA1 y BRCA2 son esenciales para la reparación del ADN por recombinación homóloga, y las mutaciones de la línea germinal en estos genes se encuentran en aproximadamente el 15% de las personas con cáncer de ovario. [19] Las mutaciones más comunes en BRCA1 y BRCA2 son las mutaciones de cambio de marco que se originaron en una pequeña población fundadora de judíos Ashkenazi. [20]
Casi el 100% de los carcinomas mucinosos raros tienen mutaciones en KRAS y amplificaciones de ERBB2 (también conocido como Her2 / neu ). [19] En general, el 20% de los cánceres de ovario tienen mutaciones en Her2 / neu . [17]
Los carcinomas serosos pueden desarrollarse a partir de carcinoma intraepitelial tubárico seroso , en lugar de desarrollarse espontáneamente a partir de tejido ovárico. Otros carcinomas se desarrollan a partir de quistes de inclusión cortical , que son grupos de células epiteliales ováricas dentro del estroma . [20]
Diagnóstico
Examen
El diagnóstico de cáncer de ovario comienza con un examen físico (incluido un examen pélvico ), un análisis de sangre (para CA-125 y, a veces, otros marcadores) y una ecografía transvaginal . [17] [39] A veces , se usa un examen rectovaginal para ayudar a planificar una cirugía. [20] El diagnóstico debe confirmarse con cirugía para inspeccionar la cavidad abdominal , tomar biopsias (muestras de tejido para análisis microscópico ) y buscar células cancerosas en el líquido abdominal. Esto ayuda a determinar si una masa ovárica es benigna o maligna. [17]
Las primeras etapas del cáncer de ovario (I / II) son difíciles de diagnosticar porque la mayoría de los síntomas son inespecíficos y, por lo tanto, de poca utilidad en el diagnóstico; como resultado, rara vez se diagnostica hasta que se propaga y avanza a etapas posteriores (III / IV). [40] Además, los síntomas del cáncer de ovario pueden parecer similares al síndrome del intestino irritable . En pacientes en las que el embarazo es una posibilidad, el nivel de BHCG se puede medir durante el proceso de diagnóstico. La alfafetoproteína sérica , la enolasa específica de neuronas y la lactato deshidrogenasa se pueden medir en niñas y adolescentes con sospecha de tumores ováricos, ya que las pacientes más jóvenes tienen más probabilidades de tener tumores malignos de células germinales. [17] [22]
Un examen físico, que incluye un examen pélvico, y una ecografía pélvica (transvaginal o de otro tipo) son esenciales para el diagnóstico: el examen físico puede revelar un aumento de la circunferencia abdominal y / o ascitis (líquido dentro de la cavidad abdominal), mientras que el examen pélvico puede revelar un ovario o masa abdominal. [19] Una masa anexial es un hallazgo importante que a menudo indica cáncer de ovario, especialmente si es fijo, nodular, irregular, sólido o bilateral. 13-21% de las masas anexiales son causadas por malignidad; sin embargo, existen otras causas benignas de masas anexiales, que incluyen quiste folicular ovárico , leiomioma , endometriosis , embarazo ectópico , hidrosalpinx , absceso tuboovárico , torsión ovárica , quiste dermoide , cistoadenoma (seroso o mucinoso), absceso diverticular o apendicular , tumor de la vaina nerviosa , riñón pélvico , divertículo ureteral o vesical , mesotelioma quístico benigno del peritoneo , tuberculosis peritoneal o quiste paraovárico . Los ovarios que se pueden palpar también son un signo de cáncer de ovario en mujeres posmenopáusicas. Otras partes de un examen físico para la sospecha de cáncer de ovario pueden incluir un examen de los senos y un examen rectal digital . La palpación de los ganglios linfáticos supraclaviculares , axilares e inguinales puede revelar adenopatías , que pueden ser indicativas de metástasis. Otro indicador puede ser la presencia de un derrame pleural , que puede notarse en la auscultación . [22]
Cuando se incluye una neoplasia maligna de ovario en una lista de posibilidades de diagnóstico, se indica un número limitado de pruebas de laboratorio. Por lo general, se obtiene un hemograma completo y una prueba de electrolitos séricos; [41] cuando hay un cáncer de ovario, estas pruebas a menudo muestran un número elevado de plaquetas (20 a 25% de las personas) y niveles bajos de sodio en sangre debido a señales químicas secretadas por el tumor. [20] Una prueba positiva para inhibina A e inhibina B puede indicar un tumor de células de la granulosa. [22]
Un análisis de sangre para una molécula marcadora llamada CA-125 es útil en el diagnóstico diferencial y en el seguimiento de la enfermedad, pero por sí solo no se ha demostrado que sea un método eficaz para detectar el cáncer de ovario en estadio temprano debido a su inaceptable baja. sensibilidad y especificidad. [41] Los niveles de CA-125 en personas premenopáusicas superiores a 200 U / ml pueden indicar cáncer de ovario, al igual que cualquier elevación de CA-125 por encima de 35 U / ml en personas posmenopáusicas. Los niveles de CA-125 no son precisos en el cáncer de ovario en estadio temprano, ya que la mitad de las pacientes con cáncer de ovario en estadio I tienen un nivel normal de CA-125. [22] [20] El CA-125 también puede estar elevado en afecciones benignas (no cancerosas), como endometriosis , embarazo , fibromas uterinos , menstruación , quistes ováricos , lupus eritematoso sistémico , enfermedad hepática , enfermedad inflamatoria intestinal , enfermedad inflamatoria pélvica , y leiomioma . [22] [42] HE4 es otro candidato para las pruebas de cáncer de ovario, aunque no se ha probado de forma exhaustiva. Otros marcadores tumorales para el cáncer de ovario incluyen CA19-9 , CA72-4 , CA15-3 , proteína ácida inmunosupresora , haptoglobina-alfa , OVX1 , mesotelina , ácido lisofosfatídico , osteopontina y factor de crecimiento de fibroblastos 23 . [22]
El uso de paneles de análisis de sangre puede ayudar en el diagnóstico. [22] [41] El panel OVA1 incluye CA-125, microglobulina beta-2 , transferrina , apolipoproteína A1 y transtiretina . OVA1 por encima de 5.0 en personas premenopáusicas y 4.4 en personas posmenopáusicas indica un alto riesgo de cáncer. [20] Se utiliza un conjunto diferente de pruebas de laboratorio para detectar tumores del estroma del cordón sexual. Niveles altos de testosterona o sulfato de dehidroepiandrosterona , combinados con otros síntomas y niveles altos de inhibina A e inhibina B pueden ser indicativos de un SCST de cualquier tipo. [23]
La investigación actual está buscando formas de considerar la proteómica de los marcadores tumorales en combinación con otros indicadores de enfermedad (es decir, radiología y / o síntomas) para mejorar la precisión del diagnóstico. El desafío en este enfoque es que la prevalencia dispar de cáncer de ovario significa que incluso las pruebas con una sensibilidad y especificidad muy altas aún conducirán a una serie de resultados falsos positivos, que a su vez pueden conducir a problemas como la realización de procedimientos quirúrgicos en los que el cáncer no se encuentra intraoperatoriamente. [ cita requerida ] Los enfoques genómicos aún no se han desarrollado para el cáncer de ovario. [22]
Se prefiere la tomografía computarizada para evaluar la extensión del tumor en la cavidad abdominopélvica, aunque también se pueden utilizar imágenes de resonancia magnética . [19] La tomografía computarizada también puede ser útil para encontrar apelmazamiento omental o diferenciar el líquido de un tumor sólido en el abdomen, especialmente en los tumores de bajo potencial maligno. Sin embargo, es posible que no detecte tumores más pequeños. A veces, se usa una radiografía de tórax para detectar metástasis en el tórax o derrame pleural . Otra prueba para la enfermedad metastásica, aunque se usa con poca frecuencia, es un enema de bario , que puede mostrar si el colon rectosigmoide está involucrado en la enfermedad. La tomografía por emisión de positrones , las gammagrafías óseas y la paracentesis son de uso limitado; de hecho, la paracentesis puede provocar la formación de metástasis en el sitio de inserción de la aguja y es posible que no proporcione resultados útiles. [20] Sin embargo, la paracentesis se puede utilizar en casos en los que no hay masa pélvica y todavía hay ascitis. [20] Un médico que sospecha de cáncer de ovario también puede realizar una mamografía o una biopsia de endometrio (en el caso de sangrado anormal) para evaluar la posibilidad de neoplasias malignas de mama y de endometrio, respectivamente. La ecografía vaginal es a menudo el estudio de imagen de primera línea que se realiza cuando se encuentra una masa anexial. Varias características de una masa anexial indican malignidad de ovario; suelen ser sólidos, irregulares, multiloculares y / o grandes; y típicamente tienen características papilares, vasos centrales y / o tabiques internos irregulares. [22] Sin embargo, SCST no tiene características definitivas en el estudio radiográfico. [23]
Para diagnosticar definitivamente el cáncer de ovario, se requiere un procedimiento quirúrgico para inspeccionar el abdomen. Este puede ser un procedimiento abierto ( laparotomía , incisión a través de la pared abdominal ) o cirugía de ojo de cerradura ( laparoscopia ). Durante este procedimiento, el tejido sospechoso se extrae y se envía para su análisis microscópico . Por lo general, esto incluye una salpingooforectomía unilateral , la extirpación de un solo ovario afectado y la trompa de Falopio. El líquido de la cavidad abdominal también se puede analizar en busca de células cancerosas . Si se encuentra cáncer, este procedimiento también se puede utilizar para determinar la extensión de su diseminación (que es una forma de estadificación del tumor ). [17]
Puntuación de riesgo
Un método ampliamente reconocido para estimar el riesgo de cáncer de ovario maligno es el índice de riesgo de malignidad (RMI), calculado sobre la base de un estudio inicial . [19] [43] En general, se considera que una puntuación RMI de más de 200 o 250 indica un alto riesgo de cáncer de ovario. [19] [22]
El RMI se calcula como:
- RMI = puntuación ecográfica × puntuación menopáusica x nivel de CA-125 en U / ml. [19]
Se pueden utilizar dos métodos para determinar la puntuación ecográfica y la puntuación menopáusica, y las puntuaciones resultantes se denominan RMI 1 y RMI 2, respectivamente, según el método que se utilice.
Característica | RMI 1 [19] | RMI 2 [22] [44] |
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Anormalidades del ultrasonido:
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Puntuación de la menopausia |
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CA-125 | Cantidad en U / ml | Cantidad en U / ml |
Otro método para cuantificar el riesgo de cáncer de ovario es el algoritmo de riesgo de cáncer de ovario (ROCA), que observa los niveles a lo largo del tiempo y determina si están aumentando lo suficientemente rápido como para justificar la ecografía transvaginal. [20] El algoritmo de riesgo de cáncer de ovario utiliza los niveles de CA-125 y los niveles de HE4 para calcular el riesgo de cáncer de ovario; puede ser más eficaz que RMI. Los modelos IOTA se pueden utilizar para estimar la probabilidad de que un tumor anexial sea maligno. [45] Incluyen el modelo de riesgo LR2, el cálculo del riesgo de reglas simples (SRrisk) y el modelo de evaluación de diferentes neoplasias en los anexos (ADNEX) que se pueden utilizar para evaluar el riesgo de malignidad en una masa anexial, en función de sus características y factores de riesgo. . El algoritmo QCancer (Ovary) se utiliza para predecir la probabilidad de cáncer de ovario a partir de factores de riesgo. [22]
Patología
Los cánceres de ovario se clasifican según el aspecto microscópico de sus estructuras ( histología o histopatología ). La histología dicta muchos aspectos del tratamiento clínico, el manejo y el pronóstico . La patología macroscópica de los cánceres de ovario es muy similar independientemente del tipo histológico: los tumores de ovario tienen masas sólidas y quísticas. [20] Según SEER , los tipos de cánceres de ovario en mujeres de 20 años o más son: [46]
Porcentaje de cánceres de ovario en mujeres mayores de 20 años | Porcentaje de cánceres de ovario en mujeres mayores de 20 años por subdivisión | Histología | RSR de cinco años |
---|---|---|---|
89,7 | Tumor epitelial-estromal de superficie ( adenocarcinoma ) | 54,4 | |
26,4 | Cistadenocarcinoma seroso papilar | 21,0 | |
15,9 | Adenocarcinoma límite (subestimado - intervalo corto de recopilación de datos) | 98,2 | |
12,6 | Adenocarcinoma, no especificado de otra manera | 18,3 | |
9,8 | Tumor endometrioide | 70,9 | |
5.8 | Cistadenocarcinoma seroso | 44,2 | |
5.5 | Papilar | 21,0 | |
4.2 | Cistadenocarcinoma mucinoso | 77,7 | |
4.0 | Tumor ovárico de células claras | 61,5 | |
3.4 | Adenocarcinoma mucinoso | 49,1 | |
1.3 | Cistadenocarcinoma | 50,7 | |
5.5 | Carcinoma | ||
4.1 | Carcinoma no especificado de otra manera | 26,8 | |
1.1 | Tumor del estroma del cordón sexual | 87,8 | |
0,3 | Otros carcinomas, especificados | 37,3 | |
1,7 | Tumor de Muller | 29,8 | |
1,5 | Tumor de células germinales | 91,0 | |
0,8 | Teratoma | 89,1 | |
0,5 | Disgerminoma | 96,8 | |
0,3 | Otro, especificado | 85,1 | |
0,6 | No está especificado de otra manera | 23,0 | |
0,5 | Epidermoide ( carcinoma de células escamosas ) | 51,3 | |
0,2 | Tumor de Brenner | 67,9 | |
0,2 | Otro, especificado | 71,7 |
Los cánceres de ovario se dividen histológica y genéticamente en tipo I o tipo II. Los cánceres de tipo I son de bajo grado histológico e incluyen carcinomas endometrioides, mucinosos y de células claras. Los cánceres de tipo II son de mayor grado histológico e incluyen carcinoma seroso y carcinosarcoma. [19]
Carcinoma epitelial
El tumor epitelial-estromal de superficie , también conocido como carcinoma epitelial de ovario, es el tipo más común de cáncer de ovario y representa aproximadamente el 90% de los cánceres de ovario. Incluye tumor seroso , tumor endometrioide y cistadenocarcinoma mucinoso . Los tumores menos comunes son el cáncer de ovario endometrioide maligno, el cáncer de ovario de células claras y el tumor de Brenner ( carcinoma de células de transición del ovario ). Los cánceres de ovario epiteliales se desarrollan a partir del epitelio , una capa de células que cubre el ovario. [47]
Carcinoma seroso
La mayoría de las personas con carcinoma epitelial de ovario, aproximadamente dos tercios, tienen un carcinoma seroso , [19] aunque esta proporción se estima en un 80%. [22] [48] El carcinoma seroso de grado bajo es menos agresivo que los carcinomas serosos de grado alto, aunque por lo general no responde bien a la quimioterapia ni a los tratamientos hormonales. [19] Se cree que los carcinomas serosos comienzan en la trompa de Falopio . [47] Histológicamente, los adenocarcinomas serosos tienen cuerpos de psammoma . Los adenocarcinomas serosos de grado bajo se asemejan al epitelio de las trompas de Falopio, mientras que los adenocarcinomas serosos de grado alto muestran anaplasia y atipia nuclear . [20]
El 50% de las veces, los carcinomas serosos son bilaterales y, en el 85% de los casos, se han diseminado más allá del ovario en el momento del diagnóstico. La mayoría tienen un diámetro superior a los 15 cm. [48]
Ahora se reconoce que el carcinoma intraepitelial tubárico seroso (STIC) es la lesión precursora de la mayoría de los carcinomas serosos de ovario de grado alto. [49] STIC se caracteriza por
- Tinción anormal de p53
- Índice de proliferación Ki67 superior al 10%
- WT1 positivo (para excluir metástasis) [50]
Carcinoma de células pequeñas
El carcinoma de ovario de células pequeñas es raro y agresivo, con dos subtipos principales: hipercalcémico y pulmonar. Por lo general, es fatal dentro de los 2 años posteriores al diagnóstico. El carcinoma hipercalcémico de ovario de células pequeñas afecta abrumadoramente a las personas de 20 años, causa niveles altos de calcio en sangre y afecta un ovario. El cáncer de ovario de células pequeñas pulmonar generalmente afecta a ambos ovarios de mujeres mayores y se parece al carcinoma de pulmón de células de avena . [20]
Carcinoma peritoneal primario
Los carcinomas peritoneales primarios se desarrollan a partir del peritoneo , una membrana que recubre la cavidad abdominal que tiene el mismo origen embrionario que el ovario. A menudo se comentan y clasifican con los cánceres de ovario cuando afectan al ovario. [47] [51] Pueden desarrollarse incluso después de que se hayan extirpado los ovarios y pueden parecer similares al mesotelioma . [20]
Carcinoma de células claras
Los carcinomas de ovario de células claras no suelen responder bien a la quimioterapia y pueden estar relacionados con la endometriosis. [19] Representan aproximadamente el 5% de todos los cánceres de endometrio. Las mujeres japonesas desarrollan cáncer de ovario de células claras con más frecuencia que otros grupos de mujeres. [22]
Adenocarcinoma de células claras
Los adenocarcinomas de células claras son histopatológicamente similares a otros carcinomas de células claras , con células claras y células en uña . Representan aproximadamente 5 a 10% de los cánceres de ovario epiteliales y se relacionan con endometriosis en la cavidad pélvica. Por lo general, se encuentran en una etapa temprana y, por lo tanto, se pueden curar mediante cirugía, pero los adenocarcinomas de células claras avanzados (aproximadamente el 20%) tienen un pronóstico precario y a menudo son resistentes a la quimioterapia con platino. [20]
Endometrioide
Los adenocarcinomas endometrioides constituyen aproximadamente el 15-20% de los cánceres de ovario epiteliales. Debido a que son típicamente de bajo grado, los adenocarcinomas endometrioides tienen un buen pronóstico. Estos tumores con frecuencia coexisten con la endometriosis o el cáncer de endometrio. [20]
Tumor de Müller mixto maligno (carcinosarcoma)
Los tumores mixtos de Müller constituyen menos del 1% de los cánceres de ovario. Tienen células epiteliales y mesenquimales visibles y tienden a tener un mal pronóstico. [20]
Mucinoso
Los tumores mucinosos incluyen adenocarcinoma mucinoso y cistadenocarcinoma mucinoso. [20]
Adenocarcinoma mucinoso
Los adenocarcinomas mucinosos constituyen 5 a 10% de los cánceres de ovario epiteliales. Histológicamente, son similares a los adenocarcinomas intestinales o cervicales y, a menudo, en realidad son metástasis de cánceres apendiculares o de colon . Los adenocarcinomas mucinosos avanzados tienen un pronóstico desfavorable, generalmente peor que los tumores serosos, y a menudo son resistentes a la quimioterapia con platino, aunque son raros. [20]
Pseudomixoma peritoneal
El pseudomixoma peritoneo se refiere a una colección de material mucoso o gelatinoso encapsulado en la cavidad abdominopélvica, que muy raramente es causado por un tumor ovárico mucinoso primario. Más comúnmente, se asocia con metástasis ováricas de cáncer intestinal. [20]
Epitelial indiferenciado
Los cánceres indiferenciados, aquellos en los que no se puede determinar el tipo de célula, constituyen aproximadamente el 10% de los cánceres de ovario epiteliales y tienen un pronóstico comparativamente desfavorable. [20] [47] Cuando se examinan con el microscopio, estos tumores tienen células muy anormales que están dispuestas en grupos u hojas. Por lo general, hay grupos reconocibles de células serosas dentro del tumor. [20]
Tumor de Brenner maligno
Los tumores de Brenner malignos son raros. Histológicamente, tienen un estroma fibroso denso con áreas de epitelio de transición y alguna diferenciación escamosa. Para ser clasificado como un tumor de Brenner maligno, debe tener focos de tumor de Brenner y carcinoma de células de transición. El componente del carcinoma de células de transición suele estar poco diferenciado y se parece al cáncer del tracto urinario. [20]
Carcinoma de células de transición
Los carcinomas de células de transición representan menos del 5% de los cánceres de ovario. Histológicamente, parecen similares al carcinoma de vejiga . El pronóstico es intermedio: mejor que la mayoría de los cánceres epiteliales pero peor que los tumores malignos de Brenner. [20]
Tumor del estroma del cordón sexual
Sex estromales de los cordones tumor , incluyendo estrógeno -producir tumor de células granulosas , la benigna thecoma , y virilizante tumor de células de Sertoli-Leydig o arrenoblastoma , representa el 7% de los cánceres de ovario. Ocurren con mayor frecuencia en mujeres entre 50 y 69 años, pero pueden ocurrir en mujeres de cualquier edad, incluidas las niñas. No suelen ser agresivos y suelen ser unilaterales; [17] por lo tanto, por lo general, se tratan solo con cirugía. Los tumores del estroma de los cordones sexuales son los principales tumores ováricos productores de hormonas. [23]
Varias células diferentes del mesénquima pueden dar lugar a tumores del cordón sexual o del estroma. Estos incluyen fibroblastos y células endocrinas. Los síntomas de un tumor ovárico del estroma o del cordón sexual pueden diferir de otros tipos de cáncer de ovario. Los signos y síntomas comunes incluyen torsión ovárica , hemorragia o ruptura del tumor, una masa abdominal y alteración hormonal. En los niños, la pseudopubertad precoz isosexual puede ocurrir con los tumores de células de la granulosa, ya que producen estrógenos. Estos tumores causan anomalías en la menstruación ( sangrado excesivo , menstruación poco frecuente o ausencia de menstruación ) o sangrado posmenopáusico. Debido a que estos tumores producen estrógeno, pueden causar u ocurrir al mismo tiempo que el cáncer de endometrio o el cáncer de mama . Otros tumores de los cordones sexuales / estromales se presentan con síntomas distintos. Los tumores de células de Sertoli-Leydig causan virilización y crecimiento excesivo del cabello debido a la producción de testosterona y androstenediona , que también pueden causar el síndrome de Cushing en casos raros. Además, se producen tumores del estroma de los cordones sexuales que no provocan un desequilibrio hormonal, incluidos los fibromas benignos, que provocan ascitis e hidrotórax . [17] Con los tumores de células germinales, los tumores del estroma del cordón sexual son el cáncer de ovario que se diagnostica con más frecuencia en mujeres menores de 20 años. [23]
Tumor de células de la granulosa
Los tumores de células de la granulosa son los tumores del estroma de los cordones sexuales más comunes, constituyen el 70% de los casos y se dividen en dos subtipos histológicos: tumores de células de la granulosa adultas, que se desarrollan en mujeres mayores de 50 años, y tumores de la granulosa juveniles, que se desarrollan antes de la pubertad antes de los 30 años. Ambos se desarrollan en el folículo ovárico a partir de una población de células que rodea a las células germinales . [23]
Tumor de células de la granulosa del adulto
Los tumores de células de la granulosa adultas se caracterizan por un inicio tardío (más de 30 años, 50 en promedio). Estos tumores producen altos niveles de estrógeno, lo que provoca sus síntomas característicos: menometrorragia ; hiperplasia endometrial ; senos sensibles y agrandados ; sangrado posmenopáusico ; y amenorrea secundaria . La masa del tumor puede causar otros síntomas, como dolor y distensión abdominal, o síntomas similares a un embarazo ectópico si el tumor sangra y se rompe. [23]
Tumor juvenil de células de la granulosa
Tumor de células de Sertoli-Leydig
Los tumores de Sertoli-Leydig son más comunes en mujeres antes de los 30 años, y particularmente comunes antes de la pubertad. [23]
Tumores del estroma esclerosante
Los tumores del estroma esclerosante suelen presentarse en niñas antes de la pubertad o en mujeres antes de los 30 años. [23]
Tumor de células germinales
Los tumores de células germinales del ovario se desarrollan a partir de las células germinales del ovario . [47] El tumor de células germinales representa aproximadamente el 30% de los tumores de ovario, pero solo el 5% de los cánceres de ovario, porque la mayoría de los tumores de células germinales son teratomas y la mayoría de los teratomas son benignos. Los teratomas malignos tienden a ocurrir en mujeres mayores, cuando una de las capas germinales del tumor se convierte en un carcinoma de células escamosas . [17] Los tumores de células germinales tienden a presentarse en mujeres jóvenes (entre 20 y 30 años) y niñas, y constituyen el 70% del cáncer de ovario observado en ese grupo de edad. [24] Los tumores de células germinales pueden incluir disgerminomas, teratomas, tumores del saco vitelino / tumores del seno endodérmico y coriocarcinomas, cuando surgen en el ovario. Algunos tumores de células germinales tienen un isocromosoma 12, donde un brazo del cromosoma 12 se elimina y se reemplaza por un duplicado del otro. [17] La mayoría de los cánceres de células germinales tienen un mejor pronóstico que otros subtipos y son más sensibles a la quimioterapia. Es más probable que estén en etapa I en el momento del diagnóstico. [23] En general, hacen metástasis con más frecuencia que los cánceres de ovario epiteliales. Además, los marcadores de cáncer utilizados varían según el tipo de tumor: los coriocarcinomas se controlan con beta-HCG y los tumores del seno endodérmico con alfa-fetoproteína . [17]
Los tumores de células germinales generalmente se descubren cuando se convierten en masas grandes y palpables. Sin embargo, al igual que los tumores de los cordones sexuales, pueden causar torsión o hemorragia ovárica y, en los niños, pubertad precoz isosexual. Con frecuencia hacen metástasis a los ganglios linfáticos cercanos, especialmente a los ganglios linfáticos paraaórticos y pélvicos. [17] El síntoma más común de los tumores de células germinales es el dolor abdominal subagudo causado por la hemorragia del tumor, necrosante o estiramiento de la cápsula ovárica . Si el tumor se rompe, causa un sangrado significativo o torce el ovario, puede causar dolor abdominal agudo , que ocurre en menos del 10% de las personas con tumores de células germinales. También pueden secretar hormonas que cambian el ciclo menstrual . En el 25% de los tumores de células germinales, el cáncer se descubre durante un examen de rutina y no causa síntomas. [23]
El diagnóstico de tumores de células germinales puede ser difícil porque el ciclo menstrual normal y la pubertad pueden causar dolor y síntomas pélvicos, y una mujer joven puede incluso creer que estos síntomas son los del embarazo y no buscar tratamiento debido al estigma del embarazo en la adolescencia . Los análisis de sangre para la alfa-fetoproteína, el cariotipo , la gonadotropina coriónica humana y la función hepática se utilizan para diagnosticar el tumor de células germinales y la posible disgenesia gonadal concurrente. Un tumor de células germinales puede confundirse inicialmente con un quiste ovárico benigno . [23]
Disgerminoma
El disgerminoma representa el 35% de los cánceres de ovario en mujeres jóvenes y es el tumor de células germinales más probable que metastatice a los ganglios linfáticos; las metástasis ganglionares ocurren en 25 a 30% de los casos. [24] [23] Estos tumores pueden tener mutaciones en el gen KIT , una mutación conocida por su función en el tumor del estroma gastrointestinal . Las personas con un cariotipo XY y ovarios ( disgenesia gonadal ) o un cariotipo X, 0 y ovarios ( síndrome de Turner ) que desarrollan un disgerminoma unilateral tienen riesgo de tener un gonadoblastoma en el otro ovario y, en este caso, ambos ovarios generalmente se extirpan cuando Se descubre un disgerminoma unilateral para evitar el riesgo de otro tumor maligno. Los gonadoblastomas en personas con síndrome de Swyer o Turner se vuelven malignos en aproximadamente el 40% de los casos. Sin embargo, en general, los disgerminomas son bilaterales en 10 a 20% de las veces. [17] [23]
Están compuestos por células que no pueden diferenciarse más y se desarrollan directamente a partir de células germinales o de gonadoblastomas. Los disgerminomas contienen sincitiotrofoblastos en aproximadamente el 5% de los casos y, por lo tanto, pueden causar niveles elevados de hCG. En apariencia macroscópica, los disgerminomas suelen ser de color rosa a tostado, tienen múltiples lóbulos y son sólidos. Microscópicamente, parecen idénticos a los seminomas y muy cercanos a las células germinales primordiales embrionarias , con células claras redondeadas, poliédricas y grandes . Los núcleos son uniformes y redondos o cuadrados con nucléolos prominentes y el citoplasma tiene altos niveles de glucógeno . La inflamación es otra característica histológica importante de los disgerminomas. [23]
Coriocarcinoma
El coriocarcinoma puede ocurrir como un tumor ovárico primario que se desarrolla a partir de una célula germinal, aunque generalmente es una enfermedad gestacional que hace metástasis en el ovario. El coriocarcinoma primario de ovario tiene un mal pronóstico y puede ocurrir sin embarazo. Producen altos niveles de hCG y pueden causar pubertad precoz en los niños o menometrorragia (menstruación abundante e irregular) después de la menarquia. [23]
Teratoma inmaduro (sólido)
Los teratomas inmaduros o sólidos son el tipo más común de tumor de células germinativas del ovario y representan entre el 40% y el 50% de los casos. Los teratomas se caracterizan por la presencia de tejidos desorganizados que surgen de las tres capas germinales embrionarias : ectodermo , mesodermo y endodermo ; Los teratomas inmaduros también tienen células madre indiferenciadas que los hacen más malignos que los teratomas maduros (quistes dermoides). Los diferentes tejidos son visibles en la patología macroscópica y a menudo incluyen hueso, cartílago, cabello, moco o sebo , pero estos tejidos no son visibles desde el exterior, que parece ser una masa sólida con lóbulos y quistes. Histológicamente, tienen grandes cantidades de neuroectodermo organizadas en láminas y túbulos junto con la glía ; la cantidad de tejido neural determina el grado histológico. Los teratomas inmaduros generalmente solo afectan un ovario (10% coexisten con quistes dermoides) y generalmente metastatizan en todo el peritoneo. También pueden hacer que los implantes de teratoma maduro crezcan por todo el abdomen en una enfermedad llamada síndrome de teratoma en crecimiento ; estos suelen ser benignos, pero seguirán creciendo durante la quimioterapia y, a menudo, necesitarán más cirugía. A diferencia de los teratomas maduros, los teratomas inmaduros forman muchas adherencias , lo que los hace menos propensos a causar torsión ovárica. No existe un marcador específico para los teratomas inmaduros, pero el antígeno carcinoembrionario (CEA), CA-125, CA19-9 o AFP a veces pueden indicar un teratoma inmaduro. [23]
Los teratomas en estadio I constituyen la mayoría (75%) de los casos y tienen el mejor pronóstico, y el 98% de los pacientes sobreviven 5 años; si un tumor en estadio I también es de grado 1, solo se puede tratar con cirugía unilateral. Los tumores en estadio II a IV constituyen la cuarta parte restante de los casos y tienen un peor pronóstico, con 73 a 88% de los pacientes que sobreviven 5 años. [23]
Teratoma maduro (quiste dermoide)
Los teratomas maduros, o quistes dermoides, son tumores raros que consisten principalmente en tejido benigno que se desarrolla después de la menopausia. Los tumores consisten en tejido desorganizado con nódulos de tejido maligno, que pueden ser de varios tipos. El tumor maligno más común es el carcinoma de células escamosas , pero adenocarcinoma , carcinoma de células basales , tumor carcinoide , tumor neuroectodérmico , melanoma maligno , sarcoma , tumor sebácea , y Estroma ovárico también puede ser parte del quiste dermoide. Se tratan con cirugía y quimioterapia o radiación adyuvante con platino. [23]
Tumor del saco vitelino / tumor del seno endodérmico
Los tumores del saco vitelino , antes llamados tumores del seno endodérmico, constituyen aproximadamente 10 a 20% de las neoplasias malignas de células germinales de ovario y tienen el peor pronóstico de todos los tumores de células germinales de ovario . Ocurren tanto antes de la menarquia (en un tercio de los casos) como después de la menarquia (los dos tercios restantes de los casos). La mitad de las personas con tumores del saco vitelino se diagnostican en la etapa I. Por lo general, son unilaterales hasta la metástasis, que ocurre dentro de la cavidad peritoneal y a través del torrente sanguíneo hasta los pulmones. Los tumores del saco vitelino crecen rápidamente y reaparecen con facilidad, y no se pueden tratar fácilmente una vez que han reaparecido. Los tumores del saco vitelino en estadio I son altamente tratables, con una tasa de supervivencia libre de enfermedad a cinco años de 93%, pero los tumores en estadio II-IV son menos tratables, con tasas de supervivencia de 64 a 91%. [23]
Su apariencia macroscópica es sólida, friable y amarilla, con áreas necróticas y hemorrágicas. También suelen contener quistes que pueden degenerarse o romperse. Histológicamente, los tumores del saco vitelino se caracterizan por la presencia de cuerpos de Schiller-Duval (que son patognomónicos para los tumores del saco vitelino) y un patrón reticular. Los tumores del saco vitelino comúnmente secretan alfa-fetoproteína y pueden teñirse inmunohistoquímicamente por su presencia; el nivel de alfa-fetoproteína en la sangre es un marcador útil de recurrencia. [23]
Carcinoma embrionario
Los carcinomas embrionarios, un tipo de tumor poco común que se encuentra generalmente en tumores mixtos, se desarrollan directamente a partir de células germinales pero no se diferencian de manera terminal; en casos raros pueden desarrollarse en gónadas disgenéticas. Pueden desarrollarse aún más en una variedad de otras neoplasias, incluido el coriocarcinoma, el tumor del saco vitelino y el teratoma. Ocurren en personas más jóvenes, con una edad promedio en el momento del diagnóstico de 14, y secretan tanto alfafetoproteína (en el 75% de los casos) como hCG. [23]
Histológicamente, el carcinoma embrionario parece similar al disco embrionario , formado por células epiteliales anaplásicas en láminas desorganizadas, con espacios glandulares y estructuras papilares. [23]
Poliembrioma
Los poliembriomas, la forma más inmadura de teratoma y los tumores ováricos muy raros, se caracterizan histológicamente por tener varios cuerpos embrionarios con estructuras que se asemejan a un disco germinal , un saco vitelino y un saco amniótico . Las células gigantes sincitiotrofoblasto también ocurren en poliembriomas. [23]
Carcinoma de células escamosas
Los carcinomas primarios de células escamosas de ovario son raros y tienen un pronóstico precario cuando están avanzados. Más típicamente, los carcinomas de células escamosas de ovario son metástasis cervicales, áreas de diferenciación en un tumor endometrioide o derivados de un teratoma maduro. [20]
Tumores mixtos
Los tumores mixtos contienen elementos de más de una de las clases anteriores de histología tumoral. Para ser clasificado como tumor mixto, el tipo menor debe constituir más del 10% del tumor. [22] Aunque los carcinomas mixtos pueden tener cualquier combinación de tipos de células, los cánceres de ovario mixtos suelen ser serosos / endometrioides o de células claras / endometrioides. [20] Los tumores mixtos de células germinales constituyen aproximadamente 25 a 30% de todos los cánceres de ovario de células germinales, con combinaciones de disgerminoma, tumor del saco vitelino y teratoma inmaduro. El pronóstico y el tratamiento varían según los tipos de células componentes. [23]
Cáncer de ovario secundario
El cáncer de ovario también puede ser un cáncer secundario, el resultado de la metástasis de un cáncer primario en otra parte del cuerpo. [17] Aproximadamente el 7% de los cánceres de ovario se deben a metástasis, mientras que el resto son cánceres primarios. [ Citación necesaria ] cánceres primarios más comunes son el cáncer de mama , cáncer de colon , cáncer apendicular , y cáncer de estómago (cáncer gástrico primarios que metastatizan al ovario se denominan tumores de Krukenberg ). [17] Los tumores de Krukenberg tienen células en anillo de sello y células mucinosas. [20] El cáncer de endometrio y los linfomas también pueden hacer metástasis en el ovario. [48]
Tumores limítrofes
Los tumores de ovario limítrofes , a veces llamados tumores de ovario de bajo potencial maligno (FUM), tienen algunas características benignas y otras malignas. [20] Los tumores de FUM representan aproximadamente entre el 10% y el 15% de todos los tumores de ovario. [22] [47] Se desarrollan antes que el cáncer de ovario epitelial, alrededor de los 40 a 49 años. Por lo general, no tienen una invasión extensa; El 10% de los tumores LMP tienen áreas de microinvasión estromal (<3 mm, <5% del tumor). Los tumores LMP tienen otras características anormales, que incluyen aumento de la mitosis, cambios en el tamaño celular o del núcleo , núcleos anormales , estratificación celular y pequeñas proyecciones en las células (proyecciones papilares). Las características serosas y / o mucinosas se pueden observar en el examen histológico, y la histología serosa constituye la inmensa mayoría de los tumores LMP avanzados. Más del 80% de los tumores LMP están en estadio I; El 15% son estadios II y III y menos del 5% son estadios IV. [20] Los implantes de tumores LMP a menudo no son invasivos. [47]
Puesta en escena
El cáncer de ovario se clasifica mediante el sistema de estadificación FIGO y utiliza la información obtenida después de la cirugía, que puede incluir una histerectomía abdominal total mediante laparotomía de la línea media , extirpación (generalmente) de ambos ovarios y trompas de Falopio , (generalmente) el epiplón , lavados pélvicos (peritoneales) , evaluación de los ganglios linfáticos retroperitoneales (incluidos los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos ), apendicectomía en sospechas de tumores mucinosos y biopsias pélvicas / peritoneales para citopatología . [19] [17] [22] [52] Alrededor del 30% de los cánceres de ovario que parecen confinados al ovario han hecho metástasis microscópicamente, por lo que incluso los cánceres en etapa I deben clasificarse por completo. [17] Se observa que 22% de los cánceres que se presume están en etapa I tienen metástasis linfáticas. [22] La etapa AJCC es la misma que la etapa FIGO. El sistema de estadificación AJCC describe la extensión del tumor primario (T), la ausencia o presencia de metástasis a los ganglios linfáticos cercanos (N) y la ausencia o presencia de metástasis a distancia (M). [53] El estadio más común en el momento del diagnóstico es el estadio IIIc, con más del 70% de los diagnósticos. [17]
FIGO
Etapa | Descripción | |||
---|---|---|---|---|
I | El cáncer está completamente limitado al ovario. | |||
I A | involucra un ovario, cápsula intacta, sin tumor en la superficie del ovario, lavados negativos | |||
IB | involucra ambos ovarios; cápsula intacta; sin tumor en la superficie del ovario; lavados negativos | |||
IC | el tumor afecta a uno o ambos ovarios | |||
IC1 | derrame quirúrgico | |||
IC2 | la cápsula se ha roto o hay un tumor en la superficie del ovario | |||
IC3 | ascitis o lavados positivos | |||
II | extensión pélvica del tumor (debe estar confinado a la pelvis) o tumor peritoneal primario, involucra uno o ambos ovarios | |||
IIA | tumor que se encuentra en el útero o las trompas de Falopio | |||
IIB | tumor en otra parte de la pelvis | |||
III | cáncer que se encuentra fuera de la pelvis o en los ganglios linfáticos retroperitoneales, involucra uno o ambos ovarios | |||
IIIA | metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales o metástasis extrapélvica microscópica | |||
IIIA1 | metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales | |||
IIIA1 (i) | la metástasis tiene menos de 10 mm de diámetro | |||
IIIA1 (ii) | la metástasis tiene más de 10 mm de diámetro | |||
IIIA2 | metástasis microscópica en el peritoneo, independientemente del estado de los ganglios linfáticos retroperitoneales | |||
IIIB | metástasis en el peritoneo menor o igual a 2 cm de diámetro, independientemente del estado de los ganglios linfáticos retroperitoneales; o metástasis a la cápsula del hígado o del bazo | |||
IIIC | metástasis en el peritoneo de más de 2 cm de diámetro, independientemente del estado de los ganglios linfáticos retroperitoneales; o metástasis a la cápsula del hígado o del bazo | |||
IV | metástasis a distancia (es decir, fuera del peritoneo) | |||
IVA | derrame pleural que contiene células cancerosas | |||
IVB | metástasis a órganos distantes (incluido el parénquima del bazo o el hígado) o metástasis a los ganglios linfáticos inguinales y extraabdominales |
Cáncer de ovario en estadio 1
Cáncer de ovario en estadio 2
Cáncer de ovario en estadio 3
Cáncer de ovario en estadio 4
AJCC / TNM
El sistema de estadificación AJCC / TNM indica dónde se ha desarrollado el tumor, dónde se ha diseminado a los ganglios linfáticos y dónde se ha producido metástasis. [22]
Etapa | Descripción | ||
---|---|---|---|
T | Tumor primario | ||
Tx | No se puede evaluar | ||
T0 | Sin evidencia | ||
T1 | Tumor limitado a ovario / ovarios | ||
T1a | Un ovario con cápsula intacta, sin tumor superficial y ascitis / lavados peritoneales negativos | ||
T1b | Ambos ovarios con cápsulas intactas, sin tumor superficial y ascitis / lavados peritoneales negativos | ||
T1c | Uno o ambos ovarios con cápsula o cápsulas rotas, tumor superficial, ascitis / lavados peritoneales positivos | ||
T2 | El tumor está en los ovarios y la pelvis (extensión o implantación) | ||
T2a | Expansión al útero o las trompas de Falopio, ascitis / lavados peritoneales negativos | ||
T2b | Expansión en otros tejidos pélvicos, ascitis / lavados peritoneales negativos | ||
T2c | Expansión a cualquier tejido pélvico, ascitis / lavados peritoneales positivos | ||
T3 | El tumor está en los ovarios y ha hecho metástasis fuera de la pelvis hacia el peritoneo (incluida la cápsula hepática) | ||
T3a | Metástasis microscópica | ||
T3b | Metástasis macroscópica de menos de 2 cm de diámetro | ||
T3c | Metástasis macroscópica de más de 2 cm de diámetro | ||
norte | Metástasis en ganglios linfáticos regionales | ||
Nx | No se puede evaluar | ||
N0 | Sin metástasis | ||
N1 | Presencia de metástasis | ||
METRO | Metástasis distante | ||
M0 | Sin metástasis | ||
M1 | Presencia de metástasis (excluyendo la cápsula hepática, incluido el parénquima hepático y el derrame pleural confirmado citológicamente) |
Las etapas AJCC / TNM se pueden correlacionar con las etapas FIGO: [22]
FIGO | T | norte | METRO |
---|---|---|---|
I | T1 | N0 | M0 |
I A | T1a | N0 | M0 |
IB | T1b | N0 | M0 |
IC | T1c | N0 | M0 |
II | T2 | N0 | M0 |
IIA | T2a | N0 | M0 |
IIB | T2b | N0 | M0 |
IIC | T2c | N0 | M0 |
III | T3 | N0 | M0 |
IIIA | T3a | N0 | M0 |
IIIB | T3b | N0 | M0 |
IIIC | T3c | N0 / N1 | M0 |
IV | Alguna | Alguna | M1 |
Calificación
Los tumores de grado 1 tienen células bien diferenciadas (se ven muy similares al tejido normal) y son los que tienen mejor pronóstico. Los tumores de grado 2 también se denominan moderadamente bien diferenciados y están formados por células que se asemejan al tejido normal. Los tumores de grado 3 tienen el peor pronóstico y sus células son anormales, lo que se denomina pobremente diferenciado. [54]
La metástasis en el cáncer de ovario es muy común en el abdomen y se produce por exfoliación, donde las células cancerosas irrumpen a través de la cápsula ovárica y pueden moverse libremente por la cavidad peritoneal. Las metástasis del cáncer de ovario generalmente crecen en la superficie de los órganos más que en el interior; también son comunes en el epiplón y el revestimiento peritoneal. Las células cancerosas también pueden viajar a través del sistema linfático y metastatizar a los ganglios linfáticos conectados a los ovarios a través de los vasos sanguíneos; es decir, los ganglios linfáticos a lo largo del ligamento infundibulopélvico , el ligamento ancho y el ligamento redondo . Los grupos más comúnmente afectados incluyen los ganglios linfáticos paraaórticos , hipogástricos , ilíacos externos , obturadores e inguinales . Por lo general, el cáncer de ovario no hace metástasis al hígado, pulmón, cerebro o riñones a menos que sea una enfermedad recurrente; esto diferencia el cáncer de ovario de muchas otras formas de cáncer. [20]
Prevención
Las personas con alto riesgo genético de cáncer de ovario pueden considerar la extirpación quirúrgica de los ovarios como medida preventiva. Esto a menudo se hace después de completar los años fértiles. Esto reduce las posibilidades de desarrollar cáncer de mama (alrededor del 50%) y cáncer de ovario (alrededor del 96%) en personas con alto riesgo. A las mujeres con mutaciones del gen BRCA generalmente también se les extirpan las trompas de Falopio al mismo tiempo (salpingooforectomía), ya que también tienen un mayor riesgo de cáncer de trompas de Falopio . Sin embargo, estas estadísticas pueden sobrestimar la reducción del riesgo debido a cómo se han estudiado. [17] [55]
Las personas con antecedentes familiares importantes de cáncer de ovario a menudo son derivadas a un asesor genético para ver si las pruebas de mutaciones BRCA serían beneficiosas. [20] El uso de anticonceptivos orales, la ausencia de "períodos" durante el ciclo menstrual y la ligadura de trompas reducen el riesgo. [56] Es posible que exista una relación entre el desarrollo de cáncer de ovario y la estimulación ovárica durante los tratamientos de infertilidad. La endometriosis se ha relacionado con los cánceres de ovario. No se ha identificado que la infección por el virus del papiloma humano , el tabaquismo y el talco aumenten el riesgo de desarrollar cáncer de ovario. [19]
Poner en pantalla
No existe una forma sencilla y fiable de realizar pruebas de detección de cáncer de ovario en mujeres que no presentan signos ni síntomas. No se recomienda el cribado en mujeres que tienen un riesgo promedio, ya que la evidencia no respalda una reducción en la muerte y la alta tasa de pruebas falsas positivas puede conducir a una cirugía innecesaria, que se acompaña de sus propios riesgos. [15] La prueba de Papanicolaou no detecta el cáncer de ovario. [18]
El cáncer de ovario generalmente solo es palpable en estadios avanzados. [20] No se recomienda la detección mediante mediciones de CA-125 , niveles de HE4 , ultrasonido o palpación de anexos en mujeres que tienen un riesgo promedio. Se puede reducir el riesgo de desarrollar cáncer de ovario en aquellas con factores genéticos. Aquellos con una predisposición genética pueden beneficiarse del cribado. Este grupo de alto riesgo se ha beneficiado con una detección más temprana. [19] [17] [55]
El cáncer de ovario tiene una baja prevalencia, incluso en el grupo de alto riesgo de mujeres de 50 a 60 años (aproximadamente una en 2000), y es más probable que la detección de mujeres con riesgo promedio dé resultados ambiguos que la detección de un problema que requiere tratamiento. . Debido a que los resultados ambiguos son más probables que la detección de un problema tratable, y debido a que la respuesta habitual a los resultados ambiguos son las intervenciones invasivas, en las mujeres de riesgo promedio, los daños potenciales de someterse a exámenes de detección sin una indicación superan los beneficios potenciales. El propósito de las pruebas de detección es diagnosticar el cáncer de ovario en una etapa temprana, cuando es más probable que se trate con éxito. [17] [55]
La detección con ultrasonido transvaginal , examen pélvico y niveles de CA-125 se puede usar en lugar de cirugía preventiva en mujeres que tienen mutaciones BRCA1 o BRCA2. Esta estrategia ha tenido cierto éxito. [20]
El cribado de CA125, una sustancia química liberada por los tumores de ovario, con seguimiento mediante ecografía, demostró ser ineficaz para reducir la mortalidad en un estudio a gran escala del Reino Unido. [57]
Gestión
Una vez que se determina que hay cáncer de ovario, de las trompas de Falopio o peritoneal primario, un oncólogo ginecólogo (un médico capacitado para tratar los cánceres del sistema reproductivo de la mujer) programa el tratamiento. Los oncólogos ginecólogos pueden operar y administrar quimioterapia a mujeres con cáncer de ovario. Se desarrolla un plan de tratamiento. [58]
El tratamiento generalmente incluye cirugía y quimioterapia y , a veces , radioterapia , independientemente del subtipo de cáncer de ovario. [47] [59] El tratamiento quirúrgico puede ser suficiente para los tumores malignos bien diferenciados y confinados al ovario. Es posible que se requiera la adición de quimioterapia para tumores más agresivos confinados al ovario. Para los pacientes con enfermedad avanzada, es estándar una combinación de reducción quirúrgica con un régimen de quimioterapia combinada. Desde 1980, los medicamentos a base de platino han tenido un papel importante en el tratamiento del cáncer de ovario. [ cita requerida ] Los tumores limítrofes , incluso después de la diseminación fuera del ovario, se tratan bien con cirugía y la quimioterapia no se considera útil. [60] No se ha demostrado que la cirugía de segundo examen y la quimioterapia de mantenimiento brinden beneficios. [20]
Cirugía
La cirugía ha sido el estándar de atención durante décadas y puede ser necesaria para obtener una muestra para el diagnóstico . La cirugía depende de la extensión de la invasión cercana de otros tejidos por el cáncer cuando se diagnostica. Esta extensión del cáncer se describe asignándole una etapa, el tipo presunto y el grado de cáncer. El cirujano ginecológico puede extirpar uno (ooforectomía unilateral) o ambos ovarios (ooforectomía bilateral). También se pueden extirpar las trompas de Falopio (salpingectomía), el útero (histerectomía) y el epiplón (omentectomía). Por lo general, se extraen todos estos órganos. [61]
Para los cánceres unilaterales de bajo grado en estadio IA, solo se extirpará el ovario afectado (que no debe estar roto) y la trompa de Falopio. Esto se puede hacer especialmente en personas jóvenes que desean preservar su fertilidad. Sin embargo, existe el riesgo de metástasis microscópicas y se debe completar la estadificación. [19] Si se encuentra alguna metástasis, se necesita una segunda cirugía para extirpar el ovario y el útero restantes. [60] Se puede administrar ácido tranexámico antes de la cirugía para reducir la necesidad de transfusiones de sangre debido a la pérdida de sangre durante la cirugía. [22]
Si se determina que un tumor en una mujer premenopáusica es un tumor de bajo potencial maligno durante la cirugía, y es claramente un cáncer en estadio I, solo se extirpa el ovario afectado. Para las mujeres posmenopáusicas con tumores de bajo potencial maligno, la histerectomía con salpingooforectomía bilateral sigue siendo la opción preferida. Durante la estadificación, el apéndice se puede examinar o extirpar. Esto es particularmente importante con los tumores mucinosos. [20] En niños o adolescentes con cáncer de ovario, los cirujanos normalmente intentan preservar un ovario para permitir la finalización de la pubertad , pero si el cáncer se ha diseminado, esto no siempre es posible. Los disgerminomas, en particular, tienden a afectar ambos ovarios: 8 a 15% de los disgerminomas están presentes en ambos ovarios. [24] Las personas con tumores de grado bajo (bien diferenciados) generalmente se tratan solo con cirugía, [17] que a menudo es curativa. [47] En general, los tumores de células germinales se pueden tratar con cirugía unilateral, a menos que el cáncer esté diseminado o la fertilidad no sea un factor. [23] En mujeres con cáncer de ovario epitelial avanzado en estadios quirúrgicos (estadios III y IV), los estudios sugieren que se deben hacer todos los intentos para lograr una citorreducción completa (esfuerzos quirúrgicos para extirpar la mayor parte del tumor). [62]
En los cánceres avanzados, donde la extirpación completa no es una opción, se extirpa tanto tumor como sea posible en un procedimiento llamado cirugía de citorreducción . Esta cirugía no siempre es exitosa, y es menos probable que tenga éxito en mujeres con metástasis extensas en el peritoneo, enfermedad en estadio IV, cáncer en la fisura transversa del hígado , mesenterio o diafragma y grandes áreas de ascitis. La cirugía de citorreducción generalmente solo se realiza una vez. [19] La tomografía computarizada (TC abdominal) se usa a menudo para evaluar si es posible la cirugía citorreductora primaria, pero la evidencia de certeza baja también sugiere que la PET / TC con fluorodesoxiglucosa 18 (FDG) y la RMN pueden ser útiles como un agregado para evaluar la citorreducción incompleta macroscópica. [63] Una citorreducción más completa se asocia con mejores resultados: las mujeres sin evidencia macroscópica de enfermedad después de la citorreducción tienen una mediana de supervivencia de 39 meses, en contraposición a 17 meses con una cirugía menos completa. [17] Al eliminar las metástasis, se eliminan muchas células que son resistentes a la quimioterapia y también se eliminan los grupos de células que han muerto. Esto permite que la quimioterapia llegue mejor a las células cancerosas restantes, que es más probable que crezcan rápidamente y, por lo tanto, sean quimiosensibles. [20]
La cirugía de citorreducción a intervalos es otro protocolo utilizado, donde se administra quimioterapia neoadyuvante, se realiza una cirugía de citorreducción y la quimioterapia se termina después de la citorreducción. [60] Aunque no se han completado estudios definitivos, se muestra que es aproximadamente equivalente a la cirugía citorreductora primaria en términos de supervivencia y muestra una morbilidad ligeramente menor. [20]
Hay varios procedimientos quirúrgicos diferentes que se pueden emplear para tratar el cáncer de ovario. Para el cáncer en estadio I y II, se puede utilizar la cirugía laparoscópica (ojo de cerradura), pero es posible que no se encuentren metástasis. Para el cáncer avanzado, no se utiliza la laparoscopia, ya que la citorreducción de las metástasis requiere el acceso a toda la cavidad peritoneal. Dependiendo de la extensión del cáncer, los procedimientos pueden incluir una salpingooforectomía bilateral, biopsias de todo el peritoneo y del sistema linfático abdominal, omentectomía , esplenectomía , resección intestinal , extracción o resección del diafragma , apendicectomía o incluso una exenteración pélvica posterior . [20]
Para estadificar completamente el cáncer de ovario, la linfadenectomía se puede incluir en la cirugía, pero es posible que no se produzca un beneficio de supervivencia significativo con esta práctica. [19] Esto es particularmente importante en los tumores de células germinales porque con frecuencia hacen metástasis a los ganglios linfáticos cercanos. [17]
Si el cáncer de ovario reaparece, la cirugía secundaria a veces es una opción de tratamiento. Esto depende de la facilidad con la que se pueda extirpar el tumor, la cantidad de líquido que se haya acumulado en el abdomen y la salud general. [19] La eficacia de esta cirugía depende de la técnica quirúrgica, la completitud de la citorreducción y la extensión de la enfermedad. [64] También puede ser útil en personas cuya primera cirugía fue realizada por un generalista y en el cáncer de ovario epitelial. [22] La cirugía secundaria puede ser eficaz en disgerminomas y teratomas inmaduros. [23] La evidencia sugiere que la cirugía en el cáncer de ovario epitelial recidivante puede estar relacionada con la prolongación de la vida en algunas mujeres con enfermedad sensible al platino. [sesenta y cinco]
El principal efecto secundario de una ooforectomía en mujeres más jóvenes es la menopausia precoz , que puede causar osteoporosis . Después de la cirugía, se puede considerar la terapia de reemplazo hormonal, especialmente en mujeres más jóvenes. Esta terapia puede consistir en una combinación de estrógeno y progesterona, o estrógeno solo. El estrógeno solo es seguro después de la histerectomía; cuando el útero todavía está presente, el estrógeno sin oposición aumenta drásticamente el riesgo de cáncer de endometrio . [19] La terapia con estrógenos después de la cirugía no cambia las tasas de supervivencia. [22] Las personas que se someten a una cirugía de cáncer de ovario suelen ser hospitalizadas posteriormente durante 3 a 4 días y pasan alrededor de un mes recuperándose en casa. [66] Los resultados de la cirugía son mejores en los hospitales que realizan una gran cantidad de cirugías de cáncer de ovario. [20]
No está claro si la laparoscopia o la laparotomía es mejor o peor para el cáncer de ovario en estadio I de la FIGO. [67] Tampoco hay una diferencia aparente entre la histerectomía abdominal total y la histerectomía supracervical para los cánceres avanzados. Aproximadamente el 2.8% de las personas que se someten a una primera cirugía por cáncer de ovario avanzado mueren dentro de las dos semanas posteriores a la cirugía ( tasa de mortalidad perioperatoria del 2.8% ). [22] Las cirugías más agresivas se relacionan con mejores resultados en el cáncer de ovario avanzado (estadio III o IV). [20]
Quimioterapia
La quimioterapia ha sido un estándar general de atención para el cáncer de ovario durante décadas, aunque con protocolos variables. La quimioterapia se usa después de la cirugía para tratar cualquier enfermedad residual, si corresponde. En algunos casos, puede haber una razón para realizar primero la quimioterapia y luego la cirugía. Esto se denomina "quimioterapia neoadyuvante" y es común cuando un tumor no se puede extirpar por completo o eliminar de manera óptima mediante cirugía. Aunque no se ha demostrado que aumente la supervivencia, puede reducir el riesgo de complicaciones después de la cirugía. Si se realiza una salpingooforectomía unilateral u otra cirugía, se puede administrar quimioterapia adicional, llamada "quimioterapia adyuvante". [19] [22] La quimioterapia adyuvante se usa en el cáncer en estadio 1 por lo general si el tumor es de un grado histológico alto (grado 3) o el subestadio más alto (estadio 1c), siempre que el cáncer se haya estadificado de manera óptima durante la cirugía. [22] [60] El bevacizumab se puede usar como quimioterapia adyuvante si el tumor no se extirpa por completo durante la cirugía o si el cáncer está en estadio IV; puede prolongar la supervivencia libre de progresión, pero no se ha demostrado que extienda la supervivencia general. [22] La quimioterapia es curativa en aproximadamente 20% de los cánceres de ovario avanzados; [20] es más curativo con tumores malignos de células germinales que con tumores epiteliales. [23] Se encontró que la quimioterapia adyuvante mejora la supervivencia y reduce el riesgo de recurrencia del cáncer de ovario en comparación con ninguna terapia adyuvante en mujeres con cáncer de ovario epitelial en estadio temprano. [68]
La quimioterapia en el cáncer de ovario generalmente consiste en platinos , un grupo de medicamentos a base de platino , combinados con no platinos. [69] Los medicamentos a base de platino se han utilizado desde 1980. Las terapias comunes pueden incluir paclitaxel , cisplatino , topotecán , doxorrubicina, epirrubicina y gemcitabina . El carboplatino se administra típicamente en combinación con paclitaxel o docetaxel ; la combinación típica es carboplatino con paclitaxel. [19] [22] El carboplatino es superior al cisplatino en que es menos tóxico y tiene menos efectos secundarios, lo que generalmente permite una mejor calidad de vida en comparación, aunque ambos son igualmente efectivos. [22] No se ha encontrado que los regímenes de tres fármacos sean más efectivos, [19] y los platinos solos o los no platinos solos son menos efectivos que los platinos y los no platinos en combinación. [22] Existe un beneficio pequeño en la quimioterapia basada en platino en comparación con la terapia sin platino. [70] Las combinaciones de platino pueden ofrecer una mejor supervivencia que el platino simple. En las personas con cáncer de ovario recidivante, la evidencia sugiere que el topotecán tiene un efecto similar sobre la supervivencia general que el paclitaxel y el topotecán más talidomida, mientras que es superior al treosulfán y no es tan efectivo como la doxorrubicina liposomal pegilada en personas sensibles al platino. [71]
La quimioterapia se puede administrar por vía intravenosa o en la cavidad peritoneal . [17] Aunque la quimioterapia intraperitoneal se relaciona con una supervivencia sin progresión y una supervivencia general más prolongadas, también causa más efectos secundarios adversos que la quimioterapia intravenosa. [22] Se utiliza principalmente cuando el cáncer se ha reducido de forma óptima. La quimioterapia intraperitoneal puede ser muy eficaz porque el cáncer de ovario se disemina principalmente dentro de la cavidad peritoneal y de esta manera pueden llegar a los tumores dosis más altas de los fármacos. [20]
La quimioterapia puede provocar anemia ; Se ha descubierto que el hierro intravenoso es más eficaz que los suplementos de hierro orales para reducir la necesidad de transfusiones de sangre . [22] Los ciclos típicos de tratamiento implican un tratamiento cada 3 semanas, repetido durante 6 semanas o más. [72] Menos de 6 semanas (ciclos) de tratamiento es menos efectivo que 6 semanas o más. [22] Las neoplasias malignas de células germinales se tratan de manera diferente a otros cánceres de ovario: se usa un régimen de bleomicina , etopósido y cisplatino (BEP) con 5 días de quimioterapia administrada cada 3 semanas durante 3 a 4 ciclos. [17] [23] No se ha demostrado que la quimioterapia para los tumores de células germinales cause amenorrea , infertilidad, defectos de nacimiento o abortos espontáneos . [23] No se ha demostrado que la quimioterapia de mantenimiento sea eficaz. [22]
En personas con mutaciones BRCA , la quimioterapia con platino es más eficaz. [19] Los tumores de células germinales y los tumores malignos del estroma o del cordón sexual se tratan con quimioterapia, aunque los disgerminomas y los tumores del cordón sexual no suelen responder muy bien. [17] [24]
Sensible al platino o resistente al platino
Si el cáncer de ovario recurre, se considera parcialmente sensible al platino o resistente al platino, según el tiempo transcurrido desde la última recurrencia tratada con platino: los cánceres parcialmente sensibles al platino recurrieron de 6 a 12 meses después del último tratamiento, y los cánceres resistentes al platino tienen una intervalo de menos de 6 meses. La quimioterapia de segunda línea se puede administrar después de que el cáncer se vuelve sintomático, porque no se observa diferencia en la supervivencia entre el tratamiento de las recurrencias asintomáticas (CA-125 elevado) y sintomáticas. [ cita médica necesaria ]
Para los tumores sensibles al platino, los platinos son los fármacos de elección para la quimioterapia de segunda línea, en combinación con otros agentes citotóxicos. Los regímenes incluyen carboplatino combinado con doxorrubicina liposomal pegilada , gemcitabina o paclitaxel . [17] La terapia doble de carboplatino se puede combinar con paclitaxel para aumentar la eficacia en algunos casos. Otra terapia adyuvante potencial para las recurrencias sensibles al platino es olaparib , que puede mejorar la supervivencia libre de progresión, pero no se ha demostrado que mejore la supervivencia general . [22] ( Olaparib , un inhibidor de PARP , fue aprobado por la FDA de EE. UU. Para su uso en el cáncer de ovario asociado con BRCA que se había tratado previamente con quimioterapia. [73] [74] ) Para los tumores de células germinativas recidivantes, 4 ciclos adicionales de La quimioterapia BEP es el tratamiento de primera línea para aquellos que han sido tratados con cirugía o platinos.
Si se determina que el tumor es resistente al platino, se pueden usar vincristina , dactinomicina y ciclofosfamida (VAC) o alguna combinación de paclitaxel, gemcitabina y oxaliplatino como terapia de segunda línea. [23]
Para los tumores resistentes al platino, no existen opciones de quimioterapia de alta eficacia. Los regímenes de fármaco único (doxorrubicina o topotecán ) no tienen tasas de respuesta altas, [19] pero en algunos casos se utilizan regímenes de fármaco único de topotecán, doxorrubicina liposomal pegilada o gemcitabina. [17] [22] Topotecan no se puede usar en personas con una obstrucción intestinal. El paclitaxel usado solo es otro régimen posible, o puede combinarse con doxorrubicina liposomal, gemcitabina, cisplatino, topotecán, etopósido o ciclofosfamida . [72] (Véase también Cuidados paliativos a continuación).
Se están desarrollando nuevos agentes para inhibir el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) en mujeres con cáncer de ovario que desarrollan resistencia a los medicamentos de quimioterapia. A partir de 2011, solo están disponibles los resultados preliminares. [75]
Radioterapia
Los disgerminomas se tratan de manera más eficaz con radiación, [24] aunque esto puede causar infertilidad y se está eliminando gradualmente en favor de la quimioterapia. [17] La radioterapia no mejora la supervivencia en personas con tumores bien diferenciados. [17]
En los cánceres en estadio 1c y 2, la radioterapia se usa después de la cirugía si existe la posibilidad de enfermedad residual en la pelvis pero el abdomen no tiene cáncer. La radioterapia también se puede utilizar en cuidados paliativos de cánceres avanzados. Un curso típico de radioterapia para el cáncer de ovario es de 5 días a la semana durante 3 a 4 semanas. Los efectos secundarios comunes de la radioterapia incluyen diarrea, estreñimiento y micción frecuente. [76]
Terapia hormonal
A pesar de que el 60% de los tumores de ovario tienen receptores de estrógeno , el cáncer de ovario rara vez responde a los tratamientos hormonales. Una revisión Cochrane encontró una falta de evidencia sobre los efectos del tamoxifeno en personas con cáncer de ovario recidivante. [77] El estrógeno por sí solo no tiene efecto sobre el cáncer y el tamoxifeno y el letrozol rara vez son eficaces. [19] "Algunas mujeres con cáncer de ovario en el límite de malignidad y cáncer de ovario estromal pueden recibir terapia hormonal". [61]
Inmunoterapia
La inmunoterapia es un tema de investigación actual en cáncer de ovario. En algunos casos, el fármaco de anticuerpos bevacizumab , aunque todavía es un tema de investigación activa, se usa para tratar el cáncer avanzado junto con la quimioterapia. [60] Ha sido aprobado para este uso en la Unión Europea. [78]
Seguimiento
El seguimiento específico depende, por ejemplo, del tipo y estadio del cáncer de ovario, el tratamiento y la presencia de cualquier síntoma. Por lo general, inicialmente se hace una cita de control cada 2 o 3 meses, seguida de dos veces al año durante un máximo de 5 años. [79] Para los cánceres epiteliales de ovario, la prueba más común en el seguimiento es el nivel de CA-125. Sin embargo, el tratamiento basado solo en niveles elevados de CA-125 y sin ningún síntoma puede aumentar los efectos secundarios sin prolongar la vida, por lo que se puede discutir la implicación del resultado de una prueba de CA-125 antes de tomarla. [80] La recomendación a partir de 2014 es que el cáncer recurrente puede estar presente si el nivel de CA-125 es el doble de lo normal. [19] El tratamiento de una recurrencia detectada por CA-125 no mejora la supervivencia. [22]
Para las mujeres con tumores de células germinales , las pruebas de seguimiento generalmente incluyen alfa-fetoproteína (AFP) y / o gonadotropina coriónica humana . Para las mujeres con cánceres estromales , las pruebas de hormonas como el estrógeno, la testosterona y la inhibina a veces son útiles. [80] La inhibina también puede ser útil para monitorear el progreso de los tumores del cordón sexual, junto con una sustancia inhibidora de Muller . La AFP también se puede utilizar para controlar los tumores de Sertoli-Leydig. [17] En los disgerminomas, la lactato deshidrogenasa y sus dos isoenzimas ( LDH-1 y LDH-2 ) se utilizan para evaluar la recidiva. [23]
Es posible que las mujeres con cáncer de ovario no necesiten imágenes de vigilancia de rutina para controlar el cáncer a menos que aparezcan nuevos síntomas o comiencen a aumentar los marcadores tumorales . [81] Se desaconseja la obtención de imágenes sin estas indicaciones porque es poco probable que detecte una recurrencia, mejore la supervivencia y porque tiene sus propios costos y efectos secundarios. [81] Sin embargo, se pueden usar imágenes de TC si se desea, aunque esto no es común. [19] Si es fácil obtener imágenes de un tumor, se pueden usar imágenes para monitorear el progreso del tratamiento. [82]
Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos se enfocan en aliviar los síntomas y aumentar o mantener la calidad de vida. El propósito de este tipo de tratamiento no es curar el cáncer, sino hacer que la mujer se sienta más cómoda mientras vive con un cáncer que no se puede curar. Se ha recomendado como parte del plan de tratamiento para cualquier persona con cáncer de ovario avanzado o pacientes con síntomas importantes. [83] En los casos refractarios al platino y resistentes al platino, el tratamiento principal es otra quimioterapia paliativa. [20] [61]
Los cuidados paliativos pueden implicar el tratamiento de los síntomas y complicaciones del cáncer, que incluyen dolor, náuseas, estreñimiento, ascitis, obstrucción intestinal , edema , derrame pleural y mucositis . Especialmente si el cáncer avanza y se vuelve incurable, el tratamiento de los síntomas se convierte en uno de los principales objetivos de la terapia. Los cuidados paliativos también pueden implicar ayudar con la toma de decisiones, como si los cuidados paliativos son apropiados o cuándo , y el lugar preferido para el paciente al final de la vida. [22]
La obstrucción intestinal se puede tratar con cirugía paliativa ( colostomía , ileostomía o derivación interna) o con medicamentos, pero se ha demostrado que la cirugía aumenta el tiempo de supervivencia. [19] [22] La cirugía paliativa puede resultar en síndrome del intestino corto , fístula enterocutánea o re-obstrucción; o puede que no sea posible debido a la extensión de la obstrucción. [20] Otros tratamientos de las complicaciones pueden incluir nutrición parenteral total , una dieta baja en residuos , gastrostomía paliativa y un control adecuado del dolor. [19] La obstrucción intestinal también se puede tratar con octreotida cuando la cirugía paliativa no es una opción. El cáncer también puede bloquear los uréteres , lo que puede aliviarse con una nefrostomía o un stent ureteral . La ascitis puede aliviarse mediante una paracentesis repetida o la colocación de un drenaje para aumentar la comodidad. [84] Los derrames pleurales se pueden tratar de manera similar, con toracocentesis repetidas , pleurodesis o colocación de un drenaje. [20]
La radioterapia se puede usar como parte de los cuidados paliativos del cáncer de ovario avanzado, ya que puede ayudar a reducir el tamaño de los tumores que causan los síntomas. [61] La radioterapia paliativa generalmente dura solo unos pocos tratamientos, un curso de terapia mucho más corto que la radioterapia no paliativa. [76] También se utiliza para aliviar los tumores de células germinales resistentes a la quimioterapia. [23]
Atención psicosocial
El cáncer de ovario tiene un efecto significativo en la calidad de vida , la salud psicológica y el bienestar. Las intervenciones están disponibles para ayudar con las necesidades y el apoyo social. Muchas sobrevivientes de cáncer de ovario reportan una buena calidad de vida y optimismo . Otros informaron de un "cambio espiritual" que les ayudó a encontrar un significado durante su experiencia. Otros han descrito su pérdida de fe después de su diagnóstico de cáncer de ovario. Aquellos que han pasado por el tratamiento a veces experimentan aislamiento social, pero se benefician de tener relaciones con otros sobrevivientes. Algunos que han expresado su incapacidad para cuidar de su familia han descrito la frustración y la culpa . [85]
Los cambios en la autoestima y la imagen corporal pueden ocurrir debido a la caída del cabello , la eliminación de los ovarios y otras estructuras reproductivas y las cicatrices . Hay alguna mejora después de que el cabello crece. Pueden desarrollarse problemas sexuales. La extirpación de los ovarios resulta en una menopausia inducida quirúrgicamente que puede resultar en relaciones sexuales dolorosas , sequedad vaginal, pérdida del deseo sexual y cansancio. Aunque el pronóstico es mejor para los sobrevivientes más jóvenes, el impacto en la sexualidad aún puede ser sustancial. [85]
La ansiedad , la depresión y la angustia están presentes en las personas que sobreviven al cáncer de ovario en tasas más altas que en la población general. [85] [86] Los mismos problemas psicosociales pueden desarrollarse en los miembros de la familia. Los efectos emocionales pueden incluir miedo a la muerte , tristeza , problemas de memoria y dificultad para concentrarse. Cuando el optimismo fue adoptado por aquellos al comienzo de su tratamiento, era menos probable que desarrollaran angustia. Aquellos que tienen miedo de que el cáncer recurra pueden tener dificultades para expresar alegría incluso cuando están libres de la enfermedad. Cuantos más tratamientos se somete a una mujer, es más probable que se exprese la pérdida de esperanza . Las mujeres a menudo pueden hacer frente y reducir los efectos psicosociales negativos mediante una serie de estrategias. Las actividades como viajar, pasar más tiempo con la familia y los amigos, ignorar las estadísticas , llevar un diario y aumentar la participación en eventos espirituales son adaptativas. [85]
Las mujeres con cáncer de ovario también pueden experimentar dificultades con su dieta y están en riesgo de desnutrición. [87]
Pronóstico
El cáncer de ovario suele tener un pronóstico relativamente precario . Es desproporcionadamente mortal porque carece de una prueba clara de detección temprana o de detección, lo que significa que la mayoría de los casos no se diagnostican hasta que alcanzan etapas avanzadas. [81] [19]
El cáncer de ovario hace metástasis en las primeras etapas de su desarrollo, a menudo antes de que se diagnostique. Los tumores de alto grado metastatizan más fácilmente que los tumores de bajo grado. Normalmente, las células tumorales comienzan a hacer metástasis al crecer en la cavidad peritoneal. [17] Más del 60% de las mujeres que presentan cáncer de ovario tienen cáncer en estadio III o estadio IV, cuando ya se ha diseminado más allá de los ovarios. Los cánceres de ovario arrojan células al líquido natural dentro de la cavidad abdominal. Luego, estas células pueden implantarse en otras estructuras abdominales (peritoneales), incluido el útero, la vejiga urinaria , el intestino , el revestimiento de la pared intestinal y el epiplón , formando nuevos crecimientos tumorales antes de sospechar siquiera de cáncer.
La tasa de supervivencia a cinco años para todas las etapas del cáncer de ovario es del 46%; la tasa de supervivencia a un año es del 72% y la tasa de supervivencia a los diez años es del 35%. [89] Para los casos en los que se hace un diagnóstico temprano en la enfermedad, cuando el cáncer todavía está confinado al sitio primario, la tasa de supervivencia a cinco años es de 92,7%. [90] Aproximadamente 70% de las mujeres con enfermedad avanzada responden al tratamiento inicial, la mayoría de las cuales logra una remisión completa, pero la mitad de estas mujeres experimenta una recurrencia de 1 a 4 años después del tratamiento. [17] La metástasis cerebral es más común en el cáncer en estadio III / IV, pero aún puede ocurrir en cánceres en estadio I / II. Las personas con metástasis cerebrales sobreviven una media de 8,2 meses, aunque la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia total del cerebro pueden mejorar la supervivencia. [22]
La supervivencia al cáncer de ovario varía significativamente según el subtipo. Los disgerminomas tienen un pronóstico muy favorable. En las primeras etapas, tienen una tasa de supervivencia a cinco años del 96,9%. [24] Alrededor de dos tercios de los disgerminomas se diagnostican en el estadio I. [23] Los disgerminomas en estadio III tienen una supervivencia a cinco años del 61%; cuando se tratan con quimioterapia BEP después de una extirpación quirúrgica incompleta, los disgerminomas tienen una tasa de supervivencia de dos años del 95%. Las neoplasias malignas del estroma del cordón sexual también tienen un pronóstico favorable; debido a que son de crecimiento lento, incluso aquellos con enfermedad metastásica pueden sobrevivir una década o más. [17] Los tumores de bajo potencial maligno generalmente solo tienen un mal pronóstico cuando se encuentran implantes tumorales invasivos en la cavidad peritoneal. [20]
Las complicaciones del cáncer de ovario pueden incluir diseminación del cáncer a otros órganos, pérdida progresiva de la función de varios órganos, ascitis y obstrucciones intestinales, que pueden ser fatales. Las obstrucciones intestinales en múltiples sitios son la causa próxima de muerte más común. [19] La obstrucción intestinal en el cáncer de ovario puede ser una obstrucción verdadera, en la que el tumor bloquea la luz intestinal , o una pseudoobstrucción, cuando el tumor impide la peristalsis normal . [91] La acumulación continua de ascitis se puede tratar colocando un drenaje que se pueda drenar por sí mismo. [19]
Factores pronósticos
Hay varios factores de pronóstico en el cáncer de ovario. Los factores de pronóstico positivos, los que indican mejores posibilidades de supervivencia, incluyen la ausencia de enfermedad residual después de la cirugía (estadio III / IV), resección macroscópica completa (estadio IV), mutaciones en BRCA2, edad joven (menos de 45 años), tipo no seroso, grado histológico bajo, estadio temprano, co-ocurrencia con cáncer de endometrio y niveles bajos de CA-125. Existe evidencia contradictoria para BRCA1 como factor pronóstico. Por el contrario, los factores de pronóstico negativos, aquellos que indican una peor posibilidad de supervivencia, incluyen la rotura de la cápsula ovárica durante la cirugía, edad avanzada (más de 45 años), tipo mucinoso, estadio IV, alto grado histológico, tipo de células claras, compromiso abdominal superior, niveles elevados de CA-125, presencia de células tumorales en la sangre y ciclooxigenasa-2 elevada . [22]
La expresión de varios ARNm también puede ser un pronóstico de cáncer de ovario. Los niveles altos de Drosha y Dicer se asocian con una mejor supervivencia, mientras que los niveles altos de let-7b , HIF1A , EphA1 y poli (ADP-ribosa) polimerasa se asocian con una peor supervivencia. Los cánceres que son positivos para WT1 tienen un peor pronóstico; Los cánceres con receptores de estrógenos positivos tienen un mejor pronóstico. [22]
Tasas de supervivencia
Las tasas generales de supervivencia a cinco años para todos los tipos de cáncer de ovario se presentan a continuación por estadio y grado histológico: [17]
Etapa | Supervivencia |
---|---|
I | 90–95% |
II | 70–80% |
III | 20–50% |
IV | 1-5% |
Grado histológico | Supervivencia |
---|---|
Grado bajo | 88% |
Grado intermedio | 58% |
Alto grado | 27% |
Las tasas de supervivencia que se indican a continuación son para los diferentes tipos de cáncer de ovario, según la Sociedad Estadounidense del Cáncer . [88] Vienen del Instituto Nacional del Cáncer , SEER, y se basan en pacientes diagnosticados entre 2004 y 2010.
Cáncer de ovario epitelial invasivo | |
---|---|
Etapa | Tasa de supervivencia relativa a cinco años |
I | 90% |
I A | 94% |
IB | 92% |
IC | 85% |
II | 70% |
IIA | 78% |
IIB | 73% |
III | 39% |
IIIA | 59% |
IIIB | 52% |
IIIC | 39% |
IV | 17% |
Tumores del estroma ovárico | |
---|---|
Etapa | Tasa de supervivencia relativa a cinco años |
I | 95% |
II | 78% |
III | sesenta y cinco% |
IV | 35% |
Tumores de células germinales del ovario | |
---|---|
Etapa | Tasa de supervivencia relativa a cinco años |
I | 98% |
II | 94% |
III | 87% |
IV | 69% |
Carcinoma de trompas de Falopio | |
---|---|
Etapa | Tasa de supervivencia relativa a cinco años |
I | 87% |
II | 86% |
III | 52% |
IV | 40% |
Tumores de bajo potencial maligno [20] | |
---|---|
Etapa | Tasa de supervivencia relativa a cinco años |
I | 99% |
II | 98% |
III | 96% |
IV | 77% |
Tasas de recurrencia
El cáncer de ovario suele reaparecer después del tratamiento. En general, en un período de 5 años, el 20% de los cánceres en estadio I y II reaparecen. La mayoría de las recurrencias ocurren en el abdomen. [20] Si ocurre una recurrencia en la enfermedad avanzada, generalmente ocurre dentro de los 18 meses posteriores al tratamiento inicial (18 meses de supervivencia sin progresión ). Las recurrencias pueden tratarse, pero el intervalo libre de enfermedad tiende a acortarse y la quimiorresistencia aumenta con cada recurrencia. [19] Cuando un disgerminoma reaparece, es más probable que vuelva a aparecer dentro de un año del diagnóstico, y otros tumores malignos de células germinales reaparecen dentro de los 2 años, 90% de las veces. Los tumores de células germinales distintos de los disgerminomas tienen un pronóstico desfavorable cuando recaen, con una tasa de supervivencia a largo plazo del 10%. [23] Los tumores de bajo potencial maligno rara vez recaen, incluso cuando la cirugía para preservar la fertilidad es el tratamiento de elección. El 15% de los tumores LMP recaen después de una cirugía unilateral en el ovario previamente no afectado y, por lo general, se tratan fácilmente con cirugía. Los tumores más avanzados pueden tardar hasta 20 años en recaer, si es que recaen, y solo se tratan con cirugía a menos que el tumor haya cambiado sus características histológicas o haya crecido muy rápidamente. En estos casos, y cuando hay ascitis importante, también se puede utilizar quimioterapia. La recaída suele estar indicada por el aumento de los niveles de CA-125 y luego progresa a una recaída sintomática en dos a seis meses. [20] Los tumores recurrentes del estroma de los cordones sexuales generalmente no responden al tratamiento, pero no son agresivos. [23]
Es el cáncer ginecológico más mortal. [20]
Epidemiología
En 2014, el número de casos nuevos que se produjeron en los países desarrollados fue de aproximadamente 9,4 por 100.000, en comparación con 5,0 por 100.000 en los países en desarrollo. [19] A nivel mundial, alrededor de 160 000 personas murieron de cáncer de ovario en 2010. Esto fue un aumento de 113 000 en 1990. [93] El número de casos nuevos por año en Europa es de aproximadamente 5 a 15 por 100 000 mujeres. [22] En Europa, Lituania , Letonia , Irlanda , Eslovaquia y la República Checa tienen las incidencias más altas de cáncer de ovario, mientras que Portugal y Chipre tienen las incidencias más bajas. [22] En 2008, la tasa de supervivencia a cinco años fue del 44%. Esto ha aumentado desde 1977 cuando la tasa de supervivencia era del 36%. [85]
Estados Unidos
En 2010, en los Estados Unidos, se diagnosticaron aproximadamente 21,880 casos nuevos y 13,850 mujeres murieron de cáncer de ovario. Alrededor de 1.800 de los nuevos diagnósticos fueron tumores del estroma o del cordón sexual. [17]
En 2014, se realizaron más de 220.000 diagnósticos de cáncer de ovario epitelial anualmente. [19] El riesgo total de por vida en los EE. UU. Es de alrededor del 1,6% [17] [22] En los EE. UU., El cáncer de ovario afecta al 1,3% al 1,4% y es la causa de muerte de aproximadamente el 1% de las mujeres. [20] [94] En los Estados Unidos, también es el quinto cáncer más común en mujeres, pero la cuarta causa más común de muerte por cáncer. [22] Esta disminución lo convirtió en el noveno cáncer más común en mujeres. [20]
Los riesgos de desarrollar tipos específicos de cáncer de ovario varían. Los tumores de células germinales y los tumores del estroma de los cordones sexuales son menos frecuentes que los tumores epiteliales. El número de casos nuevos al año en los EE. UU. Es de 0,4 por cada 100.000 mujeres y 0,2 por cada 100.000 mujeres, respectivamente. En las personas jóvenes, los tumores del estroma del cordón sexual y los tumores de células germinales totalizan el 1% del cáncer de ovario en general. [23] El cáncer de ovario representa aproximadamente el 4% de los cánceres diagnosticados en mujeres. [22]
Reino Unido
Es el quinto cáncer más común en mujeres del Reino Unido. [22] [25] En el Reino Unido, la tasa de incidencia en toda la población es de 21,6 por 100.000.
En el Reino Unido, en 2014, aproximadamente entre 7.000 y 7.100 diagnósticos anuales con 4.200 muertes. [19] [25] El riesgo en el Reino Unido es similar, del 1,7%. Las mujeres judías asquenazíes portan alelos BRCA mutados cinco veces más a menudo que el resto de la población, lo que les da un mayor riesgo de desarrollar cáncer de ovario. [19] El cáncer de ovario es el quinto cáncer más común en mujeres en el Reino Unido (alrededor de 7.100 mujeres fueron diagnosticadas con la enfermedad en 2011), y es la quinta causa más común de muerte por cáncer en mujeres (alrededor de 4.300 mujeres murieron en 2012). [95]
Etnicidad
Las mujeres negras tienen el doble de riesgo de tener tumores del estroma del cordón sexual en comparación con las mujeres no negras. [23]
Mujer mayor
En los EE. UU., La tasa de incidencia en mujeres mayores de 50 años es de aproximadamente 33 por 100.000. [96] La tasa de cáncer de ovario entre 1993 y 2008 disminuyó en las mujeres de la cohorte de 40 a 49 años y en la cohorte de 50 a 64 años. [19] El cáncer de ovario se diagnostica con mayor frecuencia después de la menopausia, [25] entre las edades de 60 y 64. El noventa por ciento del cáncer de ovario ocurre en mujeres mayores de 45 años y el 80% en mujeres mayores de 50 años. [22] Las mujeres mayores son más probabilidades de presentar cáncer de ovario avanzado. [dieciséis]
En embarazo
Los tumores malignos de células germinales son el tipo de cáncer de ovario que tiene más probabilidades de ocurrir durante el embarazo . Por lo general, se diagnostican cuando se encuentra una masa anexial en el examen (en 1 a 2% de todos los embarazos), se observa un tumor en la ecografía o se eleva el nivel de alfafetoproteína de los padres. Los quistes dermoides y los disgerminomas son los tumores de células germinales más comunes durante el embarazo. Es poco probable que los tumores de células germinales diagnosticados durante el embarazo hayan hecho metástasis y pueden tratarse mediante cirugía y, en algunos casos, quimioterapia, lo que conlleva el riesgo de defectos congénitos. Los tumores del saco vitelino y los teratomas inmaduros crecen con especial rapidez y suelen tratarse con quimioterapia incluso durante el embarazo; sin embargo, los disgerminomas que se han reducido de forma óptima pueden tratarse después del parto. [23]
Otros animales
Se han notificado tumores de ovario en yeguas equinas . Los tipos de tumores notificados incluyen teratoma, [97] [98] cistadenocarcinoma , [99] y, en particular , tumor de células de la granulosa . [100] [101] [102] [103] [104]
Investigar
Poner en pantalla
Se está desarrollando el cribado por histeroscopia para obtener muestras de células obtenidas para examen histológico. Esto es similar a la prueba de Papanicolaou actual que se usa para detectar el cáncer de cuello uterino. [105] El Ensayo colaborativo de detección del cáncer de ovario del Reino Unido está probando una técnica de detección que combina análisis de sangre CA-125 con ultrasonido transvaginal. [19] Otros estudios sugieren que este procedimiento de detección puede ser eficaz. [78] Aunque los resultados publicados en 2015 no fueron concluyentes, hubo alguna evidencia de que las pruebas de detección pueden salvar vidas a largo plazo. [106] Como resultado, el ensayo se extendió y publicará los resultados definitivos a fines de 2019. Un problema importante con los exámenes de detección es que no se observa una progresión clara de la enfermedad del estadio I (no invasivo) al estadio III (invasivo). y es posible que no sea posible encontrar cánceres antes de que alcancen la etapa III. Otro problema es que los métodos de detección tienden a encontrar demasiadas lesiones sospechosas, la mayoría de las cuales no son cáncer, pero la malignidad solo se puede evaluar con cirugía. [19] El método ROCA combinado con la ecografía transvaginal se está investigando en mujeres de alto riesgo para determinar si es un método de detección viable. También se está investigando en mujeres de riesgo normal, ya que se ha mostrado prometedor en la población en general. [20] También se están realizando estudios para determinar si las pruebas de detección ayudan a detectar el cáncer antes en personas con mutaciones BRCA. [78]
Investigación de pronóstico
También se están llevando a cabo investigaciones sobre varios factores de pronóstico del cáncer de ovario. Investigaciones recientes muestran que la trombocitosis predice una menor supervivencia y un cáncer en estadio más avanzado. [19] La investigación en curso también investiga los beneficios de la cirugía para el cáncer de ovario recurrente. [78]
Inmunoterapia
Si bien es un área activa de investigación, a partir de 2018 no hay pruebas sólidas de que la inmunoterapia sea eficaz para el cáncer de ovario. [107] Sin embargo, los ensayos del anticuerpo y el inhibidor de VEGF bevacizumab , que puede retardar el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos en el cáncer, han mostrado resultados prometedores, especialmente en combinación con pazopanib , que también ralentiza el proceso de crecimiento de los vasos sanguíneos. El bevacizumab ha sido particularmente eficaz en estudios preliminares sobre el cáncer en estadio III y IV [19] y se ha citado que tiene una tasa de respuesta de al menos el 15%. [17] Se está investigando particularmente en cánceres de ovario mucinosos. [78]
Farmacología
Los inhibidores de mTOR fueron un tratamiento potencial muy investigado en las décadas de 2000 y 2010, pero los efectos secundarios de estos fármacos (en particular, la hiperglucemia y la hiperlipidemia ) no se toleraron bien y el beneficio de supervivencia no se confirmó. Los inhibidores de la cinasa PI3 han sido de interés, pero tienden a ser muy tóxicos y causar diarrea . Otro fármaco investigado es el selumetinib , un inhibidor de MAPK . Mejoró la supervivencia, pero no se correlacionó con ninguna de las mutaciones encontradas en los tumores. [19]
Bevacizumab también se puede combinar con quimioterapia con platino, una combinación que ha tenido resultados preliminares positivos en la SSP, pero resultados ambiguos con respecto a la supervivencia general. Una desventaja de estos tratamientos es el perfil de efectos secundarios, que incluye presión arterial alta y proteinuria . El fármaco también puede exacerbar la enfermedad intestinal y provocar fístulas o perforación intestinal . Vintafolide , que consiste en un antifolato conjugado con vinblastina , también se encuentra en ensayos clínicos; puede resultar beneficioso porque los receptores de folato se sobreexpresan en muchos cánceres de ovario. [19] Otra inmunoterapia potencial es trastuzumab , que es activo contra tumores positivos para mutaciones Her2 / neu. [17] También se están investigando otros inhibidores de la angiogénesis como posibles tratamientos para el cáncer de ovario. Se está investigando la combinación de combretastatina y pazopanib para el cáncer de ovario recurrente. Trebananib y tasquinimod son otros inhibidores de la angiogénesis que se están investigando. El anticuerpo monoclonal farletuzumab se está investigando como adyuvante de la quimioterapia tradicional. Otro tipo de inmunoterapia involucra vacunas , incluido TroVax . [78]
Una alternativa a la quimioterapia BEP, un régimen de 3 ciclos de carboplatino y etopósido , es un tema actual de investigación para las neoplasias malignas de células germinales. [23]
La quimioterapia intraperitoneal también se ha investigado durante las décadas de 2000 y 2010 por su potencial para administrar dosis más altas de agentes citotóxicos a los tumores. Los ensayos preliminares con cisplatino y paclitaxel han demostrado que no se tolera bien, pero mejora la supervivencia y se están investigando regímenes más tolerables. [19] Tanto el cisplatino como el paclitaxel se están investigando como agentes de quimioterapia intraperitoneal. También se está investigando un régimen de quimioterapia específico para cánceres de células claras poco frecuentes: irinotecán combinado con cisplatino. [78]
Los inhibidores de PARP también se han mostrado prometedores en los primeros ensayos, particularmente en personas con mutaciones del gen BRCA , ya que la proteína BRCA interactúa con la vía de PARP. También se está estudiando en el cáncer de ovario recurrente en general, donde los estudios preliminares han demostrado una SSP más prolongada. Específicamente, olaparib ha mostrado una mayor supervivencia en comparación con la doxorrubicina, aunque este tratamiento aún se está investigando. Aún no está claro qué biomarcadores predicen la capacidad de respuesta a los inhibidores de PARP. [19] Rucaparib es otro inhibidor de PARP que se está investigando en el cáncer de ovario avanzado recurrente con BRCA positivo y BRCA negativo. El niraparib es un inhibidor de PARP que se está probando en el cáncer de ovario recurrente positivo para BRCA. [78]
Los inhibidores de la tirosina quinasa son otra clase de fármacos en investigación que pueden tener aplicaciones en el cáncer de ovario. También se ha demostrado que los inhibidores de la angiogénesis en el grupo de inhibidores de la tirosina quinasa del receptor , incluidos pazopanib , cediranib y nintedanib , aumentan la supervivencia libre de progresión (SSP), pero su beneficio para la supervivencia general no se ha investigado en 2015. [19] Investigación preliminar mostró que cediranib combinado con platinos en el cáncer de ovario recurrente aumentó el tiempo hasta la segunda recurrencia en 3 a 4 meses y aumentó la supervivencia en 3 meses. [78] MK-1775 es un inhibidor de la tirosina quinasa que se usa en combinación con paclitaxel y carboplatino en cánceres sensibles al platino con mutaciones de p53. Nintedanib se está investigando como una terapia potencial en combinación con ciclofosfamida para personas con recurrencias. [78]
Los inhibidores de histona desacetilasa (HDACi) son otra área de investigación.
Hormonas y radiación
Las terapias hormonales son un tema de investigación actual en el cáncer de ovario, en particular, el valor de ciertos medicamentos utilizados para tratar el cáncer de mama. Estos incluyen tamoxifeno , letrozol y anastrozol . Los estudios preliminares han demostrado un beneficio del tamoxifeno en una pequeña cantidad de personas con cáncer de ovario avanzado. El letrozol puede ayudar a retardar o detener el crecimiento del cáncer de ovario con receptor de estrógeno positivo. El anastrozol se está investigando en personas posmenopáusicas con cáncer con receptor de estrógeno positivo. [78]
También se están realizando investigaciones para mitigar los efectos secundarios del tratamiento del cáncer de ovario. La fibrosis por radiación , la formación de tejido cicatricial en un área tratada con radiación, puede aliviarse con oxigenoterapia hiperbárica , pero la investigación no se ha completado en esta área. El tratamiento del cáncer de ovario también puede hacer que las personas experimenten dificultades psiquiátricas, incluida la depresión . Se están realizando investigaciones para determinar cómo el asesoramiento y la psicoterapia pueden ayudar a las personas que tienen cáncer de ovario durante el tratamiento. [78]
Inflamación
Existen algunos indicios de que la enfermedad inflamatoria pélvica puede estar asociada con el cáncer de ovario, especialmente en países no occidentales. Puede deberse al proceso inflamatorio presente con la enfermedad inflamatoria pélvica. [108]
Ensayos clínicos
Los ensayos clínicos son supervisados y financiados por organizaciones gubernamentales de EE. UU. Para probar las opciones de tratamiento y ver si son seguras y eficaces. Estos incluyen NIH Clinical Research Trials and You ( National Institutes of Health ), [109] Learn About Clinical Trials ( National Cancer Institute ), [110] Search for Clinical Trials (National Cancer Institute), [111] ClinicalTrials.gov (National Institutes de salud). [112] [58] También se realizan ensayos clínicos en Canadá. [113]
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Otras lecturas
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enlaces externos
- "Cáncer de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo - versión para pacientes" . Instituto Nacional del Cáncer . Consultado el 30 de marzo de 2017 .
- ¿Qué es la infografía de cáncer de ovario? Información sobre el cáncer de ovario - Mount Sinai Hospital, Nueva York
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