El síndrome POEMS (también denominado mieloma osteosclerótico , síndrome de Crow-Fukase, enfermedad de Takatsuki o síndrome PEP ) es un síndrome paraneoplásico poco común causado por un clon de células plasmáticas aberrantes . Los poemas nombre es un acrónimo para algunos de los principales de la enfermedad signos y síntomas ( p olyneuropathy , o rganomegaly , e ndocrinopathy , m proteína yeloma , y s cambios de parentesco ), tal como se PEP ( p olyneuropathy , e ndocrinopathy , p Lasma discrasia de células ).
Síndrome de POEMS | |
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Otros nombres | Síndrome de Crow-Fukase |
Especialidad | Oncología |
Los signos y síntomas de la mayoría de las neoplasias se deben a sus efectos masivos provocados por la invasión y destrucción de tejidos por las células de las neoplasias. Los signos y síntomas de un cáncer que causa un síndrome paraneoplásico son el resultado de la liberación de factores humorales como hormonas , citocinas o inmunoglobulinas por las células neoplásicas del síndrome y / o la respuesta del sistema inmunológico a la neoplasia. Muchos de los signos y síntomas del síndrome POEMS se deben, al menos en parte, a la liberación de una inmunoglobulina aberrante, es decir, una proteína de mieloma , así como a ciertas citocinas por las células plasmáticas malignas. [1] [2] [3]
El síndrome de POEMS generalmente comienza en la mediana edad (la edad promedio de inicio es de 50 años) y afecta hasta al doble de hombres que de mujeres.
Signos y síntomas
Los signos y síntomas del síndrome de POEMS son muy variables. Esto a menudo conduce a retrasos prolongados (p. Ej., 13-18 meses) entre el inicio de los síntomas iniciales y el diagnóstico. [1] [2] Además de los signos y síntomas indicados por el acrónimo POEMS, el acrónimo PEST se usa para describir algunos de los otros signos y síntomas de la enfermedad. PLAGAS significa P apilledema , la evidencia de E sobrecarga xtravascular volumen ( ascitis , derrame pleural , derrame pericárdico , y la extremidad inferior edema ), S lesiones óseas clerotic , y T hrombocytosis / eritrocitosis (es decir, aumentó en sangre plaquetas y células rojas de la sangre ). Otras características de la enfermedad incluyen una tendencia a la leucocitosis , formación de coágulos sanguíneos , función pulmonar anormal ( enfermedad pulmonar restrictiva , hipertensión pulmonar y capacidad de difusión pulmonar alterada ), niveles sanguíneos muy altos del factor de crecimiento endotelial vascular de citocinas (VEGF) y se superponen con los signos y síntomas de la enfermedad de Castleman multicéntrica . [2]
Características comunes
Las características más comunes de la enfermedad se resumen en el acrónimo POEMS: Papiledema (hinchazón del disco óptico ) a menudo, pero no siempre debido al aumento de la presión intracraneal, es el signo ocular más común del síndrome POEMS, que ocurre en ≥29% de los casos. Los hallazgos oculares menos frecuentes incluyen edema macular cistoide , desprendimiento macular seroso , orbitopatía infiltrativa y trombosis del seno venoso. [4]
Enfermedad pulmonar / polineuropatía: los pulmones a menudo se ven afectados en las etapas más graves de la enfermedad, aunque dado que para entonces el esfuerzo físico suele estar limitado por la neuropatía, la dificultad para respirar es inusual. La hipertensión pulmonar es el efecto más grave en los pulmones y también puede haber restricción de la expansión del tórax o alteración del intercambio de gases. [2] [3]
Organomegalia: el hígado puede estar agrandado y, con menos frecuencia, el bazo o los ganglios linfáticos , aunque estos órganos suelen funcionar normalmente. [2] [3]
Edema: la fuga de líquido hacia los tejidos es un problema común y, a menudo, grave. Esto puede tomar varias formas, incluyendo edema periférico dependiente , edema pulmonar , derrames como derrame pleural o ascitis , o fuga capilar generalizada ( anasarca ). [2] [3]
Endocrinopatía: en mujeres, amenorrea y en hombres, ginecomastia , disfunción eréctil y atrofia testicular , son síntomas tempranos comunes debido a disfunción del eje gonadal. Otros problemas hormonales que ocurren en al menos una cuarta parte de los pacientes incluyen diabetes tipo 2 , hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal . [2] [3]
Paraproteína monoclonal: en la mayoría de los casos se puede detectar una proteína de mieloma sérica , aunque esto no es universal. Esto puede representar IgG o IgA , pero el tipo de cadena ligera es casi siempre lambda . Esto contrasta con la mayoría de las neuropatías paraproteinémicas, en las que la paraproteína suele ser un anticuerpo IgM . [1]
Cambios en la piel: Se ha informado de una amplia variedad de problemas de la piel asociados con el síndrome POEMS. La más común es la hiperpigmentación inespecífica . Las uñas pueden estar torcidas o blancas . Puede haber engrosamiento de la piel, exceso de pelo o pelo en lugares inusuales ( hipertricosis ), angiomas o hemangiomas cutáneos , o cambios que recuerdan a la esclerodermia . [5]
Posibles caracteristicas
Se han observado algunas características en pacientes con síndrome de POEMS, pero aún no es seguro que formen parte del síndrome en sí. Estos incluyen una predisposición a formar coágulos de sangre , dolor en las articulaciones , miocardiopatía (disfunción sistólica), fiebre , niveles bajos de vitamina B12 y diarrea . [6]
Patogénesis
Si bien se han descrito las principales características de esta enfermedad paraneoplásica, el mecanismo exacto detrás de su desarrollo, progresión y manifestaciones sigue siendo difícil de alcanzar. La sobreproducción de la proteína del mieloma y VEGF puede ser la base de algunas de las características multiorgánicas de la enfermedad, pero son insuficientes para explicarlas todas. Se sugiere que varias otras citocinas producidas por las células plasmáticas clonales, quizás trabajando en conjunto entre sí, así como con VEGF y las proteínas del mieloma, median muchas de las características del síndrome de POEMS. Las otras citocinas detectadas y sospechosas de contribuir al síndrome POEMS incluyen interleucina 1β , interleucina 6 y TNFα . No obstante, parece probable que algunos de estos factores paraneoplásicos, que operan individualmente, contribuyan de manera importante a determinadas características de la enfermedad. Por ejemplo, el VEGF, dada su capacidad para estimular la formación de vasos sanguíneos , parece ser el principal contribuyente a los cambios patológicos de hipervascularización que aparecen en muchos tejidos, como los ganglios linfáticos, afectados por el síndrome POEMS. [6]
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome de POEMS se basa en cumplir con sus dos criterios obligatorios, cumplir con al menos uno de sus otros 3 criterios principales y cumplir con al menos uno de sus 6 criterios menores. Estos criterios son: [7]
- Criterios mayores obligatorios
- Discrasia de células plasmáticas: esto se evidencia por 1) la presencia de una proteína de mieloma en suero, típicamente un isotipo IgG o IgA (ocurre en casi el 100% de los casos; en> 95% de los casos, las proteínas del mieloma contienen una cadena λ que está restringida a cualquiera de los dos miembros de la subfamilia V lambda 1, a saber, IGLV1-40 * 01 e IGLV1-44 * 01 (ver familia V lambda ); 2) cualquiera, pero a menudo un pequeño aumento por encima del valor normal de <1,5% en el porcentaje de las células nucleadas de la médula ósea que son células plasmáticas clonales (ocurre aproximadamente en el 67% de los casos); y / o 3) presencia de un tumor de células plasmáticas (es decir, plasmocitoma ) generalmente en el hueso (ocurre en ~ 33% de los casos). [2]
- Polineuropatía: el daño del nervio suele ser simétrico, se localiza en las extremidades distales y se debe a que el nervio pierde su capa grasa de mielina y al daño axonal . Las neuronas de los sistemas nerviosos sensorial , motor y autónomo se ven afectadas. Los síntomas típicos son, por tanto , entumecimiento , hormigueo y debilidad en los pies, que luego afectan a las piernas y las manos. El dolor es inusual, pero la debilidad eventualmente puede volverse severa e incapacitante. La neuropatía autónoma puede causar sudoración excesiva y disfunción eréctil ; los cambios hormonales también pueden contribuir a este último. Por lo general, son los síntomas de la neuropatía los que hacen que una persona con síndrome de POEMS busque atención médica. [8]
- Otros criterios importantes
- Enfermedad de Castleman: el trastorno linfoproliferativo de la enfermedad de Castleman asociado con el síndrome POEMS es multicéntrico y se presenta en aproximadamente 15 de los casos. Se caracteriza por una morfología en los ganglios linfáticos denominada hiperplasia de los ganglios linfáticos angiofoliculares; un sistema inmunológico demasiado activado ; producción excesiva de citocinas incluyendo particularmente IL-6 y en menor grado, proliferación de células B y células T inmunes , ganglios linfáticos agrandados , hígado y bazo agrandados , síndrome de extravasación capilar , anasarca , evidencia de sobrecarga de líquido extravascular y falla orgánica. Los pacientes con enfermedad de Castleman sin discrasia de células plasmáticas y neuropatía periférica pero que tienen otros signos y síntomas del síndrome de POEMS pueden clasificarse como una variante de la enfermedad de Castleman del síndrome de POEMS . [2]
- Lesiones óseas escleróticas: estas lesiones consisten en tumores de células plasmáticas encerrados dentro o asociados con estructuras óseas anormalmente densas; en diferentes estudios, se ha observado que ocurren en 27% a 97% de los casos. [2] [7]
- VEGF elevado: VEGF es una citocina que estimula la angiogénesis (es decir, la formación de capilares), aumenta la permeabilidad capilar y contribuye a la polineuropatía. Está elevado en casi todos los casos de síndrome POEMS y se ha convertido en un marcador clínicamente útil de la presencia, gravedad y respuesta del síndrome al tratamiento. Sin embargo, su papel como mediador de los síntomas de esta enfermedad no está claro. Una segunda citocina, IL-12 , es similar a VEGF en su alta correlación con el nivel de actividad de la enfermedad en el síndrome POEMS. [2]
- Criterios menores
- Organomegalia: el agrandamiento del bazo, el hígado y / o los ganglios linfáticos ocurre en el 45% al 85% de los casos. [7]
- Sobrecarga de volumen extravascular: ascitis, derrames pleurales, derrames pericárdicos y / o edema de las extremidades inferiores ocurren en 27 a 89% de los casos. [7]
- Endocrinopatía: la ginecomastia ocurre en el 12% al 18% de los casos; anormalidades endocrinas que implican la regulación de las gonadotropinas , la glándula suprarrenal corticosteroides y prolactina se producen en 55% a 89%, 16% a 33%, y 55 a 20% de los casos, respectivamente. La diabetes y el hipotiroidismo también ocurren en el 3% al 36% y del 9% al 67%, respectivamente, de los casos, pero no se consideran criterios para la presencia del síndrome POEMS debido a que ocurren con frecuencia en la población general. [7]
- Cambios en la piel: los cambios en la piel ocurren en 68% a 89% de los pacientes con síndrome POEMS. Estos cambios con mayor frecuencia son hiperpigmentación y / o hipertricosis (cantidad anormal de vello en el cuerpo), pero con menos frecuencia incluyen hemangioma glomeruloide , signos o síntomas de hipervolemia (p. Ej., Edema y ascitis ), acrocianosis (coloración azul de las extremidades debido al flujo sanguíneo anomalías), enrojecimiento y / o uñas blancas . [3]
- Papiledema: el papiledema (inflamación de los discos ópticos de la retina ) ocurre en el 29% al 64% de los casos. El papiledema en pacientes con síndrome de POEMS puede ocurrir con o sin alteraciones visuales, aumento de la presión intracraneal o cambios en los niveles de proteínas del líquido cefalorraquídeo . [3] [9]
- Trombocitosis / policitemia: la trombocitosis (aumento en el recuento de plaquetas en sangre) y la policitemia (aumento en los glóbulos rojos) ocurren del 54% al 88% y del 12% al 19%, respectivamente, de los pacientes con síndrome de POEMS y pueden ser causas subyacentes de estos pacientes para experimentar eventos de trombosis . [3]
Descubrimientos de laboratorio
Además de las pruebas correspondientes a los hallazgos anteriores (como EMG para neuropatía, tomografía computarizada , biopsia de médula ósea para detectar células plasmáticas clonales, electroforesis de proteínas plasmáticas o séricas a proteínas de mieloma, otras pruebas pueden dar resultados anormales que apoyen el diagnóstico del síndrome POEMS. Estos incluyeron niveles sanguíneos elevados de VEGF , trombocitos y / o parámetros de eritrocitos . [2]
Diagnóstico diferencial
Los pacientes diagnosticados con enfermedad de Castleman pero que también presentan muchos de los síntomas y signos del síndrome POEMS pero que carecen de evidencia de neuropatía periférica y / o células plasmáticas clonales no deben ser diagnosticados con síndrome POEMS. Se clasifican mejor como una variante de la enfermedad de Castleman del síndrome de POEMS. Estos pacientes pueden presentar niveles elevados de la citocina interleucina-6 en sangre y tener una supervivencia global inferior en comparación con los pacientes con síndrome POEMS. El tratamiento de los pacientes con esta variante del síndrome de POEMS que tienen evidencia de lesiones óseas y / o proteínas de mieloma es el mismo que el de los pacientes con síndrome de POEMS. En ausencia de estas características , puede estar justificado el tratamiento con rituximab , una preparación de anticuerpos monoclonales dirigida contra las células B que portan el antígeno CD20 , o siltuximab , una preparación de anticuerpos monoclonales dirigida contra la interleucina-6. [2] [3]
Tratamiento
Según lo informado por Dispenzieri et al. [3] Los regímenes de tratamiento de Mayo Clinic están diseñados para tratar las manifestaciones clínicas y el pronóstico de la tasa de progresión del síndrome POEMS en cada paciente. En casos raros, los pacientes pueden tener síntomas mínimos o nulos al momento de la presentación o después del tratamiento exitoso de su trastorno. Estos pacientes pueden ser monitoreados cada 2 a 3 meses para detectar síntomas y progresión de la enfermedad. De lo contrario, el tratamiento se divide en función de la diseminación local versus sistémica de sus células plasmáticas clonales. Los pacientes con una o dos lesiones óseas de plasmacitoma y sin células plasmáticas clonales en sus muestras de biopsia de médula ósea se tratan mediante extirpación quirúrgica o radioterapia de sus tumores. Estos tratamientos pueden aliviar muchas de las manifestaciones clínicas de los síndromes, incluidas las neuropatías, tienen una supervivencia general a 10 años del 70% y una supervivencia libre de progresión a 6 años del 62%. Los pacientes con> 2 lesiones óseas de plasmocitoma y / o aumentos en las células plasmáticas clonales de la médula ósea se tratan con un régimen de quimioterapia de dosis baja o alta, es decir, un corticosteroide como la dexametasona más un agente alquilante como el melfalán . Los regímenes de dosificación se seleccionan sobre la base de la tolerancia del paciente. Se ha informado que las tasas de respuesta hematológica a los regímenes de dexametasona / melfalán están en el rango del 80% con tasas de respuesta neurológica cercanas al 100%. Los pacientes tratados con éxito con el régimen de dosis alta de dexametasona / melfalán han sido tratados posteriormente con autotrasplante de células madre . En 59 pacientes tratados con el régimen de quimioterapia / trasplante, la Clínica Mayo informó tasas de supervivencia sin progresión del 98%, 94% y 75% a 1, 2 y 5 años, respectivamente. [3]
Se están estudiando otros regímenes de tratamiento. Se han utilizado fármacos de imida inmunomoduladores como la talidomida y la lenalidomida en combinación con la dexametasona para tratar a los pacientes con síndrome de POEMS. Si bien el mecanismo de acción de estos inmunomoduladores no está claro, inhiben la producción de citocinas sospechosas de contribuir al síndrome POEMS, como VEGF , TNFα e IL-6, y estimulan a las células T y NK para que aumenten su producción de interferón gamma y interleucina 2 (ver mecanismo de acción del fármaco imida inmunomodulador ). Un estudio doble ciego de 25 pacientes con síndrome POEMS encontró resultados significativamente mejores (reducción de VEGF, mejora de la función neuromuscular, mejora de la calidad de vida) en pacientes tratados con talidomida más dexametasona en comparación con pacientes tratados con un placebo de talidomida más dexametasona. [2]
Dado que VEGF juega un papel central en los síntomas del síndrome de POEMS, algunos han probado bevacizumab , un anticuerpo monoclonal dirigido contra VEGF. Si bien algunos informes fueron positivos, otros informaron que se sospecha que el síndrome de extravasación capilar es el resultado de una disminución demasiado rápida de los niveles de VEGF. Por lo tanto, sigue siendo dudoso que esto se convierta en parte del tratamiento estándar para el síndrome POEMS. [10]
Historia
RS Crow, que trabaja en Bristol , describió por primera vez la combinación de mieloma osteosclerótico, polineuropatía y varias características inusuales (como pigmentación y discotecas) en dos pacientes de 54 y 67 años. [11]
Referencias
- ↑ a b c Castillo JJ (2016). "Trastornos de las células plasmáticas". Atención primaria . 43 (4): 677–691. doi : 10.1016 / j.pop.2016.07.002 . PMID 27866585 .
- ^ a b c d e f g h yo j k l m n Warsame R, Yanamandra U, Kapoor P (2017). "Síndrome de POEMS: un enigma". Informes actuales de malignidad hematológica . 12 (2): 85–95. doi : 10.1007 / s11899-017-0367-0 . PMID 28299525 . S2CID 31324035 .
- ^ a b c d e f g h yo j k Dispenzieri A (2017). "Síndrome de POEMS: actualización de 2017 sobre diagnóstico, estratificación de riesgo y gestión" . Revista estadounidense de hematología . 92 (8): 814–829. doi : 10.1002 / ajh.24802 . PMID 28699668 .
- ^ Kaushik M, Pulido JS, Abreu R, Amselem L, Dispenzieri A (2011). "Hallazgos oculares en pacientes con polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y síndrome de cambios cutáneos". Oftalmología . 118 (4): 778–82. doi : 10.1016 / j.ophtha.2010.08.013 . PMID 21035860 .
- ^ Dispenzieri A, Buadi FK (diciembre de 2013). "Una revisión del síndrome de POEMS" . Oncología (Williston Park, NY) . 27 (12): 1242–50. PMID 24624542 .
- ^ a b Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, et al. (2003). "Síndrome de POEMS: definiciones y resultado a largo plazo" . Sangre . 101 (7): 2496–506. doi : 10.1182 / sangre-2002-07-2299 . PMID 12456500 . Archivado desde el original el 25 de enero de 2009 . Consultado el 13 de abril de 2008 .
- ^ a b c d e Dispenzieri A (2014). "Síndrome de POEMS: actualización de 2014 sobre diagnóstico, estratificación de riesgo y manejo" . Revista estadounidense de hematología . 89 (2): 214-23. doi : 10.1002 / ajh.23644 . PMID 24532337 . S2CID 33370434 .
- ^ Rosenbaum E, Marcas D, Raza S (2017). "Diagnóstico y manejo de neuropatías asociadas a discrasias de células plasmáticas". Oncología hematológica . 36 (1): 3-14. doi : 10.1002 / hon.2417 . PMID 28397326 . S2CID 3440992 .
- ^ Lam C, Margolin E (2016). "Un caso de POEMS y papiledema crónico con función del nervio óptico conservada" . Revista Canadiense de Oftalmología . 51 (1): e8–10. doi : 10.1016 / j.jcjo.2015.08.015 . PMID 26874176 .
- ^ Samaras P, Bauer S, Stenner-Liewen F, et al. (2007). "Tratamiento del síndrome de POEMS con bevacizumab" . Haematologica . 92 (10): 1438–9. doi : 10.3324 / haematol.11315 . PMID 18024383 .
- ^ Cuervo RS (1956). "Neuritis periférica en mielomatosis" . Br Med J . 2 (4996): 802–4. doi : 10.1136 / bmj.2.4996.802 . PMC 2035359 . PMID 13364332 .
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