En la industria de la salud , el pago por desempeño ( P4P ), también conocido como " compra basada en el valor ", es un modelo de pago que ofrece incentivos financieros a médicos, hospitales, grupos médicos y otros proveedores de atención médica por cumplir con ciertas medidas de desempeño. Los resultados clínicos, como una supervivencia más prolongada, son difíciles de medir, por lo que los sistemas de pago por rendimiento generalmente evalúan la calidad y la eficiencia del proceso, como medir la presión arterial, reducir la presión arterial o aconsejar a los pacientes que dejen de fumar. Este modelo también penaliza a los proveedores de atención médica por malos resultados, errores médicos o aumento de los costos. Sistemas de entrega integrados donde las aseguradoras y los proveedores comparten el costo están destinados a ayudar a alinear los incentivos para la atención basada en el valor.
Las sociedades profesionales de los Estados Unidos han otorgado una aprobación calificada a los programas de incentivos, pero expresan su preocupación por la validez de los indicadores de calidad, la autonomía y privacidad de los pacientes y médicos y el aumento de las cargas administrativas.
Estudios y tendencias
Los sistemas de pago por desempeño vinculan la compensación con medidas de calidad del trabajo o metas. Los métodos actuales de pago de atención médica en realidad pueden recompensar la atención menos segura, ya que algunas compañías de seguros no pagarán por nuevas prácticas para reducir errores, mientras que los médicos y hospitales pueden facturar los servicios adicionales que se necesitan cuando los pacientes se lesionan por errores. [1] Sin embargo, los primeros estudios mostraron poca mejora en la calidad del dinero gastado, [2] así como evidencia que sugiere consecuencias no deseadas , como evitar a los pacientes de alto riesgo, cuando el pago estaba vinculado a mejoras en los resultados. [3] [4]
El informe del Instituto de Medicina de 2006 , Prevención de errores de medicación, recomendó "incentivos ... para que la rentabilidad de los hospitales, clínicas, farmacias, compañías de seguros y fabricantes (estén) alineadas con los objetivos de seguridad del paciente; ... (para) fortalecer el caso comercial para calidad y seguridad ". [5] Un segundo informe del Instituto de Medicina Recompensa el desempeño de los proveedores: Alineación de incentivos en Medicare (septiembre de 2006) declaró: "Los sistemas existentes no reflejan el valor relativo de los servicios de atención médica en aspectos importantes de la calidad, como la calidad clínica, el centrado en el paciente , y eficiencia ... ni reconocer ni premiar la coordinación de la atención ... (en) prevención y tratamiento de enfermedades crónicas ". El informe recomienda pagar por programas de desempeño como una "oportunidad inmediata" para alinear los incentivos para la mejora del desempeño. [6] Sin embargo, existen limitaciones significativas en los sistemas de información clínica actuales que utilizan los hospitales y los proveedores de atención médica, que a menudo no están diseñados para recopilar datos válidos para la evaluación de la calidad. [7]
Después de revisar la literatura médica en 2014, el pediatra Aaron E. Carroll escribió en The New York Times que pagar por el desempeño en los EE. UU. Y el Reino Unido ha traído "resultados decepcionantemente mixtos". Estos resultados decepcionantes fueron confirmados en 2018 por el economista de salud Dr. Igna Bonfrer y los coautores de The BMJ , basados en un estudio observacional entre 1.371.364 pacientes estadounidenses de 65 años o más. [8] A veces, incluso los grandes incentivos no cambian la forma en que los médicos practican la medicina. A veces, los incentivos cambian la práctica, pero incluso cuando lo hacen, los resultados clínicos no mejoran. Críticos [ ¿quién? ] dicen que el pago por desempeño es una técnica tomada de la administración corporativa, donde el principal resultado de preocupación es la ganancia. En la práctica médica, muchos resultados y procesos importantes, como pasar tiempo con los pacientes, no se pueden cuantificar. [9]
Estudios en varios grandes sistemas sanitarios [ ¿cuál? ] han mostrado mejoras modestas en resultados específicos, pero estos han sido de corta duración y reducen el rendimiento en resultados que no se midieron. Tampoco pudieron ahorrar dinero. [ cita requerida ]
Comentarios de organizaciones de médicos
En los Estados Unidos, la mayoría de las sociedades médicas profesionales han apoyado nominalmente los programas de incentivos para aumentar la calidad de la atención médica. Sin embargo, estas organizaciones también expresan preocupación por la elección y validez de las medidas de mejora, que pueden incluir medidas de proceso que no se relacionan directamente con los resultados. La Asociación Médica Estadounidense (AMA) ha publicado principios para los programas de pago por desempeño, con énfasis en la participación voluntaria, la precisión de los datos, los incentivos positivos y el fomento de la relación médico-paciente , [10] y pautas detalladas para diseñar e implementar estos programas. [11] Las posiciones de otras organizaciones de médicos cuestionan la validez de las medidas de desempeño y si preservarán el juicio clínico de un médico individual, las preferencias de un paciente, la autonomía y la privacidad. Cuestionan si reducirá los costos, aunque aumentará los costos administrativos.
- Academia Estadounidense de Médicos de Familia : "hay una multitud de desafíos organizativos, técnicos, legales y éticos para diseñar e implementar programas de pago por desempeño" [12]
- American College of Physicians : "la adopción de estrategias de mejora de la calidad adecuadas, si se hace correctamente, dará como resultado una atención de mayor calidad para el paciente, lo que conducirá a una mayor satisfacción del médico y del paciente. Pero al College también le preocupa que estos cambios puedan generar más papeleo, más gastos, y menos ingresos; restan valor al tiempo que los internistas dedican a los pacientes y tienen consecuencias adversas no deseadas para los pacientes más enfermos y que no cumplen ". [13] "... preocupado por el uso de un conjunto limitado de parámetros de práctica clínica para evaluar la calidad, especialmente si el pago por buen desempeño se injerta en el sistema de pago actual, que no recompensa una atención integral sólida". [14]
- Sociedad Estadounidense de Geriatría : "las medidas de calidad (deben) apuntar no solo a la atención de enfermedades específicas, sino también a la atención que aborde enfermedades múltiples y concurrentes y (se) prueben entre los adultos mayores vulnerables. Utilizando indicadores que se han desarrollado para una población asegurada comercialmente ... . puede no ser relevante " [15]
- Academia Estadounidense de Neurología (AAN): "Una consecuencia no deseada es que los pagos relativos actuales están distorsionados y representan un sistema de incentivos desalineado, lo que fomenta las pruebas de diagnóstico en lugar de la atención al paciente cuidadosa y capacitada. La AAN recomienda abordar estas desigualdades subyacentes antes de que se adopte un programa P4P. [dieciséis]
- The Endocrine Society : "es difícil desarrollar medidas estandarizadas en todas las especialidades médicas ... se deben permitir variaciones para satisfacer las necesidades únicas del paciente individual ... Los programas P4P no deben imponer cargas financieras o administrativas a las prácticas que atienden a pacientes desatendidos poblaciones " [17]
Implementación
Alemania
A partir de 2015, Alemania no era típicamente un sistema basado en valores, pero las mediciones de valores se estaban volviendo más comunes; ejemplos notables incluyen los sistemas de calidad requeridos introducidos en 2000, coincidiendo con un esquema de pago grupal de reembolso de diagnóstico en 2000, seguido de un mandato de informes semestrales en 2005 y los resultados en 2007. [18]
Francia
En Francia, el P4P en la atención ambulatoria se introdujo como contratos individuales entre los médicos y el seguro médico obligatorio en 2009 y se denominó CAPI ( Contrat d'Amélioration des Pratiques Individuelles ). Catorce meses después, se firmaron 14.800 contratos, lo que representa un tercio de los médicos de cabecera elegibles. Se firmaron de forma voluntaria por un período de tres años y se podían romper en cualquier momento a petición del médico de cabecera. El pago adicional tuvo en cuenta el tamaño de la población y los logros de una serie de indicadores (atención clínica, prevención, prescripción de genéricos), para los cuales se definieron metas finales e intermedias. Dependiendo de las medidas de referencia para la práctica del médico de cabecera, se consideraron objetivos finales o intermedios para determinar el nivel de remuneración. No hubo sanciones para los médicos de cabecera que no lograron los objetivos. Con efecto en 2012, CAPI pasó a denominarse ROSP ( Rémunération sur Objectifs de Santé Publique ) y se incorporó a los convenios colectivos entre médicos y seguros médicos obligatorios, con una lista ampliada de objetivos y una extensión a especialidades como la cardiología. [19]
Reino Unido
En el Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud (NHS) inició una importante iniciativa de pago por desempeño en 2004, conocida como Marco de Calidad y Resultados (QOF). [20] Los médicos generales acordaron aumentar los ingresos existentes de acuerdo con el desempeño con respecto a 146 indicadores de calidad que cubren la atención clínica de 10 enfermedades crónicas, la organización de la atención y la experiencia del paciente. Por ejemplo, los médicos de familia obtuvieron puntos por revisar clínicamente a los pacientes con asma cada 15 meses. A diferencia de los programas de incentivos de calidad propuestos en los Estados Unidos, la financiación para la atención primaria se incrementó en un 20% con respecto a los niveles anteriores. Esto permitió a las prácticas invertir en personal y tecnología adicionales; El 90% de los médicos generales utilizan el Servicio de prescripción electrónica del NHS [ cita requerida ] , y hasta el 50% utiliza registros médicos electrónicos para la mayoría de la atención clínica [ cita requerida ] .
Un estudio de 2006 encontró que la mayoría de los médicos en realidad obtuvieron la mayoría de los puntos, aunque algunas prácticas parecían haber obtenido puntajes altos al excluir a los pacientes con factores de alto riesgo de sus objetivos porcentuales. Los 8.000 médicos de familia incluidos en el estudio aumentaron sus ingresos en 40.000 dólares al recaudar casi el 97% de los puntos disponibles. [21]
Un estudio de 2014 examinó 1.8 millones de historias clínicas y encontró que la mortalidad en los hospitales de control disminuyó más que la mortalidad en los hospitales de pago por desempeño. No se mantuvieron las mejoras a corto plazo. Al final del período de 42 meses, la reducción en la mortalidad por las 3 condiciones cubiertas por el programa en el hospital de pago por desempeño participante ya no fue significativa; sin embargo, hubo una reducción significativamente mayor en la mortalidad en los hospitales participantes por las 5 condiciones no cubiertas o incentivadas por el programa. Esto indica un posible efecto de "desbordamiento". [22]
Un estudio poblacional de 2015 investigó la relación entre la mortalidad y el desempeño en el esquema en toda Inglaterra. Aunque las tasas de mortalidad por todas las causas y por causas específicas disminuyeron con el tiempo, no hubo una relación significativa entre el desempeño de la práctica en los indicadores de calidad y las tasas de mortalidad por todas las causas o por causas específicas en la localidad de la práctica. Una mayor mortalidad se asoció con otros predictores bien conocidos: mayor privación de área, ubicación urbana y mayor proporción de población no blanca. [23]
Estados Unidos
Modelo GBUACO del estado de Nueva York
Greater Buffalo United Accountable Care Organization (GBUACO), la primera organización de atención responsable de Medicaid (ACO) del estado de Nueva York, es el primer piloto del estado de pagos basados en el valor (VBP). Greater Buffalo United Accountable Care Organization fue la primera ACO comercial y de Medicaid en el estado de Nueva York. Recibió 1 de los 5 reconocimientos NCQA ACO en el país. El modelo de atención médica integrada y los resultados de alto nivel mostrados por Greater Buffalo United Accountable Care Organization (GBUACO) se han establecido como base para otras ACO en el estado. El acuerdo piloto fue entre GBUACO y YourCare Health Plan. Bajo VBP, la red de profesionales de la salud de GBUACO será compensada según la calidad, y no la cantidad, de la atención brindada. Un ACO es un modelo de atención centrada en el paciente que tiene como objetivo aumentar la calidad de la atención al paciente, reducir los costos y agilizar la prestación de atención médica. Un total de 15 organizaciones participan en este estudio de viabilidad de VBP.
Bajo el sistema VBP, los médicos y proveedores de atención médica deben cumplir con métricas de calidad claramente definidas que se centren en la prevención y el manejo de enfermedades crónicas. A través de la coordinación de la atención, se incentiva a los proveedores a mantener saludables a sus pacientes en el ACO, minimizando las costosas visitas a la sala de emergencias, las estadías en el hospital y las costosas pruebas médicas duplicadas. En los ahorros compartidos de VBP, el gasto total se compara con un objetivo: si el gasto de la organización está por debajo del objetivo, puede compartir parte de la diferencia como bonificación.
“GBUACO se enorgullece de liderar una vez más el camino en la reforma del cuidado de la salud”, dijo Raúl Vázquez, MD, presidente y director ejecutivo (CEO) de GBUACO. “Nos sentimos honrados de haber sido aprobados para este piloto y estamos emocionados de desempeñar un papel fundamental como primeros en adoptar el programa VBP. GBUACO está lista para ser un participante activo en el suministro de lecciones aprendidas y el intercambio de mejores prácticas para la implementación de VBP en todo el estado ”.
El Programa de Pago de Incentivos de Reforma del Sistema de Prestación del Departamento de Salud del Estado de Nueva York (DSRIP) está supervisando el programa piloto de dos años de VBP. La efectividad del programa se mide por el desempeño de cada ACO dentro de las métricas predeterminadas.
Mediante este acuerdo, GBUACO superó los promedios estatales y nacionales. A la ACO le fue mejor que a la nación en las 12 métricas mensurables en 2018. A la ACO también le fue mejor que al estado en 9 de las 15 métricas en 2018.
Niveles VBP y VBP
Compras basadas en el valor (VBP) Vincular los pagos de los proveedores a un mejor desempeño de los proveedores de atención médica. Esta forma de pago responsabiliza a los proveedores de atención médica tanto por el costo como por la calidad de la atención que brindan. Intenta reducir la atención inadecuada e identificar y recompensar a los proveedores con mejor desempeño.
Los niveles 1, 2 y 3 de VBP describen el nivel de riesgo que los proveedores eligen compartir con la MCO. GBUACO es un VBP de nivel 2.
Los niveles de riesgo de VBP permiten a los proveedores aumentar gradualmente el nivel de riesgo en sus contratos. Los niveles de riesgo ofrecen un enfoque flexible para que los proveedores se trasladen a VBP.
VBP de nivel 1: FFS con ahorros compartidos solo al alza disponibles cuando las puntuaciones de los resultados son suficientes. Solo tiene una ventaja. Recibe pagos de FFS.
VBP de nivel 2: ECA con riesgo compartido (ventajas disponibles cuando las puntuaciones de los resultados son suficientes). Tiene riesgos al alza y a la baja. Recibe pagos de FFS.
VBP de nivel 3: (factible después de la experiencia con el nivel 2; requiere contratistas maduros) PMPM o paquete de capitación prospectivo (con componente basado en resultados). Tiene riesgos al alza y a la baja. Pagos presupuestarios totales prospectivos.
California
En respuesta a la reacción del público a la atención administrada en la década de 1990, los planes de atención médica y los grupos de médicos de California desarrollaron un conjunto de medidas de desempeño de calidad y "boletas de calificaciones" públicas, que surgieron en 2001 como el Programa de Pago por Desempeño de California, ahora el programa de pago por desempeño más grande de California. programa de desempeño en el país. [24] Los incentivos financieros basados en la gestión de la utilización se cambiaron por aquellos basados en medidas de calidad. La participación de los proveedores es voluntaria y las organizaciones de médicos son responsables a través de tarjetas de puntuación públicas y los planes de salud participantes brindan incentivos financieros en función de su desempeño.
Seguro médico del estado
En los Estados Unidos, Medicare tiene varias iniciativas de pago por desempeño ("P4P") en oficinas, clínicas y hospitales, que buscan mejorar la calidad y evitar costos de atención médica innecesarios . [25] Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tienen varios proyectos de demostración en marcha que ofrecen compensación por mejoras:
- Pagos para una mejor coordinación de la atención entre el hogar, el hospital y las oficinas para pacientes con enfermedades crónicas. En abril de 2005, CMS lanzó su primer proyecto piloto de compra basado en el valor o proyecto de "demostración": la demostración de tres años de Medicare Physician Group Practice (PGP). [26] El proyecto incluye diez grandes consultorios médicos de especialidades múltiples que atienden a más de 200.000 beneficiarios de pago por servicio de Medicare. Las prácticas participantes introducirán gradualmente los estándares de calidad para la atención preventiva y el manejo de enfermedades crónicas comunes como la diabetes. Las prácticas que cumplan con estos estándares serán elegibles para recompensas de ahorros debido a las mejoras resultantes en el manejo del paciente. El Primer Informe de Evaluación al Congreso de 2006 mostró que el modelo premiaba la prestación eficiente y de alta calidad de atención de salud, pero la falta de pago por adelantado por la inversión en nuevos sistemas de gestión de casos "ha generado un futuro incierto con respecto a cualquier pagos en el marco de la demostración ". [27]
- Un conjunto de 10 medidas de calidad hospitalaria que, si se informan a CMS, aumentarán los pagos que reciben los hospitales por cada alta. Para el tercer año de la demostración, aquellos hospitales que no cumplan con un umbral de calidad estarán sujetos a reducciones en el pago. Los datos preliminares del segundo año del estudio indican que el pago por desempeño se asoció con una mejora de aproximadamente 2.5% a 4.0% en el cumplimiento de las medidas de calidad, en comparación con los hospitales de control. [28] El Dr. Arnold Epstein de la Escuela de Salud Pública de Harvard comentó en un editorial adjunto que el pago por desempeño "es fundamentalmente un experimento social que probablemente solo tendrá un valor incremental modesto". [29]
- Recompensas a los médicos por mejorar los resultados de salud mediante el uso de tecnología de información de salud en la atención de pacientes de Medicare con enfermedades crónicas.
En 2019, CMS presentó una solicitud para eliminar varias medidas de calidad de su Programa de informes de calidad de pacientes hospitalizados (IQR), aunque se mantuvieron en los programas de compras basadas en el valor (Compras basadas en el valor del hospital, Reducción de readmisiones hospitalarias y Programas de reducción de condiciones adquiridas en el hospital. ). [30]
Incentivos negativos
Como desincentivo, CMS ha propuesto eliminar los pagos por las consecuencias negativas de la atención que provoquen lesiones, enfermedades o la muerte. Esta regla, que entrará en vigencia en octubre de 2008, reduciría los pagos por complicaciones médicas como "eventos nunca" según lo define el Foro Nacional de Calidad , incluidas las infecciones hospitalarias. [31] Otros pagadores de salud privados están considerando acciones similares; el Leapfrog Group está estudiando la manera de proporcionar apoyo a sus miembros que están interesados en asegurar que sus empleados no se les facturará para tal evento, y que no desean para reembolsar para estos eventos mismos. Grupos de médicos involucrados en el manejo de complicaciones, como la Infectious Diseases Society of America, han expresado objeciones a estas propuestas, observando que "algunos pacientes desarrollan infecciones a pesar de la aplicación de todas las prácticas basadas en evidencia conocidas para evitar infecciones", y que un castigo La respuesta puede desalentar el estudio adicional y ralentizar las mejoras espectaculares que ya se han realizado. [32]
Múltiples proveedores para trastornos complejos
Los programas de pago por desempeño a menudo se dirigen a pacientes con enfermedades graves y complejas; estos pacientes suelen interactuar con múltiples centros y proveedores de atención médica. Sin embargo, los programas piloto ahora en marcha se enfocan en indicadores simples como la mejora en los valores de laboratorio o el uso de los servicios de emergencia, evitando áreas de complejidad como múltiples complicaciones o varios especialistas en tratamiento. [16] Un estudio de 2007 que analizó las visitas de atención médica de los beneficiarios de Medicare mostró que una mediana de dos médicos de atención primaria y cinco especialistas brindan atención a un solo paciente. [33] Los autores dudan de que los sistemas de pago por desempeño puedan atribuir con precisión la responsabilidad del resultado de la atención de estos pacientes. El American College of Physicians Ethics ha expresado su preocupación: [14]
Las iniciativas de pago por desempeño que brindan incentivos para el buen desempeño en algunos elementos específicos de una sola enfermedad o afección pueden llevar al descuido de otros elementos de atención potencialmente más importantes para esa afección o una afección comórbida. El paciente anciano con múltiples enfermedades crónicas es especialmente vulnerable a este efecto no deseado de poderosos incentivos.
Deselección, cuestiones éticas
Los actuales sistemas de pago por desempeño miden el desempeño basándose en mediciones clínicas específicas, como reducciones en la glucohemoglobina (HbA1c) para pacientes con diabetes. [34] Los proveedores de atención médica que son monitoreados por criterios tan limitados tienen un poderoso incentivo para deseleccionar (descartar o negarse a aceptar) pacientes cuyas medidas de resultado caen por debajo del estándar de calidad y, por lo tanto, empeoran la evaluación del proveedor. [14] Los pacientes con pocos conocimientos sobre salud, recursos financieros inadecuados para pagar medicamentos o tratamientos costosos y grupos étnicos tradicionalmente sujetos a inequidades en la atención médica también pueden ser deseleccionados por proveedores que buscan mejores medidas de desempeño. [35]
Informes públicos
En Minnesota, Minnesota Community Measurement clasifica a los proveedores en varias categorías, como la experiencia del paciente y el costo total de la atención, y proporciona informes públicos en línea para informar a los consumidores. El servicio está diseñado para ayudar a los compradores a tomar mejores decisiones cuando buscan atención y para brindar retroalimentación a los proveedores sobre las áreas que necesitan mejoras. [36]
Ver también
- Pago incluido
- Capitación
- Evidencia basada en medicina
- Cobro por servicio
- Directriz (médica)
- Organización para el cuidado de la salud
- Cuidado de la salud basado en valores
- Seguridad del paciente
- Diseño de seguros basado en valor
enlaces externos
- p4presearch.org del Departamento de Medicina Familiar y Salud Comunitaria de la Universidad de Minnesota
Referencias
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